陈海琛医生的科普号

有些家长会发现孩子的阴茎外观短小，有时表面只有小锥形的包皮，无正常阴茎形态。早晨起床或者尿急排尿时外观可接近正常。而这些孩子的阴茎体实际上发育良好，向耻骨联合方向推皮时可显露阴茎，松开后阴茎又回缩至皮下。 我们称之为隐匿性阴茎。我们目前习惯以阴茎显露不良作为总称，用来描述阴茎体积正常而外显不足的一大类问题。其中包括：筋膜发育异常的隐匿性阴茎皮下脂肪或巨大疝与鞘膜积液相关的埋藏阴茎阴茎阴囊角缺失的蹼状阴茎手术或创伤后包皮口瘢痕狭窄所致束缚阴茎。肥胖的孩子更常有阴茎短小的问题。除了上述的埋藏阴茎外，肥胖可引起下丘脑-垂体-性腺轴发育不良，导致促性腺激素生成不足，因而常常合并内分泌功能异常，引起的阴茎发育不良。这些孩子阴茎结构正常，但阴茎海绵体明显小于正常同龄儿，要注意与阴茎显露不良鉴别！阴茎发育不良（小阴茎）需要进行内分泌检查及诊断，并根据病情进行内分泌治疗。而阴茎显露不良，可通过手术治疗。大多数家长愿意在孩子3岁左右甚至更早进行手术，一方面担心会影响日后的性功能和生育能力；另一方面，该病会对孩子的生理及心理造成不同程度损伤，往往心理上的损伤更严重。尽管有些孩子随着年龄增长情况逐渐好转，但对于重度隐匿阴茎的孩子应尽早手术。 由于婴幼儿体型的关系，耻骨前脂肪层较厚，阴茎外显较差，建议手术最早的时间为6-12月龄。有些家长、老人家、甚至老医生会说，这有什么关系，长大了就好了！而实际上，一部分肥胖相关的埋藏阴茎随着脂肪重新分布，显露不良有可能减轻甚至改善为包茎或包皮过长。其它类型的明显阴茎显露不良均需积极手术治。手术治疗的术式有很多！目前国际上较主流的手术方法有：Shiraki法、Maizels 法、Johnson法、Devine法、Brisson法、Borsellino法、Sugita法……，有众多术式可反映出没有那个现成的方法可以解决所有孩子的问题。然而我认为：对于整形手术，做的漂亮的方法，就是好方法！反之亦然。需要注意的是：隐匿性阴茎禁忌行单纯包皮环切术！单纯包皮环切可对原本严重的隐匿性阴茎造成毁灭性外观。手术基本原则是解除异常筋膜附着关系，重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角，使阴茎最大程度的显露。总之，手术的目的是最大程度的改善外生殖器的外观。我们的目标是术后外观和功能要达到甚至超过正常孩子的水平。并且，我们做到了。手术前一般无特殊要求，孩子健康没有其它不适的情况即可进行手术，与季节天气等无明显相关。手术准备期建议少吃多运动，控制体重有利于手术效果及术后远期恢复。治疗周期约1到2周，术后需要卧床休息，一般无特殊护理，术后部分孩子会有局部轻微肿胀，因为阴茎头长期与包皮粘粘，手术分离粘粘后恢复过程阴茎头创面会有分泌物，属于正常现象，这些孩子根据需要可能给予局部盐水坐浴等处理。术后1个月可基本恢复。出院后一般可正常活动，短期内避免剧烈活动和久坐。肥胖的孩子注意调整饮食结构，避免进一步增肥而导致阴茎再度埋藏影响手术效果。如需进一步了解或预约面诊及手术可直接在本平台与我联系。本文系陈海琛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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“微创”这个词在现代医学已经越来越普及，简单的说是指用微小的创伤完成治疗的过程。腹腔镜手术以小切口，创伤小，恢复快而成为微创的“代言”，很多时候提到的“微创”实际是指腔镜手术。那么，小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液手术中，传统手术的伤口已经很小（1cm），手术时间很短（十几分钟），还需要“微创”（腹腔镜）手术吗？我们认为，虽然传统的腹股沟斜疝和鞘膜积液手术创伤已经很小，但腹腔镜手术仍有明明显的优势。 