上海市浦东新区中医医院儿科科普号

牛奶蛋白过敏(cow’s milk protein allergy，CMPA)多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，患病率2%~7.5%。CMPA症状无特异性，常可累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统等，甚至可发生严重过敏反应。CMPA早期诊断及正确地治疗有利于减轻疾病对生长发育的影响。如何判断CMPA？CMPA症状多样，通常无特异性，口服牛奶激发试验是确诊的依据。重点观察牛奶摄入与临床表现的关系，包括症状出现的年龄、进食后症状出现的时间、症状是否均与进食牛奶有关、停食牛奶后症状是否有改善、最近一次出现症状的时间等。家长记录连续2周内的饮食日记可提供更为可靠的病史资料。根据临床表现可将CMPA分为轻、中和重度。具有一种或多种下列症状为轻、中度CMPA1.胃肠道:反复反流、呕吐、腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；2.皮肤:湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿;（湿疹）（风团）（血管样水肿：为急性局限性水肿，多发生于组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮和肢端、头皮、耳郭，口腔黏膜、舌、喉亦可发生。皮损皮肤处紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为不可凹性水肿。）3.呼吸系统:非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;4.一般情况:持续肠痉挛(≥3小时/天,3次/周，持续≥3周)。具有1种或多种下列症状为重度牛奶蛋白过敏:1.胃肠道:由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎;2.皮肤:严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血;3.呼吸系统:伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞;4.严重过敏反应:症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现如血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。如何确诊CMPA？1.皮肤点刺试验(skin prick test):可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺。皮肤点刺试验为体内实验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内在专科医生监督下进行，家里不可以操作。2.血清牛奶特异性IgE抗体测定（抽血化验）:牛奶特异性IgE抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态（机体处于过敏性状态，当再次接触该物质时，就产生过敏反应）。随牛奶特异性IgE浓度增加，出现需治疗的症状几率亦增加，但确诊仍需口服牛奶激发试验。3.牛奶回避、口服激发试验:口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验。饮食中回避牛奶或奶制品2~4周，记录临床症状;若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与CMPA有关，需行口服牛奶激发试验确诊。通常将1滴牛奶滴在嘴唇;激发量逐渐增加为0.5,1.0,3.0,10,30,50,100,200 ml。每次增量间隔时间应根据病史或怀疑的过敏类型来确定，一般为20~30 min。