广东省人民医院肝胆胰外科科普号

很多体检发现胆囊结石或者胆囊息肉的患者，经常会纠结一个问题，到底是药物治疗还是手术切除，到底是选择保胆手术还是胆囊全切？ 第一：最新的胆囊外科手术指南已经明确，保胆手术是不规范的手术方式，存在较高的术后并发症，所以不用考虑。千万别因为担心胆囊切掉而没有“胆”，胆囊只是胆道系统中暂时储存胆汁的器官。 第二：胆囊结石我是观察还是吃药还是手术？ 这要根据每个人具体的情况来判断。一般而言，胆囊结石合并反复发作的胆囊炎症，或者结石大于3cm就要外科切除。如果只是体检发现结石，结石小于3cm，可以定期体检观察。不建议大量服用中药消石，不仅没有什么效果而且对肾脏伤害很大，最后不仅胆结石不会消失，而且又多了肾结石、肾功能损害的恶果。 第三：胆囊息肉我是观察还是吃药还是手术？ 很多人体检意外发现胆囊息肉的第一个反应就是会不会癌变。首先，如果年龄越小，出现癌变的概率就非常低。其次，胆囊息肉就跟肠息肉一样，基本都是观察和切除，没有什么特效药。最后，什么样的胆囊息肉要手术？1、胆囊多发息肉合并结石；2、胆囊息肉伴随临床症状，尤其是年龄大于50岁的患者；3、胆囊息肉蒂粗大，且生长位置在胆囊颈部（易堵住胆囊管，造成胆囊胆汁流动受阻）；4、单发息肉超过1cm。 第四：该行胆囊切除而拒绝手术会发生什么？ 1、出现各种相关并发症，包括急性胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸和继发性胆管结石。2、少部分息肉可能会癌变。

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一类以囊性肿瘤病变为特征的胰腺肿瘤。PCN只是一个形态学上的诊断，并非组织学或病理学概念。虽均为囊性特点，但生物学行为、组织病理学特征、相应的治疗原则及预后截然不同。临床常见的PCN主要为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（introductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）及浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）。 近年来，随着对胰腺囊性肿瘤认识的提高和影像学诊断的技术进步，PCN的检出率逐渐提高，已由少见病成为多发病、常见病。然而与之形成鲜明对比的是，目前对PCN存在较多的误诊误治。主要表现在过度治疗、延误治疗及对术后随访的忽视。这一方面是由于临床胰腺外科医师对PCN诊断准确率低，二是医生及病人存在对胰腺肿瘤疾病的预后不好的恐惧；三是PCN的诊治本身尚存在较多的争议与困惑，即人们对该类疾病的发生发展和转归的规律尚无清晰的认识。随着新的循证医学证据的不断涌现，一些传统观点受到挑战。本文拟简要介绍当前PCN诊治的新进展，重点探讨其中存在的争议和困惑。 1.诊断困难重重 影像学技术的进步虽大大提高了PCN的检出率，但鉴别诊断仍是大难题，导致临床误诊率居高不下。因不同类型的PCN生物学行为及恶性潜能截然不同，误诊可造成过度手术或漏诊潜在的恶性肿瘤。多种理化检验、影像学检查甚至基因分析均有助于诊断PCN，但这些检查手段究竟何种更优及如何合理选择目前尚有争议。 1.1非侵入性诊断手段 腹部超声被广泛应用于胰腺病变的初级筛查，其优点是价格低廉，操作简便，可用于胰腺占位性病变囊实性的鉴别，但其缺点是易受肠腔内气体的干扰，其准确率也较依赖于超声科医师的知识与经验。CT、MRI及MRCP是目前最常用的定性诊断囊性肿瘤的影像学手段，这些方法各有优缺点。CT可清晰显示肿瘤钙化，但其具有放射性及碘对比剂的肾毒性，且常高估主胰管的受累情况。MRI或MRCP显示钙化能力较CT明显不足，但组织对比度好，能够更好的评估胰管系统、显示囊内间隔、壁结节及胰管交通情况，对多灶性病变检出率高。例如对于分支胰管型IPMN而言，囊肿与胰管相通是其主要特征之一。研究表明，MRI/MRCP对胰管交通的检出率为73%，而CT仅为18%。除了评估肿瘤与胰管的关系，MRCP的三维重建图像还可清晰显示囊性病变的分布、形态及囊内可能存在的充盈缺损（壁结节）。故MRI/MRCP较CT更适合准确评估IPMN。实际上MRI/MRCP的诊断价值不仅限于IPMN，其能够更清晰显示囊性病变的先天优势使其成为PCN影像学诊断不可或缺的一部分。CT检查一定程度上可弥补MRI/MRCP的不足，如对已经有实变的病灶更为有优势。PCN伴钙化并不少见，不同类型PCN的钙化有不同的特点，如囊壁“蛋壳”样钙化为MCN的重要特征之一，而肿瘤中央钙化多见于SCN，故CT对鉴别MCN和SCN具有重要价值。 1.2内镜超声检查（endoscopic ultrasound，EUS） EUS检查结合囊液分析及针吸细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）为常用的侵入性检查，诊断敏感度约60%，特异度达90%，是PCN评估的重要组成部分。2015年美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布的PCN诊疗指南推荐对具有高危因素（直径＞3cm、主胰管扩张、有实性成分）的PCN常规行EUS-FNA检查。