脑血管病包括脑出血、脑梗塞,又叫脑卒中,是神经外科(脑外科)的常见病,我国的脑卒中发病率较高,主要是与人种、季节、地域、饮食结构以及烹饪习惯有关系。脑卒中应该预防重于治疗,一旦发病,一定要改变生活习惯,下面就是需要知道的事。1、首要的任务是降低血压,坚持定时定量按医嘱口服降压药,切勿擅自停药。我国推荐140/90mmHg以下,如果合并有肾脏、糖尿病合冠心病,需要控制在130/80mmHg以下,所以在家中购买臂膀式血压计,每天检测2-3次血压,注意测量血压前安静休息10分钟以上,并且做好血压的记录;如果多次测血压偏高或者偏低,应该咨询医生调整降压药的种类或者剂量;2、生活习惯方面:肥胖者需要减肥,炒菜时少放油(花生米含有很多油脂,尽量少吃)、少放盐,兼顾营养需求,不吃或者少吃肥肉、烧白这些食物,吃东西要细嚼慢咽,7分饱即可,多吃蔬菜,多吃水果(糖尿病患者除外),戒烟戒酒,保持心情愉悦,不要激动,发脾气,早睡早起,适当锻炼身体,注意及时添加衣物,天气太冷的时候尽量在室内活动,保持大小便畅通;3、一般的脑出血会遗留有后遗症,比如半边身体无力,无法说话(失语),半边麻木等,早期可以在医院康复治疗,半年后一般不会有功能的改善。如果生活不能自理,需要家属或者陪护人员多陪伴以及照顾,疏导患者的情绪,鼓励病人主动活动,帮助病人被动活动手和脚,防止肌肉萎缩和下肢的静脉血栓,还可以做中医针灸治疗;如果病人有语言功能障碍,可以选择病人喜欢的电视节目或者音乐给以刺激,多与病人交流,教病人发音,说话,像教娃娃说话一样,循序渐进,让病人建立康复的信心;如果是昏迷病人,主要是吃喝拉撒等日常生活的护理,防止肺部感染等并发症。4、定期到院检查血常规、血生化(肝功能、肾功能、血脂、血糖等),避免病人单独活动,最好有家属陪伴。还有其他的问题需要咨询的可以给我留言。
经常听说某人脑子里长了海绵状血管瘤。那么海绵状血管瘤是真的肿瘤吗?它与胶质瘤、脑膜瘤一样会不断长大吗?海绵状血管瘤其实是血管畸形。手术中可以看到,海绵状血管瘤里有畸形静脉,这些静脉管壁不成熟,很容易出血。这些静脉畸形是先天性的。那么,静脉畸形为何称之为瘤呢?因为,这些畸形静脉出血后,血块纤维化后和畸形静脉混合在一起,形成球状的肿瘤,因此无论拍片子还是手术中所见,都呈现肿瘤样的肿块,而且质地有一定的弹性,海绵状血管瘤的名称就是这样来的。尽管被称作瘤,但其实质上是静脉畸形团。海绵状血管瘤虽然不是真的肿瘤,但是也会长大。但是这种增长的性质与胶质瘤完全不同,后者是由于肿瘤细胞分裂导致肿瘤体积增大。而海绵状血管瘤并不含有肿瘤细胞,它的长大是由于静脉畸形反复出血,每次出血都有血块没有完全吸收形成新的纤维化,这样象泥沙一样地反复沉积,导致包绕畸形静脉团的肿块越来越大。因此海绵状血管瘤可以象真的肿瘤一样,“长”得很大。了解了海绵状血管瘤之后,就可以知道这种疾病并不可怕。颅内的海绵状血管瘤,一般治疗效果都比较好,手术切除后不太容易复发。
神经胶质瘤概述1.胶质瘤的流行病学神经胶质瘤是起源于神经胶质细胞,发生于神经外胚层的肿瘤,其主要特征是肿瘤细胞弥漫性浸润生长、无明确边界、无限增殖并具有高度侵袭性。尽管近年来神经外科手术技巧不断完善、放疗精确定位及化疗药物的不断研发,但胶质瘤患者的预后仍然差强人意。胶质母细胞瘤患者单纯手术治疗平均生存期只有半年左右,联合放疗和化疗生存期仅能延长至12个月左右。胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤,发病率占颅内原发性肿瘤的50%,居第1位,多见于成人,好发部位以额叶、颞叶、顶叶居多。胶质瘤各病理类型的胶质瘤年龄、性别分布不同,见表1。胶质瘤患者男性发病率高于女性,发病年龄以成人多见,30~40岁为发病高峰年龄。不同病理类型的胶质瘤各有其高发年龄,室管膜瘤的高发年龄在10岁以前,星形细胞瘤多见于中年人,老年人以胶质母细胞瘤多见。胶质瘤发生的病因尚未明确,随着分子生物学、细胞生物学和遗传学的不断深入,基因与环境的相互作用成为目前肿瘤流行病学研究热点。迄今发现与胶质瘤相关的危险因素有遗传因素、电离辐射、化学因素及病毒感染等。表1.胶质瘤的年龄和性别分布病理分型平均年龄(岁)高发年龄(岁)男:女弥漫星形细胞瘤3430~401.18:1间变星形细胞瘤4135~601.8:1胶质母细胞瘤5345~551.5:1大脑胶质瘤病4540~501:1少突胶质细胞肿瘤42.650~602:1间变少突胶质瘤48.735~501.5:1少突星形细胞瘤4035~451.2:1室管膜瘤1~530~401.5:12.胶质瘤的病理分型及恶性程度目前,组织学分级仍是评估肿瘤生物学行为的主要手段,也是临床选择适当放疗剂量和特定化疗方案的关键参考指标。目前神经胶质瘤的分类通常采用WHO中枢神经系统肿瘤分类(2007年)和Kernohan分类标准。WHO中枢神经系统肿瘤分级标准目前已被广泛采用,统一了CNS肿瘤的分级标准,为世界多医疗中心提供了促进病理科医师、神经外科医师及肿瘤科医师交流的互动信息。组织学分级是预测肿瘤生物学行为的一种手段,也是决定治疗选择的重要因素。WHO2007分类中所注明的分级方案是对各种中枢神经系统肿瘤的恶性级别组织学分级。对于第四版分类中新纳入的肿瘤或肿瘤亚型,由于病例数目有限,分级仍然是初步的,有待临床资料的补充和患者的长期随访。中枢神经系统肿瘤的WHO分级中,Ⅰ级胶质瘤如毛细胞星形细胞瘤和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤,为增殖能力低,手术可能治愈的肿瘤;Ⅱ级胶质瘤为浸润性肿瘤,增殖活性虽低,但常复发,并具有进展为更高级别的恶性肿瘤倾向,如低级别浸润性星形细胞瘤3~5年后可以发展为间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤,类似的转化也存在于少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤;Ⅲ级胶质瘤,如间变星形细胞瘤,具有恶性肿瘤的组织学证据,包括细胞核间变、有丝分裂活跃,多数患者需接受辅助性放疗和/或化疗;Ⅳ级肿瘤,如胶质母细胞瘤,具有恶性细胞学表现,有丝分裂活跃,有坏死的倾向,肿瘤术前及术后进展快,术后需要进行放疗和化疗等辅助治疗。