激发过程中监测并记录相关症状，当激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。若未能诱发出症状，医生应指导家长离院后继续观察儿童表现至少72 h，并仔细记录症状，以免漏诊迟发型CMPA。但口服牛奶激发试验费时、费力、家长与儿童的依从性差，且因存在一定风险，故须在具有急救设备的医院内并由专业人员实施。对于曾发生过严重CMPA反应的患儿不宜进行激发试验。CMPA的饮食管理及治疗CMPA缺乏特异性治疗方法。回避牛奶蛋白是最主要的治疗措施，同时应在皮肤科、消化科、耳鼻咽喉科及呼吸科专业医师协作下进行对症治疗。（一）饮食管理治疗牛奶蛋白过敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同时给予低过敏原性配方替代治疗，以提供生长所需的能量及营养。1.人乳喂养儿发生CMPA:继续人乳喂养，母亲需回避牛奶及其制品至少2周;部分过敏性结肠炎儿童母亲需持续回避4周。若母亲回避牛奶及其制品后儿童症状明显改善，母亲可逐渐加人牛奶，如症状未再出现，则可恢复正常饮食;如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避，并在断离人乳后给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶为钙的主要来源，母亲回避饮食期间应注意补充钙剂。此外，严重CMPA患儿，母亲饮食回避无效时，可考虑直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。2.配方奶喂养儿发生CMPA:≤2岁CMPA患儿应完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低过敏原性配方替代;>2岁CMPA患儿由于食物来源丰富，可满足生长发育需要，故可进行无奶饮食。(1)氨基酸配方:氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。(2)深度水解配方:深度水解配方是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，故适用于大多数CMPA患儿。<10%牛奶蛋白过敏患儿不能耐受深度水解配方，故在最初使用时，应注意有无不良反应。(3)大豆蛋白配方:以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且其营养成分不足，一般不建议选用大豆蛋白配方进行治疗，经济确有困难且无大豆蛋白过敏的>6月龄患儿可选用大豆蛋白配方;但对于有肠绞痛症状者不推荐使用。(4)其他动物奶:考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，故不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗。(二)药物对症治疗在回避牛奶蛋白同时，皮肤科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科医生应对CMPA患儿进行对症治疗，常用的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药以及白介素-5抗体等。对于牛奶蛋白诱发的严重过敏反应因可危及生命，迅速处理十分重要。肾上腺素是治疗严重过敏反应的首要药物。肾上腺素针（国内尚未见产品）：出现过敏危险情况时，患者可方便地自行注射肾上腺素。(三)随访牛奶及其制品回避过程中应由专科医生及营养师共同监测患儿生长发育状况;同时教育家长在购买食品前应先阅读食品标识，避免无意摄入。牛奶蛋白回避通常需持续3~6个月，在决定是否恢复常规饮食前应进行再评估。CMPA的预防1.母亲妊娠及哺乳期干预:无证据显示母亲妊娠期回避牛奶和鸡蛋会减少子代过敏性疾病发生率;而母亲哺乳期饮食干预除可短时降低湿疹的发生率或严重程度外，并不能减少后期其他过敏性疾病的发生。