一个小小的咳嗽,治疗起来千难万难,不是药不好,是原因没找到。有一些病人,兜兜转转去了好多家医院,从乡镇医院看到三甲医院,药一把一把的吃,咳嗽就是好不了,甚至一拖就是好多年,所有肺上的原因都检查了,就是查不出病因。最后一问,患者长期有胃病反酸现象,这才诊断,用药治疗后好转。在这里介绍一些这一胃先动手引起的慢性咳嗽。 食管开口的位置 食管的开口在气管开口的正后方,在气管开口的前方舌根的后方有一个结构叫会厌,当人做吞咽动作时,会厌会倒向气管开口并盖住它,保护声带、气管、肺等器官,防治食物、口水等呛入气管。正常咽喉部酸碱度适中,流经的液体都不具有腐蚀性。 食管和胃之间的哨兵 人吃的饭经咀嚼后形成食糜饭团,被吞咽后进入食管,食管是具有蠕动功能的管道结构,不断的蠕动的食管将食糜挤入胃进行消化。食管和胃虽然是相连的,但被膈肌隔在胸腹腔两侧,食管在胸腔,胃在腹腔。膈肌是一个肌肉性的结构,上面有一个专门供食管穿过的小孔,这个小孔有收缩性,而食管在经过这个小孔的部位也有专门的像橡皮筋一样可以勒紧的肌肉结构,叫做食管下括约肌,平时这个括约肌和小孔协同收缩和放开,有效的接纳食物进入胃,同时出色的完成了防治胃内容物特别是胃酸返流进入食管甚至喷入咽喉及口腔的任务。 胃是怎么完成偷袭的 当食管下段括约肌这一哨兵出现松懈,发生松弛时,胃内容物借着胃收缩时产生的压力一下子涌入食管,甚至喷入咽喉及口腔。很多人都有这样的经历,在茶余饭后,稍微活动后一口酸酸的东西涌入嘴巴中,这种其实不算病态,有一些胃食管返流患者即使不是饱腹的情况下也会有胃酸涌入食管,这些胃酸其实就是腐蚀性很强的盐酸,流到哪里腐蚀哪里的结构,反复流到咽喉、气管甚至是肺,造成了慢性迁延不愈的咳嗽。 除了咳嗽还有哪些症状 胃灼热和反酸:胸骨后正中间每天火辣辣的疼痛,是不是的反酸进入食管和口腔是最常见症状。 吞咽疼痛和吞咽困难:长期反复的腐蚀让食管失去正常的结构和蠕动能力,甚至造成狭窄,吞咽食物的时候很容易造成哽咽感。 声嘶、咽喉异物感甚至哮喘:声嘶和咽喉部异物感是因为胃酸腐蚀咽喉导致咽喉炎所致,胃酸经过气管到达肺部还会诱发气管痉挛导致哮喘,普通的平喘药物效果很差。 治疗 抬高床头:由于睡眠时人平卧,胃酸失去重力的羁绊,更容易流入食管,因此,抬高床头睡觉可以有效减少胃酸返流。 制酸剂:比如雷尼替丁、奥美拉唑等药物,可以减少胃的酸液分泌,减少胃酸返流。 手术治疗:腹腔镜下抗反酸治疗目前已经成为某些严重胃食管返流的首选治疗方法。
你了解反流性食管炎么?? 快来学习一下吧!!! 反流性食管炎(reflux esophagitis)系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管,引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变,属于胃食管
返流性喉炎是胃部消化酶和胃酸进入下喉部而导致的慢性喉炎。返流性喉炎的患者常常没有感觉自己患有返流性喉炎,不像胃食道返流的患者,常常有心前区烧灼感。当胃内容物返流到喉部刺激喉部的黏膜时,喉部黏膜会反应性产生一层黏膜毯将喉部的粘膜和胃内容物隔离开,因此患者常常会有过多的清喉症状,特别是在清晨起床或者饭后;患者还常常有咽喉部疼痛,声音嘶哑或者有咽喉部异物感。返流性喉炎的治疗包含有三个方面的内容。 饮食习惯的改变: 很多食物从不同的方面引起返流性喉炎。这些食物应该尽量少的使用或者避免。 l 咖啡、酒精、巧克力和薄荷糖会减弱下食道括约肌的肌力。而正常的食道括约肌的功能对保持胃内容物于胃中非常重要。 l 柑类的水果、猕猴桃、菠萝、西红柿和其他辣的食物,直接刺激喉的黏膜层。这就意味着在使用药物的同时,如果你继续摄入这些食品将降低药物的作用。 l 碳酸饮料如苏打水和啤酒,气体会直接将酸性的胃容物直接带到喉部而直接刺激喉部的粘膜。 行为改变: l 不要在饭后两小时内进行锻炼或者唱歌等,这些活动会增加腹部的压力,而导致胃内容物直接进入喉。 l 避免过饱饮食,可改一日三餐为少量多餐 l 不要在睡前3小时之内进食,并可以适当将床抬高,这样有利于将胃容物较好保留在胃部而不返流。 药物治疗: 离子泵抑制剂是目前认为最有效的治疗返流性喉炎的药物。并且,我们必须牢记在心的是返流性喉炎和胃食道返流是不同,需要更高的剂量和更长的时间,才能达到一个比较好的效果。治疗的时间最少需要3个月,每日两次,每次需要的剂量根据检查中所见的严重程度。症状通常在使用药物治疗后4-6周开始显效。检查所见的改善会迟于症状的改善。因为离子泵抑制剂减少胃酸的分泌有效时间是12-17小时,故一日两次的使用将有助于治疗的有效性。 离子泵抑制剂必须是空腹使用的,且最有效的是上午的剂量。有一点要记住是药物真正起小时间和症状缓解时间是有不同的。患者通常不会有异常的感觉在停药后1-3周,然后慢慢会感觉症状慢慢再次发作。重新开始治疗需要数周的时间才能回到停药前的状态。 总结:返流性喉炎 1. 返流性喉炎是由于慢性胃酸或者胃酶对喉的刺激引起的慢性疾病。 2. 常见的症状有:声音嘶哑、慢性喉部刺激、慢性咳嗽、喉部有粘性分泌物、常需清嗓等。 3. 返流性咽喉炎常常没有胃食道返流:很多返流性喉炎的患者没有心前部烧灼的症状,这是因为对比食道的粘膜,声带和喉后部对胃酸和胃酶更加敏感,加上喉部的解剖结构,使得胃酸和胃酶可以长时间的停留导致长时间的刺激而导致返流性喉炎。 4. 采用哑咳代替清嗓:
胃食管反流病(GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见,人群中约7%-15%有胃食管反流症状,发病随年龄增加而增加,40-60岁为高峰发病年龄,男女发病无差异,但有反流性食管炎者,男性多于女性(2:1至3:1)。与西方国家比较,胃食管反流病在我国发病率较低,病情亦较轻。 约半数胃食管反流病患者内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变,称反流性食管炎;但相当部分胃食管反流病患者内镜子下面可无反流性食管炎表现,这类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。 疾病危害 胃食管反流,特别是经常的、重度的反流,可引起的健康危害绝不可低估,应重视3个方面: (一)反流物损害与破坏食管黏膜屏障,会引起黏膜炎症、糜烂,甚至发生溃疡、出血,这些病变如不能及时痊愈,日久可导致食管狭窄,影响进食,甚至在病变部位发生细胞类型转换,由柱状上皮细胞代替正常的鳞状上皮细胞,形成所谓的“巴立特(Barrett)食管”,后者已被公认为是食管癌的癌前状态。要说明的是,并非有烧心、胸骨后疼痛、反酸等典型症状的患者都有食管黏膜明显炎症,其中大多数患者内镜检查无肉眼可见的食管炎症,可能的解释是这类患者的症状与食管黏膜对反流物中的损害因素具高敏感性有关。 (二)反流物尚可侵蚀咽部、喉部声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎。 (三)胃食管反流引起的胸骨后疼痛易和心绞痛混淆,误诊率很高,导致一些病人长期接受针对冠心病的药物治疗,浪费医疗资源。文献提示,30%~60%被疑为心绞痛的胸痛病人是食管源性胸痛,其中80%系胃食管反流病。 疾病病因 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病,存在酸或其他有害物质如单酸、胰酶等食管反流正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能,包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织的抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。 病理生理 一、食管胃反流屏障 是指食管和胃连接处一个复杂的解剖区域,包括食管下括约肌(LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等,上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流,其中最主要的是LES的功能状态。 (一)LES和LES压 LES是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人休息时LES压为10-30mmHg,为一高压带,防止胃内容物反流食管。LES部位的结构首先破坏时可使LES压下降,如贲门失驰缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可影响LES压降低,如某些激素(如胆囊收缩素、胰生糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等。腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等) 均可影响LES压相应降低和导致胃试管反流。 (二)一过性LES松弛(TLESR)正常情况下当吞咽时,LES即松弛,事物得以进入胃内。TLESR与吞咽时引起的LES松弛不同,它无现行的吞咽动作和食管蠕动的刺激,松弛时间更长,LES压的下降速率更快、LES的最低压力更低。正常人虽也有TLESR无,但较少,而胃食管反流病患者TLESR较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。 胃食管反流 (三)列孔疝 可加重反流并降低食管对酸的清除,可导致胃食管反流。 二、食管酸清除 正常情况时食管内容物通过重力作用,一部分排入胃内,大部分通过食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内,此即容量清除,是食廓清的方式。吞咽动作诱发自主性蠕动,反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动,容量清除减少了食管内酸性物质的容量,剩余的酸由咽下的唾液中和。 三、食管粘膜防御 在胃食管反流病中,仅有48%-79%的患者发生食管炎症,另一部分患者虽有反流症状,却没有明显的食管粘膜损害,提示食管粘膜对反流物品有防御作用,这种防御作用称之为食管粘膜组织抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供应的保护作用等。 四、胃排排空延迟 胃食管反流餐后发生较多,其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。 五、病理 有反流性食管炎的胃食管反流病患者,其病理组织学改变可有:①复层鳞状况上皮细胞层增生;②乳头向深皮腔面延长;③固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润;④鳞状上皮气球因变;⑤糜烂及溃疡。内镜下不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为粉红带红白的食管粘膜呈胃粘膜的橘红色,分布可为环形、舌形或岛状。 临床表现 1、呕吐; 2、反流性食管炎:烧灼感;咽下疼痛;呕血和便血; 3、Barrette食管:即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘;部分患儿可出现精神、神经症状。 症状体征 胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一,有些症状较典型,如烧心和反酸,有些症状则不易被认识,从而忽略了对本病的诊治。