致死性临床结局,如胶质母细胞瘤、多数胚胎性肿瘤及肉瘤,向周围组织广泛浸润和脑、脊髓播散是一些Ⅳ级肿瘤的典型特点。表2.WHO2007胶质瘤组织学分类和分级肿瘤分类分级1.星形细胞肿瘤毛细胞型星形细胞瘤Ⅰ毛细胞黏液型星形细胞瘤Ⅱ室管膜下巨细胞型星形细胞瘤Ⅰ多形性黄色瘤型星形细胞瘤Ⅱ弥漫性星形细胞瘤Ⅱ纤维型Ⅱ肥胖细胞型Ⅱ原浆型Ⅱ间变性星形细胞瘤Ⅲ胶质母细胞瘤Ⅳ巨细胞型胶质母细胞瘤Ⅳ胶质肉瘤Ⅳ大脑胶质瘤病Ⅲ2.少突胶质细胞肿瘤少突胶质细胞瘤Ⅱ间变性少突胶质细胞瘤Ⅲ3.少突星形细胞肿瘤少突-星形细胞瘤Ⅱ间变性少突-星形细胞瘤Ⅲ4.室管膜肿瘤室管膜下室管膜瘤Ⅰ粘液乳头状型室管膜瘤Ⅰ室管膜瘤Ⅱ细胞型Ⅱ乳头状型Ⅱ透明细胞型Ⅱ伸长细胞型Ⅱ间变性室管膜瘤Ⅲ5.其他神经上皮肿瘤星形母细胞瘤第三脑室的脊索瘤样胶质瘤Ⅱ血管中心型胶质瘤Ⅰ3.胶质瘤的临床表现胶质瘤病例中90%出现颅内压增高的症状,临床表现主要为头痛、恶心、呕吐及视力障碍等。其他还可有癫痫、眩晕、外展神经麻痹及行为和性格改变等等。其症状进展与肿瘤的部位、恶性程度、生长速度及患者年龄有关。应该注意Ⅰ级与Ⅱ级胶质瘤生长缓慢,大脑逐渐适应,癫痫小发作、性格改变、记忆与学习障碍等小的症状和体征应尽早进行影像学检查。3.1头痛头痛常是早期症状之一,初期常为间歇性、搏动性钝痛或胀痛,以后随着肿瘤增大,头痛加剧,时间延长,可以变成持续性。头痛可以是局限性或全头痛,常发生于清晨或起床后空腹时,白天逐渐缓解,严重时可伴有恶心、呕吐,呕吐后头痛可减轻。任何引起颅内压增高的因素,如咳嗽、喷嚏、大便等均可使头痛加重。当肿瘤囊性变、肿瘤内出血或蛛网膜下腔出血时,可使头痛加剧,当患者头痛突然加剧、坐卧不安、大声呼痛或两手抱头,甚至叩击头部,伴有喷射性呕吐,继之昏迷,这是畸形颅内压增高危象的先兆信号,必须采取紧急处理措施。3.2呕吐呕吐也经常是胶质瘤的首发症状,多发生在清晨空腹时,呕吐前可有或无恶心,且常伴有剧烈的头痛、头晕。有时呈喷射性,多因颅内压增高刺激呕吐中枢引起。小儿颅后窝肿瘤出现呕吐较早且频繁,常为唯一的早期症状,易误诊为胃肠道疾病,故小儿出现频繁呕吐时,应做详细的神经系统检查,以防漏诊。3.3视乳头水肿视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征,幕上肿瘤一般肿瘤侧较重,幕下肿瘤两侧大致相通。额叶底部肿瘤直接压迫同侧视神经引起原发性萎缩,对策因颅压增高引起视乳头水肿。视乳头水肿可在较长时间不影响视力,随着视乳头水肿的加重,出现生理盲点扩大和视野向心性缩小及视乳头继发性萎缩。一旦出现阵发性黑蒙,视力将迅速下降,要警惕失明的危险,需及早处理。传统的体格检查同样适用于胶质瘤患者,查体时一定要进行眼底检查以确认有无视乳头水肿。3.4癫痫癫痫发作多由于肿瘤的直接刺激或压迫引起,发生率约30%。一般生长缓慢的低级别胶质瘤如星形细胞瘤和少突胶质瘤以癫痫为首发或主要症状,生长快的恶性胶质母细胞瘤癫痫发生率低。癫痫发生率与肿瘤部位有关,额叶和颞叶发生率最高,约80%,其次是额顶叶、顶叶、颞顶叶、颞枕叶等。3.5其他症状由于肿瘤刺激、压迫或破坏周围脑组织或颅神经引起的神经系统定位症状,如额叶胶质瘤可引起运动区损害、书写及运动语言中枢损害等,顶叶肿瘤胶质瘤引起皮质感觉障碍、失用症、失读症和计算力障碍等。颞叶胶质瘤可引起耳鸣和幻听、感觉性或命名性失语、眩晕等。4.胶质瘤的诊断4.1电子计算机断层扫描(computedtomography,CT)特征表现星形细胞瘤:CT表现为境界不清的等密度肿块或边缘清楚的较低密度病灶瘤周水肿和占位效应较轻。肿瘤无强化或轻微增强,提示该肿瘤没有显著的血脑屏障破坏。肿瘤囊性变和坏死相当少见,约10%~20%的肿瘤有钙化。间变星形细胞瘤:间变星形细胞瘤的生物学待性介于低度恶性星形细胞瘤和多行性胶质母细胞瘤之间,该型肿瘤的CT表现和低度恶性星形细胞瘤相似,但呈现恶性肿瘤的影像学特征,如境界不清、瘤周水肿、占位效应和强化程度较明显等。89%的间变星形细胞瘤有病灶增强,呈结节状或斑片状强化。鉴别诊断包括弧立性脱髓鞘病变和转移瘤。胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤是恶性程度最高的星形细胞瘤,也是成人幕上最常见的原发性肿瘤。在CT上表现为混杂密度占位病变,其中高密度区代表肿瘤内出血或钙化,肿瘤内出血常见于恶性胶质瘤,据此可与低度恶性肿瘤相鉴别。肿瘤边缘不清,形态不规则,一股在就诊时肿瘤较大。肿块中心点位于脑白质深部,大脑半球是最好发部位,通常位于额叶和颈叶。肿瘤有中度到显著的占位效应,系肿瘤本身及明显的瘤周水肿所致。水肿区呈低密度,沿脑白质区分布,在CT、MRI甚至是病理切片上不能确定肿瘤的确切边界。增强扫描时肿瘤有显著不均匀性强化,提示血脑屏障有明显破坏。在一组298例胶质母细胞瘤的CT研究报道中,98%的病灶有明显强化,大多数呈厚壁不均匀性环形强化或结节状强化,中央部为低密度坏死/囊变区。胼胝体和脑皮质常受侵犯,可形成“蝴蝶”状改变。其转移途径多为室管膜下转移及沿蛛网膜下腔种植转移。中枢神经系统外的转移罕见。大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病是一种广泛性浸润生长的低度恶性胶质瘤,可发生在儿童和成人。临床表现与病变范围及累及部位有关。