陈维福医生的科普号

概述：三叉神经痛是一种以面部三叉神经分布区反复出现发作性短暂性电击样剧烈性疼痛为特点的疾病。多见于中、老年人，40岁以上者约占70—80%，女性居多。它严重的危害着患者的身心健康，直接影响着其正常的工作和生活，因其治疗困难，疼痛难以忍受，使患者有一种痛不欲生的感觉，因此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病。病因：原发性三叉神经痛病因及发病机理未明，多数人认为可能为多种病因导致三叉神经半月节或感觉根发生脱髓鞘性变。继发性者可见于小脑桥脑角上皮样囊肿、肿瘤、蛛网膜粘连、血管畸形或鼻咽癌、颅脑外伤等。临床表现：三叉神经痛是一常见多发病，以颜面部三叉神经分布区域内的一种反复发作性、短暂电击样剧痛为特点，患病率高达50/10万人以上。其典型症状为因吃饭、洗脸、刷牙、说话、甚至走路震动或风吹等刺激面部或口腔内某一点（医学上称为扳机点）时，就会立即发生面部阵发性、刀割样闪电般剧痛，每次发作时间短者数秒钟，长者数分钟，每日频繁发作。发作时疼痛的部位为三叉神经分布区域内的一个支或数支，也可由一支开始，尔后扩散到其他支，疼痛发作多沿神经的走行分布。治疗：对三叉神经痛的治疗主要有五种方法，各有优缺点： 1.药物治疗：发性三叉神经痛首选药物治疗。常用有效的药物有得理多、卡马西平和苯妥英钠等。早期、轻微的三叉神经痛可通过药物得到有效缓解。但长期的、疼痛剧烈的患者靠药物难以获得有效的控制，需长期服用。长期或者大剂量服用对肝脏和肾脏会造成不可逆性的损伤。 2.封闭治疗：将无水酒精或甘油、泼尼松龙等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，使之发生凝固性坏死，以阻断神经传导功能，从而获得止痛效果。该方法收效迅速，但较容易复发。 3.手术治疗：三叉神经显微血管减压术或三叉神经感觉根部分切断术。手术需全麻开颅在显微镜下进行。术危险性大，并发症多，医疗费用高，适应症窄，一般人不能接受。 4.伽马刀治疗：伽马射线聚焦在三叉神经根部给予一定时间、一定剂量，使神经变性坏死，传导障碍而止痛。此方法无任何痛苦，风险小，但医疗费昂贵。另外，早期效果不佳，常在半年后才逐渐显效。 5.射频热凝治疗：利用射频仪在组织内产生电热，根据不同神经纤维耐受的温度不同，有选择地破坏传导痛觉的纤维，从而达到止痛目的。 重庆医科大学附属第二医院神经外科已成功开展三叉神经半月节射频热凝治疗，该方法在DSA引导下，应用美国生产的射频治疗仪，让病人在短暂的深睡眠状态下接受治疗。具有创伤小、定位准确、风险小、并发症少、见效快、止痛效果好、费用低、年老体弱者也能耐受、且保留面部触觉等优点，适用于各种三叉神经痛患者，对其他治疗法失败者也适用。目前，该方法是三叉神经痛较佳的治疗方法。

随着医学影像技术的提高，在体检或者检查其他疾病的过程中，会发现平时看起来很健康的人，颅内竟长有动脉瘤，医生可能会告诉你，动脉瘤象一颗“不定时炸弹”，随时会引爆严重疾病——蛛网膜下腔出血甚至是脑出血。从你检查出颅内动脉瘤的那一天开始，可能就会为治不治疗有多纠结，治疗吧，没有任何症状，况且医生说了，任何手术都存在风险，即便介入治疗属于微创手术，也存在一定的风险。不治吧，万一动脉瘤破裂，后果与命运真的不在自己手中掌握。其实这个问题也一直使临床医生很纠结，每年开学术会的时候也讨论这个问题，并且达成部分共识，以下几种情况建议手术干预：①曾有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史；②有蛛网膜下腔出血家族史；③直径大于7mm的动脉瘤；④形状不规则的动脉瘤；⑤有症状的动脉瘤；⑥后循环动脉瘤；⑦年轻患者；⑧心理压力巨大的患者。单从动脉瘤大小来说，大于7mm的动脉瘤破裂的风险较大，是要及时治疗的，可临床发现比这小的动脉瘤也存在破裂的风险，将这个标准降至5mm，但在临床工作中，经常会发现更小的颅内动脉瘤会破裂，每年都会遇到很多直径在2mm左右微小动脉瘤破裂的病例，有的出血量还很大，病情相当危重。而且这么小的动脉瘤介入与手术治疗的难度都相对大些。因此，不能完全以动脉瘤的大小去判断，还要看动脉瘤的形态及部位，如果动脉瘤形态好、位置处于非血流冲击面的小动脉瘤可以进一步动态观察。如果动脉瘤形态不好，如动脉瘤呈分叶状，或者瘤体上有小的突起，或者位于血流冲击特别大的部位等，就有必要考虑行介入治疗或者开颅手术治疗。即便你选择保守观察，也不能听之任之，要控制好血压，禁烟酒，避免剧烈活动和重体力劳动，防止紧张情绪或便秘，并且要定期做相关影像检查，了解动脉瘤的发展趋势，必要时及时调整治疗方案。

