大连医科大学附属第一医院普通外科科普号

专家简介：董擂，大连医科大学附属第一医院普外科，教授，主任医师，硕士研究生导师。 从事肝胆胰脾、胃肠等消化道良恶性疾病、甲状腺肿瘤的诊治及肥胖糖尿病外科治疗，尤其擅长胆系疾病和各种疝（腹股沟疝、切口疝、复发疝、巨大疝、复杂疝、食道裂孔疝）及甲状腺肿瘤的微创和开放手术治疗。在大连市率先应用免气腹技术成功实施了腹腔镜无张力疝修补术。甲状腺术中能够熟练应用喉返神经监测仪及纳米炭技术，极大降低了喉返神经及甲状旁腺损伤发生率。2015、2016年均获得大中华区东北三省腹腔镜疝修补手术视频二等奖。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会青年委员。辽宁省免疫学会消化免疫专业委员会委员。2014年于美国西北大学纪念医院和杜兰大学医学中心访问学习。腹壁切口疝是腹部手术后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜层愈合不良而产生的腹壁疝，发生率为2.0%～11.0%。腹部大型手术后切口感染者切口疝的发生率更高。腹壁切口疝产生的原因很多，切口感染、切口裂开、术后剧烈咳嗽等腹内压增高等情况都可导致切口疝的发生。可分为局部因素和全身因素两方面。局部因素包括切口感染、切口裂开、切口选择切口位置与切口方向、缝合技术等。全身因素包括肥胖、糖尿病、慢性疾病、营养不良、胶原代谢紊乱等。腹壁切口疝的症状主要是在腹壁切口的下方出现包块，根据切口缺损的大小不一样来决定。有的只是很小的包块，有的可能是整个切口都裂开。切口疝除了腹壁切口包块，还可能出现疼痛。如果没有发生粘连，平卧后包块会消失，检查腹部可以摸到一个缺损的环。如果出现了嵌顿、造成肠管的卡压，会出现疼痛。典型切口疝通过详细询问病史以及仔细的体格检查就可明确诊断，超声、CT等影像学检查可用以辅助诊断，评价切口疝缺损大小和疝内容物，为进一步制定手术方案提供参考。以前切口疝的手术方法是通过开放手术进行修补，创伤大、术后并发症多。近年来发展起来的腹腔镜下切口疝修补具有创伤小、术后恢复快的优势，使其迅速被广大外科医生所接受，目前已成为切口疝的首选手术方式。手术是治愈切口疝的惟一有效方法，而且越早治疗效果越好。腹壁切口疝的手术修补包括开放修补和腹腔镜修补两大类，此外还包括腹腔镜与开放操作结合的杂交手术。修补方法包括直接缝合修补和补片修补两大类。直接缝合修补的复发率较高，仅适用于缺损很小的腹壁切口疝，目前临床主要采用的是补片修补，复发率低。腹腔镜切口疝修补术腹腔镜切口疝修补手术是在腹壁上打3～5个5～12毫米的小孔，先分离前次手术造成的腹腔内粘连，然后再用补片对缺损进行修补。与开放手术相比，具有显著的微创优势，同时补片放置可以完全在直视下进行，固定补片更加容易，已成为腹壁切口疝修补的首选方式。杂交修补术对于一些腹腔内粘连较重的切口疝患者，可以通过腹壁小切口在开放状态下完成粘连分离，然后在腹腔镜直视下放置和固定补片，即所谓的开放与腹腔镜结合的杂交手术，以克服开放和腹腔镜切口疝修补术各自的缺点，实现理想的修补。专家最后提醒，腹壁切口疝的患者一旦确诊，建议患者及时到正规医院进行就诊。

造口旁疝一旦出现不会自愈，手术修补薄弱的肚皮部分是唯一的治疗方法。 但由于造口旁疝和常见的疝气不同，腹壁造口这个缺损是有功能的，是必须要保留的，手术时不能修补完全。所以就算手术治疗造口旁疝，还是无法解决根本病因。因此，当造口旁疝的肿块尚不太大时，可以先保守治疗，使用专用的腹带紧紧裹住腰腹，局部压迫增加腹压，防止造口旁疝扩大。但如果患者的疝块较大，难以回纳，就有发生肠梗阻和肠梗死的可能，应立即采取手术治疗。

