陈骊珠医生的科普号

胎儿胆囊未显示怎么办?近几年，经常有孕妇来我的诊室会诊，原因是胆囊未显示，孕妇很焦虑，因为 担心会不会有胆道闭锁。那么今天我就和大家谈谈胆囊未显示该怎么办?1.中孕期首次发现胆囊未显示（1）产前诊断中心会诊中孕期首次发现胆囊未显示建议到当地的产前诊断中心会诊，进行4级超声检 查。有些胆囊小或者位置有些变异，容易误诊为未显示，再有对于医生而言，诊 断胆囊未显示一定要在胆囊位于图像近场，位于远场时有些会因为体位原因影响 诊断。我们体会过一些胆囊稍小的患者，在远场时根本看不到胆囊，而胎儿体位 转过之后，可以清楚看到胆囊。再有胆囊未显示容易合并其它结构畸形(约20%)， 因此需要专业产科医生对其它系统畸形进行进一步排查，例如我们见过单纯胆囊 未显示合并肛门括约肌未显示的胎儿，生后孩子胆囊缺如，高位肛门闭锁，如果 不是产科专业的医生是很难做出肛门闭锁的诊断的，因此对于胆囊未显示患儿建 议产前诊断中心会诊明确胆囊是否真的未显示以及是否合并其它系统畸形。（2）明确胆囊未显示且不合并其它结构畸形者，建议2-3周后复查胎儿超声。大多数中孕期胆囊未显示患儿(约70%)在后期检查中可观察到胆囊。因此一次 检查未发现胆囊且不合并其它结构畸形的孕妇不要过于紧张，按期复查即可。（3）胎儿染色体检查胆囊未显示患儿如合并其它结构畸形，文献报道约20%合并染色体异常，这部分 患者建议染色体检查。而超声检测不合并其它结构畸形的胎儿，染色体异常概率 不足2%，但也高于正常人群中染色体异常概率。因此，复查后仍提示胆囊未显示 患者，可考虑行胎儿染色体检查。（4）整个孕期经过专业产科超声医生检测均提示胆囊未显示患儿，建议生后复查新生儿肝胆脾超声和肝功能检查，因为胆道闭锁患儿需要得到及时的诊治。整个孕期胆囊未显示这部分患儿在我们经验中，有一部分患儿胆囊缺如，一部分患儿胆囊小，另有一部分患 儿胆道闭锁。胆囊缺如与胆囊小这部分患儿预后很好。文献报道胆囊未显示合并 胆道闭锁概率为4.8%，而我们随访的300余例中孕期胆囊未显示患儿中，胆道闭锁概率不足2%。因此，胆囊未显示患儿中，胆道闭锁的概率是比较低的，孕妇不要过度紧张与焦虑，按期检查即可。2.晚孕期发现的胆囊未显示（1）中孕期明确看到胆囊胆囊在妊娠晚期常常收缩，造成胆囊未显示，另有一部分患者胆囊内充满沉积物， 不仔细辨认或者机器分辨率不足就会误以为胆囊未显示。因此中孕期看到胆囊的 这部分孕妇不必紧张，这种孩子大多是正常的。（2）中孕期不确定是否看到胆囊因为胆囊的检查不在胎儿系统超声检查的指南范畴，因此并不是所有的医生都会 去看胆囊，所以有些孕妇反应，中孕检查医生什么也没说，报告也没提胆囊的问 题，晚孕期报告提示胆囊未显示，一下子很紧张。其实，近来越来越多医生开始 关注胆囊的异常，因此很多医生中孕期都会去观察胆囊，但是我们的超声报告模 版并没有对胆囊进行描述，在正常情况下，大多数医生不会在报告写上胆囊显示， 而并不是没看，如果发现异常才会对胆囊进行描述，所以这部分孕妇也是正常的可能性大一些。但是也不排除有些医生中孕期确实没有看，因为毕竟不是要求必须看的项目，所以这部分孕妇可以2周后复查，发现胆囊最好，可以安心，如果依然没有，那也没有什么特别好的办法，但是这个时候产前能做的很有限，毕竟闭锁还是小概率事件，还是应该放平心态，避免焦虑。 本文章主要依据我们对300多例中孕期胆囊未显示胎儿的随访结果以及美国妇产超声杂志2019年5月发表的文献，基于系统回顾的280例中孕期胆囊未显示胎儿的预后而归纳总结的一些经验。(Outcome of non-visualization of fetal gallbladder on second-trimester ultrasound: cohort study and systematic review of literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54(5): 582-8.)希望能对这部分孕妇提供帮助，也欢迎更多的超声医生和孕妇与我交流。 近年来我们在胆道闭锁的产前诊断中积累了一些经验，并且对一些胎儿产前作出了高度疑似胆道闭锁的诊断，这部分胎儿生后证实为胆道闭锁，而这部分胎儿大多数胆囊在产前是可以显示的，只是胆囊的形态存在异常，也就是说单纯胆囊未显示胎儿生后胆道闭锁的概率是比较低的。相信通过产科超声医生和孕妇们的共同努力，越来越多的胆道闭锁可以在产前发现，让真正胆道闭锁高风险的胎儿在生后得到及时有效的诊断，而那些非胆道闭锁的疑似病例也可以在产前得到排除， 可以消除孕妇的焦虑以及避免一些不必要的引产(我们随访过程中遇到过几例仅因为中孕期胆囊未显示而引产的胎儿，真的很痛心)。