随着脑部血管成像的普及，越来越多的人们在体检或是意外检查中会意外发现长了动脉瘤，由于长期的受到“颅内动脉瘤就是定时炸弹，随时会破裂，一旦破裂就会致命”的观念影响，患者都会惴惴不安！那么脑部动脉瘤真有那么危险吗？是不是得了动脉瘤就要马上手术治疗呢？答案是否定的。事实上动脉瘤破裂的危险性和动脉瘤的性质、形状、大小以及生长的部位都有关系。从性质上有普通动脉瘤，夹层动脉瘤和假性动脉瘤之分；形状上有囊状，梭形，不规则等之分；大小上一般有大于10mm和小于10mm之分；部位上有前交通、后交通、大脑中动脉分叉，基底动脉尖等各个位置的区分。因此针对动脉瘤，要采取个体化的治疗策略。那么哪些动脉瘤是需要积极手术的呢？目前认为：1、直径大于10mm的动脉瘤2、已经破裂出血的动脉瘤3、基底动脉尖的动脉瘤4、形状不规则的动脉瘤5、肿瘤之前小于10mm，但在随访过程中逐渐增大或是已经有局部脑组织或神经压迫的动脉瘤。6、年轻患者。上述的六种情况中前五种都是因为动脉瘤破裂或是在破裂的可能性很大，算是真正意义上的“定时炸弹”，而第六种中由于年轻患者，以后动脉瘤长大达到手术的标准的可能性大，因此也建议手术。那么哪些动脉瘤可以暂时不需要手术治疗呢？未破裂动脉瘤的情况包括：1、动脉瘤直径小于1厘米2、外形光滑的动脉瘤3、生长在海绵窦内动脉瘤4，老年患者都建议动态观察，3～6个月后复查CTA或MRA，如果动脉瘤增大再考虑手术治疗。但是这类病人在平时生活中药注意控制好血压血脂，避免剧烈运动，防止感冒咳嗽和便秘，以及避免情绪激动和过度劳累。总之，意外发现颅内动脉瘤，要科学理性的认识和看待这个疾病，认真听取医生的意见和配合治疗。本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

球囊压迫术（pbc)三叉神经痛表现为三叉神经分布区域的阵发性发作性剧烈疼痛，可以是电击样、刀刺样、烧灼样、针刺样疼痛，颜面部及口腔都是三叉神经分布的区域，尤其是口腔，多数人误以为是牙痛！被一些经验不足的医生当牙病治疗，甚至于拔掉半边牙齿的都有。面部痛的患者，严重时不能洗脸，剃须，甚至张口说话都不能，一旦做上述动作，即刻诱发致命的疼痛。三叉神经痛多以原发性为主，继发于颅内病变的也有，比如神经鞘瘤，皮样囊肿等，原发性三叉神经痛，目前医学上公认的观点是微血管病变，血管硬化，扭曲，走形发生移位，压迫了三叉神经，导致神经脱髓鞘改变，血管搏动对神经的刺激，诱发神经痛。 凡怀疑三叉神经痛的患者，发病后服卡马西平片治疗，早期多数能缓解疼痛，建议服药前先行脑MR检查，排除继发性三叉神经痛。内科治疗一旦无效或效果不理想后，建议外科治疗，目前外科治疗常用手段包括微血管减压（mvd）、经皮三叉神经半月结蛇牌热凝、经皮三叉神经半月结球囊压迫术等，三种治疗方法理论上说都是微创治疗，后两种相对于开颅手术而言，创伤更小，适合老年体弱者。经皮半月节球囊压迫术（PBC）是近几年国内发展较快的术式，手术是在全麻无痛下进行，从口角外用针穿刺，置入球囊压迫三叉神经麦氏囊内半月神经结。压迫时间一般3分钟左右即可撤去球囊，术后疼痛即刻消失。术后第二天即可出院，出院后多数患者无需服药。 该治疗方法微创，疗效可靠，患者满意度高，体验好，住院时间短，经费不到2W。尤其适合以下患者： 1.年老、体弱；合并高血压、糖尿病、肝病、肾病及心肺功能不全；2.对手术存在恐惧感；担心开颅手术并发症；3.家庭主要支柱，担心丧失劳动力；4.三叉神经第一支的疼痛；5.MRI检查无明确血管压迫因素引起的三叉神经痛；6.开颅手术方法治疗失败射频治疗等复发的患者。7.药物过敏的患者。 我科开展球囊压迫治疗三叉神经痛8月，所有治疗患者均达到止痛目的，无一例并发症，最高年龄85岁。 本文系陈维福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一例微球囊压迫治疗三叉神经痛的体会三叉神经痛，一个本就烦人的疾病，多部分患者可以通过口服卡马西平等药物缓解症状，但是临床上确实有那么一些患者，口服药物无效，行(MVD 微血管减压）治疗，及射频，肉毒素，伽马刀，局部封闭等方式治疗，仍无法缓解疼痛，咋办呢？ 昨日我科就遇到一个三叉神经第一支疼痛患者，发病十余年了，在外用过五花八门的方式治疗，花费十余万，但疼痛并没有缓解，我们采用了微球囊压迫，图示如下： 整个手术过程都在无痛状态，20分钟左右手术结束，患者苏醒，面部疼痛完全消失。 三叉神经痛原因目前不清楚，典型症状是分布于面部的阵发性疼痛，一种多数人都无法忍受的疼痛，号称天下第一痛。发作初期，几乎所有的患者口服卡马西平都能缓解疼痛，随着病程的发展，服药剂量逐渐增加，副作用越来越大，头晕，走路不稳，肝功能异常等，此时最好的办法就是去看神经外科医生，采用手术的方式，最终解除疼痛折磨！当然手术方式有多种，目前最常用的就是开颅手术（MVD），射频，微球囊压迫……对顽固的三叉神经痛患者，建议采用手术治疗。