不少患者呈慢性复发的病程。 一、烧心和反酸 是胃食管反流病最常见症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃。本病反流物多呈酸性,此时称为反酸。反酸常伴有烧心。 二、吞咽困难和吞咽痛 部分患者有吞咽困难,可能是由于食管痉挛或功能紊乱,症状呈间歇性,近视固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起,此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡,可伴吞咽疼痛。 三、胸骨后痛 疼痛发生胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳,此时酷似心绞痛。多数患者由烧心发展而来,但亦有部分患者可不伴游有关胃食管反流病的烧心和反酸的典型症状,给诊断带来困难。 四、其他 一些患者诉咽部不适,有异物感、棉团感或阻塞感,但无真正吞咽困难,称为癔球症,可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶、反流物吸入器官和肺可反复发生肺炎,甚至出现肺间质纤维化;有些非季节性哮喘也可能与反流有关。上述情况,如伴随的反流症状不明显或被忽略,则会因治疗不当而经久不愈。 (一)深消化道出血有反流性食管炎者,因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致,可有呕血和(或)黑粪。 (二)食管狭窄 食管炎反复发作使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄,是严重食管炎表现。 (三)Barrett食管在食管粘膜修复过程中,鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡,又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变,其腺癌的发生率较正常人高30-50倍。 诊断检查 一、内镜检查 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法,并能判断反流性食管的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)作鉴别。内镜见到反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断,但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级,有利于病情判断及指导治疗。所提出的分级标准很多,沿用已久的Savary-Miller分级法将反流性食管炎分为4级:Ⅰ级为单个或几个非融合性病变,表现为红斑或浅表糜烂;Ⅱ级为融合性病变,但未弥漫或环周;Ⅲ级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;Ⅳ级呈慢性病变,表现为溃疡、狭窄、食管收缩及Barrett食管。 二、24小时食管pH监测 应用便携式pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测,可提供食管是否存在过度W酸反流的客观证据,目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法,尤其是在患者症状不典型、无反流性食管炎及虽症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。 一般认为正常食管内pH为5.5-7.0,当pH<4时被认为是酸反流指标,24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础。常用以下6个参数作用判断指标:①24小时内pH<4的总百分时间;②直立位pH<4的百分时间;③仰卧位pH<4的百分时间;④反流次数;⑤长于5分钟的反流次数;⑥持续最长的反流时间。6个诊断病理反流参数中,以pH<4的总百分时间阳性率最高,亦可综合各参数按Demeester评分法酸出总评分。将上述参数与正常值比较,可评价食管是否存在过度酸反流。 三、食管吞钡X线检查 该检查对诊断反流性直观炎敏感性不高,对不愿接受或不能耐受内镜检查者进行检查,其目的主要是排除食管癌等其他食管疾。严重反流性食管炎热客观发现阳性X线征。 四、食管滴酸试验 在滴酸过程中,出现胸后疼痛或烧心的患者为阳性,且多于滴酸的最初15分钟内出现,表明有活动性食管炎存在。 五、食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg,如LES压<6mmHg易导致反流。胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。 治疗方案 胃试管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。 一、一般治疗 为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15-20cm,以患者感觉舒适为度。餐后易致反流,故睡前不宜进食,白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一般影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧师腰带等。应避免进食使LES压降低的食物如较脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降低LES压压的药物及影响胃排空延迟的药物。