故为避免母亲、胎)口婴儿营养不良，不推荐限制母亲妊娠期、哺乳期饮食以预防CMPA。2.纯人乳喂养:对于人乳喂养能否预防或延缓过敏性疾病仍存争议。目前认为对于特应性疾病高危儿，纯人乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。3.部分水解配方:与纯人乳相比，水解配方对于预防高危儿CMPA不具优势;但对于不能纯人乳喂养的高危儿，与普通牛奶蛋白配方相比，采用部分水解配方可预防或推迟婴幼儿早期特应性皮炎和CMPA的发生。不推荐用大豆蛋白或其他动物乳预防婴儿CMPA。4.其他:现有证据显示，添加益生菌或益生元虽可减少近期湿疹的发生，但并不能有效预防其他过敏性疾病及食物过敏。

目录：一、母乳是最适合宝宝的食物二、妈妈怎么吃保证母乳营养三、如何正确哺乳四、如何判断母乳量是否充足五、不同月龄宝宝应该吃多少奶六、不吃夜奶是否会饿七、呕吐和溢奶处理八、人工喂养方法和注意事项九、混合喂养注意事项十、如何处理厌奶期一、母乳是最适合宝宝的食物俗语云金水、银水，不如奶水，母乳最适合乳儿。和奶粉比，母乳的好处在于（1）对脑子：母乳内好的脂肪酸有利于大脑和视力（2）对消化：母乳中蛋白质容易吸收，奶粉内蛋白质在胃排空时间长，所以奶粉相对容易呕吐；母乳消化酶丰富，宝宝更易消化、吸收，大便不臭；母乳更有利于肠道内益生菌生长；奶粉中铁容易影响部分乳儿肠道环境，导致大便干燥（3）心血管：母乳乳儿成年后胆固醇含量低，心血管疾病发生率低（4）某些疾病：母乳可给予乳儿更多的免疫因子，减少感染性疾病、过敏性疾病的发生（5）打呼：母乳喂养乳儿鼻腔大，日后打呼和睡眠呼吸暂停发生概率小（6）身材：母乳中有让乳儿觉得饱的因子，该因子会刺激体内激素发出饱的信号从而降低肥胖的发生（7）脸形：母乳的乳儿需要用力吸吮，脸部肌肉运动量大，脸形发育更好（8）对母亲：收缩子宫，使早日恢复正常；减少乳腺癌、卵巢癌风险；减少体重二、妈妈怎么吃保证母乳营养推荐食谱：谷类250-300g，薯类75g，杂粮不少于1/5,；蔬菜500g，绿叶蔬菜占2/3以上；水果类200-400g；鱼、禽、蛋、肉类每天总量220g；牛奶400-500ml；大豆类25g，坚果10g；烹调油25g，食盐5g在临床工作中，会遇到宝宝胃口不好、便秘或者腹泻的情况，有时是母亲的饮食出现了问题。例如母亲高蛋白食物、甜食吃得太多，自己的舌苔厚腻，结果导致宝宝大便、胃口的异常，甚至出现吐奶。有时是母亲吃了过于寒凉的食物，如水果太多、冰镇食物太多等，导致宝宝的进食出现异常。所以母亲应尽量保持营养的均衡，不要吃得“太好、太偏”三、如何正确哺乳6月内母乳充足，则无需加水、果汁等其它任何液体、固体食物，以免减少母乳摄入量。（一）产前准备：孕期体重增加12-14kg，过少能量不够消耗，过多增加妊娠糖尿病、高血压、低出生体重、巨大儿和围产期死亡危险（二）早开奶：产后1小时内吸吮，对成功母乳十分重要，出生后2周是建立母乳喂养的关键时期（三）哺乳前准备：乳儿清醒、有饥饿感、已更换纸尿裤（四）哺乳姿势：“三贴”、“三姿”、“含住乳晕”最关键。三贴是宝宝的嘴和下颌贴近妈妈乳房，宝宝和妈妈胸贴胸、肚子贴肚子。三姿是妈妈坐着喂、躺着喂（不能睡着了喂）、抱着睡。含住乳晕吸吮效率高。（五）哺乳时间节点：3月龄内按需，每日不少于8次，4-6月龄逐步调整为定时喂养，每3-4小时1次，每日6次，逐步减少夜间哺乳（夜间哺乳可能影响生长激素分泌从而影响身高增长）四、如何判断母乳量是否充足（一）母乳充足标准：喂奶时有下奶感觉，喂奶后乳房变软；乳儿吸吮是能听到联系吞咽声，有时可见奶水从口角溢出；夜间睡眠达5-6小时；每天尿10次以上（二）母乳不足的情况：体重增长不足，生长曲线下降；每天尿量少于6次；吸吮时听不到吞咽声；母乳后不能安静入睡，睡眠时间小于1小时生长曲线是家长需要掌握的工具，具体请看“身高判断工具—生长曲线”，“看完不求人：一文看懂宝宝身高处在何种水平”五、不同月龄宝宝应该吃多少奶宝宝不是吃的越多越好、越胖越好，乳儿肥胖会导致成年后易患高血压病、糖尿病。