潘东亮医生的科普号

潘东亮1 张录芳2杨冰1周哲1晋连超1汪磊1李宁忱1（1.北京大学首钢医院泌尿外科，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144；2.山东省潍坊市人民医院泌尿外科，山东潍坊261041）【摘要】 目的 探讨总结经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术联合新辅助雄激素剥夺治疗cT3N0M0期前列腺癌的体会。 方法选取自2017年1月1日至2019年7月31日之间的29例cT3N0M0期前列腺癌患者，术前通过超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术进行病理确诊，随后新辅助雄激素剥夺治疗3个月。实施了腹腔镜下前列腺根治性切除术，术中均行闭孔淋巴结活检术。术后严密随访，根据血PSA水平给予患者雄激素剥夺治疗和外放疗。 结果术中出血量50～480ml，平均112ml。均未输血。手术用时160～240min，平均189.3min。29例均安全度过手术期。术后盆腔引流管留置时间平均5.4天，尿管留置时间平均21.7天。随访6～32个月，平均18.1个月。无失访，均存活。术后PSA复发9例，给予雄激素剥夺治疗6个月+外放疗。结论经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术联合新辅助雄激素剥夺治疗cT3N0M0期前列腺癌可行性较高，控瘤效果较好，对术后PSA复发的患者给予辅助雄激素剥夺和外放疗依然能达到较满意的结果。【关键词】 前列腺；癌；根治性前列腺切除术；腹腔镜；治疗学；雄激素剥夺；外放疗Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy combined with neoadjuvant androgen deprivation therapy for patients with cT3N0M0prostate cancerPAN Dong-liang, ZHANG Lu-fang, YANGBing, ZHOU Zhe, JINLian-chao, WANGLei, LI Ning-chen(Department of Urology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China)Correspondence to: PAN Dong-liang, Email: dongliangpan@hotmail.com【Abstract】ObjectiveTo summarize experiences of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy combined with neoadjuvant androgen deprivation therapy(ADT)for patients with cT3N0M0prostate cancer.Methods29patients with cT3N0M0prostate cancer underwent extraperitoneallaparoscopic radical prostatectomy from Jan, 2017to July, 2019. All patients received neoadjuvantADT for 3 months and pretreatment biopsy of 12 cores that were performed via the perineal routepreoperatively. We performed obturatorlymph node dissection for all cases. ADT and external beam radiation therapy were given according to serum PSA relapse level during postoperative follow-up. ResultsEstimated total blood loss was 50-480ml (average 112ml). No blood transfusion happened. Total operative time was 160-240min (average 189.3min). Duration of pelvic drainage and urine catheter wereaverage 5.4and 21.7 days. All patients have been followed up for 6-32months (average 18.1mon) and survived.Postoperative PSA relapse happened in 9 patients and ADT of 6 months and radiotherapy were taken. ConclusionExtraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy combined with neoadjuvant ADT for patients with cT3N0M0prostate cancercould reach better outcomes of controlling caner. Aggressive application of ADT and radiotherapy proceed to favorable outcomes after PSA relapse.【Key words】Prostate; Carcinoma; Radical prostatectomy; Laparoscopy; Therapeutics; Androgen deprivation; External beam radiationcT3N0M0期前列腺癌已浸润或浸透前列腺包膜，单纯通过前列腺根治术等单一方法难以治愈，往往需要采取局部方法和全身方法相结合的多种治疗方法综合使用，但是到目前为止仍然没有形成标准的治疗方案。前列腺根治术也只是可选的局部治疗方法中的一种，术前的新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）能降低pT3前列腺癌的分期、降低前列腺癌手术切缘的阳性率和降低淋巴结阳性率[1-2].，提高前列腺根治术的控瘤成功率，改善患者的预后。另外，新辅助ADT还可能降低手术中切除前列腺操作的难度。因此，本文主要总结我们经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术联合新辅助雄激素剥夺治疗cT3N0M0期前列腺癌的体会。自2017年1月1日至2019年7月31日，北京大学首钢医院与山东省潍坊市人民医院泌尿外科共对29例cT3N0M0期前列腺癌患者实施了经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术，资料总结如下。1 资料和方法1.1 研究对象 1.1.1一般资料 通过超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术进行病理确诊的cT3N0M0期前列腺癌患者29例，年龄68～81岁，平均73.4岁。每例均穿刺前列腺12针。1.1.2病史和体征 29例均有尿频、排尿费力病史7-15年，其中23例以前列腺增生症的诊断长期口服α肾上腺素能受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂治疗。均因血PSA升高或合并直肠指诊扪及前列腺结节达到前列腺穿刺标准而进行的病理诊断确诊的。1例术前反复发作急性前列腺炎3年，每次抗炎治疗后缓解。29例入院时均无消瘦，无贫血貌，外生殖器正常。直肠指诊：前列腺增大，无触痛，质硬17例，质韧12例，平滑11例，扪及结节18例。1.1.3实验室检查 均行血常规、血PSA、尿常规检查。29例血常规显示均无贫血，血TPSA 13.994-155ng/ml，比值0.099-0.12。6例尿常规中红细胞5～29/HPF、白细胞7～44/HPF。1.1.4 盆腔核磁共振检查29例均行盆腔核磁共振检查，显示前列腺体积增大，外周带和/或中央带信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈等/稍低信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，前列腺包膜欠或不完整，单纯或双侧精囊腺信号减低，其中13例前列腺内可见肿块影；膀胱充盈较好，其内未见明显异常信号；各骨质和肌肉软组织未见异常信号，印象为前列腺癌，精囊受累可能，未见肿大盆腔淋巴结。1.1.5 全身骨显像全身诸骨显像，放射性分布未见异常。1.1.6 术前前列腺穿刺活检组织病理 两侧叶均为前列腺腺癌，Gleason评分：3例为6分，4例为7分，22例≥8分。1.1.7 术前临床诊断：前列腺腺癌，cT3N0M0期。1.1.8 术前新辅助雄激素剥夺治疗：促黄体生成素释放激素类似物+雄激素拮抗剂，3个月。1.2 研究方法 1.2.1 手术方法 全麻下行经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术。① 建立气腹和放置套管。全麻成功后，患者取20°头低脚高的仰卧位，腹腔镜采取5孔操作。首先在脐下腹正中线3cm处纵行切开皮肤、皮下组织长约3cm，显露腹直肌前鞘，纵行切开腹直肌前鞘，血管钳钝行分离腹直肌，拉钩牵开，在腹直肌后鞘之前用手指钝行游离，将自制球囊扩张器置入腹膜外间隙，充气500ml，保留3-5分钟，扩张腹膜外操作空间。然后经此切口置入10mm穿刺套管，连接气腹机，CO2压力至12-14mmHg，放入30°腹腔镜。在腹腔镜的直视监视下分别于左右侧腹直肌旁脐下3cm处和两侧髂前上棘内侧3cm处穿刺置入10mm、10mm、5mm、5mm穿刺套管。② 游离双侧闭孔窝淋巴结。先后清理双侧闭孔窝淋巴结。于髂外静脉、闭孔静脉、闭孔神经之间锐性剪开表面的壁层盆筋膜，分离其下的脂肪组织至底层的盆肌，将此块脂肪完整切除，从Trocar套管取出，装标本袋，标记左右侧闭孔淋巴结。 ③ 分离Retgius间隙，清除前列腺表面、膀胱颈前壁及两侧盆内筋膜表面的脂肪结缔组织，显露盆内筋膜、耻骨前列腺韧带和耻骨弓等解剖标志。沿盆筋膜腱弓外侧切开盆内筋膜和部分耻骨前列腺韧带，自前列腺外缘向侧方推开肛提肌，充分保留前列腺尖部和尿道括约肌、阴茎背深血管复合体（DVC）。以2-0 V-lock线缝扎DVC。④ 游离膀胱颈：以超声刀于前列腺膀胱交界处12点处横行切开膀胱各层至膀胱内，然后向两侧延伸，扩大暴露。后退尿管，将膀胱颈部的尿道后壁离断。抓住切开的膀胱颈后壁向头侧牵引，膀胱颈5-7点间位置垂直向下切开，见到并游离、切断输精管，分离出精囊。切开Denonvilliers筋膜，分离前列腺背侧，扩大Denonvilliers间隙至前列腺尖部，保护直肠前壁。⑤ 以Hem-o-lock夹闭前列腺侧血管蒂后，贴近前列腺包膜继续切断前列腺侧韧带至前列腺尖部，然后剪断阴茎背深血管复合体、耻骨前列腺韧带和尿道。将前列腺标本放在闭孔窝处，检查创面有无活动性出血。以3-0倒刺缝合线连续缝合膀胱颈和尿道。自尿道插入一新的三腔导尿管入膀胱。⑥ 关闭气腹，于脐下腹壁正中线纵向切口取出前列腺标本。术区留置引流管1根。1.2.2 观察指标 观察并记录本组患者手术时间及出血量、术后恢复过程及并发症。1.2.3 随访方法 每1个月在手术医院复查一次。2 结 果2.1 手术时间及出血输血 手术用时160～240min，平均189.3min。出血量50～480ml，平均112ml。均未输血。2.2 术后恢复过程及并发症 术毕患者完全清醒均回普通病房。盆腔引流管留置时间平均5.4天，尿管留置时间平均21.7天。无发热及继发性出血等并发症。2.3 病理结果及分期 均为前列腺腺癌，癌累及左右侧叶和尖部，癌延伸及前列腺包膜外，累及精囊7例，切缘未见癌。左侧闭孔淋巴结1-6个/例，右侧闭孔淋巴结1-4个/例，均未见癌；分期：T3aN0M022例，T3bN0M07例。Gleason评分同术前穿刺标本评分。2.4 随访及预后 2.4.1 随访 随访6～32个月，平均18.1个月。无失访，均存活。术后PSA复发9例，给予雄激素剥夺治疗6个月+外放疗66Gy。2.4.2 预后 至随访截止时间，均无瘤存活。3 讨 论T3期前列腺癌与毗邻的周围组织之间多有不同程度的粘连，增加了前列腺切除术中的分离难度。由于前列腺供血和血运丰富，所以前列腺切除术的解剖操作常沿着周围的寡血管间隙进行。前列腺膀胱前后方的寡血管间隙主要包括耻骨后间隙和直肠膀胱间隙。膀胱与耻骨后面之间即是耻骨后间隙或膀胱前间隙或Retgius间隙，从膀胱前列腺连接部到耻骨联合两侧的耻骨背侧骨膜上有1对耻骨前列腺韧带，构成耻骨后间隙的底。膀胱底、精囊腺、输精管壶腹和前列腺后方与直肠前壁之间有一层较厚的筋膜，称直肠膀胱筋膜（Denonvilliers筋膜），此筋膜位于腹膜形成的直肠膀胱陷凹的底与盆膈上筋膜之间，两侧与盆底和盆侧壁的盆壁筋膜相连。直肠膀胱筋膜分为前后两叶，前叶连于膀胱底、输精管壶腹、前列腺，后叶是直肠筋膜在直肠前方增厚而成，前后两叶之间的间隙称直肠膀胱间隙[3]。在耻骨后间隙清理T3期前列腺前面时粘连较轻，对于不易钝行分离的局部组织粘连，应用超声刀即可锐性分离。当断开前列腺和膀胱颈后，由于局部粘连而无法容易找到或分离精囊、输精管，甚至在分离出精囊和输精管后而无法将前列腺背面和直肠前壁分开时，术中应熟知此处的解剖结果和毗邻关系。输精管和精囊是“埋”在直肠膀胱筋膜中的，所以致密的纤维组织本身就是寻找输精管和精囊的标志和保险；钝行分离困难时可直接用超声刀慢慢往深处锐性切开，期间注意凝闭精囊动脉。有时在分离精囊壶腹和输精管的背侧时，可能会切开膀胱直肠陷凹之间的腹膜反折，会误以为切开了直肠前壁，这时需要把腹膜反折切口缝合或夹闭来减少CO2进入腹腔而影响腹膜外腔的手术操作空间。