一、三叉神经痛的定义 三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。疼痛大多为单侧，偶见双侧先后发病者。疼痛区域常有“触发点”或“扳机点”。 二、三叉神经相关核团 1.三叉神经中脑核：与咀嚼肌、面肌核眼外肌的本体感觉有关 2.三叉神经脑桥核：接受三叉神经的躯体感觉纤维，与头面部的触压觉有关。 3.三叉神经脊束核：接受三叉神经的躯体感觉纤维，与头面部痛觉和温度觉有关。 三、三叉神经痛的流行病学 1.年龄：＞40岁 2.性别：女性居多，女/男 : 3/2 3.侧别：右侧＞左侧，偶有双侧TN 4.累及范围：第Ⅱ、Ⅲ支多见 四、三叉神经痛的临床表现 1.疼痛特点：突发性、单侧性、短暂性和反复发作性 2.疼痛性质：刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样。可伴患侧流泪、流涎、流涕或面部抽搐。 3.疼痛范围：由某一点扩散至三叉神经某一支或多支 4.扳机点：轻触或刺激可激发疼痛发作。扳机点，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角等处，可由咀嚼、进食、饮水、风吹、寒冷、刷牙、洗脸、说话等动作诱发。 5.疼痛时间：初始疼痛时间一般为数秒至2分钟。随症状加重，发作次数不断增加。部分患者可有间歇期，时间数周至数年不等。 五、三叉神经痛的病因 1.继发性三叉神经痛：CPA区肿瘤（如脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样囊肿等）。 2.原发性三叉神经痛：神经血管压迫（NVC）：责任血管压迫神经进/出脑干区(rootentry/exit zoon,REZ)。 六、三叉神经痛的治疗 1.药物治疗：①抗癫痫类药物：卡马西平、奥卡西平及苯妥英钠等；②B族维生素：甲钴胺及谷维素。仅能减轻疼痛，但不能完全止疼。随着症状不断加重，口服剂量不断增大，出现眩晕、迷糊等并发症。 2.针灸或肉毒毒素：维持时间大约3个月，一般不超过半年。 3.伽马刀：放射性治疗。起效慢，维持时间短，复发。 4. 经皮半月节治疗：面部麻木，感觉缺失。 七、显微血管减压术治疗三叉神经痛 通过显微技术将位于颅神经根部走行异常、并对其造成压迫的血管推移离开，解除血管的压迫，治疗疾病的术式。是唯一针对病因，可根治疾病的治疗方式。 手术入路 目前第四军医大学唐都医院功能神经外科采用显微血管减压术已经治愈了上千例三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛患者。 来源：日照市人民医院神经外科

三叉神经痛患者的福音三叉神经痛主要临床症状为面部阵发性电击样或针刺样疼痛, 进食、修面、刷牙、洗面时可诱发疼痛。部分三叉神经痛最初表现为剧烈牙痛，去口腔医院就诊。目前三叉神经痛的主流方式主要是微血管减压术（MVD）及射频热凝术，前者需要开颅，有一定风险，而且可能找不到责任血管，甚至即便发现了责任血管，术后仍有部分患者疼痛不缓解，后者在确认疼痛部位时需要患者配合，可能导致患者术中难以忍受的痛苦，尤其对第一支疼痛，疗效欠佳。Mullan等人于1978年开始使用微球囊治疗三叉神经痛，1983年首先报道了经皮穿刺球囊压迫术（percutaneous balloon compression, PBC）治疗三叉神经痛，该手术比传统开颅显微血管减压手术更安全且有效，整个治疗过程患者无任何痛苦，也无手术切口疼痛不适情况。术后患者疼痛缓解明显，留有面部麻木感， 术后疼痛复发率较低。该手术创伤小，术后反应轻，住院时间只需要几天。该方法简单高效，短时内可反复操作，即使术后效果不理想或术后复发，该手术方式可重复使用且仍然有效。适用于各种难治性三叉神经痛患者，尤其是第一支痛的患者，不能耐受手术治疗的患者，惧怕开颅手术的患者，以及高龄患者等。