奶量够就行、体重增长在正常范围就行，不必非得多吃。下面是每月增长体重以及相对足量的奶量。1-2个月 每月体重增长1kg，每日奶量500-750ml。3-4个月 每月体重增加450-750g，每日奶量750-800ml5-6个月 每月体重增加400-700g，每日奶量800-1000ml每个宝宝吃奶量不尽相同，应该根据个体情况来判断。六、不吃夜奶是否会饿4个月乳儿不吃奶可以连续睡6个小时，5个月乳儿不吃奶可以连续睡9个小时，6个月乳儿不吃奶可以连续睡12个小时。宝宝晚上不喝奶，白天会喝得更多，另外，夜间喝奶不利于生长激素的分泌，故不必担心不吃夜奶会导致营养不够。七、呕吐和溢奶处理喂多了、奶头孔径过大、出奶过快、奶瓶中空气多被吃进去是导致溢奶的常见原因。同时乳儿胃容量小，呈水平位置，贲门括约肌松弛是先天容易呕吐的因素。可在喂奶后将乳儿头靠在母亲肩上竖直抱起，轻拍背部，有利于排出空气。溢奶持续无改善或体重增长不理想，及时看医生找原因。有时看过医生以后找不到明显的呕吐和溢奶的原因，可通过小儿推拿缓解，具体参考文章“吐奶的推拿治疗视频”八、人工喂养方法和注意事项奶瓶倾斜45°，避免吸入过多空气；不要一个人躺着吃奶瓶，以免发生窒息；不要强迫必须喝完；不必每日开水煮或者蒸汽消毒，过度“干净”和不消毒都容易导致真菌感染（鹅口疮），个人经验奶瓶冷水冲洗后，开水冲洗1-2次即可。九、混合喂养注意事项缺多少补多少，将母乳挤出来后计算重量，不足的部分奶粉补充。部分乳儿开始不喜欢奶粉味道，可以从母乳奶粉混合逐步过渡到奶粉十、如何处理厌奶期3个月左右，奶里面吸收蛋白质能力增加，导致肝肾工作量加大，时间久了会引起“疲劳”，表现为食欲下降，不肯吃奶，也就是厌奶了。此时不要强迫，随其自然；奶适当稀释；增加运动。如果是由于咽喉炎（可能有发热、咳嗽）、鹅口疮（嘴巴里面有雪花一样的东西）、感冒鼻塞、急性胃肠炎（呕吐腹泻）、尿路感染（可能仅仅以发热为表现，可能伴有内裤上分泌物增多）等某些疾病导致的不舒服，应该让医生帮忙解决本文系杨周剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

根据2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定；3岁以前为身长；解读：此表是采集全国九城市儿童普查数据制作而成，左侧是年龄。3rd为100个正常孩子的倒数第三名，10th为100个正常孩子的倒数第十名，25th为100个正常孩子的倒数第二十五名，50th为100个正常孩子的中等水平，75th为100个正常孩子的前25名90th为100个正常孩子的前10名97th为100个正常孩子的前3名。如果确定你孩子现在的身高水平在哪个百分位数水平，就可以参考18岁时相应百分位数水平的身高为根据现在的营养水平孩子长到18岁时的预测身高。生长曲线图底部的直线代表孩子的年龄，旁边的竖条代表孩子的体重当你给孩子称体重时在底部找年龄，在旁边的竖条找体重，然后在两者交叉处划一小圆点当你给孩子称过几次体重之后，你可以将几个黑点连成线，这就是孩子的生长曲线孩子的生长曲线上升且其幅度与参考曲线一致，说明生长良好婴儿的生长曲线平坦或下降、婴儿的生长曲线是上升的，但幅度比参考曲线小，说明生长不好曲线在97th上方、曲线在5th下方或生长曲线平坦，说明生长不好

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小家伙为什么会厌食？辅食添加不及时：婴儿味觉4-6月对味觉开始敏感，食物质地在6-7月敏感，错过这个阶段，没有辅食去刺激，婴儿容易在1岁后拒食新口味食物。微量元素：维生素B与锌参与味觉素合成，缺乏可导

