患者: 检查及化验:类风湿因子:20 血沉:50,C反应蛋白:7.75 抗CCP:小于7 抗O:小于25 肝肾功能正常,GGT:140 治疗情况:来弗米特:1天1片,莫比可:2片(早晚各1片)。现在没有新的关节肿大,偶而还有游走性关节疼痛,现在带状疱疹还没有完全消除,又加上呼吸道感染,咳嗽一直不好,我看了来弗米特说明书,上面说有可能引起带状疱疹、上呼吸道感染。我想是不是药物副作用。 病史:发病以来,用过贝速清,来弗米特,用药八天出现肝功损,后住院保肝治疗。出院后停用贝速清,吃来弗米特1片,强的松2片,之后逐步将强的松调到半片,加用莫比可1片。到三月前患带状疱疹,住院治疗后,出院调药,两月前强的松停用,莫比可加止早晚可一片,来弗米特一片。 现听说有一种新的治疗类风湿关节炎的治疗方法,生物制剂,不知道是否适合于我用,也想了解一下生物制剂治疗的原理及过程,费用,及用后有无副作用,用后可否停用其他所有的药物?华西医院风湿免疫科刘钢:现在有抗肿瘤坏死因子拮抗剂的生物制剂,需要排除结核病后方能用。任何药物都可能会有副作用,一个月八千元左右,需要用6个月。用后可能会减少其它的药物的种类与剂量,一般不能完全停药。
网上挂号需在当地建设银行或工商银行办一个患者身份注册的华西健康龙卡,通过电话114台或在银行POS机上就可预约挂号,目前可以预约1月内的就诊号。另外,在每次就诊结束时,立即在就诊处的咨询台预约下次就诊的挂号(1月内);并请医师将下次就诊时需作的化验单开出并缴费,下次就诊前1天或几天先将化验完成后,按时就诊可以节约1次挂号及就诊的时间。在华西医院挂不上号的患者,周一上午可到华西医院永宁分院挂号或加号;也可以在周一下午在金卡门诊来加号。
概述痛风系由嘌呤代谢的终末产物——尿酸钠结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官所引起的一种临床综合征。该综合征从发生到发展完全是一跨越10余年的急慢性病变交替出现的慢性病程。其急性关节炎是成年男性最常见的炎症性关节炎,呈年轻化趋势。近年来,由于生活方式的变化,发病率呈明显增加。病因各种原因引起体内尿酸产生增加或排出减少导致体内尿酸水平增加。研究发现大部分患者血尿酸升高的原因主要是肾脏的尿酸排泄减少。发病机理因尿酸盐结晶在关节滑膜和周围软组织沉积而激发的炎症反应导致急性痛风关节炎发作。不管患者的性别、种族和年龄如何,在人体内环境中血尿酸的饱和浓度为6.8mg/dl,血尿酸浓度大于此将析出尿酸晶体,此析出浓度受体温及Ph值的影响,当温度降低或Ph值下降时,饱和浓度下降,此时加速尿酸结晶的析出。治疗时,最佳血尿酸控制值为360μmol/L (6.0mg/dl)以下。对于已有大量痛风石的患者,为加速痛风石的溶解,目标控制值可降至120-240μmol/L (2-4mg/dl)。分类急性炎性关节炎(急性痛风性关节炎)持续慢性关节炎(晚期) 痛风石(器官或组织中尿酸结晶的聚集);尿酸性泌尿系结石; 痛风性肾病。本节主要讲述急性痛风关节炎的诊治内容。急性痛风性关节炎临床特点:起病急骤,常午夜发作。 疼痛高峰在6-12小时,刀割难忍,红肿热痛。 非对称性单关节炎:60-70%首发于第一跖趾关节,病程中约90%以上累及该部位,其次为跖趾、踝、指、腕肘等。病程中反复发作,间歇期可以完全无症状。诱发因素:饱餐饮酒、受湿冷、过度疲劳、创伤、感染等。体征:受累关节急性炎症表现实验室检查:病变关节滑液可检出尿酸盐结晶,滑液白细胞增高及培养阴性,血沉增快,末梢血白细胞和血小板可增高。血尿酸正常或升高,滑膜液在偏振光显微镜下尿酸盐棒状结晶阳性。影像学检查:初发时关节骨X线片无变化,软组织肿胀。以后关节软骨缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积。痛风性关节炎诊断标准(美国风湿病协会诊断标准)1.滑液检出尿酸盐结晶。2.经化学检测证实的痛风石。3.有以下12条中的6条者:⑴急性关节炎发作>1次;⑵最大关节炎症在1天内;⑶单关节炎;⑷关节发红;⑸拇趾跖趾关节痛或肿;⑹单侧踇趾关节;⑺单侧跗跖关节;⑻可疑痛风石;⑼血尿酸高;⑽一个关节非对称性肿(X线片);⑾无破环的皮质下囊肿(X线片);⑿关节炎发作时滑液培养阴性。具备以上三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。【Wallace SL,et al. Arthritis Rheum,1977,20:895一900】痛风的鉴别诊断蜂窝组织炎类风湿关节炎化脓性关节炎 假性痛风痛风的治疗原则目标:将血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下,以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。