陈小丽医生的科普号

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述，希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤？房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动，而且，由于解剖特点，使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩（房性早搏）-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然，这个过程的进展快慢因人而异，有些人可能需要数十年，有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言，只要活得足够长寿，人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病，长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作，最年轻的甚至10来岁即发生，一般来说，发病越早，和基因变异的关系越大。近年来，长期酗酒引起的房颤越来越多，这一类型房颤比较难治，即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因，这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤，不过，这种房颤往往是心脏手术引起的，过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害？房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳，也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿，之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大，很多人往往这次发作有症状，下次又似乎不明显，甚至有些人（尤其是男性）只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢，但房颤发作时则比较快，我们称之为慢快综合症，也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒，甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个，右心房上长着负责正常心跳的窦房结，如果右房有纤维化病变，就导致窦房结功能降低，出现窦缓或者窦性停搏，而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作，但这种发作模式一般不固定，对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要，其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞，也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰，喘不上气、躺不平、脚肿，等等，主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状，是因为体检时才偶然发现房颤，这称为无症状性房颤。某种意义上说，无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险，因为无症状就不会及时治疗，那么发生中风或者心衰的可能性就比较大，不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的，造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断？房颤的诊断非常容易，只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊，无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停，称为阵发房颤，如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效，就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复，就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗？房颤的治疗是个较棘手的问题。首先，应该尝试药物控制。具体怎么用药，需要在医生指导下进行，找到一个适合自己的药物。不过，必须清楚的是，目前，没有任何药物能够根除房颤，除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤，可能在这些情况解除之后不再发作。不过，药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在，而且会继续发展，迟早还是会再发病。所以，对于房颤来说，用药等于是“维稳”，有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者，可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等，这些患者就应该考虑导管消融，争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事？冷冻消融如何？导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是，令人遗憾的是，目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内，对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变，目前以肺静脉大环隔离为主流，但也越来越发现其弊端，主要是成功率难以突破瓶颈，而且远期效果更差。对于阵发性房颤，一般来说，越早治疗效果越好，但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看，目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意，特别是持续性房颤，如果做一次消融手术的话，目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限，随着病情发展，会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说，发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右，但持续性房颤一般就是30-50%左右，多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先，但对于持续性房颤，以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%，其他患者只能达到改善。不过，最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善，我们最近的成功率明显得到提高，阵发性房颤超过90%，持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高，过分追求效果，可能导致手术中发生危险，严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者，手术风险较高，但成功率较低。如果注意偏重手术安全，消融效果又会打折扣。