Highviscositybonecementvertebroplastyversuslowviscositybonecementvertebroplastyinthetreatmentofmid-highthoracicvertebralcompressionfractures摘要 背景:随着科学技术的进步,具有多种配方成分的新型骨水泥已经迅速发展并商业化用于椎体成形术。骨水泥粘度一直是实现更好的临床结果和更少并发症的焦点。同时,治疗中(T7-9)高(T4-6)位胸椎压缩性骨折的经验有限。 目的:本研究的目的是确定并比较用于治疗中(T7-9)和高(T4-6)位胸椎压缩骨折的高粘度骨水泥(HVBC)和低粘度骨水泥(LVBC)之间的不同结果。 结果测量:在术前,手术第0天,术后第1天和6个月的时间点对前椎体高度(AVH),中椎体高度(MVH),后椎体高度(PVH),局部后凸角(KA),Cobb角(CA)等相关参数进行放射学评估。在手术前和手术后6个月使用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛。 方法:根据所用骨水泥的粘度将患者分为两组,并使用平片和椎体磁共振成像(MRI)计算参数。患者临床信息;骨水泥品牌;AVH,MVH,PVH,KA,CA和VAS的变化;记录每位患者的并发症,然后进行分析。 结果:两组均显示在术后伤椎椎体高度增加,椎体成形术后矫正KA和CA。HVBC组和LVBC组之间无显着差异(ΔAVH:2.19±2.60对2.48±3.09,p=0.555;ΔMVH:1.25±3.15对1.89±2.58,p=0.192;ΔKA:-5.46±4.58对-5.37±4.47,p=0.908;和ΔCA:-4.22±4.23对-4.56±5.17,p=0.679)。术前和术前有显著的AVH随访变化(HVBC,p=0.012和0.046;LVBC,分别为p=0.001和0.015);MVH术前至术后的显著变化(HVBC,p=0.045;LVBC,p=0.001);术前至术后和术前至随访时间点KA和CA的的变化分别为(KA:HVBC,p=0.000和0.003;LVBC,p=0.000和0.000;CA:HVBC,p=0.017和0.047;LVBC,p=0.006和0.034)。HVBC骨水泥注射量显着增加(3.66±1.36比3.11±1.53,p=0.024),HVBC的使用与水泥渗漏相关的病例较少(26比45,p=0.002)。此外,各组之间在相邻椎体骨折发生率方面没有差异。两组在随访时均显示VAS评分改善,HVBC组具有更好的改善情况(2.40±1.53vs.3.07±1.69,p=0.014)。此外,在HVBC组中发现VAS评分≥3的患者显着减少(22对39,p=0.004) 结论:HVBC和LVBC治疗中高水平胸椎压缩性骨折安全有效。与LVBC相比,HVBC显示较少的水泥渗漏,较大的注射量和较好的术后疼痛缓解。
“腰疼”一个普通的不能再普通的症状,几乎每个人在不同的时期一次或多次的受到过腰疼的困扰,但是你真正对腰疼了解多少,有腰疼发生的时候我们怎么能快速判断是什么疾病导致了腰疼,以便快速准确就医?今天作者帮您解读“腰疼”1、腰疼就是腰椎间盘突出症吗?腰椎间盘突出症是引起腰疼的一个常见疾病,尤其随着人们生活习惯的改变,开车、久坐、缺乏锻炼等原因,发病率逐年上升,是中年人发生腰疼的主要原因。但除了腰椎间盘突出症外引起腰疼的疾病还有很多,骨科常见的有腰肌劳损、盘源性腰疼、腰椎管狭窄、腰椎滑脱症、椎体压缩骨折、腰椎峡部崩裂、脊柱肿瘤、脊柱结核、椎间盘炎、强直性脊柱炎、脊柱关节突关节炎等,还有一些非骨科疾病比如胰腺炎、肾脏肿瘤、泌尿系结石、前列腺炎、盆腔炎等等也会引起腰痛。2、哪些人容易患腰疼,都是什么疾病导致的呢? 腰疼几乎可以发生于任何年龄段,但每个年龄段都有其好发的疾病,笼统的说一下吧,青少(10-20岁)椎间盘刚刚发育成熟尚未退变,这是引起腰疼的常见原因可能是强直性脊柱炎;而到了中年(20-50岁)椎间盘开始发生退变,纤维环损伤、椎间盘突出开始出现,所以这个阶段引起腰疼的常见原因是盘源性腰痛和腰椎间盘突出症;中老年(50-60岁)椎间盘退变比较严重但是椎间盘的容量也在减少突出反而变的少见,但是由于纤维环、关节突关节的增生、黄韧带的肥厚,退变性滑脱、椎管狭窄症成为腰疼疼的主要原因;到了老年(>60岁)除了退变性滑脱椎管狭窄以外,由骨质疏松合并压缩骨折引起的腰疼逐渐增多,同时还要高度警惕转移性肿瘤引起的腰疼。3、原来人生的每个阶段患腰疼的疾病是有明显的分布特点的,能不能给我们介绍一下这些疾病的特点,让患者第一时间做出初步判断是哪种疾病在作怪,怎么进一步检查和治疗。先从青少年说起吧。好的,青少年腰疼常见的原因之一是强直性脊柱炎,这个疾病属于一种血清阴性的结缔组织病,主要累及脊椎及骶髂关节,引起骨性强直及畸形,它的主要特点是夜间睡眠或晨起腰疼、腰部僵硬,活动后反而会有所减轻,表现为晨重暮轻,疼痛范围除了腰部,双侧屁股甚至整个后背都会疼痛。由于这种疾病致残致畸率高,所有青少年出现腰疼后要高度重视,明确诊断是否是患了强脊炎,主要的检查手段是抽血化验HLA- B27,拍骨盆的正位X线片或骶髂关节的CT、MRI检查,通过典型的病史和辅助检查,强脊炎比较容易确诊,治疗上最关键的是要身心并治。4、强脊炎治疗,身心并治是什么意思?很多青少年患强脊炎后除了疼痛外,自己对疾病也非常的恐惧,会上网搜索很多关于强脊炎的资料,大多都将其描述为不死的癌症,本来青少年的心智发育尚不成熟,容易对疾病产生恐惧,认为一辈子完了,焦虑、抑郁应运而生,所以该病治疗三分治病七分治心,要让每一位患者清楚强脊炎的发展示是非常缓慢的,对生命、对娶妻生子、对工作生活影响不大,要勇于面对、积极治疗和预防畸形的发生,是在急性发作期,可以考虑口服非甾体类消炎镇痛药物或激素来缓解症状,缓解期要保持好的工作生活习惯,身端体正、睡硬板床,减少畸形强直的发生,坚持轻量柔性锻炼、比如游泳、扩胸等以保持关节功能,但是要避免剧烈运动和冲撞类的项目,因为强脊炎的缓冲有限容易发生后果严重的骨折。5、说完了青少年的强脊炎,那么中年人易犯的盘源性腰痛和腰椎间盘突出症都有什么特点,这两个病是一个疾病吗?盘源性腰痛与椎间盘突出都是椎间盘病变引起的,但是两个疾病又不完全一样。首先说一下盘源性腰痛,这是一个非常常见的疾病,但又明显认识不足的疾病,当腰椎间盘纤维环发生了退变损伤,纤维环表面的窦椎神经伴随炎性肉在反复损伤的纤维环部位生长,这种病理性神经增生的疼痛我们叫做椎间盘源性腰痛,常表现为类似腰椎间盘突出的腰疼伴双侧或单侧屁股疼痛、酸困,单侧或双大腿后的疼痛酸困等等,但到医院做个CT发现并没有突出,而腰疼却实实在在存在,且反反复复经久不愈,病人十分痛苦,这时你要高度警惕是否患了盘源性腰痛,目前诊断该病的主要方法是核磁共振,核磁可以清晰的发现纤维环上的异常信号,诊断金标准是椎间盘造影,可诱发症状也可发现纤维环的受损部位。治疗可以通过理疗或药物减少盘内压力或局部炎性反应对窦椎神经的刺激,也可采用射频灭火病理性的窦椎神经。而腰椎间盘突出症大家非常熟悉,主要原因是髓核经破裂的纤维环脱出引起神经受压而导致的一些列临床症状,主要是腰疼伴一侧的下肢放射疼,严重的可导致麻、凉、无力、大小便和性功能障碍,症状典型,再加上目前CT和核磁的普及诊断比较容易,治疗方法多种多样,有保守的、微创的、开放手术的,根据不同程度进行选择,但是没有任何方法是一劳永逸的,仍需患者注意功能康复锻炼,减少复发。6、腰椎间盘病变确实是太常见,而近几年微创治疗非常流行,因为其快捷、安全、显效被广泛推广,但是微创方法非常多,医生往往给大家推荐自己最为熟练的方法,但面对诸多方法患者该怎么呢,那种方法更适合自己,作为脊柱微创外科主任您对腰椎间盘突出症微创治疗方法选择经验给大家做个简单介绍吧。治疗腰椎间盘突出症的微创方法有很多,大致可分为化学的、物理的和机械的大类,化学的由木瓜酶、胶原酶溶核、臭氧消融,操作简单,但疗效有限,且注射后可控性较差,并发症多;物理的有射频热凝、低温等离子消融、激光消融等,操作简单,可控性好,疗效有限;机械的方法有椎间切吸、内镜摘除、显微镜摘除、摘除等,摘除髓核量大、可控,操作较复杂,疗效较好。