其临床和影像学表现同脱髓鞘病变,需行活检以明确诊断,该肿瘤的病理表现为星形瘤细胞在脑白质区内浸润生长,病变范围广,可累及一侧或双侧大脑半球,还可累及脑干、小脑和脊髓。肿瘤细胞位于神经元、血管周围和软脑膜下区,但这些神经组织结构基本完整。大脑胶质瘤病在CT上可无异常,或仅有可疑的低密度区。占位效应轻微,邻近脑沟裂闭塞和/或脑室轻度受压改变。由于肿瘤细胞的侵犯,脑白质和灰质分界不清,肝脏体可扩大。病变区无强化或有轻微的局灶性/斑片状强化。因此,CT诊断胶质瘤病非常困难,MRI在发现和显示肿瘤范围方面较CT更为敏感。4.2核磁共振扫描(magneticresonanceimaging,MRI)低级别(WHOⅠ~Ⅱ级)星形细胞瘤生长缓慢,血管少,边缘常模糊,部分可为边界清楚的实质性肿块。肿块在T1像上与周围脑组织比呈等、低信号强度,T2像呈均匀的高信号强度改变。肿块周围没有或仅有少量脑水肿,强化不明显,肿瘤内极少出血。高级别星形细胞瘤(WHOⅢ~Ⅳ级)星形细胞瘤,生长快,血管占位效应明显,边缘浸润性生长,边界模糊,可越过中线向对侧蔓延。肿瘤内坏死囊变多见,有时可见出血。T1WI呈不均匀的低信号,T2WI呈不均匀的高信号。增强后边缘呈不规则的明显环状强化。肿块周围有明显较大范围的指状脑白质水肿。少枝胶质细胞瘤生长缓慢,好发于大脑半球靠近灰质的部位。局部表现不均匀的或蜂窝状的T1WI等或低信号,T2WI高信号的肿块影,增强后强化不明显。肿瘤内钙化是其特点,CT上显示清楚的小点状高密度影,MRI表现为T1WI、T2WI点状低信号影。肿瘤周围水肿不明显。4.3正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET)胶质瘤的早期诊断及良恶性鉴别是临床确定治疗方案的依据,并直接影响患者治疗效果和预后。FDG-PET显像对胶质瘤良恶性鉴别具有重要临床价值。Ⅰ级星形细胞瘤表现为低代谢影像,病灶的放射性浓聚程度低于正常脑组织。Ⅱ~Ⅲ级胶质瘤可表现为高代谢灶,尤其以病灶边缘显著,病灶中心部位可表现为低代谢灶。Ⅲ~Ⅳ级显像时表现为高代谢灶,肿瘤病灶显示为放射性异常浓集影,甚至可以高于相邻的皮质,当肿瘤内部发生出血、坏死时,相应部位可表现为放射性缺损。因此,可根据胶质瘤病灶对FDG的浓聚程度鉴别其良恶性。肿瘤对FDG浓聚程度讲得是放、化疗的有效标志,在肿瘤治疗过程中,应用FDG-PET显像进行连续动态观察,根据FDG浓聚程度变化判断胶质瘤对治疗反应,用于疗效评价。5.胶质瘤的治疗方式胶质瘤的治疗包括手术治疗、术后辅助放疗、化疗及靶向药物治疗等。一些民间的中药制剂,由于难以通过血脑屏障,目前尚无临床依据表明中药对胶质瘤明确的疗效。5.1手术治疗手术在当今仍是胶质瘤最常用也是最有效的治疗方法。胶质瘤的手术切除原则是既要尽可能彻底切除肿瘤,缓解颅内压增高和占位效应,改善神经功能,又要尽可能保护脑重要的功能区。胶质瘤手术切除的主要目的是获得精确的病理诊断,为选择合适的后续治疗提供组织学依据;切除肿瘤消除占位,降低颅压;减轻肿瘤引起的神经系统症状和体征;全切或近全切为放疗和化疗等联合治疗创造条件。手术的最终目的是提高患者生存质量和延长生存时间,降低致残率和死亡率等。对于胶质瘤手术中的两个难点,一个是肿瘤边界判断,另一个是神经功能保留。目前国际上已有大量证据表明:没有特效治疗之前,尽可能全切肿瘤仍是延长病人生存期的最重要手段。术中肿瘤边界判断,已经应用手术导航系统、术中开放式MRI、术中B超等多种新技术判断肿瘤大小、边界、侵袭范围、与皮层中枢的病理解剖等。对于神经功能保留,我们采取了先进的术中电生理监测,并引入微创技术,最大限度的切除肿瘤,最大限度保留神经功能。5.2放射治疗术后行放射治疗是脑胶质瘤的标准治疗方法,术后辅助放射治疗,能起到减少复发、延长生存期的作用。对位于脑深部或重要结构周围不适宜手术的胶质瘤,放射治疗常作为一种选择,通常可采用分次立体定向放射治疗。以下是NCCN2010指南胶质瘤放疗的标准剂量。低级别胶质瘤(Ⅰ和Ⅱ级):术前和术后MRI影像学判断大体肿瘤区(grosstumorvolume,GTV)。临床靶区(clinicaltargetvolume,CTV)指GTV加上潜在的亚临床病灶,一般包括GTV周围1~2cm边缘。GTV应接受总量45~54Gy,分割成每次1.8~2.0Gy的立体定向外放射治疗。高级别胶质瘤(Ⅲ和Ⅳ级):术前和术后利用增强MRT的T1或T2判定肿瘤的体积,CTV可定义为手术切除后的空腔+T1增强相的GTV周围3cm。放疗总剂量是54~60Gy分割成每次1.8~2.0Gy。术后放疗后复发的胶质瘤,如果放疗后无进展生存期超过2年、放疗靶区外新出现肿瘤或者复发肿瘤体积比较小可以考虑再次进行立体定向放射治疗。多项回顾性研究显示,复发间变星形细胞瘤患者放疗挽救后,中位生存时间为14~16个月,复发胶质母细胞瘤患者中位生存时间为7~9个月。放疗的副作用主要是颅内压增高(发生率14%)和放射性坏死(发生率12%)。尽管复发高级别胶质瘤采用立体定向放疗是姑息性治疗,但能改善生存,尤其是局灶性复发者。5.3化学治疗胶质瘤的化疗历史比较短,但其与手术和放疗一起构成了恶性胶质瘤综合治疗的体系。化疗具有手术和放疗不具备的优势:(1)手术与放疗只是局部治疗,化疗是全脑治疗,可以消灭手术和放疗后残存的肿瘤细胞;(2)不适合再次手术和放疗的病例可选择化疗。一般Ⅲ级和Ⅳ级高级别的恶性胶质瘤术后应尽早进行化疗。Ⅱ级胶质瘤需要根据分子病理1p和19q是否存在杂和性缺失、患者年龄及KPS评分等来选择是否化疗。1p、19q联合缺失的少突胶质瘤患者对PCV化疗方案(甲基苄肼+长春新碱+洛莫司汀)比较敏感。胶质瘤化疗效果不佳的重要原因是,脑组织中存在血脑屏障(bloodbrainbarrier,BBB)这一特殊结构限制了化疗药物向肿瘤部位的扩散,BBB阻止了分子质量大于180u的水溶性物质的通过,而大多数水溶性化疗药物的分子量都在200~1200u之间。