因此，先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式，但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用，但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性，而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多，但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低，所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式，这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融，是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融，术后一般至少观察3月，如果不再发作或者基本不再发作，就属于治疗成功，观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作，甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速，就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科，通过胸腔镜微创在心外膜消融，这样就实现了“内-外两面夹击”，效果一般比再次内膜消融要好，而且伤口也不大。反过来，有些患者由于合并一些特殊情况，只能进行外科消融或者最好先到外科消融，如果复发，再到内科消融。阜外医院二病区（原一病区）姚焰（内科）教授和十病区（原八病区）郑哲教授（外科）的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年，取得了良好的效果，成功率可接近90%。当然，如果患者对外科手术有顾虑，仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说，反复消融是安全的，成功率也能逐步提高，但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高，另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是，目前房颤消融的费用比较高，所以，反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢？其实，并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素，绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融，以及具体怎么消融，需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者，及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术，也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融，和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同，它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”，要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利，特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生，使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂，冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤，其效果和安全性也不比射频消融强，并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤？不能。起搏器是通过监测心跳，发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动，是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作，最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的，但绝大多数都偏快，或者总体平均下来在正常范围，所以不需要起搏器。少数病人，因为各种原因只能选择药物控制房颤，有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动，这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”，但也要慎重，因为通过停药或者调整剂量，很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢，房颤发作时心跳又比较快（往往每分钟超过120次）的慢快型综合症患者，有两种治疗选择：一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤，这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者；另一种是消融治疗，我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预，多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常，而房颤也治愈或者基本不再发作，达到一箭双雕的效果。必须指出，部分患者的房颤并不那么容易根除。另外，对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者，理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得，否则就只能植入起搏器来防止晕倒，但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项？消融治疗房颤并非一劳永逸。因此，患者需要先耐心观察至少3个月，头3个月内复发属于常见情况，往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然，有些患者是时隔多年之后再次发作，需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者，早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘，这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫，虽然发生率很低但非常凶险，一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短，特别是活动后，绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高，但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫，表现为呕吐，不能进食，需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融，只能药物治疗房颤，需要注意什么？目前由于房颤消融费用高，效果并不特别理想，绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作，这需要医生进行全面检查后给予打分，根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高，从而决定是否需要抗凝治疗。另外，心率过快的患者需要服药控制心率，使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次，心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的，不必过度紧张，建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用，需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药，分别是达比加群和利伐沙班，费用相对昂贵，但无需抽血化验，比较方便。