EUS总体上是完全的，但也有部分学者担忧囊液穿刺或FNA可能造成肿瘤的腹腔及胃壁种植。EUS在对比分辨率方面与CT类似，但在判断主胰管受累上明显优于CT。但与普通US相似，EUS的诊断准确性也受到检查者经验的制约。另外，EUS可能会高估壁结节的存在，主要在于其会过度识别黏蛋白球，并误诊为壁结节。通过静脉注射造影剂的增强EUS可有效鉴别壁结节和黏蛋白球。 笔者认为，EUS最重要的优势在于可获取囊液及细胞进行分析，通过检测囊液的肿瘤标记物、淀粉酶及细胞的分子生物学标记对PCN的细胞成分、代谢模式及恶性潜能等特征获得一定的认识。这些检测部分灵敏度高、部分特异性好，可为PCN的诊断提供重要的参考信息。癌胚抗原（CEA）属于黏蛋白（mucin），其在黏液性囊性肿瘤中水平显著升高，有助于鉴别浆液性PCN与黏液性PCN。囊液CEA水平＞192～200μg/L可特异性诊断黏液性PCN，准确率高达80%。若继续提高该阈值则诊断的特异度会更好，但敏感度显著下降。但囊液CEA水平低并不能排除黏液性PCN。囊液淀粉酶（amylase，AMY）水平虽是反映病灶与胰管关系的有力指标，但其诊断特异度并不好。假性囊肿的囊液AMY通常极高，而IPMN的囊液AMY往往＜10000U/L，且IPMN与MCN的囊液AMY水平差异无统计学意义。国际胰腺病组织（International Association of Pancreatology，IAP）的最新指南也指出，IPMN和MCN的囊液CEA及AMY水平差异无统计学意义，这两项指标无法有效鉴别两者，甚至部分IPMN的囊液AMY不高。传统上认为IPMN起源于胰管，而MCN通常与胰管不想通，为何MCN的囊液AMY会升高到IPMN的水平？原因可能有二：（1）MCN可能通过小导管或瘘管与胰管相通，另有报道称大约6.8%的MCN与胰管相通。（2）病人可能存在急性轻型或亚临床性胰腺炎导致囊液AMY波动升高。因此，MCN和IPMN两者的鉴别并不能依赖囊液AMY，MCN病理学上特异的“卵巢样间质”是鉴别两者的“金标准”。另外，囊液细胞的二代基因测序也有助于鉴别两者。 1.3分子遗传学检测 PCN囊液的分子遗传学标记物有助于鉴别不同类型的PCN。KRAS基因突变多见于黏液性PCN，但无法区别良恶性。GNAS基因突变可能更有助于鉴别恶性黏液性PCN。近期一项来自匹兹堡大学的大型临床研究（n=595）通过对PCN囊液进行二代测序发现KRAS/GNAS基因突变对诊断IPMN灵敏度高，且在鉴别肿瘤恶变上特异度好。另外，该研究还发现囊液TP53/PIK3CA/PTEN基因的组合突变是进展期肿瘤的有效标记。也有研究将多种分子遗传学标记物组合，发现其对恶性或具有恶性潜能的黏液性PCN的诊断敏感度和特异度分别高达90%～100%、92%～98%。除了针对PCN囊液进行二代基因测序，检测外周血液循环中的上皮细胞同样可协助诊断。一项来自美国霍普金斯医院的开创性研究表明，IPMN病人的外周血中可检测到具有胰腺上皮标记的循环上皮细胞，针对这些细胞进行分析可能有助于鉴别高侵袭性的IPMN与低级别不典型增生或其他PCN。 2.治疗莫衷一是 2.1SCN的治疗 绝大多数SCN为良性病变，癌变风险不足1%，预后良好，一般无须手术切除。若SCN产生临床症状，如压迫、消化道梗阻，或无法与其他恶性或具有恶性潜能的其他PCN有效鉴别，则需要手术治疗。肿瘤的大小并非决定手术与否的关键因素，但肿瘤越大生长速度越快，若直径＞4cm，生长速度可达2cm/年。有研究认为若SCN直径＞6cm，恶变风险显著增加，建议手术切除。 2.2MCN的治疗 MCN为癌前病变，可发展为黏液性囊腺癌。研究认为MCN的终生恶变率达100%，因此，对于可耐受手术的MCN病人，若诊断明确，均应行手术治疗。与非侵袭性MCN相比，恶变的MCN病人存活率明显下降，这使得在肿瘤发生恶性转化之前切除变得至关重要。对于肿瘤直径＜4cm且不伴有壁结节的病人，可选择中段胰腺切除、保留脾脏的远端胰腺切除等。但对于具有癌变风险的MCN（直径＞4cm、壁结节、周围“蛋壳样”钙化），应按胰腺癌的手术标准进行切除并行淋巴结清扫。 2.3IPMN的治疗 IAP发布的IPMN诊治指南为指导IPMN治疗的重要参考。从2006年发布的仙台指南到2012年的福冈指南，IAP对IPMN的治疗趋于保守，特别是对于分支胰管型IPMN。2015年发布的AGA指南也对IPMN的手术治疗提出了更加严格的限定。2017年IAP对IPMN的诊疗指南再次进行了重要更新。更新主要聚焦于对反映IPMN的生物学行为的因素进行更为精细的分层。同时，考虑到年轻病人癌变风险的累积效应，指南还建议对囊肿直径＞2cm的年轻病人（年龄＜65岁）进行手术切除。该指南首次纳入壁结节的大小、肿瘤生长速度及血清CA19-9水平，认为这些因素与IPMN的恶变风险密切相关。与之前的版本相同，2017年的更新指南对分支胰管型IPMN的风险评估仍分为“担忧特征（worrisome features）”及“高危因素（high-risk stigmata）”，但具体内容有较大调整。2017年IAP更新指南的“担忧特征”为：（1）囊肿直径≥3cm。（2）强化的壁结节＜5mm。