丁成明医生的科普号

腹腔镜胆囊切除术术前知情书  尊敬的患者及家属： 您好！腹腔镜胆囊切除术是目前肝胆外科常用的手术方式，但任何手术都存在一定风险。为了让您充分了解手术相关事宜，特向您详细告知。 一、手术目的 切除病变的胆囊，以治疗胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎、胆囊腺肌症、胆囊癌等胆囊疾病，缓解因胆囊病变引起的疼痛、消化不良等症状，预防和治疗胆囊疾病可能引发的严重并发症，如胆囊穿孔、胆囊癌等。 二、手术过程 手术将在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行。医生会在您的腹部做3-4个微小切口，通过这些切口插入腹腔镜及相关手术器械。腹腔镜可将腹腔内的图像传输到显示屏上，医生借此清晰地观察胆囊及其周围组织的情况，然后运用手术器械分离胆囊与周围组织的粘连，夹闭并切断胆囊管和胆囊动脉，最后完整切除胆囊，并将胆囊从切口取出。若手术中发现胆囊病变情况复杂，如胆囊与周围组织严重粘连、解剖结构不清等，可能会根据具体情况转为开腹手术，以确保手术安全和治疗效果。 三、手术风险及可能出现的并发症 1.麻醉风险：全身麻醉可能导致心肺功能异常、血压波动、心律失常、苏醒延迟等风险；硬膜外麻醉可能引起麻醉平面过高或过低、低血压、硬膜外血肿等并发症。 2. 出血风险：手术过程中可能损伤胆囊周围血管，导致手术过程中或者术后出血。若出血量较大，可能需要输血治疗，严重时甚至可能危及生命。 3. 胆管损伤风险：主要有胆囊炎症重以及胆囊管和胆管的解剖结构有时存在变异，手术中可能误认或误伤胆管，导致胆汁漏出、胆管狭窄等并发症。胆管损伤可能需要再次手术修复，且术后可能出现胆管炎、黄疸等问题，严重影响患者的生活质量和健康。 4.胆漏风险：胆囊切除后，胆囊管残端或胆囊床可能出现胆汁渗漏。少量胆漏可能通过保守治疗自行愈合，但严重的胆漏可能导致腹腔感染、胆汁性腹膜炎等，需要再次手术处理。 5.伤口感染风险：腹部切口虽小，但仍有发生感染的可能，表现为切口红肿、疼痛、渗液，严重时可导致切口裂开、延迟愈合。 6. 术后胆总管残石：胆囊结石移动掉进胆总管，在没有夹闭胆囊管之前，胆囊里的结石随时有可能掉进胆总管。尤其是胆囊管、胆囊壶腹部结石很容易掉进胆总管，导致术后胆道梗阻，有再次手术如ERCP取石甚至再次腹腔镜/开腹行胆总管切开取石术等。7. 意外胆囊癌：若术后病检回报是胆囊癌，有再次手术可能，恶性肿瘤预后差。8. 术中更换手术方式可能：①加行胆道探查T管引流、胆肠内引流术可能：若术中发现胆管扩张、张力高等怀疑胆总管有结石可能、Mirizzi综合征；②胃肠道手术：如术中发现合并胆肠内瘘等，有术中请胃肠外科等相关科室会诊行相应处理可能，如：胃大部分切除、胃肠吻合、肠肠吻合、消化道修补、胃肠减压管置入、造瘘后二期还纳术、空肠应该管置入术等；③胆囊癌根治术：若术中临床和冰冻切片检查高度怀疑胆囊癌可能；④其他手术：如术中发现的额外疾病需行相应科室会诊及相应处理可能等。 9. 残余胆囊及残余胆囊结石：结石残留的原因主要与胆囊结石位置特殊（如正好移动至胆囊管）、胆囊炎症重（无法精准显露胆囊管、胆囊三角）、胆管解剖变异以及术中胆囊三角解剖困难等相关。 10.气腹相关并发症：①气肿（包括：a、皮下气肿b、腹膜外气肿c、大网膜气肿d、纵隔气肿）②气胸、气体栓塞、气腹性心律失常、高碳酸血症和酸中毒、术后肩痛 11.戳卡损伤相关并发症：①血管损伤：尤其是门脉高压患者②腹腔脏器损伤：胃肠道、肝脏、脾脏、胰腺等腹腔脏器损伤（尤其是打第一个孔时）。 12. 胆囊切除术后综合征：即术后出现恶心、呕吐、黄疸、腹痛、腹泻或腹痛消化不良等腹部症状（可能与术后胆汁酸池、体内胃肠激素的改变以及与胆囊有关的各种生理反射、神经反射消失等）。 13. 其他风险：术后可能出现术后粘连、切口疝、穿刺点种植、消化不良、脂肪泻等胃肠道功能紊乱症状；还可能发生肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。极少数患者可能因手术应激或其他未知原因，出现心脑血管意外等严重情况。其他一些无法预知的风险和意外。 四、手术替代方案 1.保守治疗：若您不选择腹腔镜胆囊切除术，可暂时采用保守治疗，如药物治疗控制胆囊炎症、缓解疼痛等症状。但保守治疗无法根治胆囊疾病，胆囊结石、息肉等病变可能持续存在或加重，且胆囊疾病反复发作可能增加胆囊癌的发生风险。2.传统的开腹胆囊切除术：对于一些病情复杂不适合腹腔镜手术的患者，可选择传统的开腹胆囊切除术，其手术视野暴露更充分，但创伤相对较大，术后恢复时间较长。 五、重视胆囊疾病