腺样体肥大的诊断腺样体一般肉眼或简单器械是看不到的，常用的诊断方法是鼻内镜或鼻咽部的X线检测。鼻内镜检测：小朋友麻醉（大多数医院会使用麻醉，因为检查会有不舒服，小朋友不能配合的话会影响检查结果）以后，医生将上面左边机器的软管从鼻孔插入到鼻咽部，然后拍摄腺样体的图片，通过测量得出腺样体和气道的比值。比值高合并有相关症状，那么诊断就是腺样体肥大。鼻咽部X线检测：医生根据X线中腺样体厚度和咽后壁的比值计算腺样体增大的程度，最后结合症状判断是否有腺样体肥大。也有部分医院采用核磁共振，但是检查时间较长，小朋友难以配合，一般不用。对于打呼十分严重，甚至有夜间呼吸暂停的宝宝，还应该做睡眠呼吸监测。宝宝睡在医院里面，身上接上一些无创伤的仪器，测量夜间睡眠的呼吸数据、血压、心率等数据，判断腺样体肥大对人是否已经造成了严重影响及影响的程度。腺样体肥大的西医治疗一线方法：口服顺尔宁并且外用激素喷鼻子，一般治疗2个月后再评估。文献报道有效率40-70%。治疗无效再行手术治疗。二线方法：全麻下手术，把腺样体摘掉一部分。腺样体肥大的中医治疗中医辨证论治，根据患儿体质调整药物，同样取得不亚于西医的疗效。同时，除治疗宝宝的腺样体肥大之外，可一并调理体质，改善过敏症状、减少感冒发热的次数等，可免除手术的痛苦。家长的选择不管是西医的方法还是中医的方法，家长希望用最少的痛苦治疗宝宝的疾病。此处给出的注意事项和建议供家长参考：不要过于着急，一开始便选择手术，西药或中药治疗都是首选，腺样体是免疫组织，直接切会影响免疫力。手术存在出血的风险，同时手术后腺样体还有再次肥大的情况（过敏和反复感染在手术后任然存在的话）。部分宝宝使用外用激素喷鼻子可能会有鼻出血的情况，那么建议改用中药。觉得中医不科学，那么按照西医一线、二线方法治疗。中医优势除了缩小腺样体，在于可以全面调整宝宝体质，增加抵抗力。

如果小朋友出现了打呼，以及合并上述部分症状，那么家长应该警惕了。此时的打呼可不是睡眠质量好的意思。引起儿童打呼原因很多，在生理的情况下，疲劳后可能会有打呼，但如果频繁打呼且出现其它症状，打呼则是病理状态，需要就诊。目前，儿童打呼的原因有很大部分是因为“腺样体肥大”这个疾病。在人体喉咙后面有一个淋巴组织（平时肉眼看不到），由于各种原因（反复呼吸道感染、过敏等）会让这个淋巴组织过度增值变大，大了以后会阻塞气道。阻塞除了引起气流的改变导致打呼外，还会引起人体缺氧从而出现其它并发症，包括：导致中耳炎、与鼻塞流涕互相加重、夜间阵咳、打鼾、憋气、腺样体面容。儿童长期缺氧，内分泌、心血管、肾脏系统功能紊乱，危害极大。可见注意力不集中、成绩下降、情绪多变、夜惊、嗜睡。（腺样体面容）鼻塞影响呼吸导致靠嘴张口呼吸，长期用口呼吸，气流冲击硬腭会使硬腭变形、高拱，久而久之，面部的发育变形，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容。总之，不管是什么原因导致的打呼，如果频繁出现，还是应该前往医院寻求帮助。一般可以看儿科、五官科。

磨牙在白天及夜间均可发生，人们常说的磨牙是指夜间的磨牙症。哪些因素和磨牙有关磨牙的因素很复杂，目前尚无确切结论，多数学者认为磨牙是由多因素共同所致。磨牙是因为有肚子蛔虫？国内研究显示，给合并有寄生虫感染和无寄生虫感染的磨牙患儿吃打虫药，患儿的磨牙症状均未能改善。而且80年代前，卫生条件差，尤其是农村，寄生虫感染发病率较现在高。所以，磨牙和寄生虫并无直接联系。磨牙的坏处？伤牙齿：严重磨损的牙齿可导致咬合垂直距离降低，形成薄壁弱尖、牙折，出现冷热酸甜敏感、牙髓炎症状。磨牙症可致牙周创伤，出现牙周膜间隙增宽、组织坏死、非特异性酿炎，甚至引起牙周萎缩、牙槽骨吸收、牙齿松动甚至移位。颌面肌肉疲劳：夜磨牙患者可因用力过度导致咀嚼肌过分疲劳，常常在晨起时感觉领面部肌紧张或疲乏、咬肌和颖肌疼痛、颈部疼痛。相关关节损伤：(1)关节周围肌肉疼痛、关节局部疼痛；(2)下颌运动、关节运动异常及关节结构紊乱；(3)关节间隙减小、关节腔压力增大、关节组织损伤、颞下颌关节双板区穿孔；(4)全口牙列的重度磨损，出现平衡牙合接触，形成I类杠杆，对关节造成损害；(5)关节盘侧方穿孔、关节韧带损害、关节盘移位；(6)关节结构的退行性变。磨牙怎么治疗磨牙的因素较复杂，目前尚无公认的根治磨牙的特异性疗法。如果磨牙症状较轻，无需治疗。如果症状严重，可以考虑以下方法