（3）囊壁增厚强化。（4）主胰管直径5~9mm。（5）主胰管管径变化明显，伴远端胰腺萎缩。（6）周围淋巴结肿大。（7）血清CA19-9水平升高。（8）肿瘤生长速度＞ 5mm/2年。（9）胰腺炎发作史。“高危因素”为：（1）胰头囊性肿物导致梗阻性黄疸。（2）强化的壁结节＞5mm。（3）主胰管直径＞10mm。对于分支胰管型IPMN而言，指南提到的手术指征为：（1）具有“高危因素”。（2）囊肿直径≥2cm的年轻病人。（3）具有“担忧特征”，并伴有主胰管受累、壁结节≥5mm或EUS-FNA提示恶性。对于主胰管型和混合型IPMN，其手术指征为：主胰管直径＞10mm、梗阻性黄疸或存在壁结节。若主胰管直径在5~9mm，可密切观察随访。 IPMN的手术方式因类型及病灶位置而异。主胰管型及混合型IPMN的标准术式为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术甚至全胰切除术以完整切除病灶，并行区域淋巴结清扫。对于部分无恶变特征的低危分支胰管型IPMN，可在充分的术前及术中评估后行局部切除。但局部切除的胰瘘及病灶残留发生率要高于标准切除。另外，局部切除也可能导致黏蛋白漏，继发腹腔假黏液瘤。对于分散多灶的分支胰管型IPMN，IAP指南建议尽量避免行全胰切除，而是切除癌变风险较高的病灶。但若病人有很强的胰腺癌家族史，全胰切除的指征可以适度放宽，因这类病人发生癌变的风险明显升高。 3.随访众说纷纭 SCN及MCN的随访策略相对明确，而IPMN的随访尚存在不少争议。因SCN为良性病变，术后无须长期随访复查。对于MCN，2012年的IAP福冈指南认为病理学检查无恶性成分的MCN术后无须长期随访，恶性MCN应按照胰腺导管腺癌的标准术后规律复查随访。 3.1未手术IPMN的随访 2015年AGA指南建议对随访5年无明显变化的IPMN或术后病理学检查证实为良性的IPMN终止随访。毫无疑问，该指南在学术界掀起轩然大波，受到了多方质疑。AGA提出该建议的依据主要来自2015年的一项利用流行病学及结果监视（Surveillance epidemiology and end results，SEER）数据库进行的大型研究，研究发现，在约350万例的胰腺囊性肿瘤病人中，发生黏液腺癌的例数仅为1137例/年，认为黏液性PCN的恶变概率极小。然而，该研究未考虑分支胰管型IPMN直接恶变为导管腺癌及IPMN伴发胰腺导管腺癌的情况，IPMN的恶变率被严重低估。近期发表的一篇病例报道显示，长期随访无进展的分支胰管型IPMN仍有可能在相当长的时间后发生癌变。来自纪念斯隆凯特林癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）的研究显示，随访5年以上的IPMN病例此后肿瘤体积继续增大的约44%，其中随访至5年稳定的病例此后体积增大的约占19%，随访5年稳定的肿瘤癌变率约31.3/100 000，普通人群仅为7.04/100 000。麻省总医院的数据则显示分支胰管型IPMN随访10年以上的恶变潜能仍达8%，提示对随访5年病灶稳定的分支胰管型IPMN不应终止随访。因此，即使低危IPMN也需要长期、规律的随访观察。随访计划在2017年IAP新指南中也做了详细阐述。对于无“担忧特征”及“高危因素”的分支胰管型IPMN，指南建议先进行短间隔（每3~6个月1次）的影像学随访复查，以确定病灶的稳定性。若病灶稳定，则根据病灶的大小确定随访间隔。若病灶直径＜1cm， 可在半年后首次随访CT或MRI，之后每2年随访1次；若病灶直径在1～2cm，第1年每半年随访1次CT/MRI，接下两年每年随访1次，此后每两年随访1次；若病灶直径在2～3cm，则建议3~6个月后复查EUS，此后每年随访1次EUS或MRI；如若病灶直径＞3cm，建议每3~6个月复查EUS及MRI。可以看出，IAP指南对与病灶较小的低危IPMN建议放宽随访间隔。一项纳入261例无“担忧特征”及“高危因素”的分支胰管型IPMN的回顾性研究发现长间隔随访（1~2年）与短间隔随访（3~9个月）对IPMN的预后无明显影响。但也有学者基于IPMN伴发胰腺导管腺癌的风险高，推荐长期密切随访。对于具有“担忧特征”甚至“高危因素”的IPMN，若因手术禁忌或病人意愿无法手术治疗，IAP指南建议密切随访（每3~9个月1次）。 3.2IPMN的术后随访 IPMN为弥漫性的胰管病变，术后仍存在较高和较长期的复发风险，而且IPMN伴发胰腺导管腺癌的风险显著高于普通人群，故所有的IPMN术后均应长期、规律随访。IPMN复发的时间跨度可长达10年以上，故建议病人终生随访监测。IAP指南建议对高危病人（胰腺癌家族史、切缘为高级别瘤变、非肠型IPMN）每半年复查1次CT/MRI，其他病人可半年至1年复查1次；恶变IPMN的随访计划与胰腺导管腺癌相同。 4.结语 PCN，特别是IPMN的诊治仍存在较多的争议。但必须指出，争议也是研究的机遇，这些未明之处也正是未来临床及相关基础研究的方向。胰腺外科医师除了学习这些新知识之外，如何才能提高PCN的诊治水平？笔者建议如下：（1）摒弃经验医学主义，用最新的循证医学证据及指南指导临床工作。（2）摒弃单兵作战思想，推广多学科综合治疗协作组（MDT）模式，只有在MDT的框架下综合临床表现、实验室、影像学及病理学检查才能尽可能做到不误诊误治。（3）充分掌握各类PCN的影像学特点，尽可能做到术前正确诊断、术后回顾复习，一并提高治疗团队的水平。（4）善于思考、总结、协作，开展大型多中心临床研究。 文献来源：中国实用外科杂志,2018,38(1):48-52