血脑屏障阻止了化疗药物进入脑组织中发挥作用,成为影响脑肿瘤化疗效果的主要矛盾所在。脑胶质瘤常用化疗药物有包括替莫唑胺(TMZ)、卡莫司汀(BCNU)、尼莫司汀(ACNU)、依托泊苷(Vp-16)、替尼泊苷(Vm-26)、卡铂、顺铂等。ACNU和BCNU是细胞周期非特异性脂溶性药物,易透过血脑屏障,通过抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成,破坏和阻止肿瘤生长。顺铂和卡铂是细胞周期非特异性药物,为水溶性,难以通过正常血脑屏障,治疗时需开放血脑屏障,两种药物具有类似的作用机理,常与其它细胞周期特异性药物联合使用,其机理是破坏肿瘤细胞DNA的复制,并抑制RNA和蛋白质的合成。Vm-26与Vp-16均属第三代半合成鬼臼毒素,结构相似,作用机理相同。所不同的是Vm-26是亲脂性药物,更适合治疗中枢神经系统肿瘤。目前我们科室每年收治胶质瘤患者约500例左右,根据NCCN2010颅内肿瘤治疗指南及术后肿瘤的分子病理指标,如MGMT、P53、PTEN、TOPⅡ、GST-π等,为患者制定合理的化疗方案。高级别胶质瘤(Ⅲ和Ⅳ级)术后可以选用替莫唑胺或亚硝基脲类药物化疗,复发患者可以选用伊立替康(CPT-11)、PCV方案或铂类为基础的化疗方案。低级别胶质瘤患者,1p/19q杂和性缺失缺失,对化疗敏感,术后可选择辅助化疗,无1p/19q杂和性缺失缺失的患者术后可以选择辅助放疗。<40岁的患者可选择术后定期复查,术后前5年每3~6个月复查MRI,之后至少每年复查1次。经过4~6个周期的辅助化疗后,大部分患者的无进展生存期和总生存期获得明显延长。胶质瘤化疗药物的主要不良反应是胃肠道反应和骨髓抑制,其他如VM-26可引起脱发,CPT-11易引起腹泻,一般都是可逆的,可以在化疗前作相应预防和化疗后对症处理。目前替莫唑胺在美国和欧洲成为高级别胶质瘤的一线化疗药物,一个疗程费用约6~10万人民币,远较亚硝基脲类为主的化疗费用一个疗程1~2万元人民币左右高,因此后者更适合国人使用,通过随访,两者疗效无显著性差异。5.4靶向治疗阿瓦斯汀(贝伐单抗,Bevacizumab)是首个靶向血管内皮生长因子(VEGF)的单抗型血管生成抑制剂,2004年美国FDA批准用于治疗直肠癌。目前NCCN颅脑肿瘤治疗指南推荐贝伐单抗用于治疗复发的间变胶质瘤和胶质母细胞瘤。尼妥珠单抗,Nimotuzumab是古巴率先研制的人源化抗人表皮生长因子受体(EGFR)单克隆抗体,目前正在进行大规模临床试验,治疗鼻咽癌、头颈部肿瘤、神经胶质瘤、结直肠癌、胰腺癌、非小细胞肺癌等实体瘤,对胶质瘤有疗效尚待临床研究结果证实。此类抗体药物价格比较昂贵,大多国人难以接受。大家应该走出药越贵疗效越好的误区,抗体药物应该根据胶质瘤标本相应的分子标志进行选择,VEGF表达高,才可以选用阿瓦斯汀,否则无效。6.胶质瘤的预后WHO分级是预测胶~瘤治疗反应和临床结局的标准之一,还应综合参考临床特点(如年龄、KPS评分及神经功能状态)、肿瘤部位、影像学特点(如有无对比增强)、手术切除程度、肿瘤增殖指数、分子遗传学改变等,此外还应考虑患者接受治疗的情况。经常有患者问胶质瘤能生存多长时间?这个问题比较难回答,因为胶质瘤分Ⅳ级,每个级别的恶性程度不同,生存期也不同,一般来讲,手术切除越彻底,年龄越小,KPS评分越高,预后越好。胶质瘤级别越高,生存期越短,胶质母细胞瘤是恶性程度最高的胶质瘤,患者中位生存期不足1年。而低级别的少突胶质瘤患者中位生存期可长达10年以上。此外,胶质瘤的分子病理学特点也是影响患者预后的重要因素,EGFR、VEGF、MGMT、P170、Ki-67等表达越高,肿瘤细胞增殖越快、耐药性越高,复发越快,预后越差。参考文献1 FullerGN,ScheithauerBW.Symposium:The2007revisedworldhealthorganization(WHO)Classificationoftumorsofthecentralnervoussystem:newlycodifiedentities.BrainPathol,2007,17(3):304.2 LoisDN,OhgakiH,WiestlerOD,etal.Worldorganizationclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)Press,2007.3 KleihuesP,CaveneeWK.Pathologyandgeneticsoftumoursofthenervoussystem.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)Press,2006.1-77.4 BratDJ,ScheithauerBW,FullerGN,etal.Newlycodifiedglialneoplasmsofthe2007WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem:angiocentricglioma,pilomyxoidastrocy-tomaandpituicytoma.BrainPathol,2007,17(3):319.5杨学军.解读《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类(2007年)》.中国神经精神疾病杂志.2007,33(9):513-517.6陈中平.神经系统肿瘤.2009,1:353-4277StevenSB,PhilipJB,PeterB,etal.Centralnervoussystemcancers.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology,2010,1:45-58.
