杨勤医生的科普号

慢乙肝的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，乙肝病毒（HBV）不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。——中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）简单讲，人感染了乙肝病毒，不是病毒直接破坏肝脏；而是人的免疫（抵抗力）攻击被病毒感染的肝细胞，造成肝损害。打个比方：老鼠（乙肝病毒）跑到墙（肝脏）洞里，不会把墙（肝脏）咬破，而是家主（抵抗力）敲墙倒壁打老鼠（乙肝病毒），把墙（肝脏）打破了，掉得满地碎片（转氨酶），说明肝炎发作了。有时，确实把老鼠打死了，就是“乙肝自愈”（从来没有吃药，也没有感觉，也没有用过疫苗，一化验，表面抗体阳性，或e抗体、核心抗体同时阳性）。有时，把老鼠打昏了，没死，以后还可能活过来，就是“非活动性表面抗原携带者”（小三阳，病毒测不到，转氨酶一直正常，医生建议暂时不吃药，但要定期复查）。有时，下手太重，整个墙壁打翻，房子也倒塌了，就是“肝衰竭”（此时黄疸急剧升高、呕吐、腹胀，死亡率很高，必须紧急住院治疗，甚至需要肝移植才能活命）。有时，反复敲打又修补，老鼠没死，结果两败俱伤，就是“肝硬化”，甚至“肝癌”（此时，转氨酶反复升高，需要抗病毒治疗，可以避免不良后果）。有时，主人一开始就置之不理（医学术语：免疫耐受），老鼠也不咬墙，但一有机会就跑到隔壁家（传染别人）闹事，这就是“慢性乙肝病毒携带者”(这种情况大多属于母婴传播，大三阳，病毒高，转氨酶一直正常，B超也无殊。医生也不给吃药，只是建议定期复查)。总之，同样是“乙肝”，为什么结局差别这么大？主要决定于患者自身的抵抗力（免疫应答）。所以要改善自身免疫力，如健康饮食、规律的生活习惯、适当的运动、平衡的心理等，也要避免其它损肝因素如饮酒、肥胖、不必要的或损肝药物等。那么，你的乙肝感染到底处于什么状况，需要到专科检查，找专业医师分析。虽然乙肝的结局主要依靠患者自身的抵抗力，但是根据目前医学科学的进步，在某些有抗病毒指征的时候，抗病毒药物可以起到关键的作用，帮助人体控制、甚至清除病毒。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病到底需要治疗多久，这是患者常常询问医生的问题。今天，我就这个简单问题做个简要的介绍。结核病是由于结核菌感染导致的，因此杀灭体内的结核菌才能彻底根治并防止复发。人类与结核病斗争有上千年之久，20世纪50年代以前，得了结核病基本上来说就是离死神不远了。但是，通过医学科学家们的不懈努力，随着链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药物的研发，结核病才逐渐被控制。但是，由于耐多药结核的发病率的居高不下、促发结核感染因素还有上升趋势（比如糖尿病、艾滋病、免疫抑制剂使用患者等），人类仍然面临结核病的严重威胁。以下的治疗方案来自结核病防治指南，对于结核治疗疗程来讲，是一个科学的参考。1.肺结核治疗标准方案如下。强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2个月治疗；巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，4个月治疗。共6月。特殊人群常常需要更改治疗方案或者延长治疗时间。糖尿病患者常常延长至8个月，肺部病灶广泛的患者常延长至1年。另外肝功能不好的患者，由于不能用标准方案，也需要延长疗程。2.肺外结核及结核性胸膜炎等：这类患者包括结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、骨结核、肾结核等等，治疗1年时间。强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2个月治疗；巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，10个月治疗。共12月。3.对于结核性脑膜炎的患者，治疗时间则推荐延长。结核性脑膜炎是结核病中最难治疗，预后最差的。通常治疗需要18个月时间。标准方案如下：强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素，3个月治疗；巩固期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，15个月治疗。