而我个人认为化学方法不可控需慎重选择,物理和机械的方法可控、疗效与医生的技术有关,可根据病情轻重进行选择,我本人经过多年摸索,从众多方法中选择出了射频热凝、椎间孔镜髓核摘除和通道融合内固定三种安全、可控、疗效确切的微创方法,为患者进行阶梯微创治疗,如果病人是盘源性腰痛或纤维环完整的椎间盘突出我会选择射频热凝,如果纤维环破裂髓核脱出就选择椎间孔镜摘除,如果再合并有椎体不稳或滑脱单纯减压效果不好,就选择微创通道下的减压融合内固定术,三阶梯的微创治疗几乎解决了目前80%以上的椎间盘疾病。7、说完了中年人,继续说中老年患者的腰疼特点。中老年人的腰椎间盘容量下降,已经无力突出,但是关节突关节的退变、黄韧带的肥厚、纤维环的增生钙化导致的椎管狭窄是中老年腰痛的主要原因,最主要的临床表现就是腰疼合并走不远,但下蹲弯腰后症状缓解,专业名词叫间歇性跛行,如果合并椎体不稳滑脱或侧弯曲,症状会更加严重,因为人类椎管内包含的是脊髓和马尾神经,当椎管狭窄空间不足时,神经就会受压缺血,神经的支配能力下降,导致无法长时间行走。出现这种问题,首选的检查方法是CT,患有就是动力位的X线,可明确椎管狭窄的程度及是否合并不稳定,此类疾病主要治疗目的就是为神经争取空间,所以保守治疗效果不佳,手术治疗科快速打开椎管获取充分的空间,随着技术的发展微创手术也广泛开展,最经典的仍然是微创通道下的椎管减压融合内固定术。8、时间过得真快,很快我们就从青少年迈入了老年,老年人腰痛除了刚刚介绍的椎管狭窄、退变滑脱等,还有骨质疏松骨折导致的疼痛,它有什么特点。老年人由于骨骼有机质和钙质流失,骨质变得脆弱易折断,尤其是脊柱是骨质疏松性骨折的好发部位,往往在老年人跌倒或者是轻微扭伤后发生,表现为腰部剧烈疼痛,躺下起不来、起来躺不下、翻身困难,但起来后还能坚持行走,这是基本可也判断是发生了脊柱的压缩骨折,因为一个病人在不同时期多次发生过类似骨折,骨折新旧不一,单纯从形态学无法判断,所以CT和X线的检查存在局限,这是建议首选核磁共振检查,不仅能明确诊断骨折,还能判断哪些骨折是新鲜的哪些是陈旧的,以便我们能对新鲜骨折进行治疗。9、新鲜骨折怎么治疗,根年轻人一样用钢钉固定吗,而且骨折竟然后反复发生,我们治疗后又该怎么预防再发骨折呢、一旦发生骨质疏松性压缩骨折,要积极治疗,虽然保守可以让大部分人愈合,但是过长的卧床时间会导致比骨折危害更大的并发症,比如感染、深静脉血栓等,且卧床会加剧骨质疏松的病情,而老年骨质疏松患者骨头对金属内固定材料把持力下降,用固定钉棒固定容易发生松动失效,所以椎体内注射骨水泥称为目前的主流方法,用一根细针经过安全的穿刺通道向骨折的椎体内注射骨水泥,瞬间粘合骨折,起到即刻止痛和支持作用,就像我们盖房子在钢筋笼注入混凝土加固是一个道理。但是这只是缓解了急性症状,后期的药物治疗如双磷酸盐、降钙素、活性维生素D的治疗是必须的,最最最最重要的是防跌倒。除此之外有肿瘤病史的老人也要提防肿瘤转移导致的疼痛以防延误治疗。
在临床工作中,有很多颈椎病的患者会有头晕、血压升高的症状,严重的甚至会发生一过性的晕倒,那颈椎病与血压升高之间到底有没有关系呢?蓝色:静脉血管,负责将血液输送到心脏红色:动脉血管,将心脏的血液输送到全身各处。黄色:神经,把大脑思考的结果通过电流传递到全身各处。绿色:淋巴管,负责人体的免疫功能。从这张图上能够看出,颈部有很多不同功能的管道,而这些管道在肌肉和骨骼之间精密的进行着穿梭。所以当我们肌肉发生拉伤、劳损、骨头长出骨刺时,都极有可能影响到这些管道的正常功能。当一个人因为长期一个姿势导致颈部肌肉痉挛、紧张,或颈椎曲度发生变化后,会在不知不觉中限制头部转动的范围,而受限的活动度(左右转动)又会进一步影响穿梭其间的颈动脉,从而让一部分流向大脑的血流受阻。因为这些血液中含有丰富的氧,对大脑非常重要,所以血管为了冲过这种阻碍,会不遗余力地提高血压,迫使足够的血液冲过阻碍进入大脑,这就造成了人体的血压升高。而如果想要降低血压,我们可以尝试着用手法缓慢的放松颈部的肌肉,从而在一定程度上缓解颈动脉的紧张感。1. 托颈转头放松法最好有个帮手站在身后(自己也可以),双手像捧碗一样轻轻托起下巴,可稍稍用力往上托起,但用力不能太猛,并缓慢左右转动头部。然后自己配合呼吸慢慢左看右看,上看下看,尽量把呼吸拉长,把活动度做到极限,到极限位置,可以用两个大拇指微微的按压“风池穴”,这里也是神经从颈椎进入大脑的入口,通过刺激这块区域可以帮助缓解偏头痛、头晕等症状。一般这个动作可以循环进行三次,血压可以很稳定的往下调整。该动作核心在于让颈部外层肌群通过运动充分恢复弹性,肌群张力减低,有助降低血管紧张度,恢复大脑足够的血供。注:这套手法不能替代降压药,高血压病人最重要的仍然是靠药物治疗。2.缓解背部“硬结痛点”——交感神经过亢对于颈部不适伴随头晕的病人,他们颈部和背部交接的位置往往可以摸到很多颈肌筋膜的“痛点”(平时关节活动时候的咔嗒响声的由来,肌肉韧带紧张酸痛的源头),这些“痛点”表明这些区域的交感神经正处在过亢的状态。该情况多见于健身爱好者、加班工作者的背部,频繁锻炼肌肉但缺乏拉伸或者。长期保持一个姿势都会让肌肉因为拉伸收缩减少,而无法排出代谢的垃圾,也无法获得足够的营养,肌肉就会缩成一团或频繁痉挛,表现出交感神经过亢的症状。对于这类病灶,建议找专业康复医生进行安全靠谱的软组织放松手法来快速消除这些痛点症状。3. 放松颈动脉压力感受器周围软组织除了活动颈部旋转的肌群,松解上背部的“痛点”以外,颈动脉的压力感受器在整个血压调节过程中是更重要的“传感器”,这当然也是颈部物理治疗不可忽视的“机关 ”。头看向右侧,先用手摸到左侧锁骨,再沿着颈部与肩部的交界,往深处稍稍按压,首先你会感觉到搏动感,这表示颈动脉就在附近,尽量避开搏动最明显的区域,转而对附近的精细的小肌群进行轻柔的按摩放松,舒缓头痛头晕的效果会非常明显。放松斜角肌群手法需要轻柔,顺着肌肉的方向按摩,但千万记得不要持续按压,它会引起明显剧烈的头晕症状。
髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式,疗效确切,但该术式10年以上远期疗效的优良率有所下降。由于对髓核摘除术后远期疗效下降的原因认识不足,加之一些临床医生对经济利益的过度追求。腰椎融合术在腰椎间盘突出症的手术治疗中出现滥用;理念先进、操作简便且可保留脊柱节段运动功能、维持腰椎稳定性的腰椎非融合术亦受到临床医师的青睐,其应用也出现了扩大化现象。因此,应对腰椎间盘突出症手术中腰椎融合与非融合的问题进行深入讨论,以利于手术方式的合理选择。笔者认为:①髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式,疗效确切,仍应是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法。②腰椎融合的目的是避免椎间盘的再突出和维持腰椎的稳定,对于单纯的腰椎间盘突出症患者,无须常规进行腰椎融合术,腰椎间盘突出症手术中行腰椎融合应严格把握手术指征。③和腰椎融合术相比,非融合技术在腰椎间盘突出症的手术治疗中具有一定优势,但应严格掌握适应证,慎重选择,避免盲目扩大手术适用范围,造成滥用。④微创技术的发展使传统的腰椎闻盘突出症手术治疗方式发生了深刻变化,腰椎非融合术的概念和范畴进一步完善和扩大;而腰椎融合术的应用逐渐减少,且进一步微创化、有限化、精确化和多样化。
椎间孔镜与脊柱内窥镜类似,是一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔,在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小:皮肤切口仅7mm,如同一个黄豆粒大小,出血不到20ml,术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,并须满足以下条件:1.持续或反复发作根性疼痛;2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术;3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经症状进行性加重,则需要立即手术;4.没有药物滥用及心理疾病史;5.直腿抬高试验阳性,弯腰困难;该技是在可视下操作,视野更清楚,可以有效避免误操作的风险,术后卧床1天即可下地,复发率低。为广大腰椎间盘突出症患者带来了新希望!