经常有患者问我:“赛医生,伽玛刀是什么刀啊?” 其实,伽玛刀并不是真正意义上的“手术刀”,它实际上属于立体定向放疗系统,是放射治疗的一种。伽马刀是利用现代影像学手段对颅内病变进行定位,然后将高能射线聚焦在病变上,将病变摧毁,类似于用放大镜将太阳光聚焦后,可将火柴头点燃一样。由于伽马刀聚焦能量集中,对周围组织损伤较小,类似于“刀切”,因此得名。 伽玛刀在神经外科中的应用广泛,多用于体积小于3cm、位置深在(如脑干及颅底),手术风险较大的病变。还可用于某些复发肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤及垂体瘤等)的治疗。由于不用开刀,风险相对较小,治疗时间短,因此,部分医生经常介绍患者进行伽玛刀治疗,而患者也常常乐于接受。 但是,伽玛刀也有它的缺点。首先,有些肿瘤,尤其是恶性肿瘤,单纯依靠手术或放疗无法根除,须明确病理后再行化疗(如:颅内生殖细胞肿瘤及原发性中枢神经系统淋巴瘤)。伽玛刀无法切取病变明确病理,因此无法指导下一步的治疗,使得某些病变可能在短期内复发,使后续治疗变得更加困难。另外,伽玛刀治疗后,病变会产生坏死,若短期内坏死,会导致病变体积变大,使患者原有症状加重,有的占位效应更加明显,还得再做手术切除。因此,伽玛刀治疗脑肿瘤一定要慎重,须根据患者病变可能的性质、部位、大小及患者的全身情况,综合判断决定,不可轻易采用。 以下,就是我治疗过的一位患者。最早因为手抽搐就诊,就诊当地医院,MRI检查发现“右侧额叶占位”(图1),医生建议行伽玛刀治疗,治疗后2个月,抽搐症状加重,复查MRI见“右侧额叶占位坏死,体积变大,水肿明显”(图2),遂于我科行手术切除病灶,术后病理科回报:“考虑胶质瘤可能,但由于伽玛刀治疗后,形态学不典型,很难判断病理类型及级别”。对于此名患者,在刚发现病变时,由于病变位置表浅,完全可行手术切除,一方面能够去除病变,另外,还可明确病理诊断,若为恶性,则还需行常规放疗及化疗。图1 患者于当地就诊时MRI图2 伽玛刀治疗后2个月
神经外科的临床实践中,听神经瘤是一种常见的良性肿瘤,因为其位置较深,在桥脑小脑角夹角处,周围有脑干(桥脑)、小脑、三叉神经、面听神经、后组颅神经(第5-12颅神经)和椎动脉、基底动脉、岩静脉等重要结构,因此该部位手术可能导致的并发症,基本上与上述结构的损伤影响其功能有关。桥小脑角常见的肿瘤为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤(上皮样囊肿)等,该部位的手术并发症基本相似,这里以听神经瘤为例,简述手术可能遇到的一些并发症,供大家参考(靠近该区域的其他肿瘤,如小脑、脑干胶质瘤等也可参考此文)。 一. 术中并发症 1.较大动脉血管损伤出血:术中切除肿瘤不可避免多多少少要出血,但有时出现肿瘤周围大血管损伤,如基底动脉、椎动脉或其较大的分支,会造成术中出血较多,导致术野不清楚,在止血过程中容易进一步损伤其他结构如脑干或肿瘤周围神经,引起严重后果。如果出血量大,会引起休克。由于现在绝大部分都是显微手术,这类大出血发生率很低。 2.脑干损伤导致心率血压影响:脑干是生命中枢所在,掌管呼吸血压和心率等,也是颅神经起源地及支配对侧肢体运动的中枢。术中分离肿瘤和脑干边界时,可能会伤及脑干,导致术中血压快速下降或上升/心率快速变慢或快,此时医生只有暂停手术,等血压心率恢复后再继续小心谨慎手术,如果再次出现类似表现,则可能就此终止手术,这样肿瘤可能有残留!极个别的,在术中就出现心率血压难以恢复,出现生命危险!3.小脑挫伤脑肿胀:术中需要牵拉小脑向内侧以暴露肿瘤,有时会出现小脑挫伤出血/脑肿胀,影响术中肿瘤的暴露与切除,主刀医生可能会切除部分挫伤小脑组织,即使没有挫伤,有时为了切除肿瘤需要也会切除部分小脑组织。少数患者术后会出现小脑共济失调,如行走不稳/手指不灵活等。 4.远隔部位血肿:由于肿瘤被切除,体积逐渐减小,颅内压会有降低,极少数情况会出现手术远隔部位因颅内压降低移位所致颅内出血!发生率很低,但一旦出现处理会非常棘手!一方面手术部位的肿瘤尚未切除,另一方面颅内其它部位又在出血压迫脑组织向手术部位移动,使手术部位空间越来越小,无法继续手术!手术医生不得不匆忙停止正在进行的手术(有时甚至止血也无法满意止好),紧急关颅,紧急复查头颅CT,发现远处出血部位后,再进手术室先开颅清除远处血肿后,再重新从原入路进入继续肿瘤手术!!因此发生这种情况,十分被动和棘手!尽管医生会采取措施(如术中尽量避免快速下降颅内压)预防,但仍有极少数患者会发生。 5.颅神经损伤,尤其是面神经损伤(面瘫):由于肿瘤所在的桥小脑角及附近区域,是第5-12对颅神经的发源地。肿瘤与面听神经及三叉神经外展神经及后组颅神经关系密切,术中可能有不同程度的损伤,尤其是面神经。面神经损伤在术中并无严重的后果显现,但术后却出现明显的面瘫,影响外貌! 二.术后并发症 1.术后出血再次手术:是术后十分紧急凶险的并发症,也是听神经瘤死亡的重要原因之一!术后颅内再次出血往往病情急,需要急诊再次手术,部分患者甚至来不及再次手术即已出现生命危险!出血可出现在手术部位,亦可能在远隔手术的部位出现,但是以前者更凶险,因为血肿近邻脑干,容易引起呼吸停止危及生命。如出现呼吸停止,应紧急气管插管,直接送手术室或行CT后直接送手术室。尽管手术医生在术中已确切止血彻底,但术后仍有出血发生的机率,具体出血原因很难确切查明。患者有高血压/糖尿病/血脂高/血管硬化或术后血压急剧波动,术后出血的机率加大,最易术后当天发生,亦有术后3天内发生者。 2.脑干继发性损伤:术后再出血压迫脑干(如上述)或脑干水肿或小脑水肿压迫脑干等,导致脑干继发性损伤,严重者可能导致偏瘫/昏迷/呼吸和血压不稳,有的需要行气管切开,有的还需应用呼吸机辅助呼吸,是一种严重的并发症。 3.脑积水:由于小脑水肿导致脑脊液循环受阻可能引起阻塞性脑积水,也有术后脑脊液吸收障碍导致的交通性脑积水,前者往往在术后数天出现,需要急诊行脑室外引流术,如水肿消失后拔出外引流,仍有脑积水,则需要再次行脑积水内引流术(多为脑室腹腔引流术);后者多为术后2周后出现,有的甚至术后数月才出现,可以直接行脑积水内引流术。应重视术后急性脑积水的及时处理,如延误,可能出现病情突变形成脑疝,危及生命。 4.面瘫:是听神经瘤术后最常见的并发症,表现为嘴歪眼睛闭合不全,影响外貌!即使术中保留了面神经,但仍难以避免术后不同程度的面瘫,因为解剖保留了面神经,但功能却可能有受损。有的患者对面瘫难以接受,提出可以部分切除肿瘤以保住面神经,残留肿瘤再行伽玛刀治疗,但即使这样术中也不能绝对保证面神经的不受损,因为术中情况千变万化,有时肿瘤血供很丰富,很难及时停止手术,不得不多切除肿瘤甚至全切除,这样术后就有可能出现面瘫;再者即使如愿部分切除肿瘤术后没有面瘫,残留肿瘤亦可以伽玛刀治疗,但残留肿瘤并没有根除,仍在颅内,需要长期复查,大部分可以长期控制,但仍有部分肿瘤再长大再次手术,第二次手术保面神经更难,因为有第一次手术的粘连,伽玛刀后也有增加粘连的可能。