粘连最重的部位常位于前列腺背侧和直肠前壁之间，正常情况下紧贴着精囊和输精管背侧锐性离断剩余的直肠膀胱筋膜纤维后，即可应用吸引器比较容易地钝性分离开前列腺和直肠。当严重粘连而无法钝性分离开时，可先钝性分离开直肠左右侧的间隙，直肠左右侧的间隙富含脂肪，比较疏松，易于分离。在分离开直肠左右侧间隙后，用无损伤抓钳抓住游离的直肠前壁往后上方提拉并保持适当张力，这时与前列腺粘连的直肠前壁范围就比较清晰了，以剪刀紧贴前列腺背面锐性剪开二者之间的粘连带；剪开的方向宜左右侧向中央线、由头侧向脚侧交替进行。根据术中经验，即使损伤直肠前壁，也仅仅是剪开部分直肠前壁的浆膜层，术后不会出现肠瘘。前列腺的两侧为骨性骨盆和盆肌，与前列腺组织易于辨别，即使存在较重的粘连，也不会明显增加手术分离难度和分离操作时间。如文献报道[4-5]，放疗后的前列腺核磁共振成像的临床分期与病理分期存在差距；据本组病例的术中体会，没有做过放疗的部分病例术前前列腺核磁共振成像显示的包膜外侵的程度要重于术后病理结果，因此除了核磁共振成像对前列腺癌的分期诊断存在进一步改善的空间外，也给术者增强了敢于实施T3期前列腺癌手术的勇气和信心。患者术前有无反复发作急性前列腺炎的病史对手术操作影响也很重要，反复急性前列腺炎可以造成前列腺与周围毗邻组织的紧密粘连，但是术前核磁共振成像对伴有这种病史的T3前列腺癌往往难以提供准确的粘连信息，需要术者提前增加相应的心理准备。据术者对本组中的1例有急性前列腺炎术前病史的手术体会，这种炎症粘连涉及前列腺所有周边，包括前后面、左右侧、尖部、膀胱颈口与前列腺连接部，尤以输精管、精囊和直肠前壁难以分离，手术时间长于平均术时[6]；当尖部粘连较重致使DVC难以预先分离结扎时，则不必强行预先结扎DVC，可以在离断前列腺和膀胱颈口、分离前列腺的前后左右面之后，将前列腺向头部提拉来暴露前列腺尖部，直接用超声刀离断DVC和前列腺尖部尿道，期间用双极电凝器凝闭DVC部的出血点。对于T3期前列腺癌根治性切除术后切缘阳性或PSA复发的病例，宜给予联合的辅助性ADT和外放疗。如本组病例术后结果所示，T3aN0M022例，T3bN0M07例，切缘均未见癌，术后4周时PSA均达到0的水平，但在术后6-12个月时仍有9例出现PSA生化复发，说明前列腺根治性切除术联合新辅助雄激素剥夺治疗的方案难以完全达到根治cT3N0M0期前列腺癌的效果，还需要其他辅助性治疗。本组9例PSA复发患者均接受了辅助性的6个月ADT和66Gy的外放疗治疗，PSA再次达到0.01ng/L以下并维持到随访截止，提示T3期前列腺癌根治性切除术后PSA复发的病例通过短期辅助性的ADT和66Gy的外放疗能达到完全控瘤的目标，这与文献报道的前列腺癌根治术后观察到PSA复发时再加用挽救性外放疗也能达到持久控瘤的效果一致[7]。本组生化复发的9例中包括4例T3a、5例T3b患者，也提示导致生化复发的部位也不全是受侵犯的精囊床，可能与Gleason评分偏高也有一定的相关性[8]。从本组病例的手术效果来看，20例未出现生化复发，大部分病例达到了手术根治的控瘤目标；虽然9例未达到手术控瘤目标，但明显低于文献报道的单纯外放疗后PSA复发的64%[9]，也为术后辅助性的外放疗效果提供了最大限度减瘤的前提条件，因此对于cT3N0M0期前列腺癌患者宜积极实施新辅助雄激素剥夺治疗后的前列腺根治性切除术，对于术后PSA复发的患者给予联合的ADT和外放疗治疗，对于只能接受ADT的患者采取间断ADT比持续ADT可获得更高的5年无复发率和10年总生存率[10]。另外，做好根治性前列腺癌术后患者的PSA复查依然是一项很重要的治疗内容，特别是高危患者，更宜积极做好PSA的复查，及早阻止向复发后的转移阶段进展[11]。新辅助雄激素剥夺治疗可以降低前列腺癌分期和减少前列腺切缘阳性[1]，缩小前列腺的体积，为手术操作降低难度，在本组病例中亦能见到。至于根治性前列腺癌术后辅助性的ADT治疗作用，术后单独应用ADT治疗PSA复发，则效果较差，5年存活率只有50-60%[12]；ADT联合外放疗则能够改善预后，提高存活率[13]。根治性前列腺癌术后应用辅助ADT+外放疗和单独外放疗的患者10无疾病进展的存活率分别是65%、49%，提示辅助性ADT联合外放疗对控制前列腺癌的远期效果更好[14]。至于ADT中的促黄体生成素释放激素类似物，国产药物的效果也很好[15]。迄今为止，虽然对于T3期前列腺癌的治愈性治疗方案仍存争议，但是一项随机对照研究显示在对比均联合ADT情况下的手术和外放疗效果时，发现总的5年存活率分别是 96.6%和84.6%，进一步分层分析发现高危患者的远期手术效果略微优于外放疗[16]，另一项研究也显示手术组和外放疗组的生化复发率分别是39%和41%、存活率分别是91%和88%[17]，高危患者较好的生存结果与更积极的治疗方法相关[18]。因此，对于T3N0M0期前列腺癌的局部治疗方法的选择，除了要考虑前列腺癌的高危低危因素外，更要充分考虑患者的身体状况和患者的意愿[18]。身体状态良好的，宜积极选择前列腺根治性切除术，不但能尽可能的去除癌细胞，还能缓解巨大的精神心理压力；特别是对于较年轻的患者，前列腺根治手术可以获得病理分析、准确分期、更好的局部瘤控、更好随访和辅助治疗策略、能获得更好治愈机会和更长的癌症特异性存活、并发症更少，更宜采取前列腺癌根治术为首选方法[19]。对于身体状态较差、难以耐受或接受手术的，则选择外放疗，其中T3b期患者宜采取放射粒子近距离治疗+外放疗的联合治疗，能显著降低远期的前列腺癌特异性死亡率[17]；但是10年的前列腺癌特异性生存率和总生存率低于前列腺癌根治手术组[20-21]。 综上所述，经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术联合新辅助雄激素剥夺治疗cT3N0M0期前列腺癌可行性较高，控瘤效果较好，对术后PSA复发的患者给予辅助雄激素剥夺和外放疗依然能达到较满意的结果。参 考 文 献[1]Kumar S, ShelleyM, HarrisonC,et al. 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男性膀胱癌患者腹腔镜下全膀胱根治性切除术中减少出血量的解剖性操作体会潘东亮1 张录芳2廖代祥3高健4高兴4宋涛4刘鲁东2李宁忱1（1.北京大学首钢医院泌尿外科，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144；2.山东省潍坊市人民医院泌尿外科，山东潍坊261041；3.北京市门头沟区医院肿瘤科，北京102300；4.北京市门头沟区医院泌尿外科，北京102300）【摘要】 目的探讨总结腹腔镜下男性膀胱根治性切除术中减少出血量的解剖性操作体会。方法选取自2016年5月4日至2018年10月31日之间的147例男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者实施了腹腔镜膀胱根治性切除术，术中均行标准的盆腔淋巴结清扫术和膀胱前列腺切除，然后下腹正中小切口行开放手术回肠膀胱尿流改道。术后均未实施化疗和放疗。 结果术中出血量190～450ml，平均238ml。均未输血。手术用时240～330min，平均293.6min。147例均安全度过手术期。术后第一天盆腔引流平均100ml，第二天平均90ml，第三天平均30ml；盆腔引流管留置时间平均8.3天。随访6～23个月，平均17.7个月。无失访，均无瘤存活。结论腹腔镜下男性膀胱根治性切除术中，使用恰当的操作器械和方法、沿寡血管的间隙层面进行操作，尽早分离结扎膀胱前列腺动脉和静脉系统，即能预防性控制出血，保持几乎无血的手术视野，达到减少失血的目的。【关键词】 膀胱；癌；根治性膀胱切除术；失血；腹腔镜；解剖学；操作Hayes于1811年开创膀胱全切除后双侧输尿管皮肤造瘘术以来，膀胱恶性肿瘤、膀胱外翻症、不能修补的膀胱阴道瘘、严重的膀胱挛缩症以及不能治疗的尿失禁等症常需借助膀胱全切术进行治疗。膀胱全切术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性膀胱全切术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，而高级别T1期膀胱癌也常需要做根治性膀胱全切术，因为高级别T1膀胱尿路上皮癌保留膀胱术后存活时间较短、易发生转移、反复严重血尿难以控制[1]。男性患者需要切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管），女性则另外包括阔韧带子宫、子宫颈和部分阴道。1993年Sanchez等首次报道了腹腔镜下根治性膀胱切除术[2]，与开放性膀胱根治性切除相比，具有手术切口小、术中出血较少、操作细致、手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快等诸多优势。但是根治性膀胱切除术属于大手术，特别是男性根治性膀胱切除术，需要同时切除前列腺，术区涉及复杂的动静脉血管系统，因此术中易出血，甚至常有大出血的风险。据文献报道[3-10]，腹腔镜下根治性膀胱切除术中出血258～791ml，而开放性膀胱根治性切除术中出血则达到419-1235ml，因此，腹腔镜下怎样预防性控制出血是术者常需面临的主要问题之一。自2016年5月4日至2018年10月31日，北京大学首钢医院、北京市门头沟区医院与山东省潍坊市人民医院泌尿外科共对147例男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者实施了腹腔镜全膀胱根治性切除术，术中出血平均238ml，资料总结如下。1 资料和方法1.1 研究对象 1.1.1一般资料 男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者147例，年龄37～78岁，平均61.4岁。均能与医生良好沟通、具有对术后生命延续时间的强烈渴望和对医生的充分信任。1.1.2病史和体征 初发131例，以无痛性肉眼血尿就诊54例，下尿路症状反复发作41例，会阴部坠胀灼热36例。再发膀胱癌16例，均经历经尿道膀胱肿瘤电切术2次以上，并先后接受盐酸表柔比星规律膀胱灌注化疗后定期（每3个月）复查膀胱镜检仍发现再发的。入院时均无消瘦，外生殖器正常，直肠指诊：前列腺增大、质韧、平滑、无触痛。1.1.3实验室检查 均行血常规、血生化、血沉、尿常规。54例血沉显示红细胞沉降率21～117mm/h。66例尿常规中红细胞7～满视野/HPF，白细胞数正常；41例红细胞4～7/HPF、白细胞15～满视野/HPF；40例红白细胞数正常。1.1.4 腹部及盆腔CT检查 147例均行CT平扫+增强+三维重建检查，显示双侧肾脏形态和结构正常，91例双侧输尿管无狭窄和扩张，56例显示单侧输尿管下段扩张。膀胱内可见单发或多发软组织结节影突入腔内65例、或膀胱壁局限性隆起44例、膀胱壁无异常变化38例，结节样病变增强扫描时明显强化，结节位于左侧壁23例、右侧壁24例、后壁18例，其中13例膀胱结节邻近脂肪间隙密度增高，印象为膀胱癌。前列腺精囊无异常。未见肿大盆腔淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺和脾脏密度和形态无异常。1.1.5 尿道膀胱镜检 尿道粘膜无异常；膀胱可见1枚广基块状肿物者41例，最大径2～7cm；2枚以上结节样肿物者40例，最大径0.5～5cm；局部隆起样病变者36例；局部发红或苔藓样病变者30例。其中病变距单侧或者双侧输尿管口2cm以内者49例，单侧输尿管口显示不清者26例；输尿管口喷清尿；取膀胱肿物、膀胱各壁和颈部及三角区、前列腺尿道随机活检。1.1.6 术前活检组织病理 膀胱肿物和膀胱壁粘膜异常病变的病理均为高级别浸润性尿路上皮癌；其余各点活检组织病理为慢性炎症。1.1.7 胸片 胸片显示胸廓对称，纵隔气管居中。两侧肺野纹理清晰（63例）或增重（84例）。双肺门影和心影不大。两侧膈肌光滑，两侧肋膈角锐利。1.2 研究方法 1.2.1 手术方法 全麻下行腹腔镜膀胱根治性切除术。① 建立气腹和放置套管。全麻成功后，患者取30°头低脚高的仰卧位，腹腔镜采取5孔操作。首先在脐上Veress针穿刺入腹腔，连接气腹机，CO2压力至12-14mmHg，置入10mm穿刺套管，放入30°腹腔镜。在腹腔镜的直视监视下分别于左右侧腹直肌旁脐下两指处和两侧髂前上棘连线靠中线外两指处穿刺置入10mm、10mm、5mm、5mm穿刺套管。② 游离双侧输尿管并清扫盆腔淋巴结。于输尿管跨越髂血管处打开右侧侧腹膜，沿右侧输尿管向下游离至输尿管入膀胱处，注意保护输尿管血运；行右侧髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结清扫，保护闭孔神经。再松解乙状结肠和腹壁粘连，打开左侧侧腹膜，游离左侧输尿管至输尿管入膀胱处；依次清扫左侧髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结群。清扫过程中辨认结扎膀胱上下动脉。③ 游离精囊、输精管和前列腺背侧。由助手用抓钳和吸引器将膀胱向上牵开、乙状结肠向头侧牵拉，显示膀胱直肠陷凹。超声刀切开腹膜反折线，贴近膀胱壁分离间隙，游离输精管和精囊至与前列腺交汇处。切开Denonvilliers筋膜，分离至前列腺尖部，使前列腺背侧与直肠前壁分离。④ 于输尿管入膀胱处以Hem-o-lock结扎后切断输尿管，逐次以Hem-o-lock夹闭、弯剪剪断膀胱后韧带，至膀胱前列腺交界处。⑤ 做高位倒U形腹膜切口，离断脐旁正中韧带和脐正中韧带，游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙和耻骨前列腺韧带。于盆底的前列腺尖部两侧剪开盆筋膜，推开肛提肌。以2-0 V-lock线缝扎阴茎背深血管复合体，Hem-o-lock夹闭神经血管束后，贴近前列腺包膜继续切断前列腺侧韧带至前列腺尖部，然后剪断阴茎背深血管复合体、耻骨前列腺韧带和尿道。将膀胱放入腹腔，检查创面有无活动性出血。⑥ 关闭气腹，于脐下腹壁正中线做6-8cm纵向切口，进入腹腔，取出膀胱标本。然后采用Bricker流出道做尿流改道。盆腔留置引流管1根。1.2.2 观察指标 观察并记录本组患者手术时间及出血量、术后恢复过程及并发症。1.2.3 随访方法 每3个月在手术医院复查一次。