共18月。4.耐药结核病疗程上面所提到的都是敏感结核。耐药结核病依据耐药种类不同而不一。耐多药结核病（同时耐异烟肼、利福平）治疗至少24个月。当然，虽然这些方案来自国家结核病治疗指南，这些治疗方案也不完全是金规玉律。合理的疗程制定还与患者病情轻重、病情复杂程度、药物不良反应等等有关。还有值得期待的是随着结核防控领域的进步，用药方案和疗程将进一步优化。虽然目前结核病总体治疗效果还不错，但是结核防控也面临着新的问题。还有一些与肺结核很相似，但诊断、治疗又有很大不同的非结核分枝杆菌问题。这些，普通的呼吸科大夫难得解决。所以笔者建议广大病友尽量到结核病专科医院进行治疗或者请结核病专家进行会诊，只有规范化的诊治以及患者的配合才能更好的战胜结核病。

测一测，你是不是聪明的乙肝患者 尹有宽 《大众医学》2010年第四期下面十个题目与乙肝患者密切相关，同时又很容易搞错，请判断每种说法是否正确。1.乙肝传染性不强，多通过血液等特殊途径传播，一般接触不会感染。A.正确 B.错误2.只要肝功能正常，乙肝就不会传染。A.正确 B.错误3.慢性乙肝患者饮食上没有特别禁忌，但要少吃辛辣刺激和油炸食品。A.正确 B.错误4.即使病情稳定，乙肝患者也不应当饮酒。A.正确 B.错误5.活动性乙肝患者要提高抵抗力，因此应该加强锻炼，如跑步、游泳等。A.正确 B.错误6.乙肝“小三阳”患者病情比较稳定，不必定期到医院检查。A.正确 B.错误7.慢性乙肝患者只需要进行护肝降酶治疗就可以了。A.正确 B.错误8.核苷(酸)类抗病毒药物的耐药问题是没有办法预防的。A.正确 B.错误9.慢性乙肝患者只要乙肝病毒DNA（即HBV DNA）阳性，就需要抗病毒治疗。A.正确 B.错误10.基线HBV DNA水平可以预测乙肝抗病毒疗效。A.正确 B.错误正确答案及特别提醒1．正确答案：A特别提醒：乙肝病毒不会通过呼吸道或正常的消化道传染给别人，一般接触也不会引起传播；它多是以母婴（或父婴）垂直传播以及经血液和体液传播为主。世界卫生组织已经证实乙肝不是消化道传染病。与乙肝患者一起吃饭，除非患者把带有病毒的唾液沾在食物上，且被你吃进嘴里，而你又刚好患有口腔溃疡或口腔溃破，恰巧这些病毒又沾到口腔溃疡或溃破部位，这样才可能通过消化道感染乙肝病毒。所以，与乙肝患者一起生活不必大惊小怪，但应注意不要与患者共用牙刷、剃须刀等能够导致血液和体液传播的物品。2．正确答案：B特别提醒：肝功能是患者肝脏功能状态的指标。肝功能异常时，转氨酶（ALT、AST）上升，反映了肝细胞损害程度，而许多因素都可引起转氨酶升高，因此转氨酶高低与是否具有传染性没有直接联系。乙肝患者体内病毒越少，传染性就越小，因而乙肝病毒DNA滴度的高低反映了乙肝病毒传染性的强弱。慢性乙肝治疗总体目标是通过抑制病毒，降低患者肝硬化和肝癌的发生率；而抗病毒治疗不但能够抑制病毒，而且能够降低传染性。乙肝病毒DNA检查不但能判断乙肝病毒传染性的强弱，而且可判断是否具备抗病毒适应证，也可反映抗病毒治疗是否有效。3．正确答案：A特别提醒：民间向来就有患病要忌口的说法，不少人道听途说，轻信乙肝患者不能吃鸡肉、羊肉、鱼肉等食物，更有甚者列出一条长长的 “忌食”菜单，结果这也不能吃，那也不能吃，这样他们就无法得到充分的营养。几年下来，导致营养不良、抵抗力下降，不利于疾病的康复。还有些患者为了治好肝病，天天“进补”，结果出现严重的脂肪肝。这些都是不正确观念带来的不良后果。实际上，乙肝患者饮食没有太多的特殊要求，基本原则是综合营养：蔬菜、肉类、鱼类、豆制品、水果等都需要，做到不缺少、不过量，但要尽量少吃辛辣刺激和油炸食品。4．正确答案：A特别提醒：对于慢性乙肝患者来说，最大的禁忌就是饮酒。最近几年，经过抗病毒治疗，典型的慢性乙肝患者住院情况减少，绝大部分住院者是肝硬化，肝癌和肝功能失代偿比较重的患者，且其中绝大部分人都有饮酒的历史。对于乙肝患者，可以说“一滴酒都是多余的”。酒的主要成分是乙醇，乙醇在肝脏内可以转化为乙醛，后者对肝脏有直接的损害作用，可使肝细胞发生变性和坏死。乙肝患者或者乙肝病毒携带者本身肝脏已有病变，如果饮酒，可谓是雪上加霜，可使病情加速向肝硬化甚至肝癌方向演变。总之，乙肝患者禁酒是必须的，白酒、啤酒和葡萄酒都在禁忌范围内。5．正确答案：B特别提醒：慢性乙肝（尤其活动性乙肝）患者禁忌过强的体力和脑力劳动。