面瘫的危险并不在于影响外貌,而在于眼睛因闭合不全,容易感染发炎,严重者出现角膜溃疡穿孔,因此严重面瘫如出现眼睑闭合不全,应及时采取措施保护角膜,必要时行眼睑缝合术!面瘫后遗症有许多综合康复治疗手段,但基本上很难痊愈。 5.声音嘶哑/饮水呛咳:是后组颅神经受损后所致,术后饮水呛咳,需要插胃管进食,一般在术后2周到3月可以拔出胃管,依靠对侧神经的代偿可以正常进食。声嘶往往较难改善。 6.小脑共济失调:小脑受损出现行走不稳,手指不灵活。术后需康复锻炼,大部分会有不同程度的好转。少数少儿患者出现术后不说话,呼之不应,不吃不喝,或者烦躁不安,可能是术后缄默症的表现,与损伤小脑亦有关,多数症状会逐渐好转。 7. 感染:包括颅内感染或肺部感染/泌尿系统感染,有的需要行腰穿脑脊液引流,有的需要气管切开吸痰。肺部感染以老年患者/术前长期吸烟者易发。如出现术后长期昏迷(如脑干伤/术后出血再手术),肺部感染难以避免,应及早行气管切开。 看了以上的内容,患者朋友也不要害怕,不是每个听神经瘤手术都肯定会有上述并发症!这里描述的是常见的并发症总结,每位主刀医生都会尽最大努力、尽最大的心血去完成每一例生命的托付和信任,尽最大可能减少各种并发症的发生。
症状:早期:耳鸣、听力下降。(有很多病人因症状不明显而未被重视,或者曾经到耳鼻喉科就诊,未做头颅磁共振而漏诊,小的肿瘤因头颅CT显示不清楚也会被漏诊,门诊遇到无数这样的患者,没能早期发现!)后期:行走不稳,头痛、恶心呕吐,面部麻木疼痛等中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科夏成雨确诊检查:头颅磁共振平扫+增强,内听道CT治疗选择:(目前无任何药物可以治疗缩小这个肿瘤)1.开颅手术治疗:为最彻底,最有效的方法。对于年轻病人首选开颅手术治疗。肿瘤较大出现颅内压增高症状(头痛、恶心呕吐)的必须接受开颅手术治疗。目前手术风险已经很低,死亡率不到1%。手术是在耳后做一长约6cm切口,颅骨上做一约34cm骨瓣并移开。手术必须在显微镜下进行,肿瘤一般均可以做到全部切除,术后骨瓣放回原位。下面是一位听神经瘤患者术后3月余来门诊复查时的切口恢复情况,不把头发拨开,是看不到切口的。手术主要容易损伤面神经和听神经。面神经损伤后会出现口角歪斜,眼睑闭合不全,导致面容丑陋。听神经损伤后出现同侧耳聋。主要难度是保存面神经的功能,因为面神经与听神经一道并行通过内听道(颅骨底部一个孔洞)到颅外,肿瘤越大则对面神经压迫越明显,手术时面神经越容易受到损伤。因此肿瘤越小,面神经功能保存的机会越大。目前本人面神经术后保留的比例超过99%以上,直径小于3cm的肿瘤面神经保留率几乎100%。下图为正常人的面听神经图像,可见这两个神经从脑干发出后一道并行从一直径0.2~0.4cm的骨孔出颅,因此听神经发生肿瘤后面神经将被挤压,肿瘤越大面神经被挤压得越明显,面神经功能保留也越来越困难。此类手术同侧听力一般术后不能保留,但如果肿瘤比较小,也有能够保留术前听力的机会,甚至部分病人听力比术前改善,部分患者因听神经保留的原因,术后仍然有耳鸣。2.伽玛刀治疗:不需要开颅手术,实际为伽玛射线放疗,一般只需一次。放疗时头部局麻下安装一定位头架,射线经聚焦后照射肿瘤,照射结束后头架撤除,放疗即结束。它是通过伽玛射线照射肿瘤使肿瘤逐步坏死缩小、停止生长或生长减慢。肿瘤直径小于3cm(2cm以下最好)的可以考虑伽玛刀治疗。但是伽玛刀不能保证对所有病人均有效,有的肿瘤照射后仍然生长,或者肿瘤中心出现囊性变而体积增大或者脑水肿,导致症状加重,病人最终必须还需要接受开颅手术治疗。因此对于年轻患者,首选手术治疗!!!(仅对于演员这类特殊职业人员,担心术后可能发生面瘫影响职业生涯的,或者非常惧怕术后出现面瘫的患者肿瘤小于3cm时可选伽马刀治疗,以后如果不能控制再选择开颅手术治疗,还有少数身体条件差,心、肝、肺或肾功能不全等不能耐受手术的患者)如果肿瘤引起继发性三叉神经痛,身体条件允许的话,首选手术切除。例如下面这位老人76岁,听神经瘤引起三叉神经痛,药物治疗效果不佳,予以全切,疼痛消失,术后恢复良好,无面瘫。3.保守治疗:对于年纪大,预期寿命不到5年的,肿瘤比较小的可以不做任何处理。因为听神经瘤为良性肿瘤,一般生长比较缓慢。4.费用听神经瘤的开颅肿瘤切除手术属于安徽省新农合重大疾病保险,参保病人一般只需付3万元左右,其他费用完全由医保支付。完全自费病人在我院手术治疗平均约需4-6万元。5.关于面瘫问题:目前国内外任何有丰富经验的医生都不能保证术后不发生面瘫,尤其是大于4cm以上的听神经瘤;大于4cm的肿瘤,全切术后面瘫发生率较高,即使是国内外顶尖大夫;肿瘤越大,全切术后发生面瘫发生概率越高,面瘫程度越明显的概率增加;巨大听神经瘤伴有脑积水的患者,手术风险明显增加,保留生命更重要,更不要说保护面神经了。手术技巧高的大夫,全切率几乎100%,面瘫发生率低一些,面瘫程度轻一些。!!!即使再小的听神经瘤,目前几乎无专家敢保证全切肿瘤同时100%术后无面瘫。以下是我门诊就诊过的病人,在北京或者上海著名专家那里手术,肿瘤没有全切(红框内白色阴影为肿瘤),术后同时还有面瘫,肿瘤都小于3cm(当然医生本人也不希望这种情况出现)术后面瘫是所有患者就诊后最纠结的问题,也是医生最头痛的问题。谈一下个人的看法,供参考。1.判断一个神经外科医生听神经瘤水平的标志:能否展示该医生亲自手术的巨大(直径大于4cm的)听神经肿瘤全切除后面神经功能保存完好的照片(这是真功夫!)。肿瘤越大,面神经功能保存的越好,越说明手术水平。不是看医生所在的医院、手术例数等。个人手术的巨大型听神经瘤,完全无牵开器技术下切除经验得到国际同行认可,该技术可降低小脑损伤等并发症,文章发表于国际神经外科著名杂志WorldNeurosurgery(中国人纯临床技术文章发表于该杂志不容易)RetractorlessSurgeryforGiantVestibularSchwannomasviatheRetrosigmoidApproach.WorldNeurosurg.2019Apr23.pii:S1878-8750(19)31126-X.doi:10.1016/j.wneu.2019.04.132.请点击下方链接,内有我接诊或手术的四个听神经瘤病例,仔细体会一下!!!单侧持续耳鸣伴听力下降--警惕听神经瘤2.直径大于2cm的听神经瘤首选外科切除,除非有严重心脑血管疾病、高龄等估计不能耐受手术。3.1-3cm,尤其2cm以下肿瘤,对于非常在乎术后面瘫的患者;特殊职业如教师、演员等;预期寿命5年内的老年患者,可以先做伽马刀治疗,无效再考虑外科手术切除。年龄轻的首选手术,肿瘤越小,面神经功能保存的概率很高,越小越容易保存。