注意休息，避免感冒、避免情绪激动，低盐、低脂饮食，少食多餐并保持大便通畅；支架植入后，氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月，阿司匹林建议长期服用，服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便有无带血，如有异常及时就诊；他汀类药物也建议长期服用，因他汀类药物有肝脏损害、肌溶解等副作用，服药期间应定期检查肝脏功能、肌酶，建议出院1个月、3个月、半年、1年复查肝功能、肌酶及血脂，如出现明显肌肉酸痛或者乏力及时就医；低密度脂蛋白（LDL）在1.8mml／L以下，才算达标；倍他乐克如无禁忌症也建议长期服用，减慢心率、减轻心肌耗氧，达标心率为55-60次/分；急性心肌梗死患者应在术后1个月、3个月、半年、1年复查心脏彩超，以了解心脏功能变化及心腔有无附壁血栓。本文系艾永飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着科学技术的进步，“电子血压计”日益受到人们的重视，并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问：“电子血压计连续几次测量的结果不一样”，“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同，电子血压计准吗? ” 要回答这一问题，首先讨论以下几个问题。一、关于“血压”和“血压计” “血压”，是指血液在血管内流动时对血管壁产生的压力。在一个心动周期中，相应有“收缩压”(俗称 “高压”)和“舒张压”(俗称“低压”)。国际上通常采用听诊法(柯氏音法)或有创法(心导管检查法)测量血压，并把听诊法间接测量血压作为“参考标准”，而把有创法测量血压作为“金标准”。1905年俄国科学家柯罗特柯夫发现了在体表对应处能听到动脉内血流冲击血管壁产生的脉动音——为纪念他，把这种声音称为“柯氏音”。人们在体检和平时保健监测中所说的“血压”，通常是指在上臂肱动脉处测得的体表动脉压。用来测量血压的器具称为“血压计”。血压计分为三种：水银柱血压计、气压表血压计、电子血压计。现在常推荐使用水银柱血压计和电子血压计。二、电子血压计的种类 目前市售电子血压计有半自动式和自动式两种，手动充气者为半自动式，不需手动充气者为全自动式。根据袖带充气加压部位，分上臂式、手腕式与指套式。上臂式电子血压计可靠性较好，推荐使用。手腕式因低于心脏水平，而指套式受动脉弹力回波的影响明显，致使血压测量不够准确，其手腕、手指同上臂的血压测量值相差较大(10mmHg)，不适于患高血压、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化或末稍循环障碍的病人。从严格意义上讲，所谓“指套式血压计”仅能称作为“指端脉搏压力计”，“腕式电子血压计” 称为“腕动脉脉搏压力计”，故后两者不推荐使用。无论国内还是国外，已经进入医疗卫生领域、并得到医学界认同的“电子血压计”，都是采用袖带法，在上臂肱动脉处进行测量的。按照英国高血压协会(BHS)推荐仪器设备评级标准，A级为80%的测量值<5mmHg，90%的测量值<10mmHg，95%的测量值<15 mmHg，目前市售的经过计量部门检测过的上臂式电子血压计都能达到A级标准，并且国际上已有大型临床试验采用电子血压计来测量观察血压的变化。三、影响电子血压计测量准确的因素 1．适用人群 电子血压计多数利用袖带内高灵敏度的传感器，采用示波法进行血压测量，它可以自动记录动脉中的血液流动状态并把其转化成数字形式，测量时不需使用听诊器，非常方便；水银柱血压计测量血压是利用柯氏音方法进行血压测量的，但它的测量值稳定，影响因素小。由于电子血压计采用的原理与水银血压计采用的原理不同，因此，它不适合下例人群使用：(1)过度肥胖者；(2)心律失常者；(3)脉搏极弱，严重呼吸困难和低体温病人；(4)心率低于40次／分和高于240次／分的病人；(5)大出血、低血容量、休克等血压急剧变化的病人；(6)帕金森氏症患者。 2．血压自身变化 人每时每刻的血压都是不一样的，一个健康人在一天内会有15～30 mmHg的变动，高血压病人的波动则更大。它随人的精神状态、时间、季节、体温等的变化而变化。具体表现为：(1)精神状态：生气、紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等可使收缩压升高，而舒张压没有变化。(2)时间和睡眠：正常健康人血压的节律呈两峰一谷，长柄勺型，即白天血压波动在较高水平，晚8时起血逐渐下降，至夜里2～3时降至最低谷，凌晨血压急剧上升，至上午6～8时达到最高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4～6点出现第二个高峰．以后逐渐下降。(3)季节：受寒冷刺激血压会上升，在高温环境中血压可下降。(4)吸烟、饮酒、饮咖啡、洗澡后血压会降低。(5)一般右上肢血压高于左上肢两者相差2～4mmHg，下肢血压比上肢高20～40mmHg。因此，人体的血压总是在不断变化的，每次测量血压的不同属正常现象，两次测量到同一血压值是十分罕见的。 3．“白大衣高血压” 有些患者来医院看病，见到医护人员穿着白色工作服给自己量血压时，会不知不觉的产生不安、紧张，致使“血压”测量结果升高，称为“白大衣高血压”。而在家中，自己用“电子血压计”测量时，由于没有任何心理压力，测出结果偏低。因此，自测血压的正常值为130／85mmHg，而不是140/90mmHg。 4．袖带尺寸 一般情况下，电子血压计的袖带都是标准成人型的，它使用于臂周为22～32cm 的患者。使用者的臂周大于或小于袖带的使用范围，测出的血压值就会出现误差：大于袖带范围时会给出错误的收缩压值，小于袖带范围时会给出错误的舒张压值。 5．袖带位置 测量位置偏低时，测出的血压会偏高；位置偏高时，测出的血压会偏低，高度每相差10cm，血压值就相差8mmHg左右。因此，正确的做法是：充气袖带的位置应与心脏的高度在同一水平上，袖带胶管的末端(内置传感器)应放在肱动脉的搏动点上，袖带的下缘距离肘窝2～3cm，袖带卷扎的松紧以刚好插入一指为宜，袖带过紧，会使血液流动不畅；袖带过松，会使血液振动不能彻底传递到袖带。 6．测量范围 不同类型、不同品牌的电子血压计测量范围是有差异的。如有的电子血压计收缩压的测量上限为200mmHg，舒张压的测量上限为150mmHg，患者的血压值超出这个范围，电子血压计就可能测量不准或测量不出来。 7．环境影响 不要在测血压时使用移动电话，也不要在电子血压计工作的附近使用移动电话。使用环境的电磁干扰，噪音干扰，测量期间病人的肢体移动、颤抖痉挛，袖带的移动和摩擦等，都会影响电子血压计的测量准确。8．其他因素 水银血压计通过医生用听诊器来测量血压，由于每个医生的听力、使用习惯、读数时的视差、观测误差、估读误差等不一样，造成每个医生测量的结果也不一样。另外，电子血压计要定期进行检定校准。四、电子血压计测量时应注意的事项 正确的测量方法是：(1) 先休息15分钟。测量血压时，安静、舒适地坐于有靠背的座椅上。两腿自然分开，全身自然放松。(2)脱去上臂衣袖，气囊袋紧缚于上臂，其△标记应对准肱动脉处；袋的下缘应在肘窝上2～3cm。(3)上臂应与心脏保持同一水平。冬日注意保暖防止颤抖。(4)上臂周经>32cm，应换用16cm×65cm的大号气囊袋。(5)自动测压过程，患者不能有动作，否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败。(6)测量2～3次，取平均值。两次测量中间间隔3分钟以上，并且部位、体位要一致。 综上所述，正确使用“袖带式”半自动或全自动“电子血压计”合格产品时，不但测得的“血压”值是准确的，而且与“汞柱式血压计”相比，还具有以下优点：①比办公室偶测血压获得更多的测量数据，能较全面、更准确地反映病人实际血压的波动情况：②可以避免相当一部分(约20%～30%)的“白大衣效应”引起的血压值偏高。③比动态血压监测费用便宜。④能提高病人坚持服药和积极治疗的依从性。⑤可以减少汞柱血压计自测血压观察者偏倚所致误差。⑥仪器轻巧、携带方便、操作简单直观，绿色环保，杜绝汞污染。