椎间孔镜下髓核摘除术是近几年来新兴并在国内外盛行的腰椎间盘突出治疗方法,正在逐步取代传统的外科手术,成为椎间盘突出患者外科治疗的首选,其特点是:1、微创 经皮切5mm小口,通过侧方椎间孔入路植入直径6.3mm细细通道,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板、关节,不破坏椎旁肌肉和韧带,无需内置物,对脊柱稳定性无影响;2、显效 手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致;3、安全性高 局麻操作,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;内窥镜直视下操作,手术视野清晰,大大降低操作的风险;4、适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变;5、并发症少 康复快该操作创伤小,形成血栓和感染的风险低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连,术后即可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼;6、病人满意度高 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,可行门诊手术;皮肤切口仅7mm,符合美学观点; 应用6mm通道取出病人巨大脱出椎间盘
骨质疏松症是老龄化社会的常见病和多发病,已被公认为严重的社会公共健康问题。骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位,随着人口老龄化,老年人在全身骨骼质和量下降的情况下,各部位骨质疏松性骨折的发病风险持续增加。在我国老年性骨质疏松症发病率,男性为60.72%,女性为90.84%。轻微外力即可造成老年骨质疏松症患者骨折,其中以脊柱压缩性骨折发病率最高,为髋部骨折的2倍。老年人骨折30%以上与骨质疏松相关,脆性骨折的高病死率及高昂的治疗费用给家庭及社会带来沉重的经济负担。在脊椎骨折中又以胸腰椎骨折最常见,椎体骨折的患者较普通人群具有较高的致残率和病死率。本文就骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的治疗现状做一简单陈述。1.非手术治疗 非手术治疗主要以卧床为主,包括:卧床休息,垫枕复位、佩戴支具, 药物止痛、功能锻炼等。其优点是对机体干扰小,比较安全。然而长期卧床,可以加速骨丢失,造成肌肉的萎缩,这两者又可以加剧疼痛。这就形成了骨质疏松-骨折-卧床-加重骨质疏松的恶性循环,之外,还易导致坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等一系列致命的并发症,而且椎体高度恢复并不理想,有可能会加重脊柱畸形。因此应注意卧床休息和功能锻炼相结合,但应把握好卧床时间和功能锻炼的程度,既要防止卧床引起的系列并发症,又要避免功能锻炼过早、过度引起新的损伤。大多数单纯椎体压缩骨折经非手术治疗后疼痛缓解,但仍有1/3以上的患者持续疼痛。若任其发展,有相当部分的椎体将进一步塌陷,导致脊柱后凸畸形,发展成慢性疼痛。老年伤椎前缘高度丢失严重,会造成骨折愈合后严重的后凸畸形,引起脊柱力学分布的改变,加重退变,导致腰痛,影响日常生活。因此,其常用于单纯椎体压缩骨折,压缩高度小于椎体高度的40%,后凸角度小于20°,不伴有脊髓损伤的稳定性骨折,或患者一般状态差,高龄,无法耐受手术治疗的非稳定性骨折。1.1 止痛治疗 适度的疼痛控制是至关重要的。麻醉性止痛药能很好地缓解疼痛,但需要在时间和频率上严加管理以免成瘾。而且在老年人容易产生虚弱、认知障碍、恶心、便秘等不良反应。此外,椎体压缩性骨折患者的疼痛可能与骨膜内炎症及软组织改变的炎症有关,可导致疼痛和肌肉痉挛的恶性循环,麻醉性止痛药并不能有效地缓解此类疼痛,而需使用非类固醇类药。此类药应用时要注意对肾和胃的不良反应。环氧化酶抑制剂的应用可缓解一部分此类不良反应。1.2 抗骨质疏松治疗 骨质疏松是导致老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的内在因素。患者机体处于衰老的过程中,骨的应力性降低,骨量减少,机体长期处于负氮平衡中,造成钙吸收障碍,破骨细胞功能活跃,从而更易导致此类患者再次骨折。非手术治疗长时间卧床和制动又导致骨量进一步丢失,可发生再骨折和肌肉萎缩。因此,在治疗骨折的同时,对骨质疏松进一步评估,并对患者进行早期抗骨质疏松药物的治疗,对降低再次骨折的风险是非常必要的。目前用于治疗骨质疏松的药物分为以下三类:抗骨重吸收药物;促骨形成药物;骨矿化药物。在具体用药方面,应根据个体情况综合考虑。除适当补钙及活性维生素D基础营养药物外,可服用抗骨吸收或促进骨形成制剂,前者更较常用。最近,Griffith等研究发现,骨质疏松患者随着骨量的降低,骨血流灌注功能也明显降低,而骨髓脂肪含量明显增加,这提示骨血流灌注降低也可能是引起骨重建失衡致骨质疏松的一个重要因素。越来越多的临床资料提示,用于降血脂、抗血管粥样硬化的他汀类药物具有骨保护的抗骨质疏松作用。1.3 中医药治疗 骨质疏松症属中医腰痛、虚劳范畴。肾藏精,精生髓,髓生骨。传统医学认为骨质疏松症的发病与肾的关系密切,认为“肾主骨,生髓”,“肾主生殖”,肾虚这一发病机制已得到大多医家的公认。目前,西医治疗多使用钙剂、活性维生素D、降钙素和氟化物等,虽有一定疗效,但副作用大。临床观察和实验研究均证实,中医药治疗骨质疏松症疗效明显,作用全面,副作用小。2. 椎体成形术2.1 经皮椎体成形术 Galibert等首先将此技术用于椎体血管瘤,后逐渐发展成为老年性胸腰椎骨折的治疗手段。近年来,椎体成形术和后凸成形术已成为治疗骨质疏松性椎体骨折引起疼痛的首选方法,尤其适用于那些保守治疗无效而又难以耐受开放手术的患者。经皮椎体成形术采用经皮穿刺的方法,通过椎弓根向椎体内注入人工骨水泥,以达到增强椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解腰背疼痛的目的。PVP止痛的机理目前尚未清楚,但止痛效果明显,功能恢复快等已得到广泛认可,大量的临床试验表明,使用该技术能缓解疼痛,增加椎体稳定性,便于患者早期活动,提高生活质量。但是PVP本身无复位作用,只能做到“畸形固定”是PVP手术的一大遗憾。其止痛机制可能与以下因素有关:骨水泥注入后,因其机械作用、化学作用、聚介时热力等作用使椎体痛觉神经末梢坏死,增强椎体强度,起到减轻疼痛的作用。经皮椎体成形术在注入骨水泥时可引起一些并发症,如聚介时的热反应以及向椎管内的渗漏引起脊髓、神经根损伤、血压一过性骤降引起休克,甚至导致肺栓塞等危及生命的并发症。目前对椎体成形术的疗效尚有争议。大量的非随机对照试验都认为,椎体成形术是一种安全、简单有效的方法。2.2 经皮椎体后凸成形术该方法使用了球囊扩张的技术压迫椎体内骨小梁,形成相对致密的骨壁,封闭骨水泥沿骨折裂缝和静脉渗漏的通道,在椎体内形成空腔,使骨水泥以高黏滞和低压力的状态注入椎体,与椎体成形术相比有以下两方面的优势:在固定骨折的同时可恢复椎体的高度和脊柱的矢状面排列;(2)减少骨水泥的渗漏率及其并发症。在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术既可恢复压缩椎体高度、矫正椎体后凸畸形,又可起止痛、降低骨水泥渗漏发生率的作用,同时具有微创、止痛迅速、可以早期负重等优势,因此在欧美国家得到重视并广泛开展,临床报道效果满意。但由于患者均为老年骨质疏松症,球囊扩张时挤压的是疏松的骨质,因此球囊复位力量有限,单纯球囊复位不能实现最大限度的椎体高度恢复。过度的球囊扩张撑开会导致终板骨折。对于严重压缩的椎体,准确的穿刺就非常困难,更不用说把球囊置入到合适的位置,不当的位置必然影响复位效果,甚至扩张时引起新的骨折。同时价格昂贵,操作复杂、繁琐,使其应用受到一定限制。2.3. Sky膨胀式椎体成型系统 Sky膨胀式椎体成形系统既具有PKP的特点,又部分克服了球囊后凸成形术的不足。Sky膨胀式椎体成形系统采用高分子聚合物材料,通过微创手术方法,对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。Sky膨胀式椎体成形系统的原始形态为直径418mm的柱状结构,通过旋转其把手得以膨胀,膨胀直径最大可达16mm,当椎体的原有高度得到恢复后,取出成形器,在已形成的椎体空腔内注入骨水泥,保持椎体高度。与椎体成形及球囊椎体后凸成形比较、Sky膨胀式椎体成形系统有以下优点:(1)采用高分子聚合物材料制成,为空心材料,利用自身的膨胀和回缩制造一个空间,而非采用球囊扩张方式,不会发生破裂而影响手术操作;(2)采用可控性定向扩张的方式,以工作通道为中心在冠状面上扩张不会对椎体侧壁产生压力,因而能够最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生。3. 开放性手术治疗对老年性胸腰椎骨折的手术指征尚无明确的界定。椎体成形术由于不能有效增大椎管容积,脊髓神经受压是相对手术禁忌证;对于椎体高度受压超过3/4,骨折累及椎体后壁、骨折块压迫椎管内结构,尤其是伴有脊髓神经受压的病例应用受到限制。随着麻醉等相关技术的进步,老年患者手术的安全性逐步提高,开放性后路减压内固定是目前治疗骨质疏松性胸腰椎骨折并脊髓神经损伤的有效的补充方法。通过清除椎管内骨块可以预防迟发性脊髓神经损伤和继发性椎管狭窄,术后可早期活动,有助于减少骨量丢失,防止骨质疏松的进展。因此,对有条件的患者主张手术治疗。目前比较明确的椎体严重骨质疏松骨折手术减压植骨内固定的适应证为伴有神经损伤或神经功能进行性损害者,严重的顽固性疼痛,明显的畸形等。全身情况较差不能耐受手术及重度骨质疏松应为相对手术禁忌证。