首先腹腔镜手术切口更小，只有0.3-0.5cm；手术时间短，只需10分钟左右，并还可进行对侧探查，是否存在双侧鞘状突未闭合，如果有，可以同时修补，杜绝日后对侧再发的风险！手术基本上无出血，手术后痛苦小，恢复快；无需缝合拆线，术后无疤痕。其次腹腔镜手术是在腹腔内进行，不经腹股沟管，其解剖结构不被破坏，避免了常规手术损伤输精管及精索血管的可能性，只要操作得当，术中术后没有并发症。第三小儿腹股沟疝双侧的发病率高，常规手术是在下腹部正中切一个大横切口或在两侧切两个小切口进行手术，而腹腔镜手术的优势非常明显，只用一个小切口即可完成双侧手术。最后，腹腔镜修补内环口及鞘状突是在直视下操作，效果确切，复发率大大降低。

隐睾最佳手术时间变化的介绍 隐睾是指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊。 确定隐睾的手术治疗最适合年龄是一个经过探索逐渐完善的过程。 最早于1820年RoSenmerker发表隐睾手术。当时学者们认为10岁前进行手术并不晚。 但是后来，通过电镜对隐睾内部超微结构对比研究却对此给予错误判定，并于1981年国内外学者基本达成共识：出生后2周岁时隐睾症患儿睾丸的曲细精管内在超微结构上已开始出现变化，可看到线粒体的退化，第3年更为明显，因此在当时认为手术时机应该在2岁之前。《小儿外科学 第1版》（人民卫生出版社1981年） 其后的十余年，国内的学者基本沿用了这个标准。直到九十年代初期，已有教材将手术时机又提前了一年，修正至一周岁，（查阅小儿外科学第二或第三版）认为隐睾2岁就可以有不可逆的病理改变。因此手术年龄已不宜迟延到2周岁。其后，早在1999年我们在阅读《中国医学论坛报》时看到美国泌尿外科学会已经建议将手术治疗年龄提早到出生后6个月，进一步的研究表明出生6个月之后曲细精管生殖细胞即开始发生关键的改变，直接影响成年后生精能力。 文献上亦开始同样刊载，如：《小儿外科手术图谱》（山东科学技术出版社 主编 爱尔兰 P.Puri等 1999年）：“出生后生殖细胞成熟的关键是第二个6个月，因此目前建议睾丸固定术在6个月进行”。又如，著名泌尿外科专著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学，第9版》（北京大学医学出版社 Alan J.Wein等 2009年）：“隐睾未降的决定性治疗应在出生后6-12个月间完成，通常睾丸的自发下降在出生后3个月内及完成，自后则难以自发下降，为从理论上预防1岁以前发生的各种并发症，隐睾必须早期治疗。” 美国最新版的《隐睾治疗指南》（2014年4月）明确描述，隐睾手术应该在出生后6-18个月进行。 国内的权威论著也有了明确的同样观点，如《实用新生儿外科学》（人民卫生出版社 郑珊主编 ，2013出版）中介绍：…隐睾固定术推荐年龄已经发生变化，反映了婴儿睾丸功能知识的积累。在国外的单位，隐睾手术一般在6个月以后，只要麻醉合适。出生后12周必须复查明确是否是持续的隐睾以安排手术。最近前瞻性的研究表明1岁之前手术比手术延迟至3岁的患儿导致睾丸生长发育更好。 但是，我国教材更新理念较缓慢，教材内容传递式刊载较多，与发达国家五年更新的节奏具有鲜明反差。这一点，与目前国内医院间使用完全不同的手术治疗方式相一致———先进的医院已经与国际接轨、实现了微创化手术十余年，而很多的医院却仍然徘徊于传统的开刀，使用大切口为病人提供服务！ 因此，目前仍然有一些书刊按照十多年前内容记载。如《小儿外科学》第五版（人民卫生出版社2014年）：生后6个月如睾丸仍未下降，则自行下降的机会已经极少。激素治疗无效和就诊年龄超过1岁者应行睾丸固定手术治疗。隐睾治疗必须在2岁以前完成。 综上所述，随着医学发展，国内外先进理念已经明确隐睾手术最佳年龄应该在出生后6个月开始，近二十年前美国医学指南已经明确该观点。