2 结 果2.1 手术时间及出血输血 手术用时240～330min，平均293.6min。出血量190～450ml，平均238ml。均未输血。2.2 术后恢复过程及并发症 术毕均戴气管插管入重症监护室，于术后2～4小时内清醒并拔除气管插管，次日转回普通病房。均自术后7天进普食并开始下地少量活动。第一天盆腔引流平均100ml，第二天平均90ml，第三天平均30ml；盆腔引流管留置时间7-19天，平均8.3天。1例术后第二天体温达到39°C，第四天体温恢复正常。1例术后第9天体温达到40℃并伴左侧腰痛，左侧肾盂尿化验：白细胞125/HPF、血常规：白细胞18×109/L，诊断左侧肾盂肾炎，抗炎治疗后好转。其余患者术后体温均未超过38.5°。1例于术后第9天出现呕吐、腹泻、上腹胀，腹软、无压痛，腹平片示多个小液平面，大便化验无异常，消化内科、普外科会诊后诊断为胃肠功能紊乱，经禁食水7天后缓解。 2.3 病理结果及分期 均为膀胱高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，输尿管断端、尿道断端、输精管断端、精囊和前列腺未见癌浸润，左侧盆腔淋巴结7-13个/例，右侧盆腔淋巴结10-19个/例；分期：T2aN0M043例，T2bN0M067例，T3aN0M037例。2.4 随访及预后 2.4.1 随访 术后征求患者及家属意见后均未行全身化疗和局部放疗。随访6～23个月，平均17.7个月。无失访。2.4.2 预后 均无瘤存活。3 讨 论膀胱根治性切除术并发症较多，发生率可达25%-35%。术中主要并发症是出血和直肠损伤，出血量一般超过500毫升，最多可达2160毫升[2-8]。在开放性膀胱根治性切除手术中，由于术野暴露和视野受限等原因，膀胱前列腺后面和侧方的分离和结扎多依靠盲视下的手感来引导，属于粗放型的技巧，出血量显著多于腹腔镜下膀胱根治性切除术中的出血量[11-21]。随着腹腔镜技术被引入膀胱根治性切除术中，手术的所有细节均能在直视视野里操作，为精细化技巧提供了条件，也为减少术中出血提供了可能，文献报道出血量258-791ml，平均约450ml[3-10]。如果拟进一步减少术中出血量，达到作者手术组术中平均出血量238ml的水平，则需要更加精细的解剖学操作。如本文手术方法中步骤所示，多数术者通常先清扫盆腔淋巴结，然后游离膀胱前列腺背侧、剪断膀胱侧韧带，最后缝扎DVC、剪断前列腺侧韧带和尿道。因此，术中出血的先后顺序来源主要是膀胱侧壁和骨盆之间的动静脉和脂肪淋巴组织中的大量毛细血管网、膀胱前列腺背侧和直肠之间的动静脉和毛细血管、DVC和膀胱前列腺侧韧带中的血管。那么，术中怎么能清晰的分离、彻底可靠地结扎封闭这些可能的出血来源而进一步减少术中出血呢？切除淋巴脂肪组织和分离膀胱前列腺时，沿寡血管的间隙层面进行操作，能减少弥漫性渗血。需要清扫的盆腔两侧淋巴结群位于膀胱两侧壁与骨盆壁之间，与大量脂肪组织共生成整块结构，其内除了髂血管主干及各级分支外，还有大量的供应脂肪组织的毛细血管网，因此淋巴脂肪组织越多，血管网及血流越丰富，操作术区内渗血量就可能越大。因此，避开直接在这些富含血管网的组织里分离，而是沿着寡血管的间隙层面进行分离操作，是最优的选择。髂血管及分支的表面、骨盆壁层筋膜和肌肉的盆内侧间隙、膀胱侧壁的外缘均为寡血管层面，是清扫盆腔淋巴结时的最佳分离间隙。需清扫的盆腔淋巴结群包括髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结、股淋巴结(Cloquet淋巴结)，位置范畴对应为从髂内动脉和髂外动脉分叉上方2cm的髂总动脉处开始，外侧方清扫至双侧生殖股神经，内侧方至膀胱侧壁，远处至股管内髂外静脉处的Cloquet淋巴结，盆腔深处至闭孔窝是清扫的后界。这一区域的整块脂肪淋巴结群的大部分外边缘只有少许质韧的纤维结缔组织与毗邻器官附着，几乎无血管；但是在少许部位，如髂内髂外动脉分叉夹角处、闭孔窝远心端、膀胱侧壁连接膀胱壁淋巴网络系统与髂淋巴结群之间的流出道处，常常伴行小的动静脉，需要用超声刀封闭后切断。膀胱前列腺前后方的寡血管间隙主要包括耻骨后间隙和直肠膀胱间隙。膀胱与耻骨后面之间即是耻骨后间隙或膀胱前间隙或Retgius间隙，从膀胱前列腺连接部到耻骨联合两侧的耻骨背侧骨膜上有1对耻骨前列腺韧带，构成耻骨后间隙的底。膀胱底、精囊腺、输精管壶腹和前列腺后方与直肠前壁之间有一层较厚的筋膜，称直肠膀胱筋膜（Denonvilliers筋膜），此筋膜位于腹膜形成的直肠膀胱陷凹的底与盆膈上筋膜之间，两侧与盆底和盆侧壁的盆壁筋膜相连。直肠膀胱筋膜分为前后两叶，前叶连于膀胱底、输精管壶腹、前列腺，后叶是直肠筋膜在直肠前方增厚而成，前后两叶之间的间隙称直肠膀胱间隙。上述两个间隙内均为寡血管或无血管区，在此间隙内分离膀胱前列腺前后侧时几乎无出血。尽早分离结扎膀胱前列腺主要的五支供血动脉系统。男性膀胱的动脉供应主要来源于髂内动脉前干的膀胱上动脉、膀胱下动脉以及闭孔动脉膀胱支、臀下动脉膀胱支。这些分支动脉的走行和分布是：1、髂内动脉前干向前发出一闭锁的脐动脉，在脐动脉近侧端尚未闭锁的管腔部发出膀胱上动脉，分布于膀胱上部的前后壁；2、膀胱下动脉通常与直肠下动脉共同发自髂内动脉前干或阴部内动脉，也常来自于臀下动脉，有时起源于脐动脉、闭孔动脉，甚至被闭孔动脉膀胱支所代替，分布到膀胱底、前列腺、精囊和输尿管下部，分出分布于膀胱前后壁的前支和后支、精囊动脉和前列腺动脉；3、闭孔动脉和臀下动脉各发出1支膀胱支，供应膀胱底，但是这两个膀胱支在术中很难清楚地分离出来。另外，阴茎背深血管复合体（DVC）主要含阴茎背深静脉的浅支、深支和交通支，但也含少量的小动脉，因此复合体中血管多、血流丰富，所以也是男性膀胱根治性切除术中极易出血的部位。从供血膀胱的紧密性和出血源的机率来看，两侧的膀胱上动脉和膀胱下动脉、阴茎背深血管复合体是膀胱根治切除术中膀胱前列腺五支主要的供血动脉系统，尽早分离结扎能有效减少术中出血。可靠结扎膀胱周围韧带内或毗邻的静脉系统。膀胱的静脉回流系统并不与同名的动脉伴行，而是形成网状的膀胱静脉丛，向下与前列腺周围的前列腺静脉丛相连，二者形成膀胱前列腺静脉丛，向前接收阴茎背深血管复合体（DVC）的血流，向后在膀胱后韧带内形成2-3条膀胱静脉或再汇成单干注入髂内静脉。因此，膀胱前列腺及其周围盆腔组织的静脉形成互相联通的网络系统，虽然各自的静脉直径并不粗，静脉压力也较低，但是静脉数量众多、分布广泛，在术中极易损伤，出血速度较快，出血量比较汹涌，在术中使用吸引器清除视野内积血而寻找静脉出血点时，出血量增加更快。所以，对于相对集中的静脉系统给予提前结扎，能明显降低静脉出血的机率，如前列腺尖端的DVC和膀胱后韧带内的静脉，这些静脉与较厚的结缔组织混杂在一起，易于结扎而不易于被烧灼彻底凝闭，因而DVC可以通过缝扎控制[22]，可以通过Hem-o-lock排列式的续贯夹闭膀胱后韧带来达到彻底不出血的程度。但是对于骨盆壁表面的静脉，通常只有一层盆筋膜壁层覆盖，缺乏结缔组织的支持，烧灼凝闭的效果并不好；而且基本完全附着在骨面上，缺乏可以上止血夹的游离的部分，因此对这些静脉最好的止血办法就是在操作要精细，解剖要准确，完全避免伤及它们。如果骨盆壁表面的小静脉破损了，首先使用双极电凝器较长时间的在骨面进行凝闭，松离双极电凝器时动作幅度要慢，以免使封闭出血点的凝闭痂皮随着双极电凝器的松离而脱落，引起继续出血；当凝闭作用失效时，这时出血的静脉多数是直径较粗的静脉，如在清扫淋巴结时顺闭孔窝肌肉表面向盆腔深部分离，在拐向骶前时即可以见到多条短粗的骶前静脉，可以尝试以附近组织或纱布长时间压迫之，促其静脉管腔内形成血栓而止血；如果在整台手术时间内仍然无法达到压迫止血的目的，那么可以用大网膜、大块脂肪等自体组织覆盖在出血静脉表面进行压迫，对这些自体组织进行四周固定以免移动；极端条件下，也可以用大纱布持续压迫止血，术后48-72小时再开始缓慢地甚至分阶段地拔出纱布。其他毗邻部位的静脉，如耻骨前列腺韧带间的表浅静脉支和膀胱侧韧带内的静脉，皆可以通过双极电凝器或超声刀凝闭，无需特别关注。此外，膀胱尖至脐之间的脐正中韧带内的脐血管已闭锁。膀胱外侧面的腹膜下结缔组织有膀胱外侧韧带，从膀胱基底部向外跨过盆底，延伸至盆侧壁，内也含有至膀胱的血管、神经、输尿管下端和输精管。腹膜在膀胱的上面也形成了多条皱襞，称为膀胱“假”韧带，包括脐正中襞、脐内侧襞、膀胱假后韧带。这些与膀胱紧密连接的韧带和皱襞起到固定膀胱的作用，术中需要切断之，虽然其内也含有少许血管，但是属于寡血管组织，使用超声刀或双极电凝器即可凝闭血管、完全能做到不出血。男性膀胱根治性切除过程中，合理的操作顺序也是减少术中出血的重要条件。首先清扫盆腔淋巴结，除了减少手术操作引起的肿瘤细胞转移因素外，还能有利于暴露和尽早结扎膀胱供血的动脉。从髂总动脉表面的寡血管层面开始，向髂外动脉静脉推进，再转向髂内动脉主干，逐级分离暴露脐动脉、膀胱上动脉、闭孔动脉、膀胱下动脉等分支；然后自骨盆侧壁表面向深处分离至骶前，可看到骶前静脉为止；向足侧分离Cloquet淋巴结后再转向内侧紧贴膀胱侧壁继续分离。彻底分离盆腔淋巴结后Hem-o-lock夹闭切断膀胱上下动脉，至此膀胱侧壁完全暴露。第二步，沿直肠膀胱间隙把膀胱底、精囊腺、输精管壶腹和前列腺后方与直肠前壁分开，彻底暴露膀胱前列腺后方，以Hem-o-lock续贯排列夹闭切断膀胱后韧带，阻断其内的膀胱回流静脉和变异的动脉，至此膀胱侧壁和后壁已完全游离。第三步，分离膀胱前间隙（即耻骨后间隙或Retgius间隙），显露耻骨前列腺韧带和DVC，缝扎DVC，至此膀胱主要的动脉和静脉已阻断，在接下来的离断前列腺尖部和侧韧带操作中已没有明显出血的可能性了。因此，熟知和善于利用寡血管层面按照合理顺序进行，既能减少术中出血，又能节约手术时间。在保持几乎无血视野中进行成功的膀胱根治性切除，还需要恰当的操作器械和方法支持。在寡血管层面的间隙进行分离时，使用分离钳和弯剪或超声刀就可以了；对于需要切断的坚韧的膀胱后韧带和前列腺侧韧带，在Hem-o-lock夹闭后使用弯剪剪断；对于其他需要离断结缔组织时宜使用超声刀等具有闭合血管功能的设备，因为其内含有较多的小血管，超声刀用慢档凝闭、快档完全离断后再移动超声刀头，不要有撕扯硬拽的动作；缝扎DVC时，如果应用V-lock线，建议缝扎三次以上；如果使用普通的缝合线进行打结的话，建议“8”字缝合后保证紧密打结即可。综上所述，进行腹腔镜下男性膀胱根治性切除术中，使用恰当的操作器械和方法、按照合理的顺序沿寡血管的间隙层面进行操作，尽早分离结扎膀胱前列腺动脉和静脉系统，就能预防性控制出血，保持无血的手术视野，控制到甚至低于本文所显示的每例平均238ml的失血量水平。参 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潘东亮 刘鲁东* 管德林 那彦群北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京大学首钢医院泌尿外科，北京100144*山东省潍坊市人民医院泌尿外科，山东潍坊261041〔摘要〕背景与目的： 原位新膀胱术是肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者行根治性膀胱切除术后一种较先进而且生活质量较好的尿路重建术式；但是新膀胱术式复杂、手术时间较长，70岁以上男性患者的手术承受力和控尿能力的恢复程度值得研究。本研究旨在探讨70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者应用回肠原位新膀胱术的安全性和控尿有效性。方法：自2006年1月1日至2010年2月20日，23例70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者实施根治性膀胱切除术，术中采取了保护神经血管束、不剪开盆底筋膜、不切断耻骨前列腺韧带、不缝扎阴茎背深静脉丛的方法，以Hautmann技术建立回肠原位新膀胱。结果：23例均安全度过手术期，3例术后出现暂时认知功能障碍，1例于术后24天出现胃肠功能紊乱。23例术后16～21天白天完全自主控尿；术后30、60、90、180、360天睡眠后完全控尿例数分别为0例、4例、5例、11例、16例；均无排尿困难，23例患者均对控尿程度满意。结论：70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者应用回肠原位新膀胱术安全，控尿效果满意，可做为根治性膀胱切除术后首选的尿路重建术式。肌层浸润性膀胱尿路上皮癌在根治性膀胱切除术后需行尿路改道术，但是尿流改道术尚无标准方案，通常以术者的技术和经验来选择方式；然而提高患者生活质量、保护肾功能却是治疗的最终目标。原位新膀胱术做为一种较先进而且生活质量较好的尿路重建术式，去除了其他尿流改道方法附带的较大护理难题和不便；但是新膀胱术式复杂、手术时间较长，70岁以上患者的手术承受力和控尿能力的恢复程度值得研究。自2006年1月1日至2010年2月20日，北京大学首钢医院与山东省潍坊市人民医院泌尿外科共对23例70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者实施了回肠原位新膀胱术，资料总结如下。1 资料和方法1.1 研究对象1.1.1一般资料男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者23例，年龄70～77岁，平均75.1岁。均能与医生良好沟通、具有对术后高生活质量的强烈渴望和对医生的充分信任。1.1.2病史和体征 以无痛性肉眼血尿就诊15例，下尿路症状反复发作1年余4例，会阴部坠胀灼热4例。入院时均无消瘦，外生殖器正常，直肠指诊：前列腺增大、质韧、平滑、无触痛。1.1.3实验室检查 均行血常规、血生化、血沉、尿常规。23例血沉显示红细胞沉降率27～62mm/h。15例尿常规中红细胞7～满视野/HPF，白细胞数正常；4例红细胞4～7/HPF、白细胞15～满视野/HPF；4例红白细胞数正常。1.1.4 腹部及盆腔CT检查23例均行CT平扫+增强+三维重建检查，显示双侧肾脏形态和结构正常，双侧输尿管无狭窄和扩张。膀胱内可见单发软组织结节影突入腔内，增强扫描明显强化，结节位于左侧壁8例、右侧壁10例、后壁5例，其中3例膀胱结节邻近脂肪间隙密度增高，印象为膀胱癌。前列腺精囊无异常。