3.1 后路切开复位减压椎弓根钉内固定 后路切开复位减压具有手术简单、创伤小、出血少等优点,可以达到部分或完全复位,矫正畸形的目的。由于老年患者常患有骨质疏松症,手术常难以达到稳定的固定。因此,病例和手术方法的选择是至关重要的。此手术方法可恢复脊柱的生理弯曲和椎体高度,扩大椎管容积,起到复位、减压、固定、重建脊柱稳定性的目的。但骨质疏松时固定螺钉容易松动、脱出,因此应选用直径较粗、长度较长、螺纹较深的椎弓根螺钉,以增加螺钉的把持力。椎弓根钉内固定适用于不能行椎体成形术的严重椎体压缩性骨折,具有安全、可靠及缓解疼痛效果好的优点。但后路手术可进一步破坏脊柱后柱,最终使脊柱前、中、后柱均遭到破坏,由于缺乏前路支撑,远期脊柱矫正度和椎体高度易发生丢失,可能出现断棒、后凸成角等并发症,腰背痛发生率高。3.2 后路切开复位减压椎弓根钉内固定并伤椎骨水泥成形术 该术式通过伤椎骨水泥成形,能够即刻恢复骨折椎体高度与强度。离体试验表明,伤椎灌注后椎体的抗压缩以及抗疲劳能力均优于灌注前椎体。通过即刻重建脊柱前柱,减少了后路内固定系统的应力,降低内固定失败的发生率。相对于伤椎内植骨成形术,该术式出血较少,不存在取骨部位术后疼痛、感染的缺点,而且止痛效果明显。但是,正如椎体成形术一样,同样可能因骨水泥渗漏、固化时热损伤,导致神经根痛,脊髓损伤、肺栓塞等严重后果。而且骨水泥组织相容性,诱导成骨能力均不如自体骨组织,最终无法被自体骨组织替代。3.3 后路短节段经椎弓根内固定并伤椎植骨成形术 胸腰椎压缩骨折复位后伤椎内骨缺损是导致椎体高度丢失的主要原因,经椎弓根植骨来填补骨缺损的方法可能弥补其缺陷。1982年Daniaux首次报道了将自体骨浆经由椎弓根注入椎体内的方法,此后该方法被逐渐推广。通过植骨能为脊柱提供前柱支撑,避免应力集中于固定物之上,从而会降低内固定失败率以及迟发性后凸畸形脊髓受压的发生率,而且伤椎内植骨较其他后外侧植骨方法,对脊柱运动功能影响较小,但是,该方法也存在许多的限制因素:(1)作为植骨通道的伤椎双侧椎弓根必须完整;(2)在进行植骨的过程中,存在椎弓根骨折,伤及临近神经根的风险;(3)若植骨量过多或撬拨不当,有可能损伤椎体前方的大血管。若植骨量过少,会影响椎体骨质愈合。3.4 膨胀式椎弓根螺钉置入内固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折 骨质疏松是导致椎弓根螺钉固定能力下降、螺钉松动、融合失败的一个重要原因。由于椎弓根螺钉在体内受力并不全是沿其长轴方向,还受到横向屈曲力矩和旋转应力的作用,螺钉松动、脱出是这3种力综合作用的结果。根据机械膨胀原理,通过以下两种途径提高膨胀式椎弓根螺钉的稳定性:利用机械膨胀,椎弓根螺钉前部膨大、尾部相对较小的形状,增加内植物与椎体接触面的成角角度,提高螺钉的把持力,从而使螺钉被卡在椎弓根的骨性管道内而难于拔出;椎弓根螺钉前部膨胀,使钉道周围的骨小梁发生微骨折进而被压缩,使螺纹间的松质骨中的骨小梁间隙也由于膨胀式椎弓根螺钉膨胀挤压的作用而使其致密化,增加了钉道周围的体积骨密度,骨与螺钉间紧密接合,从而提高了膨胀式椎弓根螺钉的稳定性。另外,膨胀式椎弓根螺钉在膨胀后产生2个张开的“爪”状鳍,嵌入椎体骨质中,因而使其具有一定的抗旋转性能,其抗旋转力明显高于普通椎弓根螺钉,膨胀式椎弓根螺钉近颈部螺纹逐渐变浅,至颈部逐渐消失,其颈部较其他部分为粗,这样增加螺钉颈部的抗折断、折弯性能,不易出现断钉、弯钉的现象。随着膨胀式椎弓根螺钉在体内的时间推移,会有骨小梁长入螺钉纵裂内,有骨质生成,形成一种“骨中有钉、钉中有骨”现象,使螺钉的固定更加牢固。3.5 后路短缩截骨内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折 为减少融合节段假关节形成,在使用椎弓根螺钉的节段同时加用椎板钩或横突钩以加强其握持力,其目的是提高内固定的牢固性,为融合提供良好环境。骨质疏松性胸腰椎骨折应尽量避免单独使用钩或螺钉一种内置物,一般认为椎板钩较椎弓根钉有更大的优越性,由于骨质疏松使脊柱椎弓根皮质和皮质下骨强度降低,单纯应用椎弓根螺钉容易引起螺钉松动,可以钉-钩结合,使用多个固定点以分散应力。亦可通过适当增加1个固定节段减少内固定松动的机会,固定范围跨骨折椎体上下各1-2个节段或上2个节段下1个节段并用椎板钩。另外,矫正后凸时应避免矫正力过大,以免发生内固定松脱或其他并发症,术中不要过分追求完全矫正,如果闭合截骨困难可以适当植骨,彻底减压、固定安全最为重要。3.6 前路减压 前路减压虽然更直接更彻底,能有效恢复椎管容积,为脊髓功能的恢复提供空间,纠正脊柱后凸畸形和获得更加稳定的脊柱融合, 提高临床治疗效果。但前路减压的损伤较大,合并症也较多。空心螺钉螺纹切迹深,对松质骨把持力非常强,明显减少了“切割”现象;螺钉为中空设计,其中可填充自体骨,通过钉端的开口和螺纹间的空隙与外界相通,螺钉内外的骨质可以融合在一起,使螺钉和骨质结合得更加紧密,从而实现了对骨质疏松椎体的内固定。4 小 结老年性胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症的主要并发症之一,严重影响患者的生活质量,具有较高的致残率和致死率。老年性胸腰椎压缩性骨折的治疗重在预防,及时有效地解除骨折引起的疼痛症状,恢复日常生活尤其重要。传统的非手术治疗如卧床、支具等可加速骨量丢失,造成肌肉萎缩,反而加重疼痛,形成恶性循环,药物治疗不良反应较大,近期效果不佳,并不能阻止病情的进一步发展。而手术疗效较快,创伤较大,且骨质疏松严重者应谨慎使用,均不能完全满足患者的需求。椎体成形术是一种微创治疗技术,简单、安全、经济,代表了骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗的新方向。然而存在填充材料的渗漏,神经损伤、肺栓塞等并发症。最近,应用一种新型Vessel-X网袋形的骨扩张器行椎体强化术(Vesselplasty)有望能进一步减少骨水泥的渗漏。骨水泥几乎均采用聚甲基丙稀酸甲脂(polymethylmethacrylate,PMMA)目前存在诸多潜在的问题,应用新型生物活性骨水泥行PVP和PKP是发展的趋势,但目前的磷酸钙骨水泥(calcium hosphate cement,CPC)仍然未能很好取代PMMA的地位,未来的研究方向在于寻找一种复合成骨诱导因子、生物相容性好、可生物降解、可注射型、有良好生物力学性能的充填材料。鉴于老年骨质疏松骨折患者高龄、并存症多,再骨折发生率高等治疗上的难点,应对老年骨质疏松性骨折进行正确的状态评估,合理地选择治疗方法。同时多学科综合康复锻炼对骨折的预后及康复至关重要。
颈椎病的概念在20世纪50年代才提出,至60年代中期始为大家所公认。于70年代末,由于CT与MRI诊断技术的相继出现和不断完善,为颈椎病的诊断提供了清晰的影像学图像,特别是核磁共振技术的出现,可像活的人体解剖图谱一样清晰地将病变显示在医生和患者面前,人们对颈椎病的认识越来越深入,对颈椎病的病理变化和临床特征认识更加深刻。颈椎病早期诊断和恰当科学的外科干预时机并选择合理的手术方式,显著提高了颈椎病的远期治疗效果,并大幅降低了手术风险,减少了手术并发症。现今,颈椎病外科干预范围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。然而,临床工作发现,越来越多的混淆颈椎病诊断基本概念,盲目无根据扩大手术指征并滥用内植物,造成理论上混乱和工作上失误的趋势日趋严重,必须引起大家关注,长久下去积重难返。近期拜读了大量的相关文献,结合自己20余年脊柱外科工作的临床实践,谈谈颈椎病诊断治疗中的相关问题。1.颈椎病的概念 《现代颈椎病学》一书中,有这样一段话:颈椎病的概念在国际上较为含糊,常常将多种颈椎疾患混在一起,例如:颈椎间盘症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症等。因此在英文中,常有degenerative disc disease、degenerative cervical spodylosis等不同名词。但实际上其所阐述的病症基本相似。根据多数文献看,cervical spodylosis更为大家所接受。因此,笔者亦多选用此词来代表颈椎病。临床工作中,也确实有不少同行把一些颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症描述为颈椎病,笔者认为可以称之谓广义上的颈椎病。在该书中作者没有提及颈椎间盘突出症,而将颈椎病分为3期:颈椎间盘症期、骨源性颈椎病期及脊髓变性期。从他的论述中看出所谓的颈椎间盘症期就是现在大家公认的颈椎间盘突出症。颈椎病是国内约定俗成的一个术语。其定义是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和(或)体征。颈椎病现代的基本概念,是以颈椎椎间盘退变为主要病变基础,包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生直到压迫神经血管等,并诱发与之相关临床症状和体征。尽管这个概念范畴基本表述了颈椎病的病理和临床的特征,但这一名称由于不能很好地反映颈椎生物力学和脊髓功能,目前也有争论。有文献还对“钳夹型颈椎病”的提法提出了质疑:所谓的“嵌夹型颈椎病”或“钳夹型颈椎病”,只是CSM的一种常见的、比较更严重的病理情况。临床研究表明,不应该随意对颈椎病这种基本病理变化,另外再列为一种类型进行命名,否则容易对颈椎疾病学认识造成混乱; “嵌夹”只是颈椎病在MRI上的一种影像学表现,它只是为了详细描述颈椎病的脊髓压迫程度、范围,而非专门的一类颈椎病。从疾病学的角度上,我们不敢苟同“嵌夹型颈椎病”和“钳夹型颈椎病”的提法。1992年召开的第2届全国颈椎病专题座谈会认为:“颈椎病,一词具有明确的含义,颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现为颈椎病。