4.1cm以下的可以观察,也可以伽马刀,年龄越大,越倾向于什么都不做,观察即可,因为生长缓慢。如下面这个肿瘤:绿色箭头所指为面神经,红色箭头所指为听神经瘤。(当然此时如果手术,面神经发生损伤的概率极小,而且同侧听力还有保存的机会)比如下面这个病人,发现肿瘤时2014年(当时61岁),他的2017年(左侧上下2张片子)到2023年(70岁)片子(右侧3张片子)显示肿瘤增加并不明显,未作任何治疗,只做定期磁共振随访。这个链接是一个河南小伙从非洲回到河南,再到上海住院后出院,再找到我这里的一个巨大听神经瘤河南小伙在非洲高原出现头晕耳鸣耳背-高原反应?下面是一例巨大(直径5cm)实质性听神经瘤伴脑积水病人手术前后图片,术后面神经保留,并且功能保护良好(因牵涉隐私,面部照片略去)。特别提醒:务必请有经验的颅底外科医生手术,是保证疗效的关键。下面这位患者在上海和杭州的著名医院已经做了2次手术,因血供丰富,都只切除了一部分,肿瘤很快长大,她的孩子从网上找到我,予以顺利全切除。听神经瘤上海杭州2次手术后复发再手术1.听神经瘤手术必须由经验丰富的医生进行,才可能最大程度保护面神经的功能。2.做到肿瘤全切,并且面神经功能保护良好是评价这一手术效果的金标准。下面是一个典型病例:一位20多岁的病人,患有巨大听神经瘤,经我手术,肿瘤全切,面神经保护良好,术后7天出院,看不到明显面瘫表现,而且听力得以部分保存。(红箭头所指为术前磁共振显示的听神经瘤,黄箭头所指为术后磁共振证实肿瘤全切)下面是一位在我门诊就诊,前往上海住院后再次回到我这里手术的患者。术后恢复情况:患者术后一年接受安徽电视台采访时GIF动态截图以下是患者在网站发的感谢信,讲述求医过程。感谢信:因为昨天是夏医生的门诊,特地约了昨天过去,看到他还是一如既往的亲切,见了面,毫不迟疑的叫了我的名字,非常的平易近人,他看了我的恢复情况,说了好几遍上班去,上班去,在家闲着干嘛,为此我遇到这样一个了技术精湛,处处为病人着想的好医生而感到荣幸与骄傲,同时给夏医生一个大大的赞!说说我的求医历程吧,我希望能够给其他的病人些许的帮助。记得去年下雪的时候我耳鸣的特别厉害,伴有些许的走路不稳以及头痛,去我们老家的人民医院检查,医生说是颈椎病,无大碍,但是需要保养,为此我们全家也就安心了,从此我开始了针灸的道路,针灸也是安徽省中医院一个老教授,他的手法确实也很好但是病情不见好转,三月底的时候,他说,你去做个核磁共振看看,听了他的建议,我在安徽省中医院做了核磁共振,检查出来神经源性肿瘤,当时我看到这个结果天都要塌了,我公婆在老家,我妈在上海,我老公去广西出差,我一个人在空荡荡的房子里,当时日子是难熬的,因为做的是核磁共振平扫,所以医生建议我做增强,因为增强要预约,我还是强忍着悲痛上了几天班,我清楚的记得四月四号下午增强的结果出来了,是听神经瘤,直径为五公分,我一边庆幸它是良性的,一边着急这么大的肿瘤怎么办,后遗症怎么办,面瘫怎么办,我才只有三十岁,嘴歪眼斜怎么办,一切的一切都是未知数,一夜之间,头上长了好多白头发,也许这就是所谓的一夜之间白了头吧!中医院的医生说的很轻,他说安排手上的交接工作吧,明天安排住院,后天安排手术,这么大的瘤子需要尽快,也没有说啥后遗症等等,因为是脑部手术,万一把我开成了傻子那我下半辈子完了,所以我们就回来在网上查哪家医院好,哪个医生好,我们当时查到了北京天坛医院和上海华山医院,医生我们查到合肥当地的夏医生,因为我家离省立医院夏医生那里不远,庆幸我挂到夏医生的号,面诊的时候他说我如果做完手术,会有面瘫的可能性,而且我肿瘤过大有危险,我当时求求他他一定要把我治好,他说我们对待每个病人都会全力,但是病床要等,估计得半个月,同时我也拨打了天坛医院的电话,客服说要等三到十个月,我的天,我的病情哪里还能等得起,后来我们去了上海,约了上海医院一个叫孙的医生,他人也挺好,安排我到院住院,做一系列的检查等待手术,郁闷的是我找了整个病区都没有找到听神经瘤,手术安排在四月十五号,查房的时候,我听到他的助手说我是难啃的骨头,天大的手术,在四月十二号的时候我收到了夏医生来的电话,说床位已经安排好,可以住院了,我老公把前后的情况跟他说了,他什么都没说,只说我们考虑清楚就行,同天晚上,一个听神经瘤的一个患者来找医生,恰巧我老公遇到,他嘴歪了,眼斜了,走路要家人搀扶着,护士都说难看,更加下定了我回来找夏医生的决心,后与夏医生联系上,麻烦他给我留个床位,他同意了,第二天,我们办理了上海医院的出院,踏上了回家的火车,清楚的记得我妈哭呀哭呀,说上海大医院你不信,你非要回家治疗,我老公说,纵使医院再大,花再多的钱,找对医生很关键,在家没有两天,夏医生说有床位了,过来吧,那天是四月十五日,在医院检查过的东西基本上没有查,必要的检查了下,等待手术,时间定在五月二号,因为五一放假,夏医生把我安排在了节后的第一台手术,可见手术的难度,做手术的前天晚上他去了病房,他跟我说,不要怕,你还年轻,我们手术尽量全切你的肿瘤,尽量保存面神经,如果肿瘤实在难切,我们切一部分,保住面神经。手术之前谁不害怕,但是有他这番话我心里的石头落地了。五月二号一大早,在七点十分左右,我剃了头,洗了澡,由手术工作人员把我推进了手术室,担心,害怕,恐惧夹杂着,一会儿我就没了知觉,晚上十点我才推出来,出来后除了没有力气之外,一切正常,我当时问家人是不是肿瘤全切,他们说是的,全切。这十几个小时医生是怎么熬过来的,他们拿着手术刀在救人,在这里我深深的向他们鞠一躬,谢谢夏医生给了我第二次生命,谢谢!术后我转到重症监护室,待了六天,后转普通病房,每天夏医生都会亲自查房,问我病情情况,并且给我生活上的建议,直到五月十六号医生安排我出院。截止到今天为止我做手术才一个月二十四天,病情基本恢复,感谢曾经帮助过我的人,感谢夏医生给了第二次生命,感谢!该患者的其他分享:选择该医生就诊的理由:网上评价本次挂号途径:排队挂号目前病情状态:有好转住院花费:60000元我个人的体会,复杂疑难疾病寻医不少时候真的是一个运气!已遇到太多类似病例。2018年五一节前后曾有2个听神经瘤患者,一个是直径5cm以上肿瘤伴有脑积水女病人(上面的这个女病人),五一节前在我门诊就诊,因为手术量有限,答应最快2周安排住院,等我通知病人时,病人已经在上海住院等待手术,我发了2个既往在我这手术的听神经瘤病人术后发的感谢信给她,加上她在上海住院期间了解到的信息,她决定回到我这手术,手术顺利,术后效果很好,没有面瘫。另一个直径3cm听神经瘤男病人五一节后来我门诊,我详细告诉他手术一般情况及预后,并且他也到病房去看了从上海回来的女病人术后情况,他最终选择去上海手术,结果是术后不仅有面瘫(这个任何医生也不敢保证不发生),而且有吞咽困难需要插胃管,行走困难,非常后悔。下面是另2位患者听神经瘤手术后的经验分享。61岁巨大囊实性听神经瘤术后3月无明显面瘫(一位外地三级医院的医务护人员的父亲,多方咨询后决定来我这里手术)一例59岁警察术后一年复查(下图,直径约3cm)一例30岁女性(一位神经外科医生的妹妹)直径4cm听神经瘤,无明显面瘫。关于手术等待的问题:2023年9月我手术的一位患者,2017年(60岁)因外伤后检查发现“巨大听神经瘤4cm以上”曾在我院其他主任医师处住院,被告知手术风险大,建议去上海就诊,仍被告知手术风险巨大,患者家属遂决定观察,2023年1月份开始出现耳鸣、饮水呛咳。多方咨询后来于2023年4月15日来我门诊,复查磁共振见肿瘤在过去6年中略有增大。患者家属经慎重考虑后决定由我手术。2023年9月收住入院,手术顺利,术后面神经功能良好。通过下方二维码,可以与我直接取得联系。网上挂号不成功的,可以到南区门诊3楼2号诊室找我当面加号。