腹腔镜手术是目前国际上最先进的微创技术，它的神奇在于不开刀做手术！它是把纤细的特殊器械通过“钥匙孔”一样的微小孔洞放入腹腔，在电视监视下完成手术；它还能意外发现潜在疾病，把腹腔内可见病变一次手术同时完成；因此，它的损伤和痛苦均极轻微，也不再有传统手术的大疤痕。它的另一个神奇是摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，视野更清晰，因此手术更加精细、准确和安全，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰。此外，腹腔镜的诞生和参与还使血便、急腹症等一些难以确诊的情况变得轻而易举，“一目了然”。我院小儿外科腹腔镜手术已涵盖腹股沟疝、鞘膜积液、腹腔型隐睾、精索静脉曲张，以及先天性膈疝、肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、肾积水、重复肾、肾发育不良和两性畸形，还有阑尾切除、小肠切除、粘连性肠梗阻松解和急腹症诊治等。 特别是国内领先的“经脐单孔腹腔镜阑尾切除术”，腹壁上将看不到疤痕，成为我院的技术亮点，填补福建省医学空白！腹腔镜腹股沟疝手术的“意外收获”是同时发现并治疗70％左右的“对侧隐性疝”，根除了术后对侧疝气再发给患儿和家庭造成的痛苦和困扰的隐忧，诊断治疗的成功率几乎100%！附：全麻影响人的智力吗？这样的疑问广泛流传于民间，几乎每个要做手术的家长都受此困扰！也有一些患儿因此错失根除疾病的好时机！其实，全麻是相当安全的。当然，它与人世间的任何活动一样都有危险概率，只不过在医学科学相当发达和正规医院里麻醉医生认真仔细精益求精的今天，发生麻醉意外的几率已微乎其微！所以不用为这个问题犹豫徘徊。

随着儿童保健的普及，越来越多的家长听到“包茎、包皮过长”这样的诊断。小儿泌尿外科门诊因包茎问题而就诊的小儿也越来越多。但因家长们缺乏这方面的知识，以及受一些传统观念的影响，对小儿包茎该怎样治疗及何时进行治疗仍感到很困惑。 包茎是指男性阴茎的包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连所致的包皮不能上翻、阴茎头不能外露的症状。小儿包茎分两种：即生理性(先天性)包茎和病理性(后天性)包茎，几乎每个正常的小男孩出生后都有生理性包茎，包茎患者的包皮口非常细小，排尿时尿线极细，包皮呈球状膨起，常使尿液积留于包皮囊内，积留的尿液会经常刺激包皮及阴茎头，促使包皮及阴茎头产生分泌物并造成表皮的脱落，形成很多的包皮垢。积聚的包皮垢有的呈乳白色豆腐渣样，可从细小的包皮口排出；有的包皮垢如黄豆大小，堆积于阴茎头的冠状沟处，隔着包皮看呈白色的小肿块状，常被误认为肿瘤。由于包皮垢积留于包皮下，可诱发阴茎头包皮炎。患急性包皮炎时阴茎头及包皮会表现为潮湿红肿，可产生脓性分泌物，造成排尿困难，影响阴茎生长发育，甚至可诱发阴茎癌。而病理性包茎还可伴有尿道口狭窄，不能自愈，必须进行治疗。那么怎样治疗包茎呢?早期观念建议可用包皮扩张的方法进行保守治疗。通过人工上翻包皮使阴茎头显露，然后清洗包皮垢。但很多小儿包皮口扩大后，可以上翻使阴茎头外露，但包皮仍然很长，覆盖整个阴茎头，这种情况叫作包皮过长。包皮过长的小儿仍然存在不卫生及异常刺激等危害，所以我们不建议让孩子经受包皮扩张的痛苦却没有解决根本问题。最直接、有效、彻底的是包皮环切术。那么，小儿包茎患者何时手术好呢? 一般来说，包茎孩子的包皮内板在3～15岁时即常有炎性细胞浸润真皮浅层，在15～20岁时达到全层；随着年龄的增长，这种改变越来越明显。由此可见，为了有效治疗包茎，特别是为了预防阴茎癌的发生，包皮环切手术应尽早，尽量在发生病理改变之前进行。而有下列情况者更应尽早手术治疗：①包皮有纤维狭窄环的；②反复发作阴茎头包皮炎；③学龄（6～7岁）以后包皮口仍严重狭窄。我科采用韩式包皮环扎术，手术创伤小，几乎不出血，仅需10分钟。术后护理简单，不用换药不用拆线，手术最终效果好，长度标准，切缘整齐不留疤痕。可于任何年龄进行，包括新生儿。