仅有颈推的退行性改变而无相应的临床表现者则不应诊断为颈推病。该概念确立至今被专业学者广泛认可并应用于教科书和专业文献中,从中可以看出它明显有别于颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症等。通过对颈椎病全程的分析与全面观察,可以确信颈椎病主要起源于颈椎间盘的退行性变。单纯性退步本身就有可能由于椎节的失水、变性及不稳而出现各种症状与体征,更多见于伴有颈椎管狭窄者。某种意义上讲,颈椎病与颈椎椎管狭窄症,二者实质上是一对孪生兄弟。近年来大家已公认,颈椎间盘突出症、伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患。 《现代脊柱外科学》一书中对颈椎病与颈椎间盘突出症的概念做了明确阐述。颈椎椎间盘突出是椎间盘退变的一种病理过程,退变一开始就预示着该节段稳定程度的进一步减弱。退变不一定导致椎间盘突出,而椎间盘突出也不代表临床发病,仅提示存在脊髓或神经根受压的病理基础。研究表明颈椎间盘退变后,相邻椎节稳定性变化,导致软骨下骨异常增生,即椎间盘变性突出与骨赘同时出现。在一定限度内,维持相对稳定状态,一旦脊髓或神经根遭受压迫,即导致临床发病,通常称之为颈椎病。颈椎间盘突出是颈椎病发病过程中的病理变化之一,不宜将颈椎椎间盘突出与颈椎病视为同种疾病。椎间盘突出是指髓核和破裂的纤维环,不伴有或轻度伴有该节段椎体软骨下骨增生骨赘形成,但不导致临床发病,一旦椎间盘的纤维环破裂、变性的髓核突出引起脊髓或神经根受压而发病。作为致压物是单纯的椎间盘组织,才能称之为颈椎间盘突出症。《实用颈椎外科学》中亦指出颈椎间盘突出症是指颈椎间盘单独突出,可引起纤维环和后纵韧带破裂,髓核突出而引起颈髓或神经根受压的一系列临床表现,它与颈椎病属于两种不同病理变化的颈椎疾患。根据病程分为:急性颈椎间盘突出症和慢性颈椎间盘突出症。临床上颈椎病与颈椎间盘突出症严格区分有时是困难的,但以下几方面可资鉴别:①在发病年龄上二者有明显差别。颈椎病发病年龄多在50岁以上,以50-60岁之间多见;而颈椎间盘突出症发病年龄偏低,大多数发生在40-50岁之间②颈椎间盘突出症常有外伤病史,突然发病,病情发展较快,及时治疗恢复也快;颈椎病病情多数逐渐加剧恶化,治疗恢复慢。③颈椎间盘突出症者椎间盘退行性变轻,节段少,多为一个节段,椎间隙变窄不明显,无增生骨赘;颈椎病退行性变明显,为多节段,椎间隙变窄伴骨赘形成。尽管临床上颈椎病与颈椎椎管狭窄症经常伴发,甚至80%以上的颈椎病是建立在椎管狭窄这一病理基础上的,但单发的颈椎椎管狭窄症也不少见。颈椎椎管狭窄症的诊断与治疗虽说与颈椎病有其相似之处,但实质上不尽相同。《现代颈椎病学》列举了发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的鉴别要点,见表1。但截至目前临床上对多节段脊髓型颈椎病与退变性颈椎管狭窄症很难界定。表1 发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的鉴别要点Tab.1 Different main points beween cervical spondylotic myelopathy and cervical spinal canal stenosis鉴别要点发育性颈椎椎管狭窄症脊髓型颈椎病好发年龄较为年轻多在55岁以后起病适度缓慢较快早发症状上肢或手部麻、痛等下肢无力,易跌倒临床表现以感觉障碍为主以运动障碍为主深反射以活跃为多见大多明显亢进浅反射可正常或减弱减弱或消失病理反射阴性多于阳性多为阳性反应X线表现显示椎管狭窄主要显示骨刺及不稳CT及MR椎管狭窄症为主,硬膜囊多呈均匀受压征显示椎管前方有骨性或软骨性致压物2.多节段脊髓型颈椎病的概念一些专家学者指出多节段脊髓型颈椎病(multi-level of cervicalspondylotic myelopathy,MSM)是指在影像学上存在多个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生,骨赘形成以及椎间盘变性、突出等多种病理改变,造成对脊髓或硬膜囊前方多个平面的压迫,并有相应临床表现的一类颈椎病。该类描述中作者没有明确“多少节段为多”。 徐军等指出:多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在>2个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病理改变,并有相应临床表现的一类颈椎病。而另一些作者认为多节段脊髓型颈椎病包括2个节段,如钟斌等指出多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在大于等于2个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病理改变,并有相应临床表现的一类颈椎病。程真等指出多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在≥3个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生,骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变,造成脊髓或硬膜囊多个平面的压迫,并有相应临床表现的一类颈椎病。钟小兵、许建英MCM系指累及2个以上椎体的颈椎病变,其特点是脊髓受压范围广泛,神经受损严重,诊断和治疗相对复杂。从上述不同作者对多节段脊髓型颈椎病的描述中,可以看出不同作者对于多节段颈椎病是否包括2节段意见不一,概念混乱不清。Barrett等对121例多节段颈椎病采用椎板成形术和椎板切除并融合术进行回顾性队列研究,在其纳入标准中明确指出影像学脊髓压迫为三个以上节段。朱庆三等认为对于以单节段和相邻两节段颈椎间盘突出为主患者的术式选择争议较少,一般认为选择前路减压植骨融合术或椎体次全切除术即能获得良好的效果。对于三节段或以上受压患者的手术治疗方法争议较大。笔者亦认为单节段或两节段(相邻)在处理上很少有争议。而三节段以上往往病理复杂多样,处理方法繁多,结合多数文献,MCM以大于2个节段为宜。3.诊治失误易导致不良后果脊髓型颈椎病早期部分患者以下肢疼痛或麻木、无力等症状就诊,此时没有上肢症状或不明显,医生或因对颈椎病的认识不足,或因没有认真做体格检查而误诊腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等,此种情况屡见不鲜。另外在中老年患者多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或两者同时存在。如果患者仅有运动障碍,但无感觉障碍或极少,一定要高度警惕运动神经元疾病,其表现与脊髓型颈椎病很相似;脊髓多发性硬化可出现锥体束症状及感觉障,也易与脊髓型颈椎病相混淆;格林一巴利综合征是自身免疫性疾病,80%以上患者以双下肢无力起病,也常被误诊为脊髓型颈椎病。对这类神经内科疾患盲目地施行手术,不但起不到治疗效果,反而可能因自然病情的进展,被患者及家属误解为手术造成病情加重,成为医患纠纷的潜在隐患。临床诊断时要注意与颈椎病相鉴别,同时警惕颈椎病和此类神经内科疾患并存,手术要慎之又慎,术前进行充分的医患沟通,医生和患者对手术结果都要有明确认识,切不可过高估计手术效果。临床实践中因脑梗塞而误诊颈椎病手术而诱发新的梗塞出现病情恶化的病例也屡屡见到。4忽视或片面扩大非手术指征 众所周知,由于颈椎病的复杂性,不同时期、不同类型的颈椎病在治疗上具有各不相同的要求,在颈椎病的早期阶段,非手术疗法是行之有效的治疗手段,它不仅可以使颈椎病患者病情减轻或明显好转,亦可治愈。尤其对于颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型及交感型颈椎病,正规的非手术治疗往往可以收到奇效,既避免患者手术造成的精神的痛苦,又减少经济负担,盲目手术不可取。Nikolaidis等研究指出对绝大多数颈椎病非手术干预即可,且更受患者欢迎。颈椎病外科干预范围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。但另一方面脊髓型颈椎病发病之后,意味脊髓已遭受变性突出的椎间盘和骨赘等压迫,影像学脊髓信号已有改变,其发病及转归有一定规律。研究发现80%~90%呈持续发展或恶化趋势。因此,对此类患者应采取稳妥而积极外科干预态度。临床对发病早期选择性的干预的患者进行前瞻性研究,对其手术的远期疗效进行观察,结果认为在起病后6~12个月之内是最佳手术时机。因此,认为脊髓型颈椎病一经明确诊断,经短期门诊连续观察之后无缓解迹象,即应考虑早期实施手术。国外一些研究得出类似的结论。Suri等对146例脊髓型颈椎病患者进行的前瞻性研究表明症状在一年内的患者手术后运动功能有更好的恢复。他的发现也得到许多其它研究的支持。目前虽说对每一个颈椎病患者的病程做出正确的预测还很困难,但是我们相信对症状较轻的脊髓型颈椎病患者早期外科干预是避免病情恶化的保证。相反,大多数神经根型颈椎病患者的症状具有自限性,不需要特殊的治疗可以自发地保持不同时段的康复。但临床上因医生为了片面追求经济利益,无限制的采用非手术治疗或因患者恐惧手术而延误治疗的情况相当突出,实不可取。另一方面必须指出,手术治疗必须首先明确确定脊髓型颈椎病诊断作为先决条件。颈椎病手术治疗指征是因退变形成致压物对神经损害的进行性发展并非手术治疗失败者,包括脊髓型颈椎病,诊断明确又有影像学支持;神经根型颈椎病,非手术治疗后疼痛仍剧烈存在,不能缓解,根性症状逐渐加重,表现神经根性损害;严重的颈肩疼痛非手术治疗无效,在排除其它疾病后,影像显示与临床相对应的节段致压物存在。但临床经常见到根本没有诊断根据或不是这种类型的颈椎病例妄加手术治疗。5.