胰腺肿瘤术后，因为手术原因，切除部分胰腺，其中胰头癌患者整个消化道重建，会影响到患者术后饮食习惯及营养的消化吸收。很多患者手术非常顺利，但术后饮食管理欠佳，导致患者术后营养状况持续下降。 1. 怎么吃 胰腺术后患者，尤其是行胰十二指肠切除术后的患者，由于胰腺外分泌功能的减退及消化道重建，术后需要较长时间的适应，这就要求患者术后1-3月主要以半流质为主（尤其是胰十二指肠切除术后），少量多餐（每日6-8顿），自我感觉8成饱即可，逐渐恢复至术前饮食习惯。整个过程宁慢勿快。 2. 吃什么 术后恢复时期需要大量的能量来补充体力和自身修复，所以我们希望患者术后以高蛋白、高维生素的食物为术后主要饮食，包括：蛋类、肉类、鱼虾等食物，这些食材包括丰富的蛋白质，而且易于肠道吸收。少食油腻，但不提倡不用油，脂肪类的食物有助于脂溶性维生素的吸收，而且可以增加食物的可口程度，不应严加控制。在口味方面应该稍重一些（多加些食用盐），即便是术前有高血压的患者，术后也应该适当加重口味，保证体内盐分。 3. 有无忌口 这个问题在临床中经常碰到，我们的建议是：食物中午明显忌口，各项均衡是最好的搭配。总结5样不能碰：1. 不洁食物， 2. 不易消化食物， 3. 忌酒， 4. 戒烟， 5. 忌刺激严重的食物。 4. 药物补充 由于手术切除部分胰腺，胰腺的外分泌功能受到损伤，在术后一段时间内需要外源性药物来补充，首先是胰酶补充，是需要根据患者不同情况来增减或减少药物用量的。胰酶分泌不足最主要的表现是大便次数增多，脂肪泻，如果症状严重的话，可以适量补充胰酶用量。（以得每通为例，我们建议每日3次，每次3粒，1-3个月后没有不适，可以适当减量，从早晚开始。脂肪泻严重的话，可以适当加量，调整至每日1-2次大便为宜。另外，如果一次饮食比较油腻，可以在此次临时加量）。如果胃口不佳，可以适当口服一些开胃的药物，必要时可以请中医中药来帮忙。 5. 个体化治疗 每一位患者都不完全相似，而且口味也不尽相同，所以在饮食方面没有统一的模式，需要依据个人条件，营养状况及口味，自行摸索适合自己的饮食习惯。

前言： 在临床工作中，我们总会不定期的碰上几例误诊为胰腺癌的肿块型IgG4相关性自身免疫性胰腺炎的患者，这种特殊类型的胰腺炎较为少见，缺乏胰腺方面专业经验的医生也可能会误诊漏诊。今天，给病友们科普这类特殊的胰腺炎~IgG4相关疾病IgG4相关疾病是一种病因未明的，以富含IgG4阳性浆细胞浸润的纤维炎性病灶、血清IgG4浓度升高为主要特征，可累计一个或多个器官。胰腺是最常见的受累器官。2001年Hamano等人检测了154例患者的血清IgG4含量，发现硬化性胰腺炎组患者血清IgG4显著增高，并且以135mg/dl为cutoff值时，可以十分有效的鉴别胰腺癌，其准确率为97%，特异性为97%，敏感性95%，这项研究发表在新英格兰杂志上。此后，陆续在其他胰外器官发现IgG4相关性疾病，其累计范围包括：中枢神经系统、甲状腺、泪腺、唾液腺、乳腺、肺、肝、胆管、胰腺、胃肠道、肾、前列腺、腹膜后、动脉、淋巴结和皮肤等多个器官或部位。也有病例只累及胰腺外器官，所以诊断IgG4相关疾病时胰腺受累并非必须。胰腺外病变可在胰腺炎15年内出现。IgG4相关疾病主要影响中老年男性，其临床症状取决于疾病所涉及的器官。2015年首个《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》指出对于无症状的患有局灶胰腺增大，轻度下颌下腺肿大或淋巴结病者可观察，而主动脉炎、腹膜后纤维化、近端胆道狭窄、硬脑膜炎、胰腺增大、心包炎患者需立刻治疗。高度纤维化病变需手术治疗。多数的病例，激素治疗有效！IgG4相关自身免疫性胰腺炎1991年，川口等人从肿瘤样表现的胰腺炎患者的胰腺标本中发现其与胰腺癌很难区分，并随后提出了淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP）的组织病理学描述，现在它被认为是IgG4相关AIP的特征性组织病理学发现（１型AIP）。01诊断标准目前，较为公认的IgG4相关自身免疫性胰腺炎的诊断标准如下：1.临床检查显示单个或多个器官弥散性/局部肿胀；2.血液检查显示IgG4升高（≥135mg/dl）；3.病理组织学检查：淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化；IgG4+/IgG+细胞＞40%或＞10个IgG4+浆细胞/HPF。（明确诊断：1+2+3；很可能诊断：1+3；可能诊断：1+2）025个要素IgG4相关自身免疫性胰腺炎需要了解的5个要素： 胰腺炎影像表现（实质与导管），血清学改变（IgG4），组织病理学改变以及免疫染色，其他器官受累，对激素治疗有效。影像学表现根据一些标准，典型的IgG4相关AIP的影像学表现包括胰腺弥漫性肿大，呈“蜡肠样改变”，伴胰周透光晕和主胰管多处狭窄。