如一些老年含着因LES功能减退易出现胃食管反流,如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状,应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状,尽量避免应用茶碱及β2受体激动剂,并加用抗反流治疗。 二、药物治疗 (一)H2受体拮抗剂(H2RA) 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50%-70%,但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,因此适用于轻、中度症患者,可按治疗消化性溃疡常规用量,但宜分次服用,增加剂量可提高疗效,但增加不良反应,疗程8-12周。 (二)促胃肠动力药这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空,从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。尽管这类药物种类很多,但根据大量临床研究结果,推荐作为本病治疗的药物目前主要是西沙必利。西沙必利的疗效与H2RA相仿,同样适用于轻、中症状患者。常用量为每次5-15mg,每天3-4次,疗程8-12周。 (三)质子泵抑制剂(PPI) 包括奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强,因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利,特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡的常规用量,疗程8-12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用。 (四)抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者作用临时缓解症状用。 胃食管反流病具有慢性复发倾向,据西方国家报道停药后半年复发率高达70%-80%。为减少症状复发、防止食管炎反复复发引起的并发症,有必要考虑给予维持治疗,停药后很快复发而证章持续者,往往需要长程维持治疗,有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者,肯定需要长程维持治疗。H2RA、西沙必利、PPI均可用于维持治疗,其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异,以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。 三、抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术,目的是阻止胃内容物反流入食管。抗反流术指征为:①严格内科治疗无效;②虽经内科治疗有效但患者不能忍受沉淀服药;③经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄,特别是年轻人;④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。除第4项为绝对指征外,近年由于PII的使用,其余均已成为相对指征。 四、并发症的治疗 (一)食管狭窄 除极少数严重纤维狭窄需行手术切除外,绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予长程PPI维持治疗可防止狭窄复发,对年轻患者亦可考虑反流手术。 (二)Barrett食管 Barrett食管常发生在严重食管炎基础深,故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生和发展的重要措施,此时必须使用PPI治疗及长程维持治疗,有指征者以可考虑抗反流手术。Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高,尽管有各种清除Barrett食管分子的报道,但运未获肯定,因此加重随访是目前预防Barrett食管癌变的惟一方法。重点是早期识别异型增生,发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。 疾病预防 改变生活方式是与防泛酸、烧心的最好办法。尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头;严格戒烟和停止饮酒;少吃多餐,餐后不宜马上躺下,睡前2---3小时最好不要进食;如果晚上容易反酸,最好在睡眠时把床头抬高10——20厘米,都会有帮助的。 心理因素对消化系统的影响也十分大,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。 另外我们认为心理因素也十分重要。心理因素对消化系统的影响也十分大,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。 保健贴士 饮食以稠厚为主,少量多餐,婴儿增加喂奶次数,缩短喂奶间隔时间,人工喂养儿可在牛奶中加入干麦片或谷类加工食品。年长儿亦应少量多餐,以高蛋白低脂肪饮食为主,睡前2小时不予进食,保持胃处于非充盈状态,避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物,如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。