未见肿大盆腔淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺和脾脏密度和形态无异常。1.1.5 尿道膀胱镜检 尿道粘膜无异常；膀胱可见一枚广基块状肿物（位于左侧壁8例、右侧壁10例、后壁5例），直径2～5cm，表面钙盐沉着，距双侧输尿管口2cm以上；其余各壁无异常；双侧输尿管口喷清尿；取膀胱肿物、膀胱各壁和颈部及三角区、前列腺尿道随机活检。1.1.6 术前活检组织病理 膀胱肿物病理为浸润性乳头状尿路上皮癌：高级别21例、低级别2例；其余各点活检组织病理为慢性炎症。1.1.7 胸片 23例胸片显示胸廓对称，纵隔气管居中。两侧肺野纹理清晰（11例）或增重（12例）。双肺门影和心影不大。两侧膈肌光滑，两侧肋膈角锐利。1.2 研究方法1.2.1 手术方法全麻下行膀胱根治性切除术及回肠原位新膀胱术。下腹部正中纵行切口，进入腹腔，游离双侧输尿管下段并自膀胱壁外缘切断。行盆腔标准淋巴结清扫。游离膀胱前列腺，保护神经血管束。不剪开盆底筋膜、不切断耻骨前列腺韧带、不缝扎阴茎背深静脉丛。紧贴耻骨前列腺韧带前列腺端环形剪开前列腺筋膜，从前列腺筋膜内分离前列腺远端至尖部，自前列腺尖部水平横断尿道，去除膀胱前列腺标本后缝扎盆底出血点。取40cm回肠段，以Hautmann技术按照“W”形缝成新膀胱。将左侧输尿管经骶前隧道引到右侧，与右侧输尿管按照Wallace法末段对末段与新膀胱吻合，新膀胱最低端开口与尿道残端以间断4针法缝合，双侧输尿管单J管和膀胱内尿管通过尿道引出体外。1.2.2 观察指标观察并记录本组患者手术时间及出血量、术后恢复过程及并发症、控尿和排尿量。1.2.3 随访方法 每3个月在手术医院复查一次。2 结 果2.1 手术时间及出血输血 手术用时310～440min，平均367.7min。出血量220～1500ml，平均419.3ml。术中2例血压下降至70/50mmHg，急查血红蛋白分别为76g/L、82g/L，均输红细胞成分血1200ml和血浆800ml。2.2 术后恢复过程及并发症 术毕均戴气管插管入重症监护室。19例于术后2～4小时内清醒并拔除气管插管，4例分别于术后8小时、9小时、17小时、21小时恢复自主呼吸、拔气管插管。3例分别于术后1天、2天、2天出现精神亢奋、言语清晰但是答非所问、躯体活动增多并不配合治疗，瞳孔等大等圆、对光反射敏感，颈软，无病理反射引出，经神经科、精神科会诊后诊断为术后谵妄，给予镇静处理，于次日转回普通病房后上述症状完全缓解。均自术后7天进普食并开始下地少量活动。1例术后第9天出现高热（41℃）、左侧腰痛、左侧肾盂尿化验：白细胞35/HPF、血常规：白细胞17×109/L，诊断左侧肾盂肾炎，分析原因为左侧输尿管单J管不完全阻塞所致，给予单J管冲洗后次日症状消失。1例于术后24天出现呕吐、腹泻、上腹胀，腹软、无压痛，腹平片示多个小液平面，大便化验无异常，消化内科、普外科会诊后诊断为胃肠功能紊乱，经禁食水7天后缓解。 2.3 控尿与排尿量 术后12天拔除双侧输尿管单J管、14天拔除尿管并开始提肛锻炼。23例术后16～21天白天完全自主控尿，排尿量平均200ml；但是睡眠后尿失禁。术后30、60、90、180天、360天至今每次最大排尿量平均250ml、320ml、400ml、420ml、420ml，睡眠后完全控尿例数分别为0例、4例、5例、11例、16例。睡眠后尿失禁者戴男性集尿器均能较高质量睡眠。23例患者均对控尿程度满意，无排尿困难。2.4 病理结果及分期 膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌：高级别21例、低级别2例；分期：T2aN0M06例，T2bN0M014例，T3aN0M03例。2.5 随访及预后 2.5.1 随访 术后征求患者及家属意见后均未行全身化疗和局部放疗。随访3～53个月，平均19.4个月。无失访。2.5.2 预后 无瘤健在21例；肝转移2例，仍存活。3 讨 论对于高龄膀胱癌患者实施回肠原位新膀胱术是安全的。虽然本组患者年龄均在70岁以上；手术时间较长（平均367.7min）；并且其中2例出现大量失血，对血压等生命体征造成了一过性影响，但是23例患者均能安全经受全身麻醉，顺利度过了根治性膀胱切除术和原位新膀胱术的创伤应激，说明术前无重要脏器功能严重受损的高龄患者经过仔细全面的准备后可以较好地耐受此术式。特别是随着我国人们预存寿命的延长和患者对生活质量要求的逐渐提高，肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者宜首先考虑实施原位新膀胱术。但是新膀胱术操作较复杂、对术者技术要求较高、所用肠道和手术时间较长，因此新膀胱术的选择和实施也需综合考虑术者水平和经验、医院综合能力、患者及家属意愿和理解配合程度、患者的身体状况及对生活质量的要求程度来决定，以降低潜在的手术风险和并发症的发生。高龄膀胱癌患者行原位新膀胱术后控尿效果满意，可能得益于部分手术环节的改进。盆底可能参与控尿的因素有膀胱三角区的重建、尿道外括约肌的完整性、神经血管束的保留以及耻骨前列腺韧带、盆底肌的无损伤[1]。所以术者采取了保护神经血管束并且不剪开盆底筋膜、不切断耻骨前列腺韧带和紧贴耻骨前列腺韧带前列腺端环形剪开前列腺筋膜、从前列腺筋膜内分离前列腺远端至尖部、自前列腺尖部水平横断尿道的手术方法，结果证实23例拔除尿管2～5天（术后16～21天）白天完全自主控尿，睡眠后完全控尿例数于术后60、90、180天、360天至今分别达到4例、5例、11例、16例，患者均对控尿程度满意。也说明了对高龄患者尽力采取手术改良措施保证尿道外括约肌的完整性、神经血管束的保留以及耻骨前列腺韧带、盆底肌的无损伤对于根治性膀胱切除后较早地恢复良好控尿至关重要。高龄患者应预防术后认知功能障碍。本组3例患者术后均在重症监护室出现谵妄，血压、心率等生命体征随之明显波动，药物镇静效果差；虽经转回普通病房由亲属守护后完全缓解，也未遗留合并症，但应充分认识到此种谵妄的危害，应及早由神经科医生与脑血管疾病鉴别，以免延误诊治；并做好相关知识的宣教和预防。据文献记载，此类谵妄又称术后认知功能障碍，是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响，出现术后脑活动功能紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损[2]。以65岁以上老年为主，特别好发于75岁以上的大手术后患者，发生机率为10％～50％。术前具有易紧张、固执等精神心理因素的患者在经受了较大手术创伤和较长时间麻醉后，置身于缺乏人文关怀的术后环境中（如重症监护室），极易在中枢神经衰老基础上诱发神经功能减退、甚至导致永久性老年性痴呆症[3]。结合本组3例患者资料（年龄均75岁以上，平素性情偏执并且术前因经历较长时间下尿路症状而精神衰弱，均被重症监护室医护人员的个别言语激惹诱发），完全符合此疾病的发生条件；医院方面没有预见并防止上述患者术后认知功能障碍的发生，也提示医护人员对本病认识的普遍不足，是值得关注的问题。 [参考文献][1] Jochen W, Arthur LB, Anthony JC, et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy[J]. European Urology, 2010, 57(2): 179-192.[2] 王春燕, 吴新民. 全身麻醉术后对中老年患者认知功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2002, 22(6): 332.[3] 高晓莹, 杨桐伟, 洪原, 等. 老年患者术后认知功能障碍的研究现状[J]. 吉林医学, 2009, 30(3): 280-286.

潘东亮李宁忱晋连超张祥华那彦群北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京大学首钢医院泌尿外科，北京100144〔摘要〕背景与目的 对于经膀胱内治疗失败的高级别T1膀胱尿路上皮癌应积极采取膀胱全切术，但是部分此类患者由于某种原因接受了膀胱保留术式，其转归历程如何？到目前为止，尚缺乏系统报道。本研究旨在分析高级别T1膀胱尿路上皮癌保留膀胱术后转归特点。方法介绍2005年1月～2006年2月首次在北京大学首钢医院行经尿道膀胱肿瘤切除或膀胱部分切除术的7例T1膀胱尿路上皮癌患者，术后膀胱肿瘤复发但未行膀胱全切术直至死亡的临床过程。7例均采用入院诊治的方法随访。结果7例T1膀胱癌均具有多发、高级别等高危因素，未行膀胱全切术原因分别是3例81、83、86岁高龄、4例严重心脏病，存活6～65个月（平均42.3个月），发生严重血尿7例、骨转移6例、肺转移5例、肝转移5例、肾上腺转移3例、胸壁转移1例，均死于膀胱癌相关事件。结论高级别T1膀胱尿路上皮癌保留膀胱术后存活时间较短；易多处远处转移，以骨肺肝最常见；血尿严重，但无持续有效治疗方法。〔关键词〕癌，尿路上皮；膀胱；高级别；T1期；保留膀胱 对于经膀胱内治疗失败的高级别T1膀胱尿路上皮癌应积极采取膀胱全切术，可获得较好的预后[1]。但是部分此类患者由于个人意愿或手术耐受力等原因接受了膀胱保留术式，其转归历程如何？到目前为止，尚缺乏系统报道。本文分析2005年1月～2006年2月首次在北京大学首钢医院行经尿道膀胱肿瘤切除或膀胱部分切除术的7例T1膀胱尿路上皮癌患者，术后膀胱肿瘤复发但未行膀胱全切术直至死亡的临床过程。1 资料和方法1.1 研究对象 T1膀胱尿路上皮癌患者7例，男性6例，女性1例。年龄72～86岁，平均77.3±8.2岁。1.2研究方法 查阅本组患者病历，记录首次住院时病史、体征、辅助检查、诊治经过及以后历次住院复查、治疗的主要信息。2 结果2.1 病史和体征 均因间断无痛性肉眼血尿先后于2005年1月～2006年2月首次就诊。伴尿频6例。3例患糖尿病史6～17年，4例患严重冠心病3～8年。体检无阳性体征。2.2 实验室检查结果 均行血常规、血生化、尿常规、尿肿瘤细胞学检查。6例血常规结果正常，1例红细胞3.49×1012/L，血红蛋白113g/L。4例尿常规中红细胞满视野，3例尿常规中红细胞4+，均无白细胞。7例血生化结果均正常。5例尿肿瘤细胞学检查发现尿路上皮癌细胞，2例阴性。2.3 影像学检查结果2.3.1 B超检查 7例均行泌尿系B超检查，发现双侧肾脏形态大小正常，集合系统无扩张和充盈缺损；输尿管无异常；膀胱充盈良好，膀胱左或右或顶或后壁结节2～3枚，结节最大径均＜2cm，结节内见少许血流信号或无血流。2.3.2 静脉肾盂造影 7例均行静脉肾盂造影检查，平片未见异常，常规造影显示双侧肾盏杯口锐利，肾盂形态正常，输尿管无扩张，膀胱内单发充盈缺损。2.3.3 腹部CT检查 7例均行腹部CT检查，显示膀胱内壁多处局部增厚或呈不规整软组织团块影突向膀胱内，最大径0.9～2.2cm，平扫CT值21～36Hu，可强化；膀胱外壁光滑。所见肝层面、双肾及肾上腺、输尿管未见异常；腹膜后区域及盆腔未见肿大淋巴结影。 2.3.4 肾血流图 7例均行肾血流图检查，结果显示血流相时双肾同时显影，肾血流灌注无降低；功能相时双肾分泌排泄功能正常。右肾GFR：22.05～36.42ml/min，左肾GFR：21.60～35.17ml/min。2.3.5 全身骨显像 7例行全身骨显像检查，结果为静脉注射骨代谢显像剂99m-Tc-MDP后3-4小时，取前位、后位骨显像，全身诸骨均显影，放射性分布未见明显异常。2.3.6 胸片 7例胸片均显示双肺纹理紊乱，未见肿瘤征象。2.4 内腔镜检查结果 7例均行膀胱镜检查。膀胱镜检见膀胱左或右或顶或后壁2～4枚大小不等、蒂细的肿物，最大径均＜2cm；三角区和膀胱颈、尿道未见肿瘤。膀胱肿瘤活检并其他各壁随机活检。肿瘤活检病理诊断为膀胱尿路上皮癌1～2级，随机活检病理为慢性炎症。2.5 治疗2.5.1 首次治疗2.5.1.1 治疗方法 6例行经尿道膀胱肿瘤切除术，1例行膀胱部分切除术。术后均行膀胱灌注羟基喜树碱30mg 1次/周×8次，随后1次/月×10次。2.5.1.2 病理结果 首次术后肿瘤病理诊断为膀胱尿路上皮癌（高级别），未侵及浅肌层。临床分期T1N0M0。2.5.1.3 复查 术后均未按照出院医嘱进行复查。2.5.2 复发后治疗 首次术后2～17个月（平均8.75个月）均因血尿发现膀胱癌复发，膀胱CT和膀胱镜检均显示膀胱各壁多发菜花样肿物，基底宽。5例发现膀胱后壁及左右侧壁或三角区或膀胱颈菜花样肿物，肿物直径2.4～7cm；其中1例合并前列腺尿道肿物2枚，直径约1cm；活检病理为侵润性尿路上皮癌（高级别）；拟行全膀胱切除，但是由于1例患者81岁高龄、4例严重心脏病，患者家属拒绝手术而选择双侧髂内动脉分别灌注化疗（单侧药量：盐酸吡柔比星35mg+顺铂60mg）后栓塞。其余2例肿物直径0.4～2cm，分布于膀胱后壁和左右侧壁，行经尿道膀胱肿瘤切除术，术后行膀胱灌注盐酸吡柔比星30mg 1次/周×8次，随后1次/月×10次；分别在二次术后4、11个月肿瘤复发且多发，活检均为高级别尿路上皮癌，具有全膀胱切除的指征；患者家属以83、86岁高龄为由采取了双侧髂内动脉分别灌注化疗（药物同上）并栓塞。 2.6 预后7例患者行髂内动脉灌注化疗并栓塞后血尿减轻，以后每隔3个月入院复查一次（包括泌尿系超声或CT、肝胆胰脾超声、胸片、骨扫描等影像学检查和常规化验），间隔期内发生严重血尿或合并泌尿系感染时随时入院。首次术后存活6～65个月（平均42.3个月）；髂内动脉灌注化疗并栓塞后存活4～37个月（平均29.8个月）；期间发生严重血尿7例；术后4～41个月（平均27个月）开始出现转移灶，共计骨转移6例、肺转移5例、肝转移5例、肾上腺转移3例、胸壁转移1例，均死于贫血、恶液质等膀胱癌相关事件。3 讨论高级别T1膀胱尿路上皮癌保留膀胱术后存活时间较短。本组7例患者首次行保留膀胱术后平均存活42.3个月（6～65个月），仅1例生存5年，远低于文献报道的cT1G3患者行全膀胱切除术后5年79％的存活率[2]。本组患者首次术后均复发且最终均进展为肌层浸润性膀胱癌，远高于文献报道的1％～45％[3-4]。膀胱内灌注卡介苗能降低高危非肌层浸润性膀胱癌的进展风险，依然是此类膀胱癌膀胱内辅助治疗方法中的金标准[5-9]，然而本组患者均未应用卡介苗。