治疗急性痛风性关节炎;预防急性痛风发作;纠正高尿酸血症,防止尿酸盐沉积在关节肾脏等组织;治疗慢性并发症。急性痛风性关节炎药物治疗目的:迅速控制炎症,缓解症状和恢复功能。药物种类:非甾体抗炎药,糖皮质激素及秋水仙碱。急性期选降尿酸药物,不仅无效,反会加重或延长急性期病程。而正在接受降尿酸药物治疗的患者,在治疗过程中出现痛风关节炎急性发作时,可继续使用降尿酸药物,并应及时加用抗炎止痛药。非甾类抗炎药(NSAIDs)有抗炎、止痛和解热作用,并可迅速起效。现已逐渐成为治疗痛风性关节炎的首选,越早使用消炎止痛疗效越好并且所需疗程越短。在开始降血尿酸治疗的同时,为预防急性发作常加用NSAIDs4-6周。NSAIDs增加了胃肠道出血的风险,但使用环氧化酶-2(COX2)选择性抑制剂对胃肠道不良反应很小。糖皮质激素可有效治疗痛风急性发作。不主张以糖皮质激素作为全身治疗,除非患者对其它药物均无效时,或不能耐受其不良反应时,或者有肝肾功能不全患者,可短期使用。当肾功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛风发作时,应短期选用糖皮质激素口服。秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗及诊断作用,既往用法:秋水仙碱0.5mg或0.6mg/2h,直至关节肿痛得到控制,但每日最大剂量不超过6mg。仅有75%的患者在服药12-18h见效,药物不良反应者却高达50%-80%。国内外已逐渐将该药品退居二线,不再作为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药物。降尿酸治疗的策略治疗时机频发的急性关节炎,每年发作超过2-3次;有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病;经饮食控制后血尿酸仍>536μmol/L(9mg/dl);X线片上有关节骨质破坏。降尿酸治疗目标 血尿酸水平低于357mol/L。选择合适的降尿酸药物促尿酸排泄药包括苯溴马隆、丙磺舒和苯磺唑酮等;抑制尿酸合成药:别嘌砱醇和新型的非布索坦(Febuxostat);促进尿酸分解药:拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。根据肾功能、24小时尿酸排泄总量及痛风石形成情况选药传统抑制尿酸生成药物,别嘌呤醇:最常用的降尿酸药物,经济方便,小剂量逐渐递增。根据肾功能调整剂量。每日最大剂量600mg。过敏反应:发生率2%,极个别发生超敏综合征(皮疹,血细胞减少)。治疗无效:即使用>600mg/d也不能将血尿酸降至目标值。增加尿酸排泄药物苯溴马隆:该药对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率>25 ml/min时均可使用,降尿酸作用强于别嘌呤醇。少数患者出现肝毒性。根据合并症选药达到一箭双雕目地。氯沙坦:适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者,不增加尿路结晶的形成。非诺贝特:降血脂的同时,160 mg/d治疗2个月后血尿酸降低23%,且快速降尿酸时不引起痛风急性发作,这可能与其抗炎特性有关。阿托伐他汀:兼有降尿酸和降血胆固醇的作用。氨氯地平:降血压的同时,5-10 mg/d明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平。
系统性红斑狼疮(SLE)患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠 1)病情不活动且保持稳定至少6个月; 2)糖皮质激素的使用剂量为泼尼松 15mg/d(或相当剂量)以下; 3)24h尿蛋白排泄定量为0.5克以下; 4)无重要脏器损害; 5)停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月;对于服用来氟米特的患者,建议先进行药物清除治疗后,再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。 来源:中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.国家风湿病数据中心.中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议.中华医学杂志.2015.95(14):1056-1060.