值得注意的是，局灶性病变大约占33-41%，其影像学表现较难与胰腺癌鉴别。胰头肿块呈均匀的延迟强化，是肿块型IgG4相关自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的重要鉴别要点之一。此外，主胰管弥漫或者节段性狭窄胆管硬化是特征，ERCP以及MRCP可显示。胰管穿透肿块（“胰管穿透征”）是良性狭窄的特异性征象，在自身免疫性胰腺炎病例常可见到，在胰腺癌病人见不到。血清学改变血清IgG4是临床上最常见、最常用、最有效的预警信号，临床实践中，我们往往对高度怀疑胰腺癌的患者也需要排查IgG4这个指标，因为，这两种疾病治疗完全不一样。注意的是，部分患者的血清IgG4不一定阳性，有学者提出IgG4/IgG比值5%，特异性达到99%。有研究报道，在20%–40%活检证实的IgG4相关疾病中血清IgG4浓度并不升高。在其他疾病（如特应性皮炎、天疱疮、哮喘和多中心Castleman病）中和少部分恶性肿瘤患者中，IgG4也可以轻微升高。需要鉴别诊断。组织病理表现组织病理学检查是金标准。IgG4相关疾病的特征性病理表现为：显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，伴随席纹状纤维化或闭塞性静脉炎。在IgG4相关疾病患者的淋巴结中，IgG4/IgG阳性细胞＞40％；另一方面，建议＞10个IgG4阳性浆细胞也可作为１型AIP的诊断。激素治疗有效这种疾病，最大的好处是--可以通过药物控制，这是胰腺疾病中为数不多的可以口服药物治疗的胰腺疾病。尽管组织病理学检查是诊断的金标准。但是，在实际临床工作中，并非所有患者都接受穿刺活检。有时候，在充分排除胰腺癌的可能后，结合血清IgG4升高，也可以使用糖皮质激素做诊断性治疗。03治疗诱导缓解类固醇激素治疗可以诱导缓解大多数IgG4相关自身免疫性胰腺炎患者（约90％）。日本指南和国际共识已建议类固醇激素作为所有活动性和有症状的未经治疗的AIP患者的一线药物，除非患者存在禁忌症或风险。对于有激素治疗禁忌症的患者，利妥昔单抗也可以作为单药进行诱导缓解。而硫嘌呤类已被证实诱导缓解效果不佳。复发和二线治疗IgG4相关自身免疫性胰腺炎患者中30％-50％经历过复发。复发的危险因素仍不明确，需要进一步研究。目前研究中较多认为，激素治疗后胰腺弥漫性增大型，血清IgG4水平持续高、低降低率或再升高，可能是自身免疫性胰腺炎复发的预测因素。除血清IgG4水平外，已有报道称循环免疫复合物是复发的一项早期有效预测因子。尽管已确定激素作为初始治疗的有效性，但在复发病例中没有治疗的“一线药物”。国际共识建议增加激素剂量或重新给药、如免疫抑制剂或利妥昔单抗。部分素材来源：腹部医学影像论坛、风湿界等

常言说，病从口入，虽然癌症的病因目前尚不完全清楚，但专家们普遍认为，约有35-50%的恶性肿瘤的发生与膳食营养因素密切相关。而消化道作为直接受纳和消化食物的器官，所受到的伤害必然首当其冲，是不折不扣的重灾区。广东省人民医院肝胆胰外科陈汝福中医学对此早就有详尽的论述，如《济生方》："过餐五味，于腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘，┅┅久则积结为癥瘕。"《景岳全书》中阐述得更清楚："饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。"癥瘕积聚也即现代医学的肿瘤。可见，良好的饮食习惯至关重要！据2017年国家权威数据，死亡率前五位的癌症主要是肺癌和消化系统癌症，在死亡率前10名中消化道肿瘤就占了6个。那么，是什么样的饮食习惯导致了消化道肿瘤的发生呢？一、胃癌胃癌是常见的消化道肿瘤，当前全球每年约100万人患病，我国就占到一半。大约每分钟就有1人因此死亡。在所有癌症中，胃癌与吃的关系最为密切。感染幽门螺旋杆菌：我国感染率56%，大约有1%的感染者会罹患胃癌。而幽门螺旋杆菌是导致胃癌的重要因素；我国特有的饮食习惯是高感染率的主要原因。分餐制和良好的卫生习惯是防止幽门螺旋杆菌传播的有效方式。腌渍、熏制、高盐食物：腌菜、熏肉等腌制食品中，含有大量的亚硝酸盐和二级胺，在胃内适宜酸度或细菌的作用下，能合成亚硝胺类化合物，具有很强的致癌性。加工类食品：如肉干、饼干、蜜饯等，往往也含有大量亚硝酸盐，不宜过多食用。隔夜剩饭菜：许多人为避免浪费，经常食用剩饭剩菜，然而，剩菜剩饭即使经过再加热，也会增加罹患胃癌的风险。发霉变质的食品：霉变是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是产毒真菌，是很强的致癌物质，同时某些食物在产毒真菌作用下，产生大量的亚硝酸盐和二级胺，进入机体后，在一定条件下，胃又可合成亚硝胺类化合物而致癌。烟酒刺激：会刺激胃粘膜发生改变，产生糜烂、溃疡、息肉、腺体萎缩、异型增生等继而癌变。二、结直肠癌大肠癌是常见恶性肿瘤，近几年来，全球发病率都上升很快，每年超过100万人患病。在我国，发病率可以说是增速迅猛，上升速度远远超过国际水平。2015-2016年我国新发肠癌患者约38万，因肠癌死亡的患者约19万。吃得太好、动得太少“三高一低”的饮食结构：即：高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维素。