因此，未实施根治性全膀胱切除和未应用卡介苗膀胱内灌注治疗可能是本组患者肿瘤特异性存活时间较短的主因。另外，未行盆腔淋巴结活检或清扫以及未行二次电切，也可能导致本组临床分期低，影响了预后。因为Venu Chalasani等[10]报道2287例因膀胱内治疗无效后行膀胱切除的高危临床T1膀胱尿路上皮癌结果，术后发现26.4%仍为T1期，16.2%降为pTa或pT0，48%升为pT2-4；20％患者被发现盆腔淋巴结阳性。易出现多处远处转移，以骨肺肝转移最常见。本组根据转移器官统计，发生骨转移6例、肺转移5例、肝转移5例、肾上腺转移3例、胸壁转移1例；也有胰腺转移的报道[11]，提示高级别T1膀胱尿路上皮癌远处转移器官多样化；与文献报道的常见远处转移器官（肝、肺、纵膈、骨）相似[12]，但是顺序不同。本组首次术后平均27个月开始发现转移灶，首发转移器官以腰椎居多，达4例，说明高级别膀胱尿路上皮癌转移较早，倾向于血运丰富的椎体；尽管膀胱癌新标记物、分子途径和基因表达研究成果丰硕，已证实最初通过局部淋巴系统扩散，但是其远处转移途径仍不明确[12-13]。血尿严重，但无持续有效治疗方法。本组患者均因膀胱肿瘤出血导致严重血尿反复出现以及难以纠正的贫血，均采取双侧髂内动脉灌注化疗后栓塞以及静脉用止血药的方法，但止血不彻底。一组包括12例膀胱癌在内的44例盆腔恶性肿瘤引起的血尿通过双侧髂内动脉栓塞后，82%患者血尿即刻缓解，43%血尿控制维持10.5个月[14]。推测可能膀胱肿瘤存在侧枝血供，也可能本组病例较少，导致双侧髂内动脉栓塞的止血效果不理想。另外，有高压氧治疗纠正膀胱出血[15]、老年人应用吉西他滨和多烯紫杉醇方案使瘤灶完全消失[16]和应用低剂量5-氟尿嘧啶和5-氯-2, 4-二羟基吡啶使病灶得到控制[17]的个例报道，但是也要考虑患者的意愿和身体承受能力。正是由于本组患者及家属均不同意尝试静脉化疗，放弃了可能控制膀胱肿瘤出血的机会。[参考文献][1] Aldousari S, Kassouf W. 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潘东亮，管德林，那彦群（北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 北京大学首钢医院泌尿外科 北京 100144，中国）作者简介：潘东亮（1971－），男（汉族），医学博士，主任医师。研究方向：泌尿生殖系肿瘤。E-mail:dongliangpan@hotmail.com〔摘要〕目的 分析腺性膀胱炎伴重度不典型增生的临床治疗方法。方法介绍2006年12月～2009年5月在北京大学首钢医院收治的13例腺性膀胱炎伴重度不典型增生患者的治疗经过并随访其预后。术前膀胱镜检均显示膀胱颈部、三角区或/和相邻的左右侧壁多发滤泡和乳头样病变；三角区单发实性块状隆起；病变活检病理为（肿块）腺性膀胱炎伴重度不典型增生，（滤泡及乳头状突起）腺性膀胱炎，结果12例行经尿道膀胱肿物电切术，术后盐酸吡柔比星30mg膀胱灌注 1次/周 连续8次；3、6、9、12个月复查时累计复发病例分别为2、7、11、11例，此11例在膀胱灌注化疗1次/月后病变消失，随访至今无复发。1例患者拒绝肿物电切术而接受盐酸吡柔比星30mg长期膀胱灌注 1次/周，肿物体积和性质无变化。结论腺性膀胱炎伴重度不典型增生的治疗宜首选病变切除；不能耐受或不愿行切除手术者可维持长期膀胱灌注化疗，但是必须严密随访并定期活检；首次治疗后未见复发者可继续观察，对于反复复发者可规律膀胱灌注，多数有效。〔关键词〕膀胱炎；腺性；增生；不典型；治疗学腺性膀胱炎和膀胱不典型增生均属于尿路上皮增生性病变。一般认为，重度不典型增生是癌前期病变，常需切除；而腺性膀胱炎的发病率高达71％，其中肠型与膀胱癌有关。但是目前尚无二者并发时的标准治疗方法遵循，是否需要长期膀胱灌注化疗也存在较大争议。因此，本文介绍2006年12月至2009年5月间13例腺性膀胱炎伴重度不典型增生患者的治疗经过及效果，探讨腺性膀胱炎伴重度不典型增生的治疗方法。1资料与方法1.1研究对象腺性膀胱炎伴重度不典型增生患者13例，男性5例，女性8例。年龄25～74岁，平均46.7±20.8岁。 1.2研究方法查阅本组患者病历，记录其病史、体征、辅助检查、诊治经过，通过每3个月就诊复查随访预后。2结 果2.1 病史和体征 因尿急尿频尿痛就诊7例，排尿费力3例，无痛性肉眼血尿2例，体检时超声发现1例。查体无阳性特征。入院时13例体温36.1～37.0℃。均无消瘦、肾区叩击痛等阳性体征。2.2 实验室检查均行血常规、血生化、血沉、尿常规、尿培养、尿结核杆菌和肿瘤细胞学检查。7例血沉显示红细胞沉降率25～43 mm/h。11例尿常规中白细胞5～满视野/HPF，红细胞2～7/HPF；4例尿常规无异常。血常规、血肌酐和尿素氮正常，尿结核杆菌和肿瘤细胞学检查、尿培养均阴性。2.3 影像学检查2.3.1 泌尿系超声检查 彩超显示双肾形态大小正常，肾实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无异常；膀胱充盈良好，膀胱底部（13例）及左右侧壁（8例）见团块状肿物一枚，最大径2.4cm～4.6cm，基地部见多条血流信号；周围多发微小突起，CDFI未见明确血流信号。2.3.2静脉肾盂造影均行静脉肾盂造影，显示双侧肾盂肾盏形态正常、肾盏杯口锐利、肾盂无扩张；双侧输尿管通畅、无充盈缺损；膀胱底部充盈缺损，形态不规则。2.3.3腹部CT检查13例均行CT平扫+增强检查，显示双侧肾脏形态正常、密度均匀，输尿管无扩张，膀胱底部单发实性占位性病变，CT值40～50 Hu；增强后不均匀强化，CT值96～100 Hu。肿物最大径2.5～4.8cm。前列腺密度均匀，精囊角清晰，未见盆腔肿大淋巴结。肝脏、胆囊、胰腺和脾脏密度和形态无异常。2.4 膀胱镜检及活检病理 均为累及膀胱颈部、三角区或/和相邻的左右侧壁多发滤泡和乳头样病变；三角区单发实性块状隆起，最大径约2～5cm，表面不平、多发乳头状突起、无溃烂，基底宽。其中7例双侧输尿管口显示不清。取病变及膀胱各壁随机活检。病理为（肿块）腺性膀胱炎伴重度不典型增生，（滤泡及乳头状突起）腺性膀胱炎，（其余）正常组织。其中2例外出请解放军301医院病理科会诊，病理结果同上。2.5手术方法12例行经尿道膀胱肿物电切术，完全切除所有病变组织，电切深度及膀胱肌层。1例患者因为考虑到腺性膀胱炎属于良性病、切除不能完全预防复发而拒绝肿物电切术，接受盐酸吡柔比星30mg膀胱灌注 1次/周 长期灌注。2.6 手术治疗结果2.6.1病理结果 12例切除标本病理均诊断为腺性膀胱炎伴重度不典型增生。2.6.2术后辅助治疗及预后12例术后均应用盐酸吡柔比星30mg膀胱灌注 1次/周 连续8次。每3个月复查膀胱镜1次。术后3个月复查膀胱镜时2例膀胱三角区及颈部可见3～4枚水草样肿物，未做处理。6个月时共7例发现膀胱出口部位滤泡或水草样肿物复发，其中1例三角区并发块状肿物，行肿物活检病理为腺性膀胱炎；1例块状肿物者行经尿道肿物电切术，此7例均接受盐酸吡柔比星30mg膀胱灌注 1次/月。9个月复查时6例6个月末已见肿物复发、未接受电切术者经盐酸吡柔比星膀胱灌注后肿物消失，1例经受再次电切术者未见肿物复发，均继续膀胱灌注化疗；4例首次发现膀胱肿物复发，开始盐酸吡柔比星30mg膀胱灌注 1次/月。12个月时12例均未见复发。此后随访至今，1例无辅助治疗，无复发；11例维持膀胱灌注，其中1例曾在15个月时将灌注间隔更改2个月，在随后的膀胱镜检复查时发现复发，将灌注间隔改回到1个月后在下一次复查时膀胱肿物消失。1例未行手术、维持膀胱灌注28个月，肿物大小形态无变化，最大径2.7cm，无任何症状。 3讨论腺性膀胱炎伴重度不典型增生的治疗宜首选病变切除方法。腺性膀胱炎为良性病变，多表现为膀胱三角区局限性滤泡、颗粒、苔藓或乳头状，少数病例表现为肿块状[1-6]，需与炎性假瘤[1]、乳头状或浸润癌等鉴别。但是据报道，腺性膀胱炎、特别是弥漫性肠型腺性膀胱炎与膀胱腺癌密切有关，因为腺性膀胱炎可与膀胱癌并存[7-9]，也可能经历肠型化生、不典型增生、腺瘤、腺瘤异形增生演变至腺癌[10,11]。多数腺性膀胱炎可通过切除、烧灼、激光控制增生性损伤的进一步发展，其中切除术能达到改善症状、去除病变、排除膀胱癌的三重目的，也降低合并较大体积的单发实性块状隆起可能活检取材不够造成误诊的风险。对于单纯腺性膀胱炎，通过对照研究发现病变切除后辅助膀胱灌注化疗不能提高单纯切除术对腺性膀胱炎的治愈率和有效率[12]。多家文献报道腺性膀胱炎经尿道切除后均未行膀胱灌注化疗，基本无复发[2,3,5,6]。然而本组12例腺性膀胱炎伴重度不典型增生患者在经病变切除术后12月内11例复发，提示腺性膀胱炎伴重度不典型增生的复发率高于单纯腺性膀胱炎复发率（26％）[12]；11例复发者通过长期规律的膀胱灌注化疗控制了病变的再生，肯定了膀胱灌注化疗的有效性。然而膀胱灌注化疗费用昂贵，需考虑患者的经济承受能力。切除术治疗腺性膀胱炎复发，除去手术的费用和痛苦外，尚有手术瘢痕导致双肾积水、尿毒症的报道[4]。因此建议腺性膀胱炎伴重度不典型增生切除术后反复复发、经济状况较好的患者可坚持长期膀胱灌注化疗。不宜或不愿行切除手术者可维持长期膀胱灌注化疗。腺性膀胱炎及重度不典型增生虽然可能演变成恶性疾病，但是仍属于良性范畴，而且转化成恶性的机率和时间上也存在非必然性，所以对于身体状况不佳难以承受手术或主观上不接受手术的患者，可以采取长期规律膀胱灌注化疗的方法。本组1例患者单纯接受膀胱灌注化疗2年余至今，病变大小和性质无变化，提示膀胱灌注化疗可以延缓病变进展，这与国外应用Indometacine（100mg/d）治疗的起因和效果相同[5]。长期严密随访并定期活检是必须的，因为已有腺性膀胱炎演变成恶性的个案报道[10]，而且文献也支持严密随访的观点[2,5]。维持膀胱灌注化疗无成熟方案参考，但是间期不宜间隔过长，姑且可以本组1例所用每周1次为借鉴，最长不宜超过每月1次；所用药物和剂量可参照膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌的标准。另外，对于初次就诊主观上不接受手术方法的患者在随后的复诊和膀胱灌注化疗过程中，主管医师应尽告知责任，多次陈述手术切除的重要性和必要性，务使患者回到病变切除的首选治疗方案中来。对首次手术未见复发者可继续观察。本组资料显示1例经肿物电切和短疗程膀胱灌注化疗后未复发，提示存在个例经单次治疗也可达到治愈腺性膀胱炎伴重度不典型增生的可能，但比率仅1/13。因此，对诊断为腺性膀胱炎伴重度不典型增生的患者，建议在病变切除后均常规给予密切观察期，观察期直至病变复发为止；考虑到个体复发间期的差异，不预设具体观察时间。参考文献[1] LI HB, XU YM, YU JJ. 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潘东亮 管德林 那彦群(北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 北京大学首钢医院泌尿外科100144)通讯作者：潘东亮E-mail: dongliangpan@hotmail.com膀胱尿路上皮癌常表现为无痛性全程肉眼血尿，少数病例主诉为顽固性下尿路症状，易延误诊断。本文介绍3例患者误诊过程并原因分析。1、病历摘要例1 男，75岁。因尿急尿频尿痛、会阴不适两年，间断血尿13个月于2010年1月21日入院。患者于2008年1月开始尿频，伴尿道灼热和排尿前下腹部绞痛，先后在北京市多家三级医院诊断为膀胱炎，反复抗炎治疗无效。2008年11月8日首次终末血尿，尿检示白细胞6-9/HPF、红细胞5/HPF；中段尿细菌培养和尿肿瘤细胞学检查阴性；超声、静脉肾盂造影和泌尿系CT扫描未见异常；头孢米诺等治疗4周后症状无好转；局麻下硬性膀胱镜检发现尿道及膀胱粘膜充血水肿、多发点状溃疡，随机活检组织病理诊断为慢性炎；临床诊断慢性膀胱炎、慢性前列腺炎，嘱继续口服甲磺酸氧氟沙星。 2009年5月11日因症状难忍在北京协和医院行泌尿系CT扫描后未见异常，仍诊为前列腺炎，给予诺氟沙星和氯美扎酮片口服治疗但仍无效。 2009年6月2日因全程肉眼血尿入我院泌尿外科，尿中白细胞15/HPF、红细胞满视野，依替米星治疗2周后膀胱刺激症状未缓解，膀胱镜检发现膀胱左侧壁一枚直径约0.7cm局限性隆起样肿物，肿物病理为：（肿物）高级别尿路上皮原位癌，余部随机活检病理为慢性炎。经尿道膀胱肿物电切术后膀胱刺激症状未完全缓解，同年9月和10月患者先后发作右、左侧急性附睾炎而拒绝膀胱镜复查。2010年1月21日因血尿行泌尿系CT扫描发现：膀胱左侧壁明显增厚，软组织结节影突入腔内，增强扫描明显强化，印象为膀胱癌侵犯膀胱壁全层；膀胱镜检发现膀胱左侧壁一枚直径3cm的广基块状肿物；肿物活检病理诊断为浸润性乳头状尿路上皮癌（高级别）。2010年2月23日行根治性膀胱切除及回肠原位新膀胱术，术后恢复顺利，5周开始至今白天能完全控尿，夜间遗尿，定期复查无复发。 例2男性，29岁。因反复尿道灼痛10年余，会阴部痛伴排大便困难4天于2009年7月2日急诊入院。患者自10年前出现尿时尿道灼痛，不伴其他症状，自服环丙沙星等药物3～7天后好转，每年发作2～3次。有时合并严重排尿后尿道痛、排尿费力时就医，多次尿常规显示白细胞2～5/HPF、红细胞0～2/HPF，性传播疾病相关化验阴性，未做影像学检查，均诊断为尿道炎，给予喹诺酮等药物治疗有效。4天前排尿欠通畅，尿液较浑浊；伴严重持续的会阴部痛，体位改变及排大便时加重；大便费力但大便不带血，自测最高体温37.5℃，无膀胱刺激症。入院后查体及肛诊无阳性体征。尿检正常；血常规：白细胞18.7×109/L，中性粒细胞比率0.71。泌尿系超声显示前列腺体积增大和内部钙化点；CT平扫显示前列腺内低密度灶，不排除前列腺内小脓肿可能；静脉肾盂造影未发现异常。初步诊断为急性前列腺炎，头孢米诺静脉滴注2周后会阴部痛消失、排大便通畅，但是仍有尿痛。膀胱镜检发现膀胱后壁局部及后尿道粘膜充血，其余各壁粘膜无异常，随机活检后充血处组织病理为膀胱后壁原位癌（低级别）、其余均为慢性炎症。膀胱后壁充血处电切后切除组织病理同前。术后规律膀胱灌注盐酸吡柔比星并膀胱镜检复查至今，无复发。例3男性，44岁。因排尿灼热感3年，无痛性全程血尿20天于2010年3月15日入院。患者3年来持续性排尿灼热感，尿末加重并伴下腹部放射痛和会阴部不适，就诊河北迁安市当地医院，反复尿常规检查无异常，遂诊断为前列腺炎，口服环丙沙星、红霉素等药物后症状略缓解。20天前出现无痛性全程血尿，伴血块，未经治疗逐渐变为终末血尿。行超声发现膀胱后壁菜花样肿物一枚，最大径4.7cm×2.5cm，血流丰富。来我院复查尿常规显示红白细胞满视野但尿培养阴性；CT示膀胱后壁占位，盆腔髂血管至腹主动脉分叉处淋巴结均增大。膀胱镜检发现膀胱后壁偏左一枚菜花样肿物，直径约4cm。肿物及前列腺尿道组织活检病理为高级别尿路上皮癌。行根治性全膀胱及尿道切除术后GC方案化疗两周期，现患者健在。2、讨论2.1 误诊分析本文3例患者均误诊为前列腺炎或尿道膀胱炎，致就医过程曲折，分析原因如下：①膀胱尿路上皮癌表现为持续下尿路症状时，易与感染性疾病混淆；②医生易习惯于前列腺炎的症状诊断，忽略前列腺触诊和前列腺液检查的重要性；③医师对膀胱原位癌及血尿与下尿路症状的顺序关系认识不足；④未充分重视膀胱镜检的意义；⑤对于膀胱原位癌，未定期行膀胱随机活检和二次诊断性电切；⑥目前国内对膀胱原位癌的早期诊断技术有限，荧光膀胱镜未普遍应用。 2.2 误诊预防 对于具有顽固性下尿路症状的患者，医疗程序中应注意：①疾病谱考虑要全面，至少应对慢性细菌性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、慢性前列腺炎、间质性膀胱炎、膀胱癌以及尿路上皮淀粉样变[1]鉴别诊断；②经抗生素治疗无效的老年患者应高度警惕膀胱癌，特别是伴血尿者；③泌尿科医师不宜满足于症状诊断，重视体检和全面检查；④膀胱原位癌单独存在或与膀胱炎并存，通过膀胱镜检及随机活检确诊。3、参考文献[1] 潘东亮, 那彦群. 原发性尿路上皮多发淀粉样变性一例. 中华医学杂志，2010, 90（12）: 864.