避免手术范围扩大化颈椎病手术治疗的关键环节是彻底减压,但目前对减压的认识还存在一些误区。这方面袁文教授等有很好的阐述,值得借鉴。何谓彻底减压?颈椎病的致压因素很多,包括突出的椎间盘、增生的骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带及黄韧带等。足够的减压宽度和深度即可保证这些致压因素的彻底去除。前路减压范围以颈长肌为界宽度应达到16~18mm。两侧应去除钩突关节周围的骨赘、侧方突出的椎间盘,并切除钩突关节达双侧椎弓根内缘。深度则以去除肥厚或骨化的后纵韧带为宜,注意探查并去除游离于后纵韧带后方的髓核组织。减压槽的上下边缘易残留骨赘及游离髓核组织,应行潜式扩大减压,避免造成术后二次致压。但是彻底的减压并不是无限制的扩大切除范围,彻底减压既要去除所有致压因素,同时,又应适当控制减压范围,尽量保留椎体正常结构,尽可能最大程度保留颈椎的稳定性。由于颈椎病的致压因素多位于椎间隙部位,因而提倡椎间隙减压。即便是椎体次全切除,也应在彻底减压的基础上,尽量保留椎体本身结构。融合节段越长,植骨融合率越低。多节段颈椎病行前路多节段椎体次全切除时,植骨不融合的可能性增大。设计手术方案时尽可能采取分节段减压,采用一个椎体次全切除加1或2个椎间隙减压,较之多个椎体次全切除,可以降低植骨不融合的发生率,提高术后稳定性。多节段退变时,不应一味照搬“哪里有压迫,就在哪里进行减压”的原则。并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症状。所谓的“所有致压因素”并不是指所有的骨赘和退变椎间盘等。减压范围不应单纯依靠影像学而定,而应根据临床表现为准,即去除引起临床症状的致压因素。有些C2、C3部位的后纵韧带骨化,由于上颈段脊髓缓冲间隙较大,并不会引起临床症状,没有必要进行外科干预;上颈段一旦减压后,稳定性重建多以牺牲颈部旋转功能为代价,因此是否减压,应慎重考虑,三思而后行。近些年来,不论是在专业文献中,还是临床工作中,经常见到MRI上无明显压迫,仅有椎间盘退变的病例而被 “预防性减压”显然是不合适的。盲目做长节段或前后联合的减压,只能增加手术并发症的潜在风险。颈椎退变是一个“稳定-不稳-再稳定”的循环过程。有些个体的病理改变可以长期停滞甚至终止在某一发展阶段,即使已出现轻微临床症状都有可能自行缓解并长时间稳定。对尚未出现明显病变的节段实施手术,不但使患者丧失了一次自愈的机会,还要面对手术并发症的潜在风险。
腰椎间盘突出症,手术还是不手术 三大因素促“腰突症”发生1.腰椎间盘的生理性退变 椎间盘退行性改变在20岁左右就已经开始,纤维环变性、增厚、弹性减小;30~40岁时椎间盘进一步失去弹力及膨胀性能。椎间盘没有血液循环、修复能力较差,加之脊柱每年400~500万次的活动频率使腰椎间盘受到来自不同方位的应力,易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。武汉协和医院骨科叶哲伟2.创伤、劳损 外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎虽生理前凸,椎间盘后薄前厚,人们在弯腰时,髓核向后方移动而产生反抗性弹力,其弹力的大小与负重压力的大小成正比。如负重压力过大,纤维环的退变及本身已有的缺陷,髓核就有可能冲破纤维环固定而膨出、突出或脱出。3.受寒 椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少,进而影响椎间盘的营养。同时,肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高,特别对于已经变性的椎间盘,更可造成进一步的损害,致使髓核突出。认识上的六个误区 误区之一:腰腿痛不算病。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后,疼痛也随之消失,也有一些不治自愈。但腰突症引起的腰腿痛必须引起高度重视,因为这种病不仅可以引起腰腿痛,而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力,甚至瘫痪和大、小便障碍,严重影响生活质量。 误区之二:腰腿痛治不好。腰突症的特点是容易复发,尤其是神经功能障碍者,修复过程较长。因此,有的患者认为此病治不好。其实,腰突症治疗的总体效果非常好,通过严格正规的治疗,优良率在95%左右。 误区之三:迷信影像学检查结果。CT、磁共振等影像学设备为腰突症的诊断提供了直接的影像,可明确突出的大小、类型、位置等。这些优点使一些患者容易忽视它们的不足之处,进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。其实,CT检查假阳性假阴性并不少见,只做CT检查,非常容易漏诊、误诊。MRI(磁共振)对椎间盘突出的诊断准确率达90%以上,但有腰椎畸形者或机器性能欠佳者,其诊断准确率常受影响。所以,应结合患者发病年龄,疼痛的部位、性质、程度、发作规律、腰部外形及活动度、物理检查等多方面加以综合分析与判断。误区之四:迷信某一种治疗方法。腰突症有手术和非手术两类治疗方法。每一类方法中又有很多具体的方法,每一种具体方法都有其适应证和禁忌证,没有一种方法能“包打天下”。因此,应严格选择病例,根据不同患者的具体病情,由医生来选择合适的治法。 误区之五:对手术的误解。盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰突症进行手术治疗,一方面加重了患者不必要的经济负担,另一方面增加了各类手术并发症发生的机会;而把手术所带来负面影响扩大化,认为手术坚决不能做,而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗,而且越早越好,否则,神经功能的丧失可能会成为永久性的。通常来说,膨隆型、不完全突出型的患者,可以通过保守治疗的方法获得治愈;而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者,则只有通过手术的方法才能治愈。误区之六:对诊断上基本概念的误解。应明确两个概念:①椎间盘膨出不等于突出 当椎间盘退行性变,失去弹性的纤维环承受的压力增加,高度下降,纤维环周边膨出,椎间盘直径增大,边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出,而髓核位置大致正常。椎间盘突出是椎间盘发生退变后,由于外力或积累性劳损的作用,纤维环破裂,髓核突出。②突出不等于突出症 有一部分患者存在腰椎间盘突出,但并无症状。不同节段的腰椎间盘突出刺激或压迫邻近的神经会出现不同的症状,所以在腰椎间盘突出症的诊断上,既要通过检查发现了腰椎间盘突出,还要其与患者的症状相吻合。例如,我们在CT片上发现患者腰4~5椎间盘突出,但患者并无邻近的神经根刺激或压迫症状,就不能诊断为腰椎间盘突出症。卧硬板床休息——急性期的最佳措施 在腰突症急性发作的最初几天,患者的自觉症状十分严重,此时应采取一个既简单,又较为有效的措施来缓解症状,这就是卧床休息。 由于腰突症的发生、发展与负重和体重有一定的关系,所以通过卧床休息,可消除体重对椎间盘的压力,并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成的挤压,突出的髓核也就可随之脱水、缩小,使损伤的椎间盘尽早纤维化,使神经根的压力得以消除。此外,卧床休息可避免较大的弯腰及负重,从而消除了加重病情的“隐患”。通过保证充足的卧床时间,能最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张、痉挛。所卧之床最好是硬板床。因为使用过于柔软的床时,人体在自身的重力压迫下,脊柱的生理曲度会发生改变,从而导致腰部肌肉韧带的紧张及痉挛,加重临床症状。而卧硬板床能使人体在仰卧位时保持腰椎正常的生理前凸,侧卧时保持腰椎不侧弯。非手术疗法 1.卧床休息 卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单,但又较为有效的措施,卧床休息是非手术疗法的基础。 2.腰围和支持带 腰围及支持带对于腰椎间盘突出症患者主要目的是制动,可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息,为患者机体恢复创造良好的条件。 3.牵引疗法 牵引疗法是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一,目前牵引疗法的方法已获得很大的发展。 4.推拿疗法 推拿疗法是祖国医学的组成部分,具有方法简便,并发症少等优点。 5.针灸疗法 针灸疗法包括体针疗法、耳针疗法、 电针疗法、刺血拔罐法、手针疗法、刮瘀疗法等。 6.封闭疗法 它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、推间孔神经根封闭等方法。 非手术疗法的优点:安全、简便、无创、病人痛苦少,对病史短、临床症状和体征轻的患者有效。非手术疗法的缺点:治疗效果相对稍差,见效较慢,治疗不彻底,须把握好病变程度和治疗时机。 非手术疗法治疗三月以上无效,严重影响工作和生活时,应及早放弃而考虑手术治疗,盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。手术疗法1.髓核溶解术在椎间盘内或其附近注入药物,使压迫神经的椎间盘组织溶解、吸收、排出,而解除神经压迫。到目前为止,在髓核化学溶解疗法中被采用的药物主要有木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶,这两种酶对椎间盘组织都有很强的选择性,其中木瓜凝乳蛋白酶能迅速减少髓核的水溶性蛋白质的分子量及黏稠度,使之溶解,而胶原蛋白酶则能溶解髓核和纤维环。