调查发现，经济发展越快的地区，结直肠癌的发病率越高。究其原因，是由于人们生活水平提高，吃得太好、动得太少。高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食，缺少运动都是增加结直肠癌发病的危险因素。过多食用腌渍食品，导致结直肠癌的发生。大量的烟酒，长期不按时进餐、熬夜、压力等，都会导致胃肠道功能的紊乱，进而诱发结直肠癌。很重要的是，很多人不愿意做肛门指检和肠镜检查，殊不知早发现治愈率达90%以上。而80%的大肠癌发生在直肠。 生活中要保持健康的饮食习惯，应多吃山芋、玉米、水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，这些食物在肠道停留时间短，利于肠道毒素的排除。 尽量少吃高脂肪、高蛋白的食物，不吃有可能腐败的水果、蔬菜及食物。同时保持健康生活方式，适当增加运动量，规律生活节奏，戒烟戒酒，控制体重。三、肝癌病毒感染我国是乙肝大国，13亿人口中，有1亿多乙肝病毒感染者，其中相当一部分患者，最终会转变为慢性肝炎、肝硬化，最后导致癌变。很多乙肝病人对疾病认识不足、管理不够，不但不坚持服用抗病毒药，连定期体检也不做，以至于发展成为肝硬化、肝癌，才悔之晚矣。饮酒无论饮酒多少，什么酒，都对人体有害无益。酒精对肝脏的损害很大，肝脏功能有一定的负荷，如果喝的酒量超过肝脏能够承担的负荷，就会造成肝脏的负荷加重，产生肝硬化。而乙肝病人若再饮酒，就会产生叠加作用，对肝脏的损害可想而知。因此，乙肝以及其他病毒性肝炎的患者，一定要避免饮酒，尤其是不能在早晨饮酒。这是因为肝脏经过一夜的消化代谢吸收之后，处于比较疲惫的状态，这个时候饮酒最伤肝。脂肪肝最近很多研究提出非酒精性脂肪肝也会发生癌变。所以如果不注意健康的生活方式，患上脂肪肝，进而发展成为非酒精性脂肪肝，就有可能转化为肝癌。而脂肪肝通常是由于不健康的生活方式所致，因此，这类人群要改善生活习惯，通过少饮酒、少摄入脂类、增加运动等，多数脂肪肝都是可逆转的。发霉食品真菌中的黄曲霉毒素的致癌性比亚硝胺类强75倍，致癌所需时间最短为24周。发霉的食物一律要扔掉，人畜家禽均不能食用。存放太久的动、植物油陈腐油类中均含有丙二醛这种化学成分，它能生成聚合物并与人体内的蛋白质和脱氧核糖核酸发生反应，使蛋白质的结构变异，导致变异蛋白质的细胞失去正常功能并向初期癌细胞转化。此外，丙二醛聚合物能阻碍脱氧核糖核酸的复制并使人的老化过程加快。虽然我们是肝癌大国，但早期患者诊出比例不超过20%，而我们的邻国日本，肝癌的早期比例能够占到所有肝癌的50%以上。希望通过我们的不断努力，加强健康教育，让更多患者了解自身状况，注意生活方式，从而防止肝癌发生。四、食道癌我国是食道癌最严重的国家，主要因素与饮食相关。亚硝胺与霉菌：亚硝胺与食管癌的关系密切，霉菌能增强亚硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐烂水果、发霉的粮食、市售的咸鱼咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。饮水要注意水源，自来水也要防被污染。烟酒：吸烟的致癌面广，形成癌症可引起消化、呼吸、泌尿系的癌症。长期大量饮酒难免不食入致癌物。有的酒含亚硝胺、黄曲霉素等致癌物，还有醛醇等间接致癌物。营养不良：营养不良与食管癌有关系。蛋白质缺乏会出现食管粘膜增生，容易恶变;脂肪缺乏时有碍必须脂肪酸和脂溶性维生素的吸收，影响健康和降低免疫功能。要多吃新鲜蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹调中常破坏大量维生素和微量元素。要提倡饮茶。绿茶能防癌，并对心血管病等有利。但不主张豪饮，最好是品尝，要少量多次有效的饮于体内。当妊娠、哺乳、发热、出血和患胃肠病时则不或慎饮。微量元素缺乏：患食管癌的病人常缺乏铁、钼、锌、锰、硒等微量元素和维生素A、B2、C;阿司匹林能防此病，故高危人群可在医师的指导下，补充相关的微量元素、维生素和药物来预防。吃的粗糙、过热、狼吞虎咽：超过65 C的饮食被WHO列为致癌因素；过烫、过于粗糙以及进餐太快会使食物不能进行充分的咀嚼，颗粒粗糙、温度较高的饭菜，很容易损伤本身就很脆弱的食管黏膜上皮，使其破溃，久而发生形变而致癌。五、胰腺癌遗传因素只占到5%，环境因素占到95%。其中占比最大的竟然是饮食和肥胖（30-35%），另外吸烟、炎症也都是一些重要诱因。吸烟：长期大量吸烟者患胰腺癌的危险是非吸烟者的2至2.5倍，发病年龄也会提前10至15岁。酗酒和暴饮暴食：这会对胰腺形成长期刺激，导致胰腺慢性炎症，诱发癌变。高糖、高脂、高蛋白质饮食：长期过多摄入甜食、含糖饮料、肉类等食物，会刺激胃肠道释放一些激素，增加胰腺对致癌物的敏感性，明显增加患胰腺癌的危险。过量喝咖啡：长期大量饮用咖啡能使患胰腺癌的危险增加3至4倍。油炸食物：这些食物中的氨基酸和蛋白质在高温油炸时，会分解出致癌物质，长期摄入不利于胰腺健康。缺少运动：久坐、肥胖是胰腺癌的主要诱因之一；坚持运动有利于促进食物消化、吸收，提高机体代谢。化学因素：长期接触萘胺、苯胺等有毒化学物质可使患胰腺癌危险增加5倍！