汪忠镐(中国科学院院士、我国血管外科奠基人之一,胃食管喉气管综合症候群概念开创者)1. 病例报告患者男,68岁,反复咳嗽、咳痰、喉部紧缩(喉痉挛)、呼吸困难16个月。患者2004年10月出现顽固性咳嗽、流鼻涕、打喷嚏,被诊为“感冒”或“过敏性鼻炎”,服多种药物无效。以后咳嗽、流涕、咳痰更为加重,并渐出现喉部紧缩(解开领口毫无用处)乃至呼吸困难。症状发作与进食和睡眠密切相关。进食时一定发作:吃几口就咳嗽,不吃则渐停,再吃则再咳,不仅难以进食,还明显的造成了必要地社交困难。患者每日夜间一定出现咳嗽、咳痰,有时咳的死去活来,并出现不同程度的呼吸困难,均于夜间2~3点发作(吃安眠药不能延长其睡眠时间),起身改变为直立或坐位再经咳嗽、咯痰后症状在多数时候很快消失。自2005年1月~10月因夜间极度呼吸困难并持续加重被迫挂急症、住院抢救共4次。患者每次入院均被诊断为“支气管哮喘”急性发作,给予吸氧,扩张支气管、静脉及口服可的松等治疗,症状均可在短时间内缓解,出院后可立即正常上班。病人并无反酸、烧心,仔细回忆偶有轻度胸骨后压迫感,但随之检查心电图均未见异常。在十分严重的咳嗽中曾咳出胃内容物1次。最早由耳鼻喉科医师诊断为“典型的过敏性鼻炎”,其后被其它医师顺理成章地诊断为“过敏性支气管哮喘”和反复急性发作。实验室检查未见明显异常。胸部CT、MRI 和气管镜检查未见气管和肺部病变。对30 余种过敏源检查除对蒿可疑外,均为阴性。2005年10月第四次住院时患者坚持要求做胃食管返流方面的检查,其中有食管24小时pH 监测:共记录21小时23分钟,结果发现总返流次数为220,返流时间占9.7%,长于5分钟返流次数7 次,最长返流时间40.3分钟,发生于22:58,总返流时间169分钟,DeMeester 积分84.4。食道测压下食管括约肌长度2.5cm,LESP 4.5mmHg(正常10~45mmHg),松弛压力-26mmHg(小于8mmHg),松弛率20%(正常80%),远程食管蠕动波幅39mmHg(正常大于50mmHg)。胃镜检查未见糜烂性食管炎和其它异常。2005年2月急症入院时在给氧状态下的PO2为81(正常81~103)、SpO2为86%(正常>97%)。既往体健,否认烟酒史,无手术史,否认食物及药物过敏史;家族中无支气管哮喘病史。患者仔细回忆2002~2003年间均曾各有1次夜间醒来时发现右上胸部有轻度的持续数秒的沙沙声,稍稍变换体位后症状立即消失,无其它不适,但因这种现象难以解释,遂于医院就诊,胸部X线和其它检查均未见异常。2005年10月证明有胃食管返流病后加服奥美拉唑20mg,每日2次;吗丁啉10mg,每日3次,并继续应用所有治疗哮喘的方法,呼吸道症状有所改善。2006年2月9日10时因牙痛于口腔科就诊,因牙痛需钻牙,必须持续张嘴和接受不断地向牙周和口腔的喷水,实在难以坚持而又必须配合。中午时仅饮几口饮料便立即导致重度咳嗽、多痰而不易咳出,喉部极度紧缩感、喘气困难,送往呼吸ICU抢救时,已发生紫绀,给予呼吸机吸氧治疗及氨茶碱、镇静剂、静滴可的松等治疗好转,次日出院恢复正常工作。此后每日早晨服耐信(埃索美拉唑)40mg,下午服奥美拉唑20mg及三餐前10mg多潘立酮,症状有所缓解。尽管国人具有相当的忍耐能力,但在病情不可耐受至生命攸关之时,病人毅然坚持选择手术治疗来解决危及生命之顽症。2006年3月26日,这名被“支气管哮喘”折磨得死去活来的患者终于接受了腹腔镜下的胃底折叠术,次日钡餐造影检查报告“荧光透视下,钡剂通过顺利,未见梗阻及返流”。从手术后开始,患者再未在进食时发生咳嗽和夜间定时觉醒、咳嗽、咳痰、呼吸困难,腰带也可以系紧,嗓音逐渐变得清亮,而术前则是轻度沙哑。术后84天随访,无咳嗽和呼吸道不适,行走、上楼和小跑毫无问题,术后一直未服任何有关GERD和哮喘的药物。不仅如此,这名病人自术后第二天开始即已将其灵感和体念写成了“是胃食管返流病而不是哮喘”为主题的多篇文章;而且促成了我国第一个胃食管返流病中心的成立和在国内首次引进Stretta微波射频仪和以此解除了11位类似病人的严重痛苦,包括被误诊哮喘20年的、形成自发性气胸的、置放3枚冠状动脉支架无效的和左肺被切除的患者各1例。2. 讨论胃食管返流病患者可有严重烧心、泛酸,症状可长期存在,从而严重影响患者的生活和工作质量。当病人出现了食管外表现,尤其是呼吸道并发症时,如哮喘样发作(但事实上不是哮喘,而是喉痉挛)以至窒息时则可危及患者的生命。本文叙述的病例并无胃食管返流病本身所引起的烧心和反酸等症状,而以食管胃外的临床表现为主,即顽固性咳嗽、咯痰、喉部紧缩和严重的呼吸道窘迫为其特点,从而使医师很容易想到以至十分顽固地坚持支气管哮喘的诊断,5次急症入院均表现为严重的呼吸道症状,而每次入院后经吸氧、支气管扩张剂和静脉应用激素均能取得实时疗效,使这些医生对支气管哮喘急性发作这一诊断坚信不移。值得为病人多加考虑的应该是:为什么在定时以至加量地给予各种强有力的支气扩张剂和多种吸入制剂(如舒利迭)后病人症状不仅不好转,还在加重,在每次进食和每夜睡眠中均定时地发生顽固性的咳嗽、咯痰和不同程度的喉痉挛及呼吸困难。又为何反而是在病人的坚持下,到消化科做了一系列检查才明确了胃食管返流病的存在。此时是否不仅要考虑哮喘可以是GERD 的并发症,而且是否更要考虑GERD 是所有临床表现的唯一的发病因素呢?是否强有力的治疗哮喘的药物加重了GERD 的病情呢?在此后正规应用PPI(如耐信、奥美拉唑等)和胃肠动力剂(如马丁啉)的三个月中,尽管患者呼吸道症状有所好转,但在药物减量过程中,症状反跳,即更为加剧,在其第5 次急症入院抢救时,在给氧状态下的PO2为81、SpO2为86%,达到紧急气管插管和应用呼吸机的标准,何其风险。事实上,经食管压力测定已科学地发现患者食管下端括约肌明显松弛,乃非药物可逆转的器质性病变。