每天的产前会诊病例总会有孕妇来监测评估胎儿侧脑室的，省内省外哪里都有。很多孕妇的主诉是外院超声检查，胎儿侧脑室宽0.7-0.9cm不等，甚至还有些是0.5-0.6cm。孕妇经常焦虑地问我，“医生，我宝宝脑袋里的水吸收了吗？”每每遇到这种问题，我都有些无奈，“这是正常的脑脊液啊，为什么要吸收，都吸收了就有问题了呀！”孕妇听了，似乎松了口气，居然是这样？然后依然一脸迷惑，“真的是这样吗？那医生侧脑室究竟多宽算宽呢？”我会告诉她小于1.0cm都是在正常范围的。那么又一个问题来了，就是徘徊在1.0cm左右的侧脑室增宽，是最令孕妇及家人焦虑与困扰的。常常有孕妇每隔一到两周来超声会诊侧脑室宽度，在一家医院甚至不同的医院反复比较侧脑室的测量值，不到1mm的差异也会牵动他们敏感的情绪。这样类似的问题几乎我和我的同事们每天都会遇到，甚至一天内都不只一次地遇到。那么今天我想谈谈这个困扰很多孕妇的问题，以供医师和孕妇们参考。1.什么是侧脑室？侧脑室是我们颅内正常的腔室结构，分为左侧脑室和右侧脑室。脑室内的脉络丛是脑脊液的发源地，脑脊液包围并支持着整个脑和脊髓，是人体的重要体液之一。脑脊液顺着侧脑室下方的室间孔流进第三脑室，再经过中脑水管流进第四脑室，此后分别流向蛛网膜下腔和脊髓中央管包绕脑和脊髓。因此正常侧脑室内因为脑脊液和脉络丛的支撑存在一定的宽度，而当脑脊液运输过程中下游某个部位的堵塞，将会导致侧脑室的病理性扩张。在妊娠中晚期，侧脑室宽度一般在6～8mm左右。胎儿侧脑室扩张发生在约1～2‰的妊娠当中。侧脑室扩张定义为侧脑室宽度大于10毫米。当侧脑室宽度<15毫米时，定义为轻度脑室扩张；侧脑室宽度>15毫米时，定义为脑积水或重度脑室扩张。2.什么原因导致侧脑室扩张？侧脑室扩张的原因有很多，可以是单纯的脑室扩张，也可以为病理性扩张。①轻度孤立性脑室扩张：如果排除染色体异常和其它结构畸形，90%为正常胎儿。②脑实质的发育不良：如脑室旁白质软化、脑皮质发育异常、弓形虫感染、巨细胞病毒感染等可引起脑实质发育不良或脑萎缩而导致脑室扩张。③脑脊液循环受阻：如中脑导水管狭窄、Chiaris畸形、颅内出血等。④脑脊液产生过多：如脉络丛乳头状瘤可引起脑脊液产生过多，但发生率很低，有时可发现脉络丛囊肿，常易合并其他颅内外畸形。⑤与其他畸形相关：如胼胝体发育不良、脊柱裂等。孤立的侧脑室扩张染色体异常风险增高，所以一旦发现侧脑室增宽，常规建议进行胎儿染色体检查。3.发现侧脑室扩张怎么办？①首先保证测量的准确性。如果怀疑侧脑室扩张，必须保证是在标准切面获得的测量值，并且尽量在远场测量，近场测量的数值往往偏大。个人建议1cm以内的侧脑室宽度，且没有发现其它异常的胎儿，尽量不要体现报告上，会增加患者的焦虑。那么有些医院的胎儿侧脑室测量值无论是否正常都是在常规报告中体现的，那么孕妇没有必要反复纠结定期来测量这个侧脑室宽度，按照正常要求孕期行超声检查即可。②确定侧脑室存在扩张，需进行产前诊断超声检查（四级），医生需要对胎儿的神经系统进行全面细致地扫查，排除超声可以发现的颅内结构异常（如胼胝体发育不良等），并对胎儿其它结构进行全面扫查，排除超声可以发现的其它系统结构畸形。③建议胎儿羊水穿刺进行染色体检查。④必要时可行胎儿核磁共振MRI检查，MRI在胎儿神经系统疾病的诊断方面具有优势，不受孕妇体型、羊水量及骨骼等因素的影响，能够清晰显示胎儿颅内结构，有助于评估胎儿颅脑情况。⑤对于未发现其它异常继续妊娠的胎儿，需密切随访胎儿侧脑室变化，并仔细观察颅内外其它异常。4.侧脑室扩张的胎儿预后怎么样？①轻度单纯侧脑室扩张：复查过程中有自行恢复的可能，随着胎儿孕周的增大侧脑室减小或者变化不大，预后较好。②合并其它染色体异常或结构畸形的轻度脑室扩张胎儿：预后决定于染色体异常和其它结构畸形的严重程度。约有20%的轻度侧脑室扩张胎儿由于合并染色体异常和其它结构畸形而出现智力或发育障碍。③重度侧脑室扩张胎儿：合并其它异常及染色体异常的风险显著增高，并且重度侧脑室扩张造成胎儿脑实质受压，文献报道仅有5%～8%的重度侧脑室扩张病例能够存活并且具备正常的神经系统预后。中国医科大学附属盛京医院 超声科 陈骊珠

胎儿肝门部液性区一定是胆总管囊肿吗 在门诊经常会遇到因为胎儿肝门部液性区来会诊的孕妇，以前我们遇到这种胎儿，观察到囊肿与肝内胆管及胆囊相通，便会做出胆总管囊肿的诊断。即便现在也有很多因为疑似胆总管囊肿来会诊的胎儿。关于肝门部液性区的患儿预后请点击上方链接，进入我们会诊中心公众号阅读，谢谢！