慢性炎症： 糖尿病和慢性胰腺炎也可能诱发癌变。六、中国医学科学院公布的致癌食物黑名单腌制食品：咸鱼产生的二甲基亚硝酸盐，在体内可以转化为致癌物质二甲基亚硝酸胺。咸蛋、咸菜等同样含有致癌物质，应尽量少吃。 烧烤食品：烤牛肉、烤鸭、烤羊肉、烤鹅、烤乳猪、烤羊肉串等，因含有强致癌物不宜多吃。 熏制食品：如熏肉、熏肝、熏鱼、熏蛋、熏豆腐干等含苯并芘致癌物，经常食用容易得食道癌和胃癌。油炸食品：食品煎炸过焦后，会产生致癌物质多环芳烃。霉变食品：米、麦、豆、玉米、花生等食品易受潮霉变，被霉菌污染后会产生致癌毒草素———黄曲霉菌素。 隔夜熟白菜和酸菜：会产生亚硝酸盐，在体内会转化为致癌的亚硝酸胺。 酒精：口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、绝经期后乳腺癌，酒精在人体内的致癌作用，可以说是全面开花。七、中国医学科学院公布的抗癌食物红榜西红柿绿色蔬菜葱、蒜、洋葱柑橘类水果十字花科蔬菜（白菜、萝卜、甘蓝、油菜、花菜等）大豆、谷物麦麸（小麦皮，全麦面）低脂牛奶来源：“胃肠病”微信公众号

世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，胰腺癌的死亡率位居癌症死亡人数的第七位，以外科手术和化疗为主的综合治疗是其最重要的治疗手段。近年来，微创外科技术的发展和药物研发的探索改善了患者的预后，为患者带来了希望，本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目，特别邀请了广东省人民医院陈汝福教授，畅谈微创手术技术的基层推广，阐述多学科诊疗（MDT）综合治疗理念，展望未来胰腺癌诊疗的发展方向。本文整理访谈精粹，与读者分享。陈汝福 教授中国医师协会胰腺病学专业委员会副主委中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主委中国医师协会微无创委员会胰腺专委会主委中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会胰腺癌微创与综合治疗委员会主委中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会副主委中国医药教育学会腹部肿瘤专委会副主委中国研究型医院协会常务理事肝胆胰专委会常委中华医学会外科分会胰腺外科学组委员广东省医师协会胰腺病专业医师分会主委广东省基层医药学会会长广东省临床医学学会副会长广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会主委广东省肝脏病学会副理事长广东省医学会外科分会副主委香港医学科学院院士《中华胰腺病学杂志》常务副总编Q1、早期诊断对于恶性肿瘤的早发现、早治疗具有重要意义。您所在的研究团队针对胰腺癌的早期诊断开展了重点研究，有望从新发糖尿病患者中筛选出早期胰腺癌患者人群。请结合目前胰腺癌早期诊断现状，阐述上述研究成果的重要意义。陈汝福教授：作为癌症之王，胰腺癌的5年生存率仅为8%~9%，大部分患者诊断时已属于中晚期，因此，早期诊断是改善患者预后的重要因素。遗憾地是，胰腺癌早期缺乏特异性表现，国内外研究显示，新发糖尿病（即初次诊断为糖尿病的3年内）患者可能发展为胰腺癌，我们团队通过比较伴或不伴糖尿病的胰腺癌患者的蛋白质组学等探索发现了部分胰腺癌相关特异性标志物，阐述了糖尿病和胰腺癌之间的相关性。研究论文已发表在国际顶尖杂志，当前，团队正积极开展转化研究，整合肿瘤标志物、影像学表现、代谢组学等，以期通过大数据从新发糖尿病患者中筛选出胰腺癌患者，从而提高患者的早期诊断率，改善其生存及预后。Q2、随着腹腔镜、机器人手术等微创外科技术的日益成熟，其在胰腺癌手术中的应用也有增多趋势，您如何评价上述微创外科技术在胰腺癌中的应用价值?目前取得了哪些进展?陈汝福教授：微创外科技术是指对患者损伤小、术后恢复快的技术，近年来取得了长足的进步，在胰腺癌领域，腹腔镜技术和达芬奇机器人是代表性的微创外科技术。尽管钩突、胰头的胰腺癌腹腔镜手术目前仍存在争议，但腹腔镜技术已成为胰体尾良恶性肿瘤的标准治疗手段。作为全国领先单位，我们的胰腺癌中心具有通力合作的团队，经验丰富的外科医生以及完善的人才梯队，约80%~90%的患者均开展了微创外科技术。就我个人而言，手术数量方面，去年由我主刀的省内外腔镜手术达210余台；手术速度方面，常规手术可在两小时内完成；手术质量方面，精准操作术中出血少，对组织损伤小，减少了胃瘫、感染等并发症的发生，保证了患者术后的快速恢复，为术后辅助治疗的尽早开展创造了条件。当然，这一技术的进步是否能转化为患者的生存获益，还有待更长期的前瞻性研究和随访来探索。达芬奇机器人系统是更为先进的微创技术，放大的视野、灵活的操作等使得手术更为精准和安全。需要强调的是，微创外科技术是为患者保驾护航的，因此，在开展相应的手术前，团队和医生应提高能力，积累经验，从而更好地应用先进的技术为患者服务。我相信，随着微创技术的发展和普及，诊疗费用的下调，未来将有更多患者获益。Q3、目前国际上推荐的胰腺癌治疗模式为MDT模式，广东省人民医院胰腺中心在胰腺肿瘤MDT诊疗方面积累了丰富的经验，您可否与我们分享一下?