潘东亮1张录芳2那彦群1杜宁克31.北京大学首钢医院泌尿外科，北京1001442.山东省潍坊市人民医院泌尿外科，山东潍坊2610413．北京市门头沟区中医院外科，北京〔摘要〕目的 调查T1-3aN0M0肾细胞癌合并肾门淋巴结炎性增大患者术后长期随访结果，探讨肾门淋巴结炎性增大对T1-3aN0M0肾细胞癌预后的影响。对象与方法 查阅并记录1995年1月至2000年1月入院治疗且病理诊断的49例T1-3aN0M0肾细胞癌合并淋巴结炎性增大49例的病历资料，通过电话和平信随访预后。结果 随访8～14年，平均7.5年。失访7例；无瘤健在17例；带瘤存活4例；死亡21例。死于肾癌相关并发症18例，死于心脑血管病等3例。手术1年后肺或胸壁转移8例、同侧肾门淋巴结转移瘤1例；2年后左侧胫骨上端转移1例、左侧肱骨上端转移1例；3年后肺转移5例、腹部皮肤转移2例；5年后肺或颈部淋巴结或皮肤转移4例。本组肾细胞癌5年和10年存活率分别为53.1%（26/49）、42.9%（21/49）。结论 肾细胞癌中大多数肾门增大淋巴结为淋巴结炎。合并肾门淋巴结炎性增大的T1-3aN0M0肾细胞癌患者的5年和10年长期存活率较低。区域淋巴结清扫或炎性增大淋巴结切除术不能完全防止T1-3aN0M0肾细胞癌远处转移的发生。建议对于合并单纯肾门淋巴结炎性增大的肾细胞癌行包括增大淋巴结在内的局限性淋巴结切除术〔关键词〕肾细胞癌；肾门；淋巴结；炎症；增大作者简介：潘东亮，男，医学博士，主要从事肾上腺肿瘤和转移性肾癌研究及腔镜手术。作者地址：北京石景山区晋元庄路9号TEL：13521845429E-mail：dongliangpan@hotmail.com合并区域淋巴结炎性增大的T1-3aN0M0肾细胞癌经临床治疗后，其预后未见系统报道。本研究参照2002年AJCC肾细胞癌TNM分期标准[1]，查阅了北京大学首钢医院、北京市门头沟区中医院和山东省潍坊市人民医院1995年1月至2000年1月入院治疗且病理诊断的271例T1-3aN0-2M0肾细胞癌病历，其中肾门淋巴结增大55例，记录淋巴结炎性增大49例的资料并随访其预后。1 对象与方法1.1 研究对象 T1-3aN0M0肾细胞癌合并区域淋巴结炎性增大患者49例，其中男性32例，女性17例。年龄18～77岁，平均46.7岁。1.2研究方法 查阅本组患者病历，记录其病史、体征、辅助检查、诊治经过并应用电话和平信随访预后。2 结果2.1 病史和体征 以体检发现肾脏肿物就诊32例，无痛性肉眼血尿5例，反复镜下血尿9例，低热3例。入院时3例体温37.7℃～38.3℃。均无消瘦、肾区叩击痛等阳性体征。2.2 实验室检查 均行血常规、血生化、血沉、尿常规、尿找结核杆菌和肿瘤细胞检查。11例血沉显示红细胞沉降率25～113mm/h。3例血肌酐115－134mmol/L。14例尿常规中红细胞4～满视野/HP。尿找结核杆菌和肿瘤细胞均阴性。2.3 影像学检查2.3.1腹部CT检查49例均行CT平扫+增强检查，显示单侧肾脏单发实性占位性病变，CT值20～40Hu；增强后不均匀强化，CT值96～120Hu，低于周围肾实质。肾周脂肪间隙清晰。肾肿瘤最大径2.5～4cm者10例，肿瘤位于肾中部；最大径5～13cm者39例，平均8.2cm；肿瘤位于肾中部14例，上极12例，下极13例。均显示肾门周围增大淋巴结，每例1枚至10余枚数量不等，淋巴结直径均<2cm。肾静脉和下腔静脉内未见占位。肝脏、胆囊、胰腺和脾脏密度和形态无异常。2.3.2 胸片 49例胸片显示胸廓对称，纵隔气管居中。两侧肺野纹理清晰（37例）或增重（12例）。双肺门影和心影不大。两侧膈肌光滑，两侧肋膈角锐利。2.3.3 静脉肾盂造影 49例行静脉肾盂造影显示患侧肾盂肾盏形态正常（6例）或局部受压（43例），健侧肾盏杯口锐利、肾盂无扩张受压，双侧输尿管通畅、无充盈缺损，膀胱无异常。2.3.4 肾动态 17例行肾动态检查，显示血流相时双侧肾同时显影，患侧肾血流灌注明显降低，局部可见一放射性减淡区；功能相时患侧肾功能轻度受损，上尿路引流未见不畅。健侧肾分泌排泄功能正常。2.4 手术方法 均行肾癌根治术，其中经腹途径25例，经腰途径24例。区域淋巴结清扫术16例，增大淋巴结切除术33例。2.5 病理结果 49例病理诊断均为透明细胞癌和慢性淋巴结炎；共切取淋巴结133枚，每例切取肿大淋巴结1～14枚，平均2.7枚；所有淋巴结最大径1～2cm，平均1.3cm。2.6 术后治疗 18例应用干扰素3MIU 肌注 1次/隔日连续3个月；行单纯局部放疗3例，总量40Gy；免疫治疗（干扰素3MIU 肌注 1次/隔日连续3个月）+局部放疗1例；瘤苗1例；无辅助治疗26例。 2.7 随访及预后 2.7.1随访 随访8～14年，平均7.5年。失访7例，失访率14.3％。2.7.2 预后 能随访到的42例中无瘤健在17例；带瘤存活4例；死亡21例，死于肾癌相关并发症18例（3年内死亡2例，5年内死亡5例，10年内死亡11例），死于心脑血管病等3例。手术1年后肺或胸壁转移8例、同侧肾门淋巴结转移瘤1例；2年后左侧胫骨上端转移1例、左侧肱骨上端转移1例；3年后肺转移5例、腹部皮肤转移2例；5年后肺或颈部淋巴结或皮肤转移4例。本组肾细胞癌5年存活率：53.1%（26/49）；10年存活率：42.9%（21/49）。3 讨论肾细胞癌中大多数肾门增大淋巴结为淋巴结炎，但是激发机制不明确。正常淋巴结直径0.3cm～0.5cm，散发分布，CT扫描难以清晰显示；当淋巴结直径超过0.5cm，或淋巴结聚簇成团时，CT诊断较明确。本组49例术前CT对增大淋巴结的诊断与术中发现完全一致，说明了CT诊断的准确率；但是通过CT进行转移癌或淋巴结炎的鉴别诊断，则有一定的误差，文献报道肾细胞癌淋巴结转移的准确率约87％[3]。另外，通过本组271例肾细胞癌患者的调查，肾门淋巴结增大55例中淋巴结炎为49例，证实了大多数肾门增大淋巴结为淋巴结炎，这与Studer等的研究结果[2]一致。本组病例显示增大淋巴结位于肾细胞癌同侧，说明淋巴结增大与肾细胞癌有关，但是肾细胞癌引起肾门淋巴结炎的具体机制不明确，可能是癌细胞通过淋巴系统转移时引起淋巴结免疫反应，抑或肿瘤坏死物质激发临近的淋巴结发生无菌性炎症。合并肾门淋巴结炎性增大的T1-3aN0M0肾细胞癌患者的5年和10年长期存活率较低。Hermanek报道肾细胞癌术后5年存活率：T1-2N0M0为92%，T3aN0M0为77%[4]；而本组49例T1-3aN0M0肾细胞癌5年存活率明显降低，仅为53.1%。另外本组10年存活率（42.9%）也明显低于文献报道[5]的T1-2N0M0：76.9%、T3aN0M0：60.7%。但是明显高于肾细胞癌淋巴结转移病例5年和10年的存活率（分布为5%～30%、0%～5%）[6]。提示合并肾门淋巴结炎的T1-3aN0M0患者即使经受了区域淋巴结清扫或肾门增大淋巴结切除术，但是与不具有淋巴结炎性增大的同期病例相比，其远期存活率较低。分析原因，本组病例中33例仅行增大淋巴结切除术，其中1例术后第1年即出现了同侧肾门淋巴结转移癌，提示可能漏诊了无明显体积增大的微转移癌阳性淋巴结的清除，另外Guliani报道扩大区域淋巴结清扫术将25例肾细胞癌淋巴结转移的5年存活率提高到52%[7]；其次激发淋巴结炎性增大的肾细胞癌细胞的转移侵袭性可能更强[8]。 区域淋巴结清扫或炎性增大淋巴结切除术不能完全防止T1-3aN0M0肾细胞癌远处转移的发生。本组资料显示所有49例患者行区域淋巴结清扫或增大淋巴结切除术后1～10年内先后出现泌尿系统外的远处转移21例，只有1例是同侧肾门淋巴结转移；而且远处转移中受累部位多样化，既有肺、骨等脏器也有淋巴结。说明对于T1-3aN0M0肾细胞癌，区域淋巴结清扫或炎性增大淋巴结切除术不能完全预防远处转移的发生，提示肾细胞癌可同时或先后经淋巴和血运转移；肾周和腹膜后淋巴系统的多样和复杂[9]为肾细胞癌淋巴转移途径的多变性提供了可能；肾细胞癌选择血运转移的机率超过淋巴转移[10]。虽然多数学者同意行局限性的淋巴结切除术，因有助于分期和预后评估；但也有研究认为T1-3aN0M0肾细胞癌局部淋巴转移率低，淋巴结切除术的实际分期价值受质疑[11]。由于术中增大淋巴结的冰冻病理检查与随后淋巴结清扫后病理诊断结果的高复合率（96.5%）和11.1%的假阴性率[12]，因此结合本组资料建议，对于合并肾门淋巴结炎性增大的肾细胞癌可行包括增大淋巴结在内的局限性淋巴结切除术，并术中送淋巴结冰冻病理检查，为是否同时行常规或扩大区域淋巴结清扫术提供依据。参考文献[1] AJCC Cancer Staging Manual. 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潘东亮1 董礼明2晋连超1 张祥华1 李宁忱1 那彦群11北京大学首钢医院泌尿外科，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京1001442威海市文登中心医院泌尿外科 山东威海264400[摘要] 背景与目的 腹腔镜下开展的肾部分切除术已经逐渐成为治疗单发T1期肾癌的可选术式。但是受诸多因素的影响，肾蒂阻断时间时常超过肾脏耐受的热缺血时间30min的上限，可能对患肾功能造成严重损害,而损害程度的差别则目前尚无定论。本研究旨在比较后腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间对术侧残余肾功能的影响。方法将2012年1月至2014年1月开展的后腹腔镜下肾部分切除术44例患者分为两组：观察组（热缺血时间>30min）21例，对照组（热缺血时间≤30min）23例。重点对比两组患肾手术前后肾小球滤过率的差异。结果 观察组术前术后肾小球滤过率比较P=0.054，对照组术前术后肾小球滤过率比较P=0.07，两组之间肾小球滤过率减少幅度比较P=0.051，差异均无统计学意义。结论 热缺血时间30～60min并未对术侧残余肾功能产生具有统计学意义的严重损害，但在保证手术安全性的同时应尽力缩短患肾的热缺血时间以保留尽可能多的术侧残余肾功能。[关键词] 肾部分切除术；腹腔镜；肾癌；热缺血；阻断；时间——————————基金项目：中国科学院环境化学与生态毒理学国家重点实验室开放基金(KF2011-12)通讯作者：潘东亮，E-mail:dongliangpan@hotmail.com位于肾脏周边的T1期单发肾癌行肾部分切除术(partial nepherctomy，PN)可以保留更多的肾单位，延缓慢性肾脏病变的进程；特别是随着腹腔镜设备的迅速普及和术者手术技巧的提高，腹腔镜下开展的肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已经逐渐成为治疗肾脏单发T1期肾癌的可选术式。但是受诸多因素的影响，肾蒂阻断时间时常超过肾脏耐受的热缺血时间30min的上限，可能对患肾功能造成严重损害,而损害程度的差别则目前尚无定论。本研究旨在比较后腹腔镜下肾部分切除术中热缺血时间对术侧残余肾功能的影响。1.资料与方法1.1一般资料 依据2009AJCC肾癌分期T1aN0M0的单发性肾癌入组标准，纳入2012年1月至2014年1月开展的后腹腔镜下肾部分切除术44例患者。患者年龄37～65岁，平均年龄49.3岁；男性26例，女性18例。均为体检意外发现，泌尿系B超和CT均显示为单发的肾脏周边肿瘤，突出于肾脏表面，肿瘤最大径2.5～4.0cm。伴对侧肾结石14例，对侧肾囊肿15例。术前均行胸片、肾动态核素显像等检查进行评估。以肾蒂阻断时间30min为标准，将44例患者分为两组：观察组（肾蒂阻断时间>30min）21例，对照组（肾蒂阻断时间≤30min）23例，两组在年龄、肿瘤最大径、患肾位置、肿瘤部位及患肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）等方面差异无统计学意义（见表1和表2）。表1 两组肾癌患者的一般情况（例）1.2治疗方法所有患者均经常规术前准备通过术前评估。手术麻醉均采用气管内插管全身麻醉，体位均取健侧卧位，抬高腰桥。常规消毒手术视野，铺无菌巾。于第十二肋缘下腋后线交汇处做一个2cm小切口，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，然后置入自制气囊并注气800ml扩张腹膜后间隙。在手指引导下于第十二肋缘下腋前线和髂前上棘2cm腋中线处分别放置5、10mm套管各一根，第十二肋缘下腋后线交汇处切口放置10mm套管。