劳累过度会消耗大量营养和氧气，导致肝脏能量供应大幅度减少。据观察，肝脏的血流量在立位时比卧位时减少40%；立位伴活动时，肝血流量比卧位时减少80%-85%。肝血流量减少，可直接影响肝脏的营养及氧气的供给，不利于肝细胞再生，削弱肝脏的自愈能力，给乙肝病毒以可乘之机。因此，应结合不同的乙肝临床类型、病情和病期，采取适当的休息和动静结合的措施。病情波动期，最好卧床休息，静养康复；如果病情稳定，可适当进行锻炼。6．正确答案：B特别提醒：许多“小三阳”患者因较“大三阳”患者疾病复发机会相对较少，因而不重视复查、检查。实际上，相当一部分患者往往是隐匿性发病，病情反复波动，无临床表现，但多年后发展成肝硬化、肝癌者不在少数。因此，乙肝“小三阳”患者一定要定期检查：①持续转氨酶正常且乙肝病毒DNA阴性者，建议每6个月进行乙肝病毒DNA（HBV DNA）、转氨酶（ALT）、甲胎蛋白（AFP）和B超检查。②转氨酶正常但乙肝病毒DNA阳性者，建议每3个月检测1次乙肝病毒DNA和转氨酶，每6个月进行甲胎蛋白和B超检查。③必要时应可行肝穿刺，尤其40岁以上的患者，行肝穿刺更为必要。7．正确答案：B特别提醒：有人认为采取护肝降酶治疗，肝功能转为正常，肝病就治好了。其实，病毒依然潜伏在体内，治标不治本，疾病照样在进展。所以，只靠护肝降酶是远远不够的，此项仅为辅助治疗，而抗病毒治疗才是治疗的关键。原因是乙肝病毒很难被彻底清除，病毒的持续复制是导致肝硬化和肝癌的罪魁祸首，而抗病毒治疗能有效抑制乙肝病毒复制，延缓疾病进展。总之，只有抗病毒治疗，才能防止乙肝发展为肝硬化和肝癌，同时还可以改善患者的生活质量。8．正确答案：B特别提醒：耐药的发生是能预防的，可以采取以下措施：①首先，在初始治疗的时候，就要尽量选用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量，或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。其次，选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物（就是需要多个位点同时突变才能产生耐药的药物）。总之，初始治疗应选择抗病毒活性强、低耐药的药物，这已经是当今国际医学界对慢性乙肝治疗的共识。②保持随访，定期检查，及早发现耐药趋势，为后期治疗减少障碍。③患者要有良好的用药依从性，在进行治疗之前，应了解整个治疗的时间以及治疗过程中的注意事项，同时建立治疗档案，定期随访。应杜绝滥用药物，不随意停用药，不忘记服药，并严格遵照医嘱服药。9．正确答案：B特别提醒：许多患者看到乙肝病毒DNA滴度较高，恐慌不安，就要求抗病毒治疗。实际上，乙肝病毒DNA仅是乙肝病毒复制及传染的标志，而抗病毒适应证不但要求乙肝病毒DNA阳性，而且要求转氨酶达正常值上限2倍或更高。转氨酶升高，说明当时人体清除乙肝病毒的免疫反应强；转氨酶越高，清除乙肝病毒的免疫反应越强，因而抗病毒疗效越好。在体内清除乙肝病毒的免疫反应强时，外来抗病毒药物才能发挥较强的抗病毒作用，疗效较好。如抗病毒前转氨酶低于正常值上限的2倍，体内免疫清除能力较低，即使使用价格昂贵的抗病毒药物，疗效也不尽人意。因此，要取得较佳的抗病毒疗效，慢性乙肝患者必须把握好抗病毒的时机。10. 正确答案：A特别提醒：基线HBV DNA水平可作为预测抗病毒治疗后远期疗效及耐药发生率的参考指标。有研究报道，基线（指使用抗病毒药物前）HBV DNA水平越低，远期应答越好并且应答时间越早，且耐药发生率低；基线HBV DNA水平越高，远期应答越差并且应答时间越晚，且耐药发生率高，因而对基线HBV DNA水平较高者，在决定使用抗病毒药物前，必须符合抗病毒治疗的适应证，抗病毒前转氨酶须≥正常值上限的2倍（最好3-5倍以上），另外应该使用强效低耐药的抗病毒药物，如使用干扰素，最好联合核苷（酸）类似物治疗。此外，也有临床统计显示，HBV DNA水平较高者将来发生肝硬化风险增高，肝癌发生也与基线HBV DNA水平呈正相关，尤其已发生肝硬化者，基线HBV DNA水平越高，患者40岁以后发生肝癌的可能性也越大，因而HBV DNA阳性患者，必须定期检查HBV DNA和肝功能，一旦符合抗病毒治疗的适应证，应该尽早进行抗病毒治疗。评分标准：每道题答对者得1分，答错者不得分。得分评估：得分8分以上：良好，你是聪明的乙肝患者。得分5～7分：一般。得分4分以下：不及格，你需要加强学习.