食管pH 检查中发现连续返流40.3分钟正好发生于22:58,因而在2-3am之间发生的呼吸道严重症状的发作是十分自然的,尽管病人已知道如何采用合适的睡眠姿势和如何应用药物治疗,但如要救其于水深火热之中,则必须以实质性的方法解决食管下端松弛问题,达到有效的防止胃食管返流这个关键问题。目前的治疗方法有经胃镜的Stretta射频法、腔内成形法、全厚折迭法和多聚体注射法等,但病人选择了腹腔镜下的胃体折叠术。术后病人所有呼吸道表现立即消失,并停用所有的治疗哮喘和胃食道返流病的药物,近期疗效应堪称十分满意。虽术后病人有几天吞咽稍有困难,但很快恢复。术后食管吞钡检查证明吞钡顺利,也无胃食管返流的存在。此乃最佳结果,但如一味要求100%疗效则有可能导致吞咽困难。事实上术后即使有少量返流,也能明显缓解症状,只要不足以引起严重的呼吸道窘迫(或严重烧心和返流)便已达到目的。如若术后仍有轻度症状,可服用少量药物治疗。一旦出现中远期复发,症状轻时仍以服用少量治疗GERD的药物为主,若不能忍受也可加用Stretta射频等微创法从食管内部进行治疗,事实上内、外相结合的治疗有可能取得最佳疗效。此外,从食管吞钡检查中可见,病人的食管无论在含钡和吞钡时均可见到食管顶端呈鸟嘴样的细小开口,该部正好是咽部,当胃食道返流物到达该狭窄部位时,根据泊肃叶定律(Poiseuille’s Law),该部流速突然加快,形成喷雾状急速气流,将返流物呈微滴状经此口喷入口腔,射向四面八方,从而可造成对喉气管、咽、鼻窦、牙齿以至咽鼓管等部位的侵犯,并引起相应症状。返流物喷向喉气管时引起喉头、气管的痉挛与强烈的呼吸道刺激就不言二喻了,这也就是本例为何出现如此严重的呼吸道表现的原因,该病人消化道症状轻微可能与其食道对返流物较为耐受有关,胃镜检查居然未见食管炎也支持这一假设。如此进一步说明了对本例松弛了的食管下端提供实质性可靠的治疗能起到起死回生的作用。3. 结语本文报导了一个有严重或致命性呼吸道表现,却一直被误诊误治为哮喘,而按照GERD可以治好的病例,铁的事实说明:病人得的是GERD,而根本不是哮喘,提醒医务界和公众应对GERD这个病加强认识,尤其是其胃食管外的临床表现,以使更多的患者能得到正确、及时的诊断和有效的治疗。本文尚提出了由GERD引起的咽喉部微滴性喷射及其可能的机制。看来,胃食管返流病是一种和高血压、心脏病、糖尿病、哮喘等一样普遍和严重影响人们健康的疾病,希望适用于一定人群的“是胃食管返流病,而非哮喘”这一概念的提出,能加强国内、外医学界对此病的食管外表现的关注程度,并进行更加深入细致的探讨和研究,以造福于广大患者。(注:本文是汪忠镐院士的亲身经历,汪院士在自己给自己诊断并治愈后,即全身心的投入到了胃食管反流病的研究与治疗,目前已经为与他同病相连的上万病人解除了病痛。)
一、病因不同1、慢性咽炎病因复杂,包括饮食不宜(如辣椒,容易刺激咽喉)、空气不洁(如灰尘多、空气干燥,容易引起或加重咽喉干燥感)、寒热不调(如受凉,或受热),多语高歌,或有身体的其他其他系统的疾病(如
患者:我以前一直有胃病,总是胃胀,后来由于高考一直没在意。我是在08年8月得病的,当时是反酸烧心特别厉害,吃一点面条就难受,反酸到口腔,上大学后有一天喝了点饮料就堵住了,很难受。后来去医院做胃镜,诊断为返流性食管炎,慢性胃炎 在医院开了耐信和莫杀比利和密特,感觉不错,后来吃东西不小心又有堵住得感觉,现在一直在吃雷贝拉挫喝汤药,有时烧心,嗓子里一天到晚都有异物感,大便不成型,胃胀。停了PPI就烧心 请问像我这么年轻做手术可不可以泰安市中医二院胃镜室陶可胜:像你这么年轻没有必要做手术,生活尤其饮食要注意,不必吃太饱,多运动,用奥美拉唑等按需治疗即可。患者:请问大夫,我现在咽部异物感很严重,是反流引起的吗?该怎么样治疗?我是嗓子右侧,感觉有树叶贴着一样泰安市中医二院胃镜室陶可胜:可能与反流有关患者:大夫,手术能解决根本问题吗?我感觉我现在活着很累,什么都不敢吃,什么也没心情做,整天看着我母亲操劳,心里特别不是滋味,本来是希望上大学以后能好好学一下,能为家里减轻负担,可是现在得了这个病,既费钱又拖累母亲,连死的新都有了,所以才想到手术。但是我们群里的人都不建议做手术,不知道为什么。请大夫帮帮我泰安市中医二院胃镜室陶可胜:首先要解决你的心里问题,不要压力太大,该病与心理因素有关,你不要考虑太多,另外你母亲把你养大也不容易,她等人以后还需要你照顾。如果做好以下注意事项病会减轻的,并可痊愈。一、饮食治疗 注意少量多餐,吃低脂饮食,可减少进食后反流症状发生的频率。相反,高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素,易导致胃肠内容物反流。因此平时应注意饮食中少用肥肉、奶油及烹调油,应以煮、炖、氽、烩、蒸为主,少吃和不吃油炸食品。食物蛋白质可刺激胃酸分泌,刺激胃泌素的分泌,胃泌素可使食管下端括约肌张力增加,抑制胃食管反流,在饮食中可适当增加蛋白质,例如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等。如果膳食中注意控制油脂的摄入,维持正常的体重,就有了一定的基础,肥胖可使腹内压力增加,有利于食物的反流,使病情及症状加重。饮食中应注意合理使用油脂和维持理想的体重。饮食中应吃些易消化、细软的食品,少用刺激性食品,少用或不用能够引起食管下端括约肌张力降低的食物,如浓茶、咖啡、可可、巧克力、鲜柠檬汁、鲜桔汁、番茄汁等酸味饮料及刺激性调料,如咖喱、胡椒粉、薄荷、辣椒等。烟酒可引起食管下端括约肌张力下降,尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩波的频率下降。食管清除酸性能力下降,对食管炎的治疗起不良的作用。晚餐不要吃得过多,另外睡前不要加餐,防止加重症状。二、控制体重 超重者宜减肥。因为过度肥胖者腹腔压力增高,可促进胃液反流,特别是平卧位尤甚,故应积极减轻体重以改善反流症状。