有些家长会发现孩子的阴茎外观短小，严重的仅呈一小锥型，坐位时更明显。晨起或排尿时阴茎勃起外露可增多，平常却又“躲”起来不见了，这是怎么回事呢？阴茎短小，有真假之分，其中假性阴茎短小较多见，而假性阴茎短小又以隐匿性阴茎最多见。隐匿性阴茎是指由各种原因引起的阴茎显露不佳，本病多由于肉膜直接附着于阴茎体的前端且发育异常,形成了纤维索带从而限制了阴茎外露，而浅筋膜与阴茎体不附着及肉膜的弹性差加重了隐匿的程度，合并包皮口狭窄，使阴茎头不能外露，这些共同造成了隐匿性阴茎独特外观。隐匿阴茎和单纯肥胖两者发病机制不同, 单纯肥胖耻骨前方脂肪堆积者,往往可见到阴茎外皮肤附着良好，有相当多患儿会随着年龄的增加和体重的减轻,可以自行好转,通过减肥、锻炼等的方法治疗,很多患儿可以自愈。对于阴茎肉膜发育不良、纤维索带限制阴茎外露的隐匿性阴茎不能自愈，需通过手术治疗。严重的隐匿性阴茎包皮已经严重不足，禁忌按照包茎患儿行包皮环切术，否则不仅不能治愈疾病，将更加影响阴茎外观。随着对该疾病认识的加深，一般认为隐匿阴茎宜尽早手术，避免对患儿心理造成影响。手术可选择在阴茎已有一定发育时进行（1-2岁左右）。我科采用改良术式进行隐匿性阴茎手术，创伤小，效果好，最大程度的使阴茎体外露并重新附着，术后阴茎外观同包皮环切术后小儿，术后护理简单，无需拆线，不影响阴茎发育及日后功能。隐匿性阴茎治疗需要注意哪些问题？首先要鉴别单纯性肥胖引起的假性阴茎短小，单纯性肥胖通过有效的减肥可以达到一定的改善。而部分肥胖的患儿同时合并有隐匿性阴茎，这些孩子通过单纯的减肥不能痊愈，需要在有效减肥的同时手术矫正。手术可以在减肥后进行以达到满意效果。若患儿年龄已经较大，治疗需求迫切，亦可选择在减肥成效前手术治疗，但术后需进行有效的减肥，避免由于肥胖影响手术效果甚至导致症状复发。隐匿性阴茎术后除了控制饮食，少吃多运动来控制体型外，应避免久坐。

先天性肾积水在肾脏畸形中占首位，多发于男孩，几乎都在胎儿时期就已经发生。病因主要是肾盂与输尿管的连接处狭窄，尿积在肾脏里导致“积水”的发生。胎儿从4个月开始便可产生尿液，出生时肾积水很可能已经长达5个月以上。如果不及时干预，积水很可能引发感染及结石，影响肾功能。治愈本病的唯一措施为手术切除狭窄段后重新成形肾盂输尿管。传统的手术后需要留置较多的引流管，甚至需要从肾脏造瘘引流，创伤较大，并发症较多。现已不是治疗本病的主要措施。利用腔镜技术的微创手术可以做到微小创伤、腹壁几乎不留瘢痕的情况下就能完成全部的治疗，且目前研究显示微创手术的治疗效果全面优于传统开放手术，并且可以明显缩短住院时间、减少治疗费用。目前我科已经开展包括“腹腔镜发育不良肾切除”、“腹腔镜重复肾重复输尿管切除”、“腹腔镜下微创肾盂成形”、“气膀胱腹腔镜输尿管再植术、”、“膀胱镜下输尿管囊肿切开”、“后尿道瓣膜电切”等治疗，微创、超微创手术范围完全涵盖了肾积水相关的疾病，手术获得成功。实现所有泌尿外科手术腔镜化、微创化。与国内大型儿童医学中心同步领先。 什么是“气膀胱腹腔镜”？具有什么优点？气膀胱腹腔镜是应用先进的小儿腔镜系统在膀胱内利用二氧化碳建立手术空间并进行手术操作的技术。传统的膀胱手术，要打开腹部和膀胱，伤口大，手术耗时长，术后恢复慢。气膀胱手术创伤微小，不用缝合不用拆线，疼痛轻、恢复快，对于婴幼儿尤其适合。 我科应用气膀胱技术进行膀胱输尿管再植术治疗输尿管末端疾病，小至3个月婴儿，术后腹部几乎不留任何痕迹，均取得良好的效果。