“小三阳”患者分两种情况，其一是病毒阴性的小三阳，其二是病毒阳性的小三阳，某些人常认为大三阳严重而小三阳就没事，其实这是一个认识误区。下面和阿肝一起学习下两者之间的区别。 区别之一 检测结果的不同 大三阳是指表面抗原、乙肝e抗原和核心抗体检测均是阳性。即乙肝五项的1、3、5项呈阳性（或+）者称为大三阳；小三阳是表面抗原、乙肝e抗体、和核心抗体检测均是阳性。即乙肝五项1、4、5项呈阳性（或+）者称为小三阳。 区别之二 病毒数量、复制程度的不同 由于乙肝病毒的不同，大三阳患者体内有乙肝病毒的呈现活跃复制状态，且其血液、唾液、精液、乳液、宫颈分泌液、尿液都可以具有传染性，应注意肝功。若发现异常及时进行治疗。小三阳患者可分为两种情况：一种是肝功能长期正常，称之为“稳定性小三阳”传染性低。另一种情况是肝功能检查反复异常，称之为“不稳定性小三阳”主要是由于乙肝病毒发生变异，也有较高的传染性。 区别之三 传染性强弱的不同 大三阳传染性相对较强，同时演变成慢性乙肝的可能性也比较大。 小三阳传染性相对较弱，同时演变肝硬化、肝癌的可能性相对较大些。 本文系钟远辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝病的人最怕甲胎蛋白（AFP），因为它确实与肝癌有联系。那么，AFP升高，一定是肝癌吗？答案：不一定！AFP是幼稚的肝细胞分泌的。血液化验AFP升高的原因如下：1肝癌。肝癌病人AFP明显升高，甚至高到正常人的数万倍。对于乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等病人，都要定期检查AFP，只要血AFP有升高，都有肝癌的可能，所以最好做磁共振增强检查，以排除小肝癌。因为早期小肝癌可以根治，并不可怕。另外要注意：有大约20-30%的肝癌患者，血中AFP始终正常，AFP正常并不能排除肝癌，所以肝病者还要定期检查肝B超、以及肝磁共振。2妊娠。妊娠妇女，血AFP升高是好事，说明胎儿发育健康。此时AFP可以逐渐升高，但是一般最高也不会超过400 ng/ml。生育后，很快恢复正常。3肝病恢复。肝病时，肝细胞遭到破坏（血“转氨酶”升高），病情得到控制后（“转氨酶”恢复正常）不久，新生的肝细胞生长，此时血AFP升高（新的未成熟的肝细胞分泌）是好事，但是较少超过500 ng/ml（但是笔者也见过最高达到4400ng/ml的）。不久，等到新生的肝细胞成熟了，血AFP就会恢复正常。4其它肿瘤。如生殖系统肿瘤、消化系统肿瘤，血AFP也会升高。需要注意鉴别。总之，血AFP升高，有时是好事、有时是坏事。需要根据具体情况具体分析。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺结核特点肺结核是呼吸道传染病，所以不能当别人面咳嗽咳痰打喷嚏。结核菌是慢性菌，繁殖很慢，所以杀灭结核菌需要长时间，导致治疗时间长。结核菌有破坏性，可以‘’吃掉‘’人体组织，所以需要早发现早治疗，社会上流行的体检胸透肺部就是为了筛查肺结核。 肺结核治疗用药需要早期、全程、联合、规律、足量用药。坚持服药，注意休息，营养支持（高蛋白质饮食，就是多吃肉），少吃油炸辛辣上火食物，禁止喝酒抽烟。 注意事项肺结核患者可以和家人生活在一起，家里注意保持通风，不要随地吐痰。夫妻可以过正常生活，注意避免怀孕。棉被要经常晒晒。碗筷可以分开。 本文系王人委医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日偶然看看我昔日的文章“如何早期发现肝硬化？”，一位网友留言“很想了解肝硬化的治疗方案？，再回想门诊常常遇到的病友屡屡被广告欺骗的例子，终于努力的想挤出一些时间，谈谈关于乙肝肝硬化治疗的一些想法。一般而言，肝硬化可以分为两个阶段：代偿期与失代偿期。在肝硬化代偿期，尽管肝脏已经存在部分硬化，但硬化的比例不高，由于肝脏可以动用原先保存的的“储备力量“，硬化的肝脏仍然“若无其事”，因而，此时的肝硬化常常是隐蔽的，需要我们去主动发现，早期发现肝硬化的方法我已经贴出，在此不再赘述。