清理腹膜后脂肪，沿腰大肌前缘切开肾周筋膜，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙(肿瘤部分的肾周脂肪予以保留)，游离肾脏并分离肾动脉，用“Bulldog”血管夹夹闭肾动脉，并计阻断时间，距肿瘤边缘0.5cm用剪刀锐性切除肿瘤。将肿瘤完全切除后，先将切除的肿瘤放入标本袋内再放置髂窝内，以防恶性肿瘤污染创面。肾脏创面缝合方法有两种：A法：以2-0可吸收线连续全层式缝合创面的皮髓质；B法：先用3-0可吸收线连续缝合创面底部结缔组织，然后再以2-0可吸收线连续缝合创面的皮髓质。缝合满意后去除“Bulldog”血管夹，降低气压。仔细检查创面无出血后，取出标本，腹膜后置乳胶引流管一根，关闭切口。1.3观察指标及随访 记录肾蒂阻断时间、手术时间、术中出血量、术中输血率、术后病理切缘阳性率以及术后并发症。术后1个月末第一次随访，主要指标包括肾动态核素显像、血肌酐、泌尿系CT、胸片等。重点对比两组患肾手术前后肾小球滤过率的差异。1.4统计学分析采用SPSS 13.0进行分析。正态分布资料以x±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验及Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组肾蒂阻断时间、手术时间、术中出血量和围手术期输血率的比较观察组和对照组肾蒂阻断时间分别为(45.22±7.29)min和(25.41±3.33)min，差异有统计学意义(P=0.000)；手术时间分别为(151.10±33.24)min和(120.21±17.32)min，差异有统计学意义(P=0.021)；术中出血量分别为(50.0±35.1)ml和(44.0±20.0)ml，差异无统计学意义(P=0.520)；44例均未输血，术后无肾积水、肾周感染、肾周大量积液或积血以及尿漏等并发症。2.2两组术前后患肾肾小球滤过率比较44例术后1个月末复查血肌酐值均正常。两组患肾肾小球滤过率见表2；观察组术前术后肾小球滤过率比较P=0.054，差异无统计学意义；对照组术前术后肾小球滤过率比较P=0.07，差异无统计学意义；两组之间肾小球滤过率减少幅度比较P=0.051，差异无统计学意义。表2. 观察组与对照组手术前后患肾肾小球率过滤GFR的变化注：术后指手术后一个月末；P值指两组之间手术前后患肾GFR减少幅度的比较3讨论目前肾部分切除术中热缺血时间长短尚有争论。传统理念认为肾热缺血时间小于30min，超此极限后患肾功能将出现不可逆的热缺血损伤[1-3]。但在腹腔镜肾部分切除术的实践中，由于受术者操作速度慢、肿瘤的切除位置较深、居中或者体积较大的肿瘤的影响，热缺血时间时常超过30min。然而目前对超过30min的热缺血时间是否对患肾造成不可逆性损害仍存在争论，Porpiglia等研究了18例热缺血时间为30min至60min的LPN术后患者肾功能变化，发现热缺血时间大于30min时即对近期患肾功能造成损害，术后随访一年患肾功能损伤仅得到部分恢复。但是Bhayani等[4]指出LPN手术热缺血时间达55min也不会影响患侧肾的远期肾功能。Kane等[5]在阻断肾动脉43±10 min (25～65)后行肾动态检查，患肾GFR与健肾GFR相同。我们的结果显示阻断时间小于30min和超过30min的术侧肾肾小球滤过率在术前和术后一个月末时的减少均无统计学意义。另外LPN的动物实验[6-7]也证实患肾的GFR在肾蒂阻断60min和90min后7天及15天回复到术前水平，说明肾脏对热缺血的耐受时间可以超过30min，虽然患肾组织的炎症反应较重，但是患肾功能可以得到较好的恢复。肾蒂阻断时间30～60min并未对术侧残余肾功能产生具有统计学意义的严重损害。如本文表2所示，观察组患肾肾小球率过滤下降幅度为15.4%(5.1/33.1)，而对照组肾小球率过滤下降幅度为12.4%(4.0/32.3)，两组术前后患肾肾小球率过滤比较以及两组之间下降幅度比较差异无统计学意义，提示肾蒂阻断30min内和30～60min之间并未对术侧残余肾功能产生具有统计学意义的损害而且两组时间内对各组残余肾功能损害程度相似。YossepowitchO等[8]在开放手术经冷缺血31-35分钟后孤立肾GFR在术后1个月损失15%，其GFR损失程度与我组研究结果相仿。然而Tanagho YS等[9]认为他们的阻断组阻断14.7 min前后GFR差别有统计学意义，但是阻断组和非阻断组的GFR下降幅度的差别无意义。因此，在确保手术安全和减少尿漏等并发症的前提下也要尽量缩短患肾热缺血时间。热缺血时间与手术安全性。众所周知，肾癌LPN的安全性主要常涉及术中术后出血量、尿漏发生率和切缘阳性率三方面，而前两项则通过术中严密扎实的缝合来避免，创面分层缝合即是较为可靠的技巧。然而据笔者体会，缝合的针数越多、缝合技术的不够熟练，是造成热缺血时间较长的主要原因；既然热缺血60min内并未对术侧残余肾功能产生严重损害，那么宜首选创面分层技术来提高手术安全性。虽然近年来许多单位尝试了不阻断肾蒂和阻断分支肾动脉的方法来减少患肾热缺血损伤，但是报道平均失血100～270ml不等和2.64%～7.7%的尿漏发生率[10-20]，高于我组的失血率和尿漏发生率，因此在减少热缺血时间的同时应兼顾创面封闭的质量。另外，在保证手术安全性的同时注意尽力提高缝合速度，缩短患肾的热缺血时间，通过体外模拟训练提高腔镜技术熟练程度是关键。[参考文献][1] Nishikido M,Noguchi M,Koga S,et al. 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潘东亮1，宋涛2，高健2，高兴2，李清峰3，陈杰3（1北京大学首钢医院泌尿外科/北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144；2北京市门头沟区医院泌尿外科，北京102300；3 北京市门头沟区中医医院外科，北京102300）【摘要】目的随着腔内碎石技术的发展，经皮肾镜取石术（PCNL）已逐渐成为治疗较大肾结石和输尿管上段结石的首选方法。但是在某些特殊情况下，开展PCNL所需器械并不完备，例如灌注泵。本文旨在总结在缺乏灌注泵辅助的情况下实施PCNL手术的体会。方法2012年1月一2017年12月尝试在无灌注泵辅助条件下PCNL联合钬激光治疗肾结石127例，术中使用16F或者18F Urovision经皮肾穿刺套装。观察手术时间、出血量、住院时间、碎石成功率和净石率、并发症等指标。结果一期手术肾穿刺成功率100%，碎石成功率为24.4%（31/127），清石率为24.4%（31/127），手术时间20～105min （平均36.1±15.6min），术中出血量10～130ml （平均45.4±31.7ml），术后复查KUB平片显示96例残留结石>4mm需要二期手术处理。96例间隔7～17天（平均7.2±0.6天）进行二期微通道PCNL碎石成功率为100%，清石率为l00%，手术时间30～95min （平均64.5±31.1min），术中出血量0～47ml （平均23.1±21.9ml），术后复查KUB平片显示均无例残留结石。全部手术术前后血红蛋白和血肌酐水平无变化，无大出血和输血病例。每例住院时间7～22天（平均12±5天）。结论无灌注泵辅助下微通道PCNL术适宜于除外完全性鹿角状肾结石的其他肾结石和输尿管上段结石；多数病人需要分期进行，首次手术建议局麻下进行，使用微通道；方法可行，安全性较高，可在设备不完善的情况下实施。【关键词】经皮肾镜取石术；钬激光碎石；灌注泵目前，随着腔内碎石技术的发展，绝大部分经药物保守治疗无效或体外冲击波碎石失败的肾结石和输尿管上段结石患者可通过内腔镜技术治愈[1]，其中经皮肾镜取石术(percutanous nephrolithotomy, PCNL)是较常用的方法；特别对于最大径超过2cm的肾结石和鹿角型结石，PCNL是首选方法。但是PCNL并发症较多，而出血是PCNL最常见和最主要的并发症,尤其是术中或术后出现的大出血，影响术野的清晰度和手术操作进程[2]。因此，PCNL手术器械除了配备超声或X线装置、碎石器械、取石器械、肾镜和视频装置外，还需要术中灌注泵提供清晰的视野支持。但是在一些基层医院，受实际条件限制，开展PCNL所需器械并不完备。那么在术中灌注泵缺乏的情况下如何顺利实施PCNL呢？北京大学首钢医院、北京市门头沟区医院和北京市门头沟区中医医院于2012年1月一2017年12月尝试在无灌注泵辅助条件下经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石127例，总结如下。资料与方法1.一般资料：本组患者127例，男69例，女58例；年龄23～84岁，平均47.1岁。右侧肾盂结石52例，右侧肾不完全鹿角型结石16例；左侧肾盂结石33例，左侧肾不完全鹿角型结石26例。就诊原因：肾绞痛发作或腰胀不适72例，肉眼血尿13例，反复泌尿系感染12例，泌尿系感染伴肉眼血尿5例，体检时超声发现结石25例。尿常规：红细胞7~满视野/HPF，白细胞4~87/HPF。尿培养：15例可见大肠埃希菌。血红蛋白113~160g/L，红细胞压积32~45％，血尿酸341~629μmol/L，血肌酐和甲状旁腺激素均正常。127例患者术前接受泌尿系CT、B超、KUB+IVP检查，显示结石最大径20～45 mm（平均22mm），81例伴有不同程度肾盂肾盏扩张。57例曾接受体外冲击波碎石和药物排石治疗，效果不佳；23例因肥胖无法试行体外冲击波碎石，49例首次就诊即同意采取PCNL治疗。排除标准：完全性鹿角型肾结石和需要2个以上通道才能取净的复杂性肾结石。 2.方法：术前准备：对于尿白细胞大于5/HBF和尿细菌阳性的患者，应用头孢呋新注射液5～7天控制泌尿系感染。 首先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管内逆行插入F5输尿管导管，制造人工肾积水。然后改成俯卧位，腹部垫高使腰背部隆起，保持一定张力。B超引导下于腋后线至肩胛下线之间的区域选择第12肋下或者第11肋间作为穿测点，穿刺点皮肤以1%利多卡因局麻后，以16F或者18F Urovision经皮肾穿刺套装中穿刺针常规穿刺肾中组后盏，置入金属导丝后，筋膜扩张器依次扩张至16F或者18F。使用8/9.6FrWolf或者Storz 硬性输尿管镜沿导丝进入集合系统，通过高挂的生理盐水以80-100cmH2O的压力进行冲洗以保持视野清晰。根据术前CT显示的结石评估，快速找到结石，以550微米钬激光击碎结石，设置钬激光功率30W（能量1.5J，频率20）。碎石后通过剥皮鞘冲出碎石，然后再检查肾盂肾盏确定碎石取石效果。术毕常规留置肾造瘘引流管一根，视野清晰时留置输尿管支架一根，皮肤切口缝合1针并固定肾造瘘引流管。如果术中因出血造成术野模糊，则立即停止手术，留置肾造瘘引流管一根；间隔1周并观察肾引流的尿液清亮后行全麻，取俯卧位通过原肾造瘘管道再次进行硬性输尿管镜钬激光碎石取石术，术中依然以高挂的生理盐水以80-100cmH2O的压力进行冲洗以保持视野清晰。术毕肉眼观察血尿情况，急查血常规了解血细胞比容变化。术后第4-5天行KUB检查了解有无结石残留。3.观察指标：手术时间：从穿刺开始至缝合皮肤为止；术中出血量：（术前红细胞比容-术后红细胞比容）/术前红细胞比容×体重×7%；术前术后血肌酐；术毕超声了解有无肾周灌注液外渗情况；并发症发生率；术后镇痛药物需求情况；留置尿管时间；卧床休息4-5天，尿色转清，无明显尿外渗及继发感染，术后第5天复查无结石残留或者有结石残留但无需二期手术，患者可以下地活动等为拔出尿管标准；术后住院时间；净石率。净石标准：以KUB平片显示无结石或结石碎片最大径≤4 mm为净石标准。结果本组127例微通道经皮肾镜碎石取石一期手术肾穿刺成功率100%，碎石成功率为24.4%（31/127），清石率为24.4%（31/127）。手术时间20～105min，平均36.1±15.6min。术中出血量10～130ml，平均45.4±31.7ml。术前后血红蛋白和血肌酐水平无变化，无输血病例。术中无并发症，术毕超声显示肾周灌注液外渗发生率11.0%（14/127），术后发热11例（体温<39℃）。每例术后均有不同程度肉眼血尿，持续2～7天血尿消失。术后常规静脉抗感染治疗2天，均未用止痛药物。术后复查KUB平片显示96例残留结石>4mm需要二期手术处理。96例间隔7～17天（平均7.2±0.6天）进行二期微通道经皮肾镜碎石取石碎石成功率为100%，清石率为l00%。手术时间30～95min，平均64.5±31.1min。术中出血量0～47ml，平均23.1±21.9ml。术前后血红蛋白和血肌酐水平无变化，无输血病例。术中无并发症，术毕超声显示肾周灌注液外渗发生率9.3%（9/96），术后发热2例（体温<39℃）。 每例术后均有不同程度肉眼血尿，持续2～4天血尿消失。术后常规静脉抗感染治疗2天，均未用止痛药物。术后复查KUB平片显示均无例残留结石。每例住院时间7～22天，平均12±5天。出院后随访3个月，均未出现迟发性出血和感染。讨论无灌注泵辅助下经皮肾镜钬激光碎石取石术适宜于除外完全性鹿角型肾结石的其他肾结石和输尿管上段结石。经皮肾镜碎石术已逐渐取代开放手术，成为治疗肾结石和输尿管上段结石的首选方法[3]。对于非完全性鹿角型和单纯性肾结石和输尿管上段结石，单通道经皮肾镜即可以达到碎石清石的目标；但是对于完全性鹿角型肾结石，多需要多通道经皮肾镜或者配合可弯性肾镜、软性膀胱镜进行碎石。据报道，PCNL术后血红蛋白下降（10.5±3.3）g/L[4]、（16.4±4.6）g/L[5]、24.8~28g/ L[6-7]，甚至11.5%的Hb下降幅度>40g/L[7]，所以即使过硬准确的PCNL技术，术中肾实质出血比较常见。出血主要与穿刺通道出血和碎石取石术中操作过程中摆动镜体时撕裂肾实质有关。在彩超引导下避开穹窿部迷走血管精准经肾盏穹窿部穿刺进入肾盂是有效减少穿刺通道出血的主要方法，碎石取石操作过程中避免较大幅度摆动镜体可以降低撕裂肾实质致出血的发生率，这样才能提高术野的清晰度。而对于鹿角型结石，不管是完全性还是不完全性鹿角型结石，在碎石过程中多需要较大幅度调节镜体角度，因此肾实质会有不同程度的撕裂，出血量较大，术野需要依靠灌注泵辅助才能保持清晰。