壶腹部肿瘤的规范诊治一、定义：壶腹部癌指的是一组异质起源于Vater壶腹的恶性上皮性肿瘤（腺癌）。包括Vater壶腹周围2cm范围以内的恶性肿瘤，可起源于十二指肠乳头及乳头附近的黏膜、壶腹内的黏膜、胰管及胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮，主要包括壶腹癌、十二指肠乳头癌及胆总管下端癌二、一般特征：1.最佳诊断线索：1）壶腹部的软组织肿块；2）双管征即同时伴有胆总管和胰管梗阻。2.位置：位于Vater壶腹区域或覆盖壶腹周围十二指肠黏膜3.形态：可以是边界清楚的分叶状肿块或是浸润性为主而边界不清的肿块三、诊断1.肿瘤相关抗原CEA、CA19-9:但敏感性及特异性不高，诊断价值有限。2.增强CT：淋巴结或肝是疑有壶腹部肿瘤病人的首选方式，排除胰腺癌和胆管癌。3.MRI：辅助CT诊断。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。4.十二指肠镜检查，内镜超声（EUS）：可以同时取活检。5.PET/CT：诊断困难和排除转移时。四、临床表现1.黄疸:是壶腹部肿瘤的首发症状。表现为尿色深，大便呈瓷白色。2.厌油腻：食欲差，厌油腻。3.消化不良。五、治疗（一）根治性治疗：壶腹癌首选手术治疗，由于发现早，手术切除率较高。1胰十二指肠切除术（Whipple手术）2保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）（二）姑息性治疗：1.姑息性减黄引流治疗：由于适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人，可行姑息性治疗。治疗的目的为缓解胆道及改善病人生活质量，延长生命时限。有PTCD、ENBD、PTGD、支架置入等。1）经皮经肝胆管穿刺置管引流术(PercuteneousTranshepaticCholangioDrainage，PTCD)是指胆道存在梗阻导致胆汁无法顺利进入肠道时，经皮经肝穿刺肝内胆管置管引流胆汁，解除梗阻平面以上胆管内高压，降低血清胆红素或减轻胆道内炎症的一种微创手段。2）内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是通过十二指肠镜，将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从患者一侧鼻腔引出，达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法。包括：①内镜下胆管塑料支架置入术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)；②内镜下胆管金属支架置入术(endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis，EMBE)3）经皮经肝穿刺胆囊引流术(PTGD)2.姑息性改道手术治疗：⑴胆肠吻合术：解除胆道梗阻。⑵胃空肠吻合术：解除或预防十二指肠梗阻。⑶内脏神经节周围注射无水乙醇的化学性内脏神经切断术或行腹腔神经结节切除术。

一、什么是T管？ T管是胆道探查、胆总管切开取石、胰十二指肠切除等手术后安置的胆道引流管，是肝胆外科常见引流管之一，T管由两个臂组成，一个臂通向胆总管，另一个臂通向肝总管或十二指肠，而第三个部分则从腹壁切口通向体外接引流袋。二、正确认识“T管”的作用：1. 引流胆汁，减轻胆道压力：通过T管引流胆汁，可以减轻胆管水肿，降低胆总管内压力，减少胆汁渗漏的发生；2. 引流残余胆石：T管有助于促使胆管中的泥沙样结石随胆汁排出体外；3. 支撑胆道：T管可以支撑胆道，避免管腔变小、狭窄、粘连。4. 预留术后检查或治疗的通道：①胆道术后放置T管便于医师经T管注入造影剂，以便在X线引导下进行胆道造影，了解胆道内是否存有残留结石以及其狭窄病变情况等。②与此同时，依附T管形成的窦道，可以作为胆道镜进入胆总管通道，便于术后经胆道镜取石。二、居家护理“T管”：（一）T管的固定与保护  1.妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，避免管道折叠、弯曲、受压、脱出。卧床患者在翻身和床上活动时，应注意保护好引流管。    2.保持适宜弧度：T管的出口端应保持适宜的弧度，T管与引流袋的连接管衔接紧密。（二）密切关注胆汁胆汁的量：正常成人每日分泌胆汁800-1200ml，术后24小时内引流量约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右，如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻可能，如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（三）T管夹管：1.夹闭T管的时机：待引流管内的泥沙样结石或杂质引流干净，黄疸渐渐消退即可夹管，常规是自手术之日起第二周后试行夹管，留置3个月以上患者，夹管时间为术后一个月或遵医嘱；2.夹闭T管的方法：夹管时，将引流管对折，使胆汁不能流出。第一次夹管30分钟，放5分钟，重复三遍，如无不适，再延长至1小时、2小时（一般是先从：饭前1小时夹闭到饭后1小时）；第二天再延长至4小时以上，第三天全部夹闭，如有腹痛、腹胀等不适，可暂时松开夹子；如果在患者进行2-3次夹管之后，仍然没有腹胀、腹痛以及黄疸发生的情况，应将T管夹闭，不再放开、全天夹管。  3.夹管时应注意事项：当在夹管期间出现腹痛、腹胀或黄疸加重等情况后，应当开放夹闭的T型管，查看引流管内胆汁的颜色和流量是否正常，观察体温。（四）预防感染1.