那么，对待代偿期肝硬化应该怎么办呢？首先要评估目前的肝硬化是否会继续发展这取决于是否仍然存在肝炎活动。由于肝硬化是发生肝癌的重要危险因素，因而控制病毒非常重要，而且转氨酶正常病友也可能存在轻度肝炎活动，目前认为，代偿期肝硬化病友不管转氨酶水平如何，只要血液检测到乙肝HBV DNA，就应该接受恩替卡韦等长期核苷(酸)类长期治疗，只有出现乙肝表面抗原转阴并持续1年以上，才能考虑停药可能性。通过长期抗病毒治疗可以达到控制病毒、延缓肝硬化发展乃至最终达到逆转肝硬化；由于肝硬化的缓解、逆转需要相当长的时间，因而抗病毒治疗的疗程是很长的。真正处理棘手的是面对失代偿期肝硬化。所谓的失代偿期肝硬化，就是发生硬化的肝脏比例比较高，可以动用的肝脏“储备力量”已经耗竭，肝脏不能完成它应当完成的任务，就像工厂生产能力不足一样，会出现白蛋白下降、胆红素升高，凝血功能减退等问题，表现出来的就是肝腹水、“脚肿”、身黄、眼黄等黄疸表现，出现这些情况的肝硬化病友，治疗就比较复杂：既要补充白蛋白、血浆，又要护肝、退黄治疗，更要利尿消除“脚肿”、腹水，最重要的是要终生服用抗病毒药物，还要防止出现耐药；凡此种种，方方面面治疗都必须兼顾，因而这时候的病情往往需要住院处理。更有少数病友因肝脏功能衰竭而走上不归路。不过，大多数病友还是可以挺过这段困难时期的。在肝硬化病情诊治中，还有更为重要的问题需要注意，那就是肝硬化造成的食管静脉曲张，这是肝硬化病友“吐血”的最主要原因。“三国演义”中的周瑜因“赔了夫人又折兵”而吐血，据说就是长期“豪饮”而导致酒精性肝硬化，食管静脉曲张在生气的时候因压力突然升高而导致血管破裂，血液源源不断地流到胃内，从而造成吐血，严重者危及生命；既然食管静脉曲张如此严重，该如何预防呢？首先，肝硬化病友如果B超检查发现脾脏肿大，就应该立即作胃镜检查，如果胃镜发现重度或中度食管静脉曲张，就应该口服“普萘洛尔（心得安）”降低心率、降低血管压力，药物剂量以减少休息状态下心率25%，没有副作用为原则，而且生活中需要慢节奏。要避免生气，进食要细嚼慢咽，不要进食粗硬食物，大便不能用力，要保持大便通畅；对于轻度静脉曲张的病友，则要根据有无腹水、黄疸、低白蛋白等情况来决定。肝硬化中应当重视的另一个问题是及时早期发现肝癌。尽管肝癌的发生率很低，只有百分之几，但因为肝硬化病友是肝癌发生的高危人群，而肝癌的治疗效果与肝癌发现的早晚有很大的关系。所以，肝硬化病友仍然应当定期检查，以便及时发现可能发生的早期肝癌。一般要求每半年检查B超，必要时化验甲胎蛋白；如果肝硬化病情重，则B超检查的时间间隔应当缩短到3个月，一旦B超发现可疑病变，应当进一步上腹部CT增强扫描或磁共振检查明确病情。肝硬化的治疗方案需要因人而异，需要在专业医生的指导下诊治，但病友本身也应当对病情有所了解，这样才能更好地执行医生的诊疗方案。

对于很多乙肝患者来说，是否需要抗病毒治疗，何时开始抗病毒治疗，其实心里并没有底。现我将当前指南里的推荐意见归纳整理，给患友做个参考。总体可分以下3种情况：一、经临床检测，有明确肝炎发作的病人推荐接受抗病毒治疗的慢性乙肝病人需同时满足以下条件：1. HBV DNA水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA≥ 20 000 IU/ml；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥ 2 000 IU/ml。2. 转氨酶水平：一般要求转氨酶持续升高≥ 2 倍正常上限。二、经病理检查，有明显炎症或纤维化的病人对持续HBV DNA阳性，但达不到上述治疗标准的乙肝病毒感染者，如肝穿病理检查或肝脏弹性测定发现，存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化（2级以上）时，因疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗。以下两种情况需重视：1. 对于转氨酶持续处于1倍正常上限～2倍正常上限，特别是年龄大于30岁的病人，建议行肝穿病理检查或肝脏弹性测定。2. 转氨酶持续正常，年龄＞30岁，伴肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿病理检查或肝脏弹性测定。三、存在肝硬化证据的病人如果有肝硬化的客观依据，只要HBV DNA阳性，无论转氨酶和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。本文系郑明华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（作者信息：闵筱辉，医学博士，中山大学孙逸仙纪念医院感染科 副教授，副主任医师，硕士研究生导师）今天（3月18日）是第十五个全国爱肝日，今年的主题是“预防丙肝，防患于未然”。我的第一篇文章就来说一说“丙型肝炎”什么是丙型肝炎？传染性肝炎常见的有甲、乙、丙、丁、戊等很多种类型，乙型肝炎是最常见的一种，丙型肝炎和乙肝一样，也是一种常见的慢性传染性肝炎，如果不积极治疗，很多患者会逐渐发展为肝硬化或者肝癌，有研究表明，感染丙型肝炎病毒10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%，此外，每年大约有3%肝硬化患者会进一步发展到肝癌。我国丙肝感染率为3.2%，慢性丙型肝炎（丙肝）是发病率是我国仅次于乙肝的一种常见病毒性肝炎。根据中国疾病预防控制中心数据，2003年全国丙型肝炎的诊断例数为21145例，此后逐年攀升，2013年上升为203156例，10年增加了近十倍。感染了丙型肝炎的病人往往没有任何不舒服，目前，丙型肝炎的发现往往是在住院手术筛查中发现，或者是已经发展到了肝硬化或者肝癌晚期，症状很明显了才来医院就诊，所以还有多感染者并不知道自己得了丙型肝炎。我们医院（孙逸仙纪念医院）每年筛查发现的丙肝感染者超过1000例，绝大部分都是在住院时检查偶然发现的，而且，可惜的是，很多丙肝感染者被查出后，还并不重视，没有及时的治疗，错失了良好的治疗机会。丙型肝炎是怎样传染的？丙肝在1993年以前主要是通过输血或者打白蛋白、球蛋白等途径感染，近年来，则主要是通过静脉吸毒、不卫生的诊所打针、拔牙、纹身，以及与丙肝患者性生活传播和丙肝母亲传给胎儿。所以，具有以上这些情况的人，最好主动去医院进行丙肝的筛查或者咨询感染科医生。 两年前，干扰素联合利巴韦林是治疗丙肝的特效治疗药物，根据不同的基因型，治疗时间不同，用药时间为6-12个月，治疗效果很好，目前我院感染科门诊既往使用后干扰素治疗，丙肝病人的治愈率可以达到90%。 近年来，一些新的抗丙肝病毒药物已经在欧美国家使用，比如索非布韦、达卡等药物，可以明显缩短治疗时间，一般三个月就可以治愈，而且几乎没有副作用，总费用不高。尤其是目前不能使用干扰素治疗的丙肝患者比如丙肝引起肝硬化，肝癌、老年人等，也有很好的效果！所以，目前干扰素治疗丙肝的方法已经基本被淘汰了。 目前，这些药物已经在我国上市了，很多大医院就可以在自费药房买到，我们医院也有这些正规的丙肝药物，因为丙肝药物种类很多，治疗方案每个人可能不太一样，具体治疗请当面咨询医生，也欢迎来我门诊咨询与治疗。（中山大学孙逸仙纪念医院 感染科 闵筱辉 2018.04.03第五次更新）本文系闵筱辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