三、改变不良睡姿和卧位床头垫高15~20cm,对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。避免睡前 2 小时内进食,白天进餐后亦不宜立即起床。 有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下,这样可引起膈肌抬高,胃内压力随之增加,使胃液逆流而上。四、生活习惯 尽量减少增加腹内压的活动,如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等,保持大便通畅。五、忌酒戒烟 由于烟草中含尼古丁,可降低食管下段括约肌压力,使其处于松弛状态,加重反流,吸烟还能减少食管黏膜血流量,抑制前列腺素的合成,降低机体抵抗力,使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇,不仅能刺激胃酸分泌,还能使食管下段括约肌松弛,是引起胃食管反流的原因之一。六、慎用药物避免应用降低 LES 压的药物及引起胃排空延迟的药物:抗胆碱能、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等。如一些老年患者因 LES 功能减退易出现胃食管反流,如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状,应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状,尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂,并加用抗反流治疗。 该病与心理因素有关患者:谢谢大夫患者:大夫,像我这么年轻贲门的功能是属于神经性的松弛吗?能靠自己恢复吗?还有耐心实在太贵了,我已经吃两周了,想换一个品牌,应换什么牌子的?泰安市中医二院胃镜室陶可胜:目前较为统一的认识是:轻度返流性食管炎可首选H2 受体拮抗剂(雷尼替丁、法莫替丁等)或H2受体拮抗剂联合促动力药(吗丁林等);中重度返流性食管炎采用质子泵抑制剂(奥美拉坐、兰索拉唑等)标准剂量或双倍剂量,治疗8周症状缓解后改为维持治疗,维持治疗可用小剂量质子泵抑制剂或治疗量H2 受体拮抗剂,每天服药,至少6月。
一、定义:胃食管返流(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡,分为反流性食管炎及非糜烂性反流病。胃食管返流也可以引起咽喉、气道等食管临近的组织损坏,出现食管外症状。GERD是一种常见病,发病随年龄增加而增加,男女差异不明显。二、发病机制:是由多种因素造成的以食管下段括约肌(LES)功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。直接损伤因素是胃酸、 胃蛋白酶、胆汁等反流物。三、临床表现:1.胃灼热和反酸胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感,多在餐后一小时出现,平卧、弯腰或腹压增高时易发生,反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸,反酸常伴胃灼热,是本病最常见的症状。2.吞咽疼痛和吞咽困难有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛,是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛,严重时可为剧烈刺痛,向背、腰、肩、颈部放射,酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱,部分患者又可吞咽困难,且发生食管狭窄时,吞咽困难持续加重。3.其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎,出现声嘶,咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性,常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。四、诊断胃食管反流临床表现复杂且缺乏特异性,仅凭临床表现难以区分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必须采用综合诊断技术。而胃镜是最主要的诊断方法。其他辅助检查手段:1、24H食管pH测压:查看是否存在过度酸反流;2、食管钡餐:敏感性不高,除外恶性肿瘤可能;3、食管测压,作为辅助检查手段。五、治疗目的:控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。1、抑酸药:降低损伤因素,目前治疗GERD的主要措施,初治或反流性食管炎患者推荐PPI治疗,以迅速控制症状,治愈食管炎1)PPI(质子泵抑制剂)抑酸作用强:奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑2)H2RA(H2受体阻滞剂)不能有效抑制进食引起的胃酸分泌 雷尼替丁 法莫替丁2、促胃肠动力药物:增加LES压力,改善食管蠕动功能促进胃排空,减少胃内容物反流及减少其在食管的暴露时间:多潘立酮 伊托必利 莫沙必利3、抗酸药 症状轻 间歇发作 铝碳酸镁 硫糖铝 氢氧化铝 磷酸铝4、手术治疗:胃底折叠术 阻止胃内容物反流入食管,术后有 一定并发症。确诊反流引起严重呼吸道疾病,可考虑手术。
