丁成明医生的科普号

一、什么是T管？ T管是胆道探查、胆总管切开取石、胰十二指肠切除等手术后安置的胆道引流管，是肝胆外科常见引流管之一，T管由两个臂组成，一个臂通向胆总管，另一个臂通向肝总管或十二指肠，而第三个部分则从腹壁切口通向体外接引流袋。二、正确认识“T管”的作用：1. 引流胆汁，减轻胆道压力：通过T管引流胆汁，可以减轻胆管水肿，降低胆总管内压力，减少胆汁渗漏的发生；2. 引流残余胆石：T管有助于促使胆管中的泥沙样结石随胆汁排出体外；3. 支撑胆道：T管可以支撑胆道，避免管腔变小、狭窄、粘连。4. 预留术后检查或治疗的通道：①胆道术后放置T管便于医师经T管注入造影剂，以便在X线引导下进行胆道造影，了解胆道内是否存有残留结石以及其狭窄病变情况等。②与此同时，依附T管形成的窦道，可以作为胆道镜进入胆总管通道，便于术后经胆道镜取石。二、居家护理“T管”：（一）T管的固定与保护  1.妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，避免管道折叠、弯曲、受压、脱出。卧床患者在翻身和床上活动时，应注意保护好引流管。    2.保持适宜弧度：T管的出口端应保持适宜的弧度，T管与引流袋的连接管衔接紧密。（二）密切关注胆汁胆汁的量：正常成人每日分泌胆汁800-1200ml，术后24小时内引流量约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右，如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻可能，如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（三）T管夹管：1.夹闭T管的时机：待引流管内的泥沙样结石或杂质引流干净，黄疸渐渐消退即可夹管，常规是自手术之日起第二周后试行夹管，留置3个月以上患者，夹管时间为术后一个月或遵医嘱；2.夹闭T管的方法：夹管时，将引流管对折，使胆汁不能流出。第一次夹管30分钟，放5分钟，重复三遍，如无不适，再延长至1小时、2小时（一般是先从：饭前1小时夹闭到饭后1小时）；第二天再延长至4小时以上，第三天全部夹闭，如有腹痛、腹胀等不适，可暂时松开夹子；如果在患者进行2-3次夹管之后，仍然没有腹胀、腹痛以及黄疸发生的情况，应将T管夹闭，不再放开、全天夹管。  3.夹管时应注意事项：当在夹管期间出现腹痛、腹胀或黄疸加重等情况后，应当开放夹闭的T型管，查看引流管内胆汁的颜色和流量是否正常，观察体温。（四）预防感染1.定期更换引流袋：每日早晨倾倒引流液，观察引流液的量、颜色及性状并做好记录，每周更换2次引流袋。2.无菌操作：更换引流袋时，应严格遵循无菌操作原则，使用75%酒精或安尔碘消毒T管管口，然后连接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周围的敷料应保持干燥，若敷料有渗液，应及时更换，使用无菌纱布覆盖。4.注意观察引流口周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸润引起局部皮肤破溃和感染。（五）保持引流通畅  1.避免逆流：平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防止胆汁逆流，引起胆道内逆行感染。2.适当挤捏：定时挤压连接管，确保胆汁及时排出。（六）特殊情况处理  T管脱出：如果不慎T管脱落，应立即用无菌纱布覆盖置管口并及时到医院请医生处理。医生评估后，对于脱管时间短并确需继续放置T管的患者，其可尽量顺原窦道放置一根口径相对较小的T管，或放入一根导尿管继续引流。脱管时间太长，窦道缩窄甚至闭锁，就不可能再放入任何管道了（如果确属必要，当然也可通过再手术置管）若T管脱出，切忌回纳，应在皮肤开口处用纱布覆盖，并立即到就近医院处理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。  （八）拔T管后的观察：    造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。    造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。（九）胆道镜检查：目的：直视下了解肝内外胆管有无结石残留或复发、狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等以及可取活检。   时机：一般术后2月左右或遵医嘱。（十）平时活动度：日常注意避免提＞5公斤的重物或过度活动，防止拉扯伤口，T管脱出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴时可用医用无菌防水敷贴和保鲜膜来保护引流管周围皮肤。（十二）带管期间饮食：应选择清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油腻的食物。（十三）定期复查  定期复查是确保患者康复的重要环节，患者应按照医生的建议进行复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。综上所述，居家带回T管后，患者及其家属应密切关注T管的固定与保护、预防感染、保持引流通畅、日常护理与观察以及特殊情况处理等方面的问题，以确保患者的安全和康复。

肝移植能同时去除肿瘤和硬化的肝组织，避免残余病肝组织恶变，达到根治肝癌的目标。术后肿瘤复发转移是影响肝脏恶性肿瘤肝移植开展的主要障碍之一。影响肝癌肝移植预后的因素很多，包括肿瘤体积、分布、数目、临床分期、组织学分级、血管侵犯和淋巴结转移等。术后复发转移的原因主要为术前未发现的肝外微转移灶、术中肿瘤细胞播散及术后免疫抑制剂的长期应用。TNM分期Ⅲ、Ⅳ期及伴血管侵犯的肝癌复发可能性大。小肝癌的肝移植疗效令人振奋，一般来说，早期（如小肝癌和意外癌）、恶性程度低（如高分化、无血管侵犯、无转移和纤维板层癌）的HCC肝移植预后好。因此，严格掌握肝脏恶性肿瘤肝移植适应证及术前、术后综合治疗，可降低术后肿瘤复发率，取得较单纯肿瘤切除更好的治疗效果。目前临床肝癌肝移植有以下3种标准。（1）米兰标准 肝癌肝移植米兰标准由Mazzaferro等于1996年提出，具体内容为：①单个肿瘤直径≤5cm；②多发肿瘤≤3个，每个直径≤3cm；③无大血管浸润及肝外转移。符合米兰标准的HCC患者肝移植术后4年生存率为85％，超出米兰标准者为50％［8］。米兰标准是目前全世界应用最广泛的肝癌肝移植受者选择标准，其科学性已得到全世界实践的广泛证明。然而，目前不少研究认为米兰标准过于严格。（2）加州大学旧金山分校（UniversityofCalifornia，SanFrancisco，UCSF）标准 Yao等于2001年提出扩大和增补的米兰标准即UCSF标准，具体内容为：①单一癌灶直径≤6.5cm；②多发癌灶≤3个，每个癌灶直径≤4.5cm，累计癌灶直径≤8cm；③无大血管浸润及肝外转移。Yao等认为UCSF标准较米兰标准能更好地判断预后。（3）杭州标准 浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心结合10余年单中心研究结果，提出了肝癌肝移植杭州标准，具体内容为：①无大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤直径之和≤8cm，或所有肿瘤结节直径之和＞8cm，但甲胎蛋白(alphafetalprotein，AFP)＜400ng/mL且组织学分级为高、中分化。符合该标准的肝移植受者术后1年和3年生存率分别达88％和75％，而超出该标准者1年生存率仅40%