导读母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）的重要传播途径，有3种途径：宫内感染、产时感染和产后感染。 乙肝母亲所生宝宝在出生后立即给予主动+被动(乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白)联合免疫的母婴阻断措施，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴传播阻断失败的主要原因。 什么是HBV宫内感染？宫内感染是乙肝妈妈体内的病毒透过胎盘传播给胎儿，使宝宝在妈妈子宫内就感染了乙肝病毒。产时感染是指围分娩期新生儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。产后感染实际上属于HBV感染母亲和孩子的水平传播，主要是通过生活中密切接触传播。目前的研究发现，宫内感染与母亲体内的HBV DNA水平有关。母亲血清HBV DNA>10^6拷贝/ml者，容易发生宫内感染。宫内感染多发生在妊娠第三期（孕28周）以后。 HBV宫内感染的诊断对HBV宫内感染诊断指标尚未统一，因此无法准确判断新生儿感染的时间。 目前普遍接受2001年第二届“阻断HBV母婴传播和乙型肝炎免疫与临床应用学术会议纪要”提出的HBV宫内感染定义：HBsAg(+)母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物的存在，采用主动+被动联合免疫进行母婴阻断后无免疫效果者，乙肝病毒复制标志物持续阳性至少3个月以上。另外，也有人采用骆抗先编著的《乙型肝炎基础和临床》(第二版)中提出的诊断标准：HBsAg(+)母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物或HBsAg；且在以后复查中，1月龄检测HBsAg阳性为宫内感染的初筛诊断标准，6月龄检测HBsAg仍为阳性为确诊标准。 但是近些年来发现，这种诊断标准常常会漏掉许多因宫内感染所致的母婴传播阻断失败的病例。这是因为部分新生儿虽然在子宫内已被母亲的乙肝病毒感染，但血清学感染标志却表现为阴性，形成所谓的乙肝病毒“潜隐性状态”。由于胎儿免疫系统尚未成熟，肝细胞也未充分发育，尽管胎儿在子宫内已经感染了乙肝病毒，但乙肝病毒的复制能力较低，对HBsAg的表达水平也较低；再加上新生儿出生时立即注射了乙肝免疫球蛋白，而来自母血的抗-HBcIgG也可抑制胎儿HBsAg表达和产生有效的免疫反应。所以，有些乙肝病毒宫内感染的新生儿，尤其是临近分娩期的宫内感染，常常表现为HBsAg或/和HBV DNA的“假阴性”，被医生们称为乙肝病毒“潜隐性状态”。这种“潜隐性状态”一般持续1～3个月，随着新生儿肝细胞发育逐渐成熟，乙肝免疫球蛋白和来自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潜隐性状态”的乙肝病毒开始复制和表达，HBsAg和HBV DNA才逐渐转为阳性。 如何降低HBV宫内感染的风险研究表明，母体的HBV DNA水平越高，新生儿免疫失败率就越大。产前HBV DNA＜5.5 log10 copies/mL则免疫成功率接近100%。更多的前瞻性研究提示，母体HBV DNA超过6~8 log10 copies/mL后预防有效率逐步降低。最近的研究表明，若分娩时母体HBV-DNA＞6log10 copies/mL，则极有可能出现宫内母胎传播和免疫失败。因此，对于乙肝病毒载量较高的孕妇建议进行抗病毒治疗以降低宫内垂直传播风险。 近年来，已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用拉米夫定、替诺福韦或替比夫定可有效地降低母亲血清HBV DNA水平，提高HBV母婴阻断成功率，使HBV DNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎儿的发育已经成熟，药物不会引起胎儿器官发育缺陷。 因此，近些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议：HBV感染的孕妇建议在妊娠晚期进行病毒载量测定，HBV DNA载量＞10^6 IU/ml的孕妇，应考虑对母体进行抗HBV治疗，以降低宫内感染风险，可在妊娠28～32周时使用拉米夫定、替诺福韦或替比夫定进行抗病毒治疗，进一步提高乙肝母婴阻断成功率，产后1～3个月可酌情停药。