(i)羟氯喹是准备怀孕的女性风湿病患者治疗可选择的药物之一,且应妊娠期持续使用(证据水平1++,推荐等级A,一致强度 100%) (ii) 羟氯喹在哺乳期可以使用(证据水平4,推荐等级D,一致强度 98.9%) (iii) 准备备孕的男性患者亦可使用羟氯喹(证据水平2-,推荐等级D,一致强度 98.9%) 引自:Flint J,Panchal S, Hurrell A, van de Venne M, Gayed M, Schreiber K, Arthanari S, Cunningham J, Flanders L, Moore L, Crossley A, Purushotham N, Desai A, Piper M, Nisar M, Khamashta M, Williams D, Gordon C, Giles I; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit WorkingGroup.BSR and BHPR guideline onprescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologicdisease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids.Rheumatology (Oxford). 2016 Jan 10. pii: kev404.[Epub ahead of print]
(i) 泼尼松龙在妊娠的早中晚期均可使用(证据水平1++,推荐等级A,一致强度 100%) (ii) 泼尼松龙在哺乳期可使用(证据水平2-,推荐等级D,一致强度 98.9%) (iii) 父方可以使用泼尼松龙(证据水平2+,推荐等级D,一致强度 98.9%) (iv) 甲基泼尼松龙与泼尼松龙有同样的胎盘转移率,具备与80%泼尼松龙剂量同等的抗炎作用,所以该药物在哺乳期、孕期及父方均可使用(证据水平4,推荐等级D,一致强度 93.7%) 引自:Flint J,Panchal S, Hurrell A, van de Venne M, Gayed M, Schreiber K, Arthanari S, Cunningham J, Flanders L, Moore L, Crossley A, Purushotham N, Desai A, Piper M, Nisar M, Khamashta M, Williams D, Gordon C, Giles I; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit WorkingGroup.BSR and BHPR guideline onprescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologicdisease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids.Rheumatology (Oxford). 2016 Jan 10. pii: kev404.[Epub ahead of print]
由白塞病国际标准修订小组(27 个国家参与)递交了来自2556 个临床诊断患有白塞病的患者、及1163 名对照人群(患有类似白塞病的疾病或最少拥有1 项B白塞病主要体征的患者)的数据。这些研究对象被随机分配到研究组和验证组。利用Logistic 回归分析、“去除某一国数据”的交叉验证、及临床判断等方法,从研究组数据中开发出新的白塞病国际标准(ICBD)。在验证组患者中对现有标准及新标准的诊断效力进行验证。在ICBD 中,对眼部损害、口腔溃疡、及生殖器溃疡着三个症状每个赋值2 分,而皮肤损害、中枢神经系统累及、及血管表现每个赋值1 分,如针刺试验阳性,则赋值1 分。如果患者最终得分达到或超过4 分,则被诊断患有白塞病。在研究组中,ICBD的敏感度和特异度分别为93.9%和92.1%白塞病的国际标准评分系统:得分≥4 提示诊断白塞病症状/体征分数眼部损害2生殖器溃疡2口腔溃疡2皮肤损害1神经系统表现1血管表现1针刺试验阳性*1** 针刺试验是非必须的,最初的评分系统未包括其在内。但如果进行了针刺试验,且结果为阳性,则加上额外的1分。
由欧洲、南美洲和大洋洲14个国家78个风湿免疫科专家组成的推荐制订小组,按照"3e"方案(证据、专业、交流)并基于目前最重要的临床问题,就痛风的诊断和管理提出了10个问题,经查阅Medline等数据库后,对所有问题进行了系统资料综述,经多轮讨论和投票后,形成了最终的推荐意见。研究发表于《风湿病年鉴》。痛风诊断与管理十条推荐建议:1.为确定诊断痛风,应对尿酸钠结晶进行鉴别;当无法鉴别时,若患者存在典型临床表现(如足痛风、痛风石、对秋水仙碱治疗反应快)和(或)特征性影像学发现时,也可支待痛风的诊断2.对于痛风和(或)高尿酸血症患者,推荐检测其肾功能和评估其心血管危险因素3.根据合并症情况及不良反应风险,使用低剂量秋水仙碱(最大剂量为2mg/d)、非类固醇类抗炎药(NSAID)和(或)糖皮质激素(关节内、口服或肌注)治疗急性痛风4.建议患者采取健康的生活方式,包括减肥、规律锻炼、戒烟、避免大量饮酒和含糖饮料5.别嘌醇应为一线降尿酸治疗药物;当无法使用别嘌醇时的替代方案有促尿酸排泄药物(如苯溴马隆、丙磺舒)或非布司他;仅当患者存在严重痛风且其他药物治疗失败或存在使用禁忌时,可考虑使用尿酸酶单药治疗。降尿酸治疗(尿酸酶除外)应从低剂量开始并逐渐加量,以达到血清尿酸靶目标。6.在使用降尿酸药物治疗时,须对患者进行有关痛风复发风险和管理的教育;可考虑使用秋水仙碱(最大剂量为1.2mg/d)预防复发,若存在使用禁忌或不耐受,可考虑使用NSAID或低剂量糖皮质激素。预防治疗时长根据患者个人情况而定。7.对存在轻中度肾损伤的患者,可在严密监测下使用别嘌醇,以低剂量(50~100mg)起始逐渐增加剂量,以使血清尿酸达到靶目标;非布司他和苯溴马隆可作为替代治疗药物且无须剂量调整。8.治疗的靶目标是血清尿酸低于0.36mmol/lL(6mg/L)、无痛风发作和痛风石溶解;监测血清尿酸水平、痛风发作次数和痛风石大小。9.应通过持续降低血清尿酸水平[最好低于0.30mmol/L(5mg/L)]治疗痛风石;仅在特定病例中(如神经受压、感染等)科施行手术治疗。10.对无症状高尿酸血症,不推荐进行药物治疗以预防痛风关节炎、肾病或心血管事件。