此两种酶对椎间盘组织的作用有很强的选择性,主要作用于髓核,它们对椎间盘以外的组织,如后纵韧带、椎体、神经细胞及软骨都没有什么影响。优点:局麻进行,操作相对简单,仅需10~15分钟;不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。缺点:有产生过敏反应可能。有效率为70%左右,但并不适合所有患者,需要有经验的骨科医生严格掌握手术适应症。2.腰椎间盘镜髓核摘除术腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症,切口长仅2~3厘米,不需广泛剥离椎旁肌肉,不干扰正常脊柱的生物力学结构,不影响下腰段的稳定性,患者都可以在术后3~5天下地行走。对伴有骨性狭窄的椎间盘脱出及椎间盘骨化或软骨结节型椎间盘脱出亦能同时手术治疗。优点:损伤小,恢复快,最大限度地保持了脊柱的稳定性。缺点:设备较昂贵,对手术人员的技术要求高。据国内外相关报道,有效率为86-100%。3.腰椎间盘髓核摘除术适合于腰椎间盘突出症的诊断明确,经正规非手术治疗6个月无效者;反复发作症状严重者;突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解,并持续加剧者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。优点:暴露广泛,减压彻底,操作方便,对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。缺点:脊柱后部结构去除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。据国内外相关报道,有效率为92-100%。预防要点1.从地上提重物时,应屈膝下蹲,避免弯腰,加重腰部负担;拿重物时,身体尽可能靠近物体,使其贴近腹部,同时要掌握平衡,不可用力过猛。在长时间的弯腰后,不可猛然直腰。2.床铺不宜过分柔软 ,睡眠时应能保持脊柱的生理弯曲。 3.避免精神过度紧张,生活要有规律,不可久坐,适当体育锻炼,有目的地加强腰背肌锻炼,使肌肉强壮有力,形成“肌肉腰围”,减轻椎间盘的负荷。4.适应四季气候变化,防风寒雨淋,不卧潮湿之地。5.一旦发生急性腰扭伤 ,应适当休息 ,及时治疗。
腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导,腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 ~ 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面:①术前诊断错误;②手 术指征错误;③手术计划错误;④手术定位错误;⑤椎间盘切除不彻底;⑥手术范围不足; ⑦腰椎间盘突出并神经根管狭窄;⑧硬膜外纤维性疤痕形成;⑨腰椎间盘突出复发;⑩腰椎 间盘突出术后新节段突出。 一、术前诊断错误 腰椎间盘突出症的诊断依据病史、体检和影像学检查三方面的综合诊断。由于当前影像 学技术的进步, MRI 和 CT 检查为医生提供了腰椎间盘突出的部位和形态学依据。在有腰腿痛 时,依据病史和体征与影像学检查的附合一致,即可作出腰椎间盘突出症的正确诊断。发生 错误诊断最常见的情况为不重视病史和物理检查,而仅依据影像学结果即诊断腰椎间盘突出 症。这种腰椎影像学的异常,不考虑是生理性退变突出组织的严重程度、突出组织能否产生 相应的症状等因素,而作出腰椎间盘突出症的诊断。 二、手术指征错误 需再次强调的腰椎间盘突出症病人仅 10 ~ 15 %需手术治疗,绝大部分病人能按照其自然 规律发展可经保守治疗而愈。当不按照严格手术指征进行手术时,其结果有以下 3 种情况: 1 、轻微椎间盘退变经治疗后近期症状缓解,以后症状又复出现。此常见于经皮穿刺切 吸取出大量髓核组织后运动节段不稳,出现腰痛导致邻近节段椎间盘突出。 2 、症状轻微,或仅以腰痛为主,下肢根性疼不明显无神经根张力性体征,经微创手术 、传统手术治疗后症状仍存在,甚而加重。这种病人手术的疼痛原因与原椎间盘退变有关亦 可无关。 3 、可行保守治疗而行手术治疗所致的手术并发症。这将大大延长病程并可产生一定的 后遗症。 三、手术计划错误 腰椎间盘突出症手术时,应周详地考虑应手术的部位、手术入路、手术方式和预期对突 出椎间盘组织的处理,亦即是对腰椎间盘突出的手术方案。腰椎间盘突出症手术可简单、非 常顺利地进行,亦有需进行复杂的情况判断和处理。腰椎间盘突出症手术的难易度不一,对 于无丰富临床经验的医师认识这一点尤为重要。 四、手术定位错误 手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。大部分病人在术中即避免了错误的发生, 其主要措施除观察解剖标志和术中 C 臂 X 线机检查外,遵循“不见病变不终止手术”这一原则 。 然而临床上术后发生定位的发发生率在 2 ~ 9 %。方健、宋恒平报告 41 例腰椎间盘突出症 再手术其中 2 例因为定位错误。 病人表现术后仍同术前一样的症状,亦有表现因为手术的体位变化,手术部位与椎间盘 突出部位邻近和术中的出血,使术后症状明显重于术前症状。较为常见的术后因为应用止痛 药物或镇痛泵,术后几天症状有所减轻,当停药后又复出现术前症状。此时应疑有定位错误 ,需摄腰椎正位 X 线片,观察腰椎后侧结构缺损部位,确定手术部位是否正确。若为定位错 误,需即刻再次手术。临床上手术定位错误最常为将腰 3 、 4 误认为腰 4 、 5 椎间盘。对任何有 怀疑的节段,术中用一金属器械如神经剥离子插入此节段, C 臂 X 线机透视核对,以明确手术 部位。 五、椎间盘切除不彻底 椎间盘突出症术后病人症状有所改善,但术后不久仍有较重的疼痛,经卧床 2 周并给予 非甾体类药物或地塞米松仍感疼痛,此时应考虑原手术部位有椎间盘组织残留。这些椎间盘 组织残留有 3 种情况。 1 、手术中取出的椎间盘组织为包容性椎间盘突出组织,取出的椎间盘组织较所期望的 量少,即腰 4 、 5 椎间盘组织量少于直径 1.5cm ,腰 5 骶 1 组织量少于直径 1.0cm 。此种情况很可 能有残余椎间盘组织突出。 2 、术后病人原根性疼痛症状消失或明显减轻,当病人离床下地或翻身时突发严重根性 疼痛。此有可能在原手术部位椎间隙中的残留游离椎间盘组织脱出,压迫神经根出现症状。 3 、游离型椎间盘组织突入椎管可在同一节段亦可游离至其它节段或向外至椎间孔。椎 间盘组织可为一整块亦可为数块,一部分椎间盘组织在后纵韧带深面,或嵌卡在后纵韧带之 间。术中取出大部分游离椎间盘组织,而残留了上述术中较难发现的部位之椎间盘组织。此 种情况在显微腰椎间盘切除术或窥镜腰椎间盘手术因视野所限时更易发生。 当疑有椎间盘组织残留,应作 CT 和 MRI 复查,特别 MRI 检查能观察椎管矢状位情况。 MRI T1 加权 Ga 增强检查,可见椎管内占位影像呈高信号显影,而椎管硬膜囊为低信号。 对于术后症状严重并经 MRI 检查证实应行手术治疗。对于症状有明显减轻,而 MRI 检查仅 残留小部分椎间盘组织,为原先的 1 / 4 大小,则可密切观察 3 ~ 6 周。小的游离残余椎间盘组 织可逐渐吸收,症状完全缓解。 六、手术范围不足 手术范围不足,发生于两种情况: (一)腰椎间盘多节段突出,术前确认“责任椎间盘”即引起症状的为单节段椎间盘。 术时即将该病变椎间盘切除。然术后病人仍有症状,此症状可较术前减轻或如同术前。此常 见于腰 4 、 5 和腰 5 骶 1 椎间盘突出。后者突出较大,行此节段手术,而腰 4 、 5 椎间盘突出仍有 对神经根的压迫,使症状不能完全缓解。 (二)椎间盘同节段双侧突出,此种情况很少压迫双侧神经根,特别在没有椎管狭窄情 况下。此种双侧突出有 3 种情况: 1 、一侧较小术前并未注意,另一侧较大认为旁中央型或中央型突出所引起症状,行此 侧手术。 2 、术者认为经症状明显侧手术并能将对侧椎间盘切除。 3 、症状侧突出甚小或未见明显突出,无症状侧腰椎间盘组织突出甚大,手术按照影像 学显示椎间盘突出大的一侧手术,而对侧未行手术遗留不易发现的小的椎间盘组织。此种情 况,病人常有两侧下肢交替症状或先、后出现症状。 此种因手术范围不足而残有症状者,首先在再次手术前行保守治疗,予以卧床,硬膜外 封闭和服非甾体类药物观察 4 ~ 6 周。若手术后症状仍同术前经上述保守治疗方法 2 周,未见 改善,经 MRI 检查证实仍有椎间盘组织即应再次手术。 七、腰椎间盘突出并神经根管狭窄 Eisenstein 等报告一组 92 例腰椎间盘突出症再次手术病例,其中 2 %因为首次手术神经 根管狭窄未行减压并神经根松解。方健和宗恒平报导 41 例再手术原因分析,其中 5 例因侧隐 窝狭窄。这类多为中、老年病例在腰椎间盘退变同时常并有腰椎后结构退变。包括关节突关 节和黄韧带。这些组织均参与神经根管的构成。在手术减除椎间盘组织对神经根管的压迫后 ,若构成神经根管狭窄的组织未减除,病人仍会存有症状。当术后再有硬膜外纤维疤痕形成 ,症状会持续存在。表现在行走、活动甚而卧床休息时,感下肢根性疼痛。 腰椎间盘突出症神经根管狭窄病例,术前要仔细阅读 CT 片, CT 所示的骨性结构狭窄较 MR I 更为清晰。术后出现持续性根性疼症状,应再次 CT 检查,观察骨性结构构成的狭窄神经根 管有无充分切除,黄韧带增生部分是否彻底切除。当临床症状和影像学检查考虑系神经根管 所致的持续性疼痛,应先行保守治疗 3 个月的观察效果,若无改善则行再次手术治疗。 八、硬膜外纤维性疤痕形成 任何椎管手术均有可能硬膜外纤维性疤痕形成。腰椎间盘各类手术对硬膜外疤痕形成的 影响不一。微创手术疤痕形成较小,传统椎间盘切除手术需切除椎板、关节突和韧带,或并 行神经根管减压,在此部位的血种机化,形成疤痕组织则较大。因此减小手术范围、精细的 手术操作、细致的止血,充分的引流等措施力求疤痕尽量少的形成。尽管有些预防纤维性疤 痕形成的措施,临床仍有部分病人发生腰椎术后硬膜外疤痕形成。 