本组在选择入组病例时，已经把完全性鹿角型肾结石排除了，但是既然如此，本组一期碎石清石率只有24.4%，还是由于在缺乏灌注泵辅助情况下镜体略微摆动时肾实质出血引起术野不清导致的。所以，在没有灌注泵辅助的情况下，PCNL主要适用于除外完全性鹿角型肾结石的其他肾结石和输尿管上段结石。在没有灌注泵辅助的情况下，多数病人需要进行分期PCNL碎石。随着局麻下PCNL技术的成熟，本组127例患者的首次PCNL均在局麻下进行，硬性输尿管镜通过16F或者18F筋膜扩张器进入肾盂后术野清楚，说明经皮肾穿刺道无明显出血；但是75.6%的病例在首次碎石过程中因视野不清而需要二期手术完成碎石清石。因此实际上，大部分病例仅是首次手术实现了在局麻下经皮肾穿刺造瘘，间隔1周后二期在全麻下再行经皮肾镜碎石术；只有一小部分病例在视野清晰度允许的情况下，可以进行同期局麻下经皮肾镜碎石术。对于首次和二期手术，所以患者均能接受手术流程和耐受手术过程，没有出现大出血、严重感染或尿外渗等严重并发症和医患纠纷，也没有输血病例，提示病例的选择、术前跟病人及家属详细的解释沟通工作和术前各项身体生理调节准备工作非常重要。通过术毕超声检测患侧肾周灌注液发生率，首次手术的11.0%和二期手术的9.3%，均低于灌注泵辅助下经12F微通道PCNL的28.6%肾周积液和35.7%尿外渗的发生率[8]；而且手术前后血红蛋白和血肌酐水平无变化，说明在术中保证视野清晰的情况下保持尽量低的灌注压能够降低灌注液反流入血和脓毒血症发生的不良反应。因此，本组的这种治疗方法可行，安全性较高。本组患者均为在缺乏灌注泵情况下实施的微通道PCNL，一期清石率为24.4%，二期清石率为100%，最终的碎石清石率均为100%。在灌注泵辅助下，一期微通道和标准通道PCNL净石率为91.1%、89.4%[9]；多期单通道PCNL总净石率可达92.3%[10]，即PCNL结石残留率可达8%，高于我组病例的净石率，可能是由于灌注泵灌注液的压力使结石漂移到不能触及的部位、并行盏结石等原因造成的。也高于通过逆行软性输尿管镜治疗肾结石净石率（92.4%，）[11-13]；体外震波碎石术因受结石成分、大小和患者体重指数、盏颈狭窄等因素影响，其碎石清石效率更差，仅达62.5%～74.4%[14-15]。因此，缺乏灌注泵辅助的情况下，碎石过程中结石位移幅度较小也是本组PCNL净石率较高的可能因素之一。随着PCNL技术的成熟掌握，大通道、标准通道、微通道、超微通道四种术式的使用也逐渐走向更微创化，操作通道虽然细化，并发症的发生率却在下降，而碎石率和清石率却基本相当[16]；微通道PCNL比ESWL和软性输尿管碎石具有更高的清石率，显示了替代软镜碎石、体外碎石和传统PCNL的潜能[17-20]。住院时间较长，住院费用有所增加。本组127例患者平均住院时间12±5天，长于文献报道的住院时间[21-22]，不利于医院住院时间的缩短。目前，我国较大的医院均采取一期单通道或多通道PCNL手术治疗肾结石和输尿管上段结石，分期PCNL会增加患者的住院费用，比如麻醉费用和手术费用等，因此在PCNL各项标准器械设备和技术具备的条件下，不要主动实施分期PCNL。但是在没有灌注泵辅助的客观条件下，要考虑到分期PCNL的可能性，积极降低住院费用和患者经济负担，比如首次手术采取局麻而非全麻，对于分期PCNL患者的首次术式仅收取经皮肾穿刺造瘘费用等措施来控费。诚然，随着软性输尿管镜等微创设备的入市，肾结石碎石的更微创技术获得极大的发展，对患者的损伤更小[11-13]，但是这些设备昂贵而且易损坏，并不能被大多数基层医院普遍采购和采用。既使全部的PCNL标配设备和器械，基层医院往往也难以完全具有，因此在保证患者医疗安全和治疗效果的情况下，采取分期PCNL等方法也是可行的。总之，无灌注泵辅助经皮肾镜钬激光碎石术适宜于除外完全性鹿角状肾结石的其他肾结石和输尿管上段结石；多数病人需要分期进行，首次手术建议局麻下进行，使用微通道；方法可行，安全性较高，可在设备不完善的基层单位实施。参考文献：[1] 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多中心逆行经硬性软性输尿管镜下钬激光一期治疗双侧上尿路结石145例小结潘东亮1*，刘乃胜2，李清峰3，董礼明4，晋连超1，杨冰1，周哲1，李宁忱1，张祥华1（1北京大学首钢医院泌尿外科/北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京 100144；2天津市东丽区东丽医院泌尿外科，天津 邮编300300；3北京市门头沟区中医医院外科，北京 邮编102300；4威海市文登中心医院泌尿外科，威海 邮编264400） 传统的手术处理双侧上尿路结石的原则为：①对于双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出双侧结石；②对于一侧输尿管结石、对侧肾结石，先处理输尿管结石；③对于双侧肾结石，可根据结石情况及肾功能情况决定，原则上应尽可能保留肾脏，一般先处理易于取出和安全的一侧，若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘，待情况改善后再处理结石[1]。根据对抗平衡理论[2]，在解除一侧梗阻后，将会导致梗阻的另一侧肾脏功能损害加剧。因此，要最大限度地保护双侧肾功能，最理想的方法应该是同时解除双侧上尿路梗阻。随着腔内碎石技术的发展，绝大部分经药物保守治疗无效或体外震波碎石失败的肾结石可通过内腔镜技术治愈[1]。虽然经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是其中较常用的方法，但是因PCNL的并发症较多，给患者带来较大的风险。因此，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心、北京市门头沟区中医医院、天津市东丽区东丽医院和威海市文登中心医院于2012年1月～2015年5月尝试逆行经硬性软性输尿管镜下钬激光一期治疗双侧上尿路结石145例，小结如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组患者145例，男71例，女74例；年龄25~61岁，平均（46±9.7）岁。一侧输尿管结石对侧肾结石78例，双侧肾结石67例。输尿管结石均为单发，结石最大径0.6cm~1.5cm；肾结石中单纯肾盂结石21例，肾盂肾盏结石93例，单纯肾盏结石31例，结石数量1~4个（平均2.7个），结石最大径约0.5cm~2.5cm（平均1.4cm）。71例主诉单侧腰腹痛；28例为肉眼或镜下血尿；31例为反复发作的尿路感染，其中7例伴发中度～高热；13例为意外发现；2例为急性无尿。尿常规：红细胞5～满视野/HPF，白细胞75～满视野/HPF。尿培养：74例可见大肠埃希菌。血红蛋白91～144g/L，红细胞压积35～47％，血尿酸226～551μmol/L，血肌酐93～631μmol/L，甲状旁腺激素均正常。患者术前均接受泌尿系CT平扫和B超检查，91例伴有不同程度肾盂肾盏扩张。145例均尝试体外震波碎石和药物排石治疗，效果不佳。伴发疾病：27例伴有诊断明确的冠心病和心律失常，入院后心电图均显示病理Q波和ST段异常，24小时动态心电图提示发作性室性和房性早搏，超声心动图示左房扩大或二尖瓣反流。冠脉CTA：6例三支主干狭窄<30%，11例左前降支主干狭窄<20%。41例患高血压病。13例患糖尿病，口服阿卡波糖片等药物治疗。1.2方法术前留置7Fr输尿管支架1周，应用头孢美唑等注射液控制泌尿系感染。全麻成功后，取头低截石位，首先处理输尿管结石侧和双侧肾结石中结石负荷较小的一侧。经膀胱镜取出输尿管内输尿管支架，向输尿管内置入Bard或cook超滑加硬导丝一根做为安全导丝。8/9.6Fr Olympus硬性输尿管镜沿导丝缓慢进入输尿管内。对于输尿管内结石，采用200μm钬激光光纤，设置钬激光功率12～30W（能量0.8～1.0J，频率10～30Hz）后给予击碎并取出部分碎石。对于肾结石，以硬性输尿管镜探查输尿管并留置超滑导丝后，放置输尿管镜鞘，更换软性输尿管镜先探查肾盂、肾盏，了解肾盏内结石位置和数目以及盏颈有无狭窄，盏颈狭窄影响进镜者先行激光切开盏颈。上盏结石行原位碎石；中盏与下盏结石通过取石网篮移至上盏内再行粉碎，部分较大结石需先碎裂再通过取石网篮移位。最大径>2mm结石以取石网篮取出，最大径<2mm结石碎片留待自行排出，退出软镜后通过输尿管镜鞘将导丝放入肾盂后再退出输尿管镜鞘，沿导丝放入F7 D-J管1根。D-J管保留2～4周。术后1天查KUB判断D-J管位置。1.3观察指标观察术前血红蛋白、红细胞压积和血肌酐；手术时间，术后血红蛋白、红细胞压积和血肌酐，输血率，住院时间，净石率，并发症发生率。净石标准：以手术1个月末KUB平片和超声显示无结石或结石碎片最大径≤4 mm为净石标准。1.4 统计学方法用SPSSl3.0软件对数据进行t检验或χ2检验。假设检验的显著性水准取α=0.05。2 结果本组145例均安全经受手术，手术成功率100%。硬性软性输尿管镜一期净石率为134/145(92.4%)；11例肾结石残留行二期单侧经皮肾镜碎石取石。如表1所示，手术时间65～135min。术前后血红蛋白、红细胞压积无明显变化，血肌酐水平升高5～24μ mol / L（中位12.9μ mol / L），术中无并发症。术后尿液均清亮，128例术后第2-4天出院，27例术后0-1天发热行抗生素治疗3-8天后消退出院，平均住院（3.13±1.2）天；未发生其他手术并发症。表1本组145例患者围手术期相关观察指标数据观察血红红细胞血肌手术失血输血住院净石并发指标蛋白压积酐时间量率时间率症率（g/L） (％) (μ mol / L) (min) (ml) (％) (天) (％) (％)入院时91~14435~4793~631*－－－－－－术前93~14132~41 76~132 －－－－－－术后105~13730~45 81~15665～135 20 3.1399.318.63 讨论逆行经硬性软性输尿管镜下钬激光一期治疗双侧上尿路结石碎石清石率高。双侧上尿路结石是导致患者肾功能不全甚至尿毒症的重要原因之一，因此外科治疗双侧上尿路结石的目的不仅是去除结石，缓解因结石引起的合并症，而且要最大程度的保护和挽救肾功能，以最小的治疗损伤达到最好的治疗效果。随着输尿管镜、经皮肾镜（PCNL）等腔内技术的广泛应用，上尿路结石的处理正日趋微创化，更多的双侧上尿路结石可以通过一期处理来解除双侧梗阻[3-5]。体外震波碎石术受结石成分、大小和患者体重指数、盏颈狭窄等因素影响，其碎石清石效率差，仅达62.5%～74.4%，排石时间长[6-7]。一期微通道对照标准通道PCNL净石率为91.1%、89.4%[8]；多期单纯PCNL总净石率可达92.3%[9]。PCNL结石残留率可达8%，是由于结石分散、复杂结石、并行盏结石以及结石漂移到不能触及的部位等原因造成PCNL可能无法去除所有肾结石。而本组145例一期双侧上尿路结石硬性软性输尿管镜手术成功率100%，净石率为92.4%；提示软性输尿管镜钬激光在一期治疗双侧上尿路结石方面具有较大的优越性。分析原因：术前常规留置输尿管支架管1周，利于扩张输尿管，提高硬性输尿管镜和软性输尿管镜镜鞘置入成功率；软性输尿管镜可通过其灵活转角（镜体末端上／下弯曲度分别为180°/240°）到达所有肾盏；患者头低并向健侧肾方向倾斜体位，可以让残石滞留在肾盂或上肾盏内，减少移入肾下盏的机会；钬激光碎石可以使结石粉末化，碎石效率高，易清石[10]；在积累了软性输尿管镜处理单侧肾盂输尿管结石、肾盏结石和鹿角形结石的丰富经验基础上提高了软性输尿管镜下钬激光碎石取石的熟练操作技巧[10-12]，缩短了手术操作时间。逆行经硬性软性输尿管镜下钬激光一期治疗双侧上尿路结石并发症少。ESWL常引起肾绞痛、血尿或发热，严重者致患肾大出血或肾失功[13]。出血是PCNL的主要并发症，术后血红蛋白下降（10.5±3.3）g/L[14]、（16.4±4.6）g/L[15]、24.8~28g/ L[16-17]，甚至11.5%的Hb下降幅度>40g/L[17]，部分患者仍需输血[15]，输血率可高达14.2%[18]。如果患肾大出血可导致肾切除，感染性休克常危及生命；而且对于并发出血性疾病及脊柱畸形、病态肥胖等患者常是PCNL治疗的禁忌症。本组患者手术前后血红蛋白、红细胞压积稳定；血肌酐水平升高中位值为12.9μ mol / L，说明对肾功能几乎无损害。术中未发生并发症，术后发热27例，体温<39℃；而且每例术后尿液均清亮，平均住院仅（3.13±1.2）天，提示此术式对患者的创伤微乎其微，明显优于PCNL。逆行经硬性软性输尿管镜下钬激光一期治疗双侧上尿路结石时的技术体会。固定的配合熟练的助手是手术成功的不可或缺的因素；设置钬激光功率较高如30W（能量1.0J，频率30）时使结石粉末化，多数碎片最大径≤2mm，有利于碎石的自行排出，个别较大碎片可通过取石网篮经输尿管镜镜鞘取出；不用灌注泵，将灌注液袋置于高于患者耻骨联合（仰卧截石位）80~100cm处保持自然重力灌注状态，手术时间不超过120min，对整体肾功能的损害不明显；积累单侧肾应用软性输尿管镜的操作经验，然后再尝试双侧上尿路结石的一期治疗；对于残石较大的，可以尝试二期软性输尿管镜碎石；个别特别质硬的肾结石影响软性输尿管镜下钬激光的碎石效果，而且较长时间的高功率激光碎石对软性输尿管镜体损伤大，所以此类结石二期可首选PCNL碎石（例如本组11例肾残石患者），不可勉强固执地继续应用软性输尿管镜碎石，并兼顾患者的意愿和经济承受能力。综上所述，逆行经硬性软性输尿管镜下钬激光一期治疗双侧上尿路结石碎石净石率高，并发症少，术后卧床及住院时间短，易于被患者接受，可作为治疗双侧上尿路结石的首选术式之一。参考文献1 吴在德．外科学．第6版．北京：人民卫生出版社．2003，7062 刘祚君．62例双侧上尿路结石梗阻并尿毒症的治疗体会[J]．临床泌尿外科杂志，1995；9（10）: 91～923 Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL,et al. 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