陈汝福教授：胰腺癌病情复杂，胰腺癌MDT包括胰腺外科、化疗科、放疗科、消化内科、介入科、麻醉科、重症医学、营养科、影像科和病理科等，这一模式一方面为患者提供了全面的诊疗服务，制定了最佳的诊疗方案，实现了个体化的精准治疗，提高了患者的治疗效果。另一方面，在MDT的讨论过程中，各个学科的医生能学习其他学科的相关知识，增强自身诊疗能力，这一互相学习的过程也培养了学科人才，壮大了MDT团队，丰富了临床经验。我们团队在2009年率先开展了胰腺癌MDT，多年来坚持不懈，充分结合外科手术技术和药物治疗进展等，发挥了多学科优势，积累了实践经验，为患者带来了临床获益。Q4、近年来，在胰腺癌治疗领域，以化疗为主的综合治疗备受关注。脂质体伊立替康是近年来少有的化疗药物研发进展，目前国内外指南将脂质体伊立替康 +5氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）更新为二线治疗的I级推荐，您如何看待脂质体伊立替康的应用?陈汝福教授：正如前文所述，胰腺癌MDT包括了外科手术技术的进步以及药物治疗进展，新辅助/辅助治疗的探索进一步改善了患者的预后。对于晚期胰腺癌患者，化疗是主要的治疗手段，一线化疗方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，但一线治疗期间或之后易出现疾病进展，多年来二线治疗研究折乾沉沙。NAPOLI-1研究是一项全球多中心III期临床研究，证实了纳米脂质体伊立替康联合5-FU/LV在既往一线接受吉西他滨为基础的治疗后疾病进展的转移性胰腺癌患者中的疗效和安全性。更令人欣慰的是，亚洲人群的生存获益更为显著，纳米脂质体伊立替康联合5-FU/LV组较5-FU/LV组的中位总生存期（mOS）延长了5.2个月（8.9个月对3.7个月，HR 0.51，P=0.025），中位无进展生存期（mPFS）延长了2.6个月（4.0个月对1.4个月，HR 0.48，P=0.011）。基于这一循证医学证据，纳米脂质体伊立替康联合5-FU/LV方案被多项国内外权威指南推荐为二线化疗方案。作为多年来晚期胰腺癌二线治疗的突破性进展，纳米脂质体伊立替康是以脂质体纳米颗粒包裹伊立替康，因此可延长伊立替康在血液循环中的存在时间，提高药物的生物利用度，延长药物的作用时间，增强化疗疗效。期待其尽快在我国获批用于临床，为更多的胰腺癌患者带来新的希望。Q5、您近年来着力推广相关微创技术，培育基层手术人才，推动基层医院肝胆胰疾病规范化诊疗发展。您能否介绍一下相关工作内容?取得了哪些成绩?陈汝福教授：开展微创外科技术是肝胆胰外科手术的发展趋势，其创伤小、出血少、恢复快等优势使患者获益。当前，三甲医院等大型综合性医院已积累了丰富的经验，大部分手术可在腹腔镜下完成，基层医院亦陆续开展了相关工作，但微创技术的规范化和普及率仍有待加强。因此，我们搭建了交流合作平台，将优质肝胆胰微创医疗资源下沉到华南地区的基层医疗机构，推动微创技术的规范化，提高微创技术的普及率，共同促进基层医院微创技术的发展。作为广东省基层医药学会会长和肝胆胰微创分会的主委，我认为下基层、强基层的医疗帮扶不仅是医者的责任，更是医者的情怀。只有心怀基层、帮扶基层，才能全面提高肝胆胰微创技术，减轻患者疾病负担，改善患者生存预后。每年我会去基层单位开展手术达70~80台，通过义诊、手术示教，真正帮助基层医生熟悉和掌握微创技术。当前广东省基层医药学会肝胆胰微创分会已有近200家会员医疗单位，覆盖了全省大型三甲医院、县区级医院、乡镇医院、部分社区医疗中心等。授人以鱼不如授人以渔，定期的下基层和网络直播交流，提升了基层医师的临床诊疗水平，培养了基层微创手术人才，铸造了基层微创技术团队。因为对基层肝胆胰微创技术的学科能力建设、技术发展和人才培养的突出贡献，我被评为2019年全国十大帮扶人物，这既是对我们工作的认可，也激励着我们继续携手前行，为基层肝胆胰疾病规范化诊疗发展添砖加瓦。Q6、展望未来，对于胰腺癌领域的未来发展，您认为应重点关注哪些方面? 胰腺癌外科医生未来尤其应在哪些方面继续努力?陈汝福教授：胰腺癌是一个全身性疾病，局部治疗只是治疗手段之一，在我看来，胰腺癌领域的未来发展首先应加强对疾病本身的认知，从基础出发，探索发病机制。近年来，我们中心开展了胰腺癌肿瘤微环境的研究，对肿瘤的发生发展有了一定的了解，未来应继续深耕基础研究，并开展相应的临床转化。第二，重视人才的培养，促进先进技术的推广，强化胰腺癌的综合治疗理念。目前胰腺癌的预后仍不甚理想，这意味着仍有很多未知的领域亟待我们发现和了解，无论是胰腺外科医生还是肿瘤内科医生等其他MDT的成员，都应该树立信心，从基础到临床转化，从微创到多学科诊疗，全面提升自身水平，建立先进完善的胰腺癌诊疗中心，共同书写患者的诊疗新篇章。关于“胰道中国”胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，患者5年生存率不足10%，是名副其实的“癌中之王”。为了让大家及时地知晓国内外领域的最新进展，《中国医学论坛报》特别发起并举办“胰道中国”大师汇栏目，由施维雅中国支持，特邀国内专家进行访谈，相关内容发表在中国医学论坛报今日肿瘤微信公众平台。