定期更换引流袋：每日早晨倾倒引流液，观察引流液的量、颜色及性状并做好记录，每周更换2次引流袋。2.无菌操作：更换引流袋时，应严格遵循无菌操作原则，使用75%酒精或安尔碘消毒T管管口，然后连接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周围的敷料应保持干燥，若敷料有渗液，应及时更换，使用无菌纱布覆盖。4.注意观察引流口周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸润引起局部皮肤破溃和感染。（五）保持引流通畅  1.避免逆流：平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防止胆汁逆流，引起胆道内逆行感染。2.适当挤捏：定时挤压连接管，确保胆汁及时排出。（六）特殊情况处理  T管脱出：如果不慎T管脱落，应立即用无菌纱布覆盖置管口并及时到医院请医生处理。医生评估后，对于脱管时间短并确需继续放置T管的患者，其可尽量顺原窦道放置一根口径相对较小的T管，或放入一根导尿管继续引流。脱管时间太长，窦道缩窄甚至闭锁，就不可能再放入任何管道了（如果确属必要，当然也可通过再手术置管）若T管脱出，切忌回纳，应在皮肤开口处用纱布覆盖，并立即到就近医院处理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。  （八）拔T管后的观察：    造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。    造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。（九）胆道镜检查：目的：直视下了解肝内外胆管有无结石残留或复发、狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等以及可取活检。   时机：一般术后2月左右或遵医嘱。（十）平时活动度：日常注意避免提＞5公斤的重物或过度活动，防止拉扯伤口，T管脱出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴时可用医用无菌防水敷贴和保鲜膜来保护引流管周围皮肤。（十二）带管期间饮食：应选择清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油腻的食物。（十三）定期复查  定期复查是确保患者康复的重要环节，患者应按照医生的建议进行复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。综上所述，居家带回T管后，患者及其家属应密切关注T管的固定与保护、预防感染、保持引流通畅、日常护理与观察以及特殊情况处理等方面的问题，以确保患者的安全和康复。

肝移植能同时去除肿瘤和硬化的肝组织，避免残余病肝组织恶变，达到根治肝癌的目标。术后肿瘤复发转移是影响肝脏恶性肿瘤肝移植开展的主要障碍之一。影响肝癌肝移植预后的因素很多，包括肿瘤体积、分布、数目、临床分期、组织学分级、血管侵犯和淋巴结转移等。术后复发转移的原因主要为术前未发现的肝外微转移灶、术中肿瘤细胞播散及术后免疫抑制剂的长期应用。TNM分期Ⅲ、Ⅳ期及伴血管侵犯的肝癌复发可能性大。小肝癌的肝移植疗效令人振奋，一般来说，早期（如小肝癌和意外癌）、恶性程度低（如高分化、无血管侵犯、无转移和纤维板层癌）的HCC肝移植预后好。因此，严格掌握肝脏恶性肿瘤肝移植适应证及术前、术后综合治疗，可降低术后肿瘤复发率，取得较单纯肿瘤切除更好的治疗效果。目前临床肝癌肝移植有以下3种标准。（1）米兰标准 肝癌肝移植米兰标准由Mazzaferro等于1996年提出，具体内容为：①单个肿瘤直径≤5cm；②多发肿瘤≤3个，每个直径≤3cm；③无大血管浸润及肝外转移。符合米兰标准的HCC患者肝移植术后4年生存率为85％，超出米兰标准者为50％［8］。米兰标准是目前全世界应用最广泛的肝癌肝移植受者选择标准，其科学性已得到全世界实践的广泛证明。然而，目前不少研究认为米兰标准过于严格。（2）加州大学旧金山分校（UniversityofCalifornia，SanFrancisco，UCSF）标准 Yao等于2001年提出扩大和增补的米兰标准即UCSF标准，具体内容为：①单一癌灶直径≤6.5cm；②多发癌灶≤3个，每个癌灶直径≤4.5cm，累计癌灶直径≤8cm；③无大血管浸润及肝外转移。Yao等认为UCSF标准较米兰标准能更好地判断预后。（3）杭州标准 浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心结合10余年单中心研究结果，提出了肝癌肝移植杭州标准，具体内容为：①无大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤直径之和≤8cm，或所有肿瘤结节直径之和＞8cm，但甲胎蛋白(alphafetalprotein，AFP)＜400ng/mL且组织学分级为高、中分化。符合该标准的肝移植受者术后1年和3年生存率分别达88％和75％，而超出该标准者1年生存率仅40%