【小编按】在本月底(3月30日),广东省医师协会的疝外科医师分会将成立食管裂孔疝和胃食管返流疾病学组,所以,小编特别邀请著名专家,中山六院陈双教授,撰写有关食管裂孔疝和胃食管返流疾病的文章,并发表在此,为食管裂孔疝和胃食管返流疾病学组的成立加油和鼓劲。希望对该病的诊断和治疗助一臂之力。食管裂孔疝(hiatal hernia,HH)和胃食管反流疾病(GERD)是两个有紧密联系且相互影响的疾病。也是临床上的常见病和多发病。胃食管反流病,英文为Gastroesophageal reflux disease简称GERD。是指由胃的内容返流到食道所导致症状或并发症。这个发病的过程可能是经过一个是长期作用,所以,它的起病往往不明显,它的症状包括酸的感觉在嘴里和喉里,上腹胃有灼热感,有口臭, 胸口痛, 还可有恶心、呕吐,或存在呼吸道的问题,它的并发症包括食管炎, 食管狭窄和Barrett's 食管。临床上造成GERD最常见的病因是食管裂孔疝(HH)。GERD的危险因素包括肥胖、怀孕、吸烟和服用某些药物。象抗组胺药, 钙通道阻滞剂, 降压药和睡眠药物等。 这些药物可影响食管下括约肌(LED)的功能,使之不能很好的闭合而发病。在西方发达的社会中, 文献报告有多达20% 的人口受到胃食管反流的影响。这一数字,还随着人口老龄化的加大,患病率会逐步增加。胃食管反流病的危害目前研究已经证明,长期的胃食管反流可造成:反流性食管炎,即食管上皮炎症后者又可引起胃和食管交界处附近溃疡。进一步的变化是食管狭窄-反流致炎症引起的食管持续收缩。更为严重的称为Barrett's 食管。什么是Barrett's 食管?从病理上说Barrett's 食管有肠化生(通俗一点讲,就是食管的上皮细胞性质发生了改变。原本食管的上皮细胞是鳞状细胞,Barrett's 食管是从鳞状变为了肠的柱状细胞,这种变化称之为肠化生),可以看作是食管腺癌的一种癌前病变。胃食管反流的普遍性和易发性人类的一生,约近一半的时间是在平卧中度过的,研究发现,胃食管反流在平卧时很易产生。体位的变化使得这一现象更常见。但究竟需要出现多少次胃食管反流或多少时间的返流才会发病,目前学不确切。但一些研究发现, 在反复发生的化脓性中耳炎,其原因部分是胃食管反流引起的。因为,在化脓性分泌液中培养出了胃内的幽门螺杆菌。另外有在原发性肺纤维化和成人的哮喘方面也与胃食管反流有关。所以,这些问题更应该引起医生的注意和重视。胃食管反流病的治疗一、生活习惯的调整和改变它包括:1)晚上睡前三个小时,最好不要再吃食物,以利于胃的排空。2)减少食用,或不食用咖啡、酒类,巧克力及酸性食物。3)抬高床头,这主要是体位的改变。4)戒烟。二、药物治疗主要是抗酸药、抑酸剂和质子泵、H2受体抑制剂等。这些是抗酸、抑酸剂和质子泵、H2受体抑制剂等会影响或抑制胃酸的产生,因此对治疗胃食管反流病。肯定有效。但长期的吃药是否可行,长期的是指多长时间?一个月,还是一年或几年,是否会产生药物的耐受,另外,由于这些药物不作用于食管下括约肌(LES),所以,这些治疗多还是只治标不治本。三、外科手术对于长期存在胃食管返流的情况,确切的治疗还是要通过外科手术,手术主要是胃底折叠手术。目前,这类手术技术已经十分成熟。根据食管下端括约肌的位置与功能进行修补折叠,并对若伴有食管裂孔疝的病人还应做裂孔疝的修补。对于如何做好这类外科手术,作为外科医生一定要从原理上搞清楚,体机的胃食管返流与抗返流的机制。从原理上来认识此类疾病,这样才能达到好的效果。从原理上说,手术的目的就是要恢复LES的位置和功能两种折叠是依据LES的功能而定。人体正常的抗返流机制做为外科医生应如何去研究食管裂孔疝,去认识胃食管返流疾病?人体正常的抗返流机制包括几个组成部分, 其中任何一个可能会发生故障, 都可能使人容易发展成为胃食管返流病(GERD)。第一,食管下括约肌(LES)显然是最重要的组成部分,若食管下括约肌压力等于胃时,胃食管反流几乎总是会发生时。在正常情况下, 只要食管下括约肌(LES)的压力高于胃内压的2毫米汞柱到3毫米汞柱就足以能防止胃食管返流。其他的抗返流因素在预防返流方面肯定起着重要的辅助作用。第二,食管裂孔处膈的脚纤维(the crural fibers of the diaphragm)也有作用。这个膈的脚纤维这个具有"外在"括约肌(“extrinsic" sphincter)功能第三, 近端胃的独特解剖(如, HIS角的角度, 胃内近端的粘膜瓣瓣膜, 胃底后外侧的位置), 可使胃酸远离胃食管交界处,即使在食管下括约肌(LES)放松时也不太可能发生返流,若出现食管裂孔疝时, 这些上述的因素都会统统的丧失,食管裂孔疝的疝囊结构为胃液提供了一个如蓄水池的作用, 可以随时越过 LES。第四,也是最后的一道防线,可以说几乎人类在某些程度上的都会出现胃液的返流, 但食道具有清除和对酸性中和作用提供了机体的重要的最后一道防线。欢迎大家留言参与讨论!
患者提问:疾病:返流性食管炎病情描述:女,40岁。你好医生我返流性食管炎和浅表性胃炎5个月了 一直反复 这几天在国外又厉害了 晚上食管痛痒 喘不过气 现在外吃 拉挫和消化不良的药 我就想需要消炎药吗 天天早上吃20+的蜂蜜有效果吗希望提供的帮助:能根治吗上海市浦东新区浦南医院消化内科沙陨石回复:反流性食管炎 治疗 主要是抗酸及增加胃肠动力,避免不良刺激。。。等等建议暂停服用蜂蜜类食物,。。。祝您身体健康!!祝您早日康复!!病情可能是一般的常见性疾病,您平时应该注意保养、注意饮食卫生,注意避免饱饮、饱食,避免辛、辣食物刺激。生活要有规律,确保正常睡眠等等,症状明显时可以服药对症治疗,注意定期体检,定期复查胃镜、B超等检查,门诊随访患者提问:你好 请问消炎的?需要吃吗上海市浦东新区浦南医院消化内科沙陨石回复: 所谓的消炎药 --是指抗生素,如果没有查明确实有幽门螺旋菌感染,一般不主张服用抗生素的。可以服用保护胃黏膜的药物 ,但也不主张太多的药物 ,防止药物引起不良反应,而加重症状。如果是幽门螺旋菌感染所致症状,可以正规3联、4联治疗幽门螺旋菌感染,一般现在主张2周 就可以了