脑出血是一种常见病,也是一种致残率、致死率极高的疾病,其常见的后遗症主要有:一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫,具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动,常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二)精神和智力障碍:较大范围或多次复发的脑出血意外,可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三)失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语,但不能表达自己的意思;2、感觉性失语则无语言表达障碍,但听不懂别人的话,也听不懂自己所说的话,表现为答非所问,自说自话;3、命名性失语则表现为看到一件物品,能说出它的用途,但却叫不出名称。四)其它症状:脑出血后遗症的其它症状还有:头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有:一)面瘫的功能锻炼:用拇指自两眉之间经眉弓,经太阳穴到目内眦,再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角,缓缓按揉,直到发热发酸为止。 二)语言功能训练:要耐心细致地一字一句进行练习,练习时,注意力要集中,情绪要稳定,说话节奏宜慢,先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈,也是一种语言锻炼的方法。三)偏瘫的功能锻炼:1、按摩与被动运动:对早期卧床不起的病人,由家人对其瘫痪肢体进行按摩,预防肌肉萎缩,对大小关节作屈伸膝、屈伸肘,弯伸手指等被动运动,避免关节僵硬。2、力量锻炼:病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立,身体向左右两侧活动,下蹲等活动;还可在原地踏步,轮流抬两腿,扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行,一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时,应有意使患肢负重,但要注意活动量应逐渐增加,掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂,伸屈手腕和并拢、撑开手指,手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后,走路时将腿抬高,做跨步态,并逐渐进行跨门槛,在斜坡上行走,上下楼梯等运动,逐渐加长距离。3、灵活性和协调性:对上肢的锻炼,主要是训练两手的灵活性和协调性,如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等,以及参加打乒乓球,拍皮球等活动,逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上,肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练:如自主饮食能力,自己如何穿脱衣物,如何进行个人卫生清洁,排泄大、小便动作的自立,洗澡、做家务等。除运动康复外,尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗,特别是控制血压,有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外,陪护家属还要有耐心和恒心,切不可操之过急或厌烦恢心,半途而废。只要坚持康复训练,大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。
脑出血发病凶险,死亡率高,但只要闯过难关,后遗症轻;脑梗塞发病缓慢,死亡率低,但多会留下后遗症。 第一,发病机制不一样。 脑出血是脑血管破裂,血液流入周围脑组织,一方面使颅内压力升高;另一方面,由破裂血管供血的脑细胞会因为得不到血液供应而缺血缺氧死亡。病人一般都有高血压病史,常在激动的时候发病。比如有的病人正在发表演说,讲得吐沫星子横飞,突然倒地死了。还有的病人在吃年夜饭时,嘻嘻哈哈一喝酒,就倒了。这些都是由于情绪激动,引起血压猛升,导致血管破裂。所以,高血压病人,一定不要大喜大悲,不要从事过重的体力劳动。 脑血栓是在脑血管内形成血栓,堵住了脑血管,造成由它供血的脑细胞缺血缺氧死亡。由于动脉硬化可使血管壁凸凹不平,不光滑,血液成分容易沉积下来,形成血栓;血液黏稠度高的人,血流速度慢,血里面的东西也容易沉积下来,形成血栓。所以,动脉硬化、血液黏稠度高,都是脑血栓的高危因素。脑栓塞虽然也是脑血管被栓子堵住了,但栓子是从别的地方来的。比如房颤病人心脏内常有血栓,血栓脱落,就有可能顺着血流流到脑子里,堵住脑血管。可见,脑血栓是“本地货”,脑栓塞是“舶来品”。 第二,表现不一样。 偏瘫是它们的共同症状。因为不管什么原因,最终都会导致脑细胞因供血障碍而死亡。但脑出血病人,发病急,多伴有剧烈头痛、呕吐。脑栓塞病人,由于栓子也是突然脱落,所以发病也比较急,但一般没有头痛、呕吐症状。脑血栓则发病相对较缓,多是睡了一夜觉,第二天醒来,发现半身不遂,多无头痛、呕吐症状。 第三,预后不一样。 脑出血发生凶险,病人容易形成脑疝死亡。但只要救治及时,平安度过危险期,后遗症多比较轻微,所谓“大难不死,必有后福”。脑血栓和脑栓塞则不同,尽管死亡率低,但发生后遗症的可能性大,致残率高。 第四,治疗不一样。 脑出血以止血、脱水(防止形成脑疝)、降血压为主。脑血栓、脑栓塞则以溶栓、降纤维蛋白、抗凝、抗血小板凝聚为主。治疗的关键是要早,越早越好,尤其不要超过6小时。
我的导师王宏教授在2019年第二届颅底内镜论坛-大师讲坛上通过精美的手术病例展示介绍了听神经瘤切除技术的经验总结,得到了业内同行的广泛赞誉和认可。向恩师一丝不苟,精益求精的工作精神学习、致敬!