如何判断是否得了造口旁疝？ 接受过腹壁造口手术的患者在站立时，造口周围出现无痛或有痛的肿物膨出，就要高度怀疑时造口旁疝。 少数患者的造口旁疝进展严重，已经出现肠梗阻，嵌顿和瘘管，皮肤损害或坏死时，就需要及时手术治疗。 医生还会通过CT等影像学检查来判断疝的大小、疝出的肠管是哪部分。 造口旁疝的症状： 造口旁疝早起没有明显的临床体征，只是腹部的造口轻微膨胀，突出成一个包块，在咳嗽，搬重物，用力排便排尿时，包块会变大、变得更突出；平躺时包块受重力影响，会变小甚至消失。 随着造口旁疝病情发展，站立时腹部突出的包块越来越大，就会由于牵拉腹壁出现腹痛；突出的肠管受到肚皮疝口的压力，造成局部坠胀不适、消化不良、造口排尿排便不畅等症状。当腹部剧烈疼痛，腹胀、恶心、呕吐，无法排便排气时，应立即到医院就诊，防止由肠管嵌顿导致的肠梗阻、肠管坏死。

造口旁疝早起没有明显的临床体征，只是腹部的造口轻微膨胀，突出成一个包块，在咳嗽，搬重物，用力排便排尿时，包块会变大、变得更突出；平躺时包块受重力影响，会变小甚至消失。 随着造口旁疝病情发展，站立时腹部突出的包块越来越大，就会由于牵拉腹壁出现腹痛；突出的肠管受到肚皮疝口的压力，造成局部坠胀不适、消化不良、造口排尿排便不畅等症状。当腹部剧烈疼痛，腹胀、恶心、呕吐，无法排便排气时，应立即到医院就诊，防止由肠管嵌顿导致的肠梗阻、肠管坏死。

造口旁疝发生的原因： 人的腹腔是一个压力很大，被各种脏器填得很满，很拥挤的部位。所以一旦肚皮上某块区域变得薄弱，压力就会把肠子在这块区域推出去，外观上就形成了或大或小的包块，这就是疝。 患者在接受腹壁造口之后，人为地被改变了肚皮薄厚均衡的状况。由于开了一个口，那么这个造口和它周围的肚皮就很容易出问题。 腹壁薄弱、术后腹腔内压力增高、营养不良、肥胖、年龄过大和局部感染都会提高造口旁疝发生的可能。造口手术的部位选择和操作技术也与与造口旁疝的发生相关。 根据疝出的原因，可以把造口旁疝分为真性造口旁疝、造口间疝、皮下脱垂、假性疝四种类型。 真性造口旁疝是最常见的类型，是由手术后造口周围的腹壁缺损，也就是“肚皮变薄”，导致的肠管顶着这块变薄的区域突出。 造口间疝是腹内肠管从造口肠袢的间隙挤出去，向皮下突出。 皮下脱垂腹壁筋膜完整，是造口肠袢向外突出导致。 假性疝是造口肠袢直接突出。

胃食管反流病不是胃病，而是食管出了问题，根本的病因是食管下端括约肌松弛，单纯靠调整饮食是养不好的，需要进行药物治疗和手术干预。 一、药物治疗病情较轻的患者可以选择药物治疗，绝大多数患者确诊为胃食管反流病后，一般都会先接受药物治疗。 1.常用药物中最主要的是抑酸药。抑酸药能减少胃壁壁细胞产生酸性物质，从而减少对食道黏膜的刺激。 2.另一种常用的药是胃动力药。胃动力药能加快胃排空，从而减少胃内物质容量，也会减少反流。 绝大多数患者通过上述药物治疗可以有效控制病情。 不过，目前还没有药物可以直接提高食道下端括约肌的压力，从而根治胃食管返流病。 二、手术治疗当患者的病情严重，出现了各种手术指征，就要考虑手术治疗。 这些患者包括： 1.胃镜检查中食管黏膜充血、水肿、溃疡的患者； 2.发现巴雷特食管的患者； 3.合并食道裂孔疝的患者等。 是否需要手术应在医生结合具体患者情况综合考虑。 手术治疗能够根治胃食管返流病。如果需要的话，年轻人也可以接受手术治疗，不必等到中老年再进行。

腹股沟疝是无法自愈的，唯一有效的治疗方法即为手术。 目前许多人对于腹股沟疝的认识普遍存在误区，认为不会影响生命，所以觉得可治可不治。 这种观念是错误的，如果疝气不能及时控制和治疗，久而久之反复的疝出、还纳，造成疝内容物及疝内口的损伤，并且，腹股沟疝一旦不能回纳，就会发展为嵌顿疝，出现呕吐、腹胀、排便不畅等肠梗阻等症状，甚至肠坏死、穿孔，危及生命，死亡率约为15%左右 因此，所有的老年腹股沟疝患者，只要影响了生活质量，均建议尽早手术处理。一般情况越好时手术处理效果越好，不要等到嵌顿引起肠坏死等严重并发症或很高龄时才进行手术处理。