硬膜外疤痕组织主要起源于深层椎旁肌的结缔组织细胞。当椎管内减压后空缺部分的纤 维母细胞在几周内即可形成纤维膜与硬膜囊和神经根发生粘连。粘连最重的部位为神经根及 硬膜囊后外侧方,椎管前方很少有疤痕形成,因为椎管腹侧仅有后纵韧带和纤维环结构,纤 维母细胞生长较少,不刺激形成疤痕组织。 这类病例在术后数周和数月后又复出现症状。症状缓解至又复出现症状的间隔时间不同 ,依据硬膜外疤痕形成的量和速度,硬膜粘连压迫马尾神经或疤痕形成粘连牵扯神经根出现 症状,病人诉说会阴部不适感觉,排便或排尿不尽,压迫神经根主诉持续性根性神经痛和麻 木,与既往病史的根性疼痛程度、性质不一并且不因卧床休息而有明显的缓解。这些出现马 尾神经症状者,是因为硬膜外疤痕形成使硬膜囊缩窄,出现神经根性症状者,主要因为疤痕 压迫神经根的营养并影响神经根的传导速度,同时疤痕亦使神经根运动受限而出现根性痛症 状。 为了防止硬膜外疤痕组织形成除上述的手术要求外,目前有关此方面硬膜外纤维疤痕粘 连的预防研究甚多,有游离脂肪置放隔离,有主张用几丁糖和高分子量的透明质酸钠或脊柱 膜,预防术后硬膜外疤痕形成。 当考虑腰椎术后疤痕形成所致症状。首先应作 MRI Ga 强化检查或 MRI 脊髓造影检查。以 确定是否为疤痕形成,以及了解疤痕形成的范围和疤痕对硬膜囊及神经根粘连的影响。 当确定为腰椎间盘切除术后硬膜外纤维性疤痕形成,其治疗仍首取保守治疗观察数个月 ,期望疤痕软化或吸收改善神经症状。但这种治疗效果一般很难改善,因为相当病人本身是 疤痕体质。同样原因,在因硬膜外疤痕形成而再手术者,病人可在再次术后短时间内几周或 几月有所缓解或改善,当又复疤痕形成粘连压迫神经结构出现症状甚而较再次手术前更为加 重。其再次手术效果亦较差。各家报告因硬膜外纤维性疤痕形成再次手术的失败率甚高,为 33 %~ 92 %。因此对这类病人再次手术需慎重。 九、腰椎间盘突出复发 腰椎间盘突出复发系指原手术节段和部位再突出或手术节段对侧突出。其发病率欠清, Davis 报告一组 970 例行传统腰椎间盘切除术,平均随访 10.8 年,其中有 6 %病人再次手术, 其中 50 %病人腰椎间盘突出在原手术部位复发, 16 %在原手术部位对侧突出。 Lewis 等报告 一组 100 例行传统腰椎间盘切除术随访 10 年, 16 %因复发或新的椎间盘突出而再次手术,其 中 68 %为原手术部位突出, 12 %为对侧突出, 18 %在新的节段突出。马自成和刘淼报告 25 例 再次手术病例其中原部位再突出和其它部位突出各 2 例,汇集多家报告再突出或新部位突出 率为 5.7 ~ 11 %。 Mattmann 报告 4120 例,发生率 11.0% , Thomalske 报告 1000 例,发生率 7.1% , Schramm 报告 3238 例,发生率 6.4% 。 椎间孔内和极外侧型椎间盘突出与其它部位突出相比,复发率较低。手术取显微椎间盘 切除术复发率在 3.6 ~ 5.5 。 Postacchini 等报告部分椎间盘切除复发率为 12 %,而椎间盘完 全切除无复发病例。椎间盘切除少于椎间盘总量的 20 %复发率高。复发率或新部位突出发生 最多的时间在首次手术后的第 6 个月至 2 年期间,在此后时间椎间盘突出复发即较少。因复发 或新的部位突出行第三次手术者约 1 %~ 3 %。 男性腰椎间盘再突出或新突出病例较女性者多 2 至 6 倍。与成年人相比少年腰椎间盘突出 术后复发率较低。但在长期和超长期随访少年时腰椎间盘突出症手术至成年后仍可复发并且 与成年人腰椎间盘突出症手术复发率相似。 腰椎间盘术后体力活动和工作类型对复发无明确的关系,但是明显的外伤与复发有一定 的关系。 腰椎间盘突出早期复发指术后 3 月~ 1 年内,此常为首次手术有残余的游离髓核组织,其 可在椎间盘的中央或位于纤维环的纤维层之间。这些组织在以后的活动自行突出或移至原椎 间盘手术纤维环切开部位。其中以术后 6 ~ 8 月复发最多。 腰椎间盘突出症术后晚期复发指术后一年以上。椎间盘切除后髓核为纤维性或纤维软骨 性组织所替代。纤维软骨性组织较纤维性组织有更大的趋向,穿破首次手术剩余的纤维环或 新形成的纤维环手术修复区,出现再次突出。少数病人椎间盘切除术后丰富的新生修复组织 生长,可在纤维环的薄弱区突出。因此在再次手术取出的组织较首先手术时多。 腰椎间盘突出症经首次手术后数月~数年又复出现原先相似的症状和体征时,应考虑椎 间盘突出复发。此时需作 CT 检查和 MRI 检查,观察原手术部位及相邻节段或其它手术节段有 无椎间盘突出征象。在原手术部位有异常征象时最好作 MRI Ga 影像增强或 CT 增强,以鉴别是 椎间盘组织再突出,还是疤痕组织兼或有椎间盘突出。 MRI Gd 增强后,硬膜外疤痕组织较椎 间盘组织示更高的信号,可显示出纤维环的后界。 CT 增强正确率为 87 , MRI Gd 影像增强正确 率为 79 ~ 100 %。 原手术节段对侧突出情况较少,一般在首先手术后数年发生。在首次手术时临床症状和 影像学检查均无突出或偏中央型突出。而当有复发突出症状时,影像学检查显示原手术节段 对侧轻度突出或对侧偏中央突出,个别病例为对侧椎间孔外突出。 椎间盘突出复发的治疗,影像学检查依据较为重要,若较小的突出应行保守治疗 3 ~ 6 月 。因为小的突出有吸收可能,此外小的再突出手术效果不能肯定。若为较大的再突出,这些 组织不会吸收,而能严重压迫神经以及加重原先手术所致的椎管内纤维粘连或疤痕限制神经 根的活动。这类病人保守治疗观察 1 ~ 2 月,无效时则需手术治疗,其治疗效果较为满意。 十、腰椎间盘突出术后新节段突出 腰椎间盘突出术后新节段突出多发生于原先手术节段之上的节段突出,特别是腰 5 骶 1 节 段手术后腰 4 、 5 又出现新的椎间盘突出。这与原节段手术后原解剖结构破坏,椎间盘高度降 低,增加了手术节段以上的脊柱运动单位的应力,使此原先正常节段发生椎间盘退变突出。 临床上较多见的为原先主要椎间盘突出的其它节段已有退变或轻度突出,在首次手术时 并无产生临床症状。但当首次手术后间隔相当时间又出现腰椎间盘突出的症状和影像学征象 。 此类病人的症状可在首次手术的同侧亦可在对侧。如果为原手术同侧,其症状易与腰椎 间盘突出术后原部位突出相混淆。当影像学 MRI 检查时,新的椎间盘突出较小,而原手术节 段亦有轻度异常,这使诊断更为困难。此时建议作椎间盘造影,目的作椎间盘造影诱发疼痛 试验,若出现相应腰骶神经根痛症状,即可确定病变节段部位。 新节段椎间盘突出治疗,依据症状的严重程度和影像学所显示的新节段椎间盘突出大小 。若症状较轻、突出较小以保守治疗为主。若症状严重、突出较大,应再次手术。手术效果 难达到首次手术后的满意效果。此主要为再次手术后柱结构的破坏引致术后腰背痛。但亦有 报告新节段椎间盘突出再次手术结果与首次手术效果相似。 十一、腰椎间盘再次手术方法 (一)对首次手术情况的了解 腰椎间盘再次手术首先应了解首次手术方法。原先不同的手术方法对再次手术的方式选 择为重要参考依据。了解首次手术情况,应包括: 1 、首次手术距再次手术时间,手术数周再次手术椎管内肉芽组织形成,手术时组织渗 血较多影响手术视野。首次手术术后半年~ 1 年椎管内疤痕较致密,与硬膜粘连神经根周围 解剖欠清。首次手术术后 1 年以上椎管内疤痕吸收,与硬膜囊和神经根粘连较轻。 2 、手术节段范围,单节段或多节段 3 、骨性结构切除范围,开窗手术,部分椎板切除或全椎板切除。 4 、 X 线检查显示椎骨缺损范围,椎板缺损范围,腰椎动力位摄片了解有无腰椎失稳征象 。 5 、 CT 检查原手术范围骨结构缺损情况。注意关节突关节骨性缺损情况,有无椎管侧隐 窝狭窄。 6 、 MRI 检查观察原手术部位硬膜囊和神经根与周围组织关系有无严重的疤痕粘连。 (二)手术麻醉方法:麻醉可选择同首次手术,为了获得较好的麻醉效果,应取全麻。 (三)再次手术的方法 1 、确定手术入路。病人为一侧症状,取左或右侧半椎板切除入路,病人为马尾综合征 症状或双侧症状取全椎板切除正中入路。 2 、进入椎管的方法。再次手术由于正常解剖结构的缺损,椎管内神经根和硬膜囊疤痕 粘连组织结构欠清晰,易造成硬膜囊损伤破裂脑脊液漏,或因分辨神经根欠清损伤神经。因 此手术切除骨、韧带和疤痕组织,显露病变部位为再次手术的关键。进入椎管较安全的方法 有两种: ( 1 )正中入路:依据首次手术切除骨结构范围,在其上或下留有正常骨性结构处进入 椎管。较常用经正中在正常棘突和椎板处行全椎板切除显露硬膜囊,亦可取一侧正常半椎板 切除显露硬膜囊,然后向远端或近端病变处切除骨性结构,直至原手术部位骨结构缺损部分 。正常全椎板切除、硬膜囊显露后,在正常硬膜囊的侧方由近端或远端分离找出神经根根袖 部位,沿神经根管分离出神经根。通常亦需将下关节突及上关节突部分切除,显露神经根病 变部位。取全椎板切除并关节突切除术野显露清晰,广泛,但易致术后腰椎节段失稳。因而 常需并行腰椎融合。 ( 2 )外侧入路: CT 检查显示原手术部位仍保留关节突关节或部分关节突关节。手术经 一侧先露原手术部位上和下节段椎板,将椎板外之骶棘肌向外侧分离至关节突关节部位,然 后在病变部位上、下两个关节突关节之间将半椎板拉钩牵开分离之骶棘肌,病变部位未分离 之骶棘肌及疤痕用刀锐性在椎管外由内向外分离,直至病变节段之关节突关节。将前置之半 椎板拉钩取出置于病变节段之关节突关节外侧。将此处关节突外之疤痕组织切除,显露残存 之关节突关节。先将下关节突切除然后仔细地将上关节突切除。上关节突外侧有首次手术遗 留之黄韧带,将黄韧带并同疤痕一并切除。切除上关节突及黄韧带后,在其深面即可发现神 经根。腰 5 神经根从硬膜囊发出多平腰 5 椎体中、上部。骶 1 神经根多平腰 5 骶 1 椎间盘平面发 出。因此若为腰 4 、 5 椎间盘突出,沿腰 5 神经根向近端寻找腰 4 、 5 椎间盘,若为腰 5 骶 1 椎间 盘突出,在切除关节突关节后所见的骶 1 神经深面即为腰 5 骶 1 椎间盘。在神经根钩保护下, 将神经根牵向内侧或外侧切除病变椎间盘。