尿道下裂是一种比较多见的先天性异常，大约每300个新生儿中就有一个发生。其原因是由于尿道沟没有完全闭合，致尿道开口达不到正常位置，而开口在阴茎腹侧、阴茎阴囊交界处或肛门前方的会阴部，故这个病一眼便可发现。其危害在于影响排尿及日后结婚的性生活，对患儿的性生理发育影响较大。尿道下裂有四种类型，其中阴茎阴囊型和会阴型的患儿，排尿时不能像正常的男孩那样站着，而必须采用坐位或蹲位。这在儿童期可受人嘲笑出现心理障碍。因此，为避免精神创伤，最好应在6个月到1岁左右开始治疗。 矫治尿道下裂的手术方法多达300余种，其目的都一样，一是使阴茎伸直，外观好；二是将尿道口修复到阴茎头部。通过手术可恢复正常排尿及成年后完成性生活。手术常见并发症主要有尿瘘、尿道狭窄等，常需要二次甚至多次手术才能痊愈。厦门市妇幼保健院采取微创的手术方法治疗冠状沟型、阴茎体型尿道下裂，采用先进的术式I期治疗阴茎阴囊型及会阴型尿道尿道下裂，一期痊愈率达到90%以上，术后外观接近或达到正常，处于国内最先进水平。发现“尿道下裂”怎么办？尿道下裂的表现主要是阴茎外观异常，阴茎向下弯曲，包皮像“头巾”一样分布，尿道开口位置异常。如果发现小儿阴茎异常，有可能患了尿道下裂，请及时到小儿外科、小儿泌尿外科就诊，让医生确定诊断并初步拟定治疗计划。尿道下裂应该什么时候治疗？尿道下裂严重影响患儿的生理和心理，应在孩子有记忆之前结束整个治疗过程，因尿道下裂有可能需要不止一次的手术才能最终痊愈，目前国际上建议最佳开始治疗年龄在6到12个月。我科应用显微技术与国际接轨早期治疗尿道下裂，取得良好的效果。尿道下裂治疗需要注意哪些问题？术前注意调养身体，在小孩身体状态良好的时候进行手术治疗。术后需要较长时间卧床，注意保护引流管，孩子的饮食应该清淡而有营养，并能提供充足的膳食纤维保证排便的通畅。我们有最专业的护理团队指导术后的护理，家长用心配合即可很好的完成。拔除尿管后让孩子多饮水，鼓励排尿，观察排尿情况并向医生反馈。发现有漏尿或者其他问题时不需过于紧张和气馁，详细向医生反映情况，应树立信心，最终都能治愈。图1:尿道下裂典型外观。图2.1:尿道下裂术前侧面观。图2.2:尿道下裂术前下面观。图2.3:尿道下裂术中侧面观。图2.4:尿道下裂术中下面观。图2.5:尿道下裂术后50天侧面观，外观同包皮环切术后正常外观。图2.6:尿道下裂术后50天尿道口特写，位置形态均达到正常。

男孩出生后，家长便可在孩子双侧阴囊内摸到如花生米大、活动的东西，这就是睾丸。今天，我们来说说一个小儿常见病：隐睾。这是一个小儿常见病，很多家长并不陌生。有的家长给小孩洗澡时摸不到睾丸，或有一侧摸不到，这是怎么回事？有的家长在带孩子体检的时候听到体检的医生说小孩子有“隐睾”，这到底是什么样的疾病。 在男孩的阴囊里摸不到睾丸，是因为睾丸一侧或两侧还没有下降到阴囊，而停留在腹股沟部或腹腔内。这在医学上就称之为：隐睾。 睾丸是男性的生殖腺体，它发育的好坏，对今后的生育能力起着决定性的作用。睾丸的正常发育和精子产生的最适宜温度是35℃，阴囊内可提供这个温度。但腹腔内及腹股沟处温度均高于35℃，可引起睾丸内的曲细精管发生萎缩和生精细胞的减少或消失，严重影响今后的生育能力。据统计，单侧隐睾引起的不育约为60%，双侧引起的不育几乎达100%，而且隐睾的癌变率为正常睾丸的40倍以上。同时，隐睾多伴有疝气，一旦发生“嵌顿”，容易引起肠坏死和睾丸坏死。另外，随着患儿年龄的增长，心理上也会带来严重的创伤。 因此，一旦发现小儿患有隐睾，就应尽早进行治疗。 按目前国际上的最新观点，出生后6个月，如睾丸仍未下降，则自行下降的机会已经极少，不可再盲目等待，应采用手术治疗。 我院采用微创方法治疗隐睾，规范治疗。该手术创伤小，恢复快，效果好。 治疗流程：我院小儿外科门诊确定隐睾诊断后根据病情进行随访，年龄达到6个月以上者明确手术指征的需要手术治疗，医生会指导预约方法，并给予预约电话，预约到床位后在小孩没有感冒咳嗽等不舒服的时候即可以入院治疗。住院过程3到4天，入院当天术前检查和准备，没有特殊第二天手术，术后恢复1到2天即可出院回家啦。