1.正常消化道的活动 食物在正常人身体里的旅程大致是这样的：食物进入口腔，被咀嚼成食糜，食糜经过咽喉进入食管；食管下接胃，胃分泌强酸性的胃液，在一定程度上分解食物中的各种物质；胃下接小肠，其中直接与胃相连接的小肠又叫十二指肠，胰脏分泌的各种强力消化酶就是在十二指肠与食物混合的，消化酶将食物中的各种物质分解成身体可以吸收的小分子物质；十二指肠及下接的小肠和大肠吸收对身体有用的物质；最后，无法被吸收的食物残渣通过大肠下接的肛管被排出体外。 为了保证食物在消化道内被正常向前推进，身体在各大消化道相接合的地方设置了关卡，防止食物返流。比如食管下端的食管下端括约肌，它是食管收得最紧的部分，能有效防止胃里的内容物返流进入食管。食管下端括约肌就像一根扎紧口袋的橡皮筋，可以收缩和舒张。正常情况下，这根橡皮筋的弹性很好，将胃和食管的连接口勒紧。 2.胃食管返流病 由于某些原因导致食管下端括约肌失去弹性，变得很松弛，无法勒紧胃和食管的连接口。当躺下或者倒立的时候，胃里面的内容物就会反流进入食管，造成胃食管反流病。 胃液中有高浓度盐酸，酸性非常强。正所以这样，胃酸才能腐蚀食物，使食物变得更好消化吸收。胃的内壁既能产生盐酸，又能产生一层含有碳酸氢盐的粘液保护屏障，所以胃酸不能侵蚀胃壁，胃不能消化胃本身。但是消化道的其他结构没有这层保护屏障，如果胃酸逃出胃，反流进入食管腔，就会腐蚀食管粘膜，引起食管的糜烂、溃疡等。 胃食管反流病的症状可以分为食管相关的症状和食管外的症状。食管相关的症状包括烧心、反酸、反胃、吞咽困难等。其中烧心的症状最突出，这是因为食管正对胸骨和心脏，处于胸部的正中央。当胃酸腐蚀食管，患者胸前出现烧灼感，就像被开水烫过一样难受。如果胃酸长期刺激食管内壁黏膜，就会导致出血、反流性食管狭窄以及Barrett食管等严重的症状，最终演变成食管癌。 食管外的症状包括反流液刺激口腔、肺等器官产生的反流性咽喉炎、声音嘶哑、咽喉部堵塞感、反流性牙侵蚀、慢性咳嗽、反流性哮喘、特发性肺纤维化等症状。食管外的症状常常累及多个部位。 3.胃食管返流病的治疗 胃食管返流病不是胃病，而是食管出了问题。根本的病因是食管下端括约肌松弛，单纯靠调整饮食是养不好的，需要进行药物治疗和手术干预。 胃食管返流病的治疗包括药物治疗和手术治疗。病情较轻的患者可以选择药物治疗。绝大多数患者确诊为胃食管返流病后，一般都会先接受药物治疗。常用药物中最主要的是抑酸药。抑酸药能减少胃壁壁细胞产生酸性物质，从而减少对食道黏膜的刺激；另一种常用的药是胃动力药。胃动力药能加快胃排空，从而减少胃内物质容量，也会减少反流。绝大多数患者通过上述药物治疗可以有效控制病情。不过，目前还没有药物可以直接提高食道下端括约肌的压力，从而根治胃食管返流病。 当患者的病情严重，出现了各种手术指征，就要考虑手术治疗。这些患者包括胃镜检查中食管黏膜充血、水肿、溃疡的患者，发现巴雷特食管的患者，合并食道裂孔疝的患者等。是否需要手术应在医生结合具体患者情况综合考虑。手术治疗能够根治胃食管返流病。如果需要的话，年轻人也可以接受手术治疗，不必等到中老年再进行。 目前最常用的胃食管返流病手术治疗方式是腹腔镜胃底折叠手术。手术把胃的一部分围绕食道下端做折叠，在把食道和胃的连接处从外面再包裹一圈，巧妙地增加食道下端的压力，达到抗反流的目的。该手术不切除原本的身体结构，也不植入任何人工材料，并且是一种微创手术。只需要在脐上打一个一厘米的小孔，上腹部打两个，两侧腹部打一个五毫米、一个一厘米的小孔，就可以完成手术。该手术创伤小，恢复快，住院费用更低，在全世界得到了广泛的应用。手术后患者反流症状完全消失，不需要再继续服药，并且基本不会复发。腹腔镜胃底折叠手术的时间不会超过两个小时，患者一般术后第二天就能出院。