谢琼虹医生的科普号

膜性肾病的总体预后在肾小球肾炎中，膜性肾病的预后是相对较好的。在非免疫治疗的情况下，1/3患者可在1-2年内自行好转，1/3患者表现为持续肾病综合征，但肾功能稳定（肌酐正常且无进行性升高），另1/3患者出现肾功能恶化；使用免疫抑制剂治疗后仅10-15%的患者出现肾功能恶化。研究表明，膜性肾病转变为尿毒症多数需经历15-20年的时间，可见进展是比较缓慢的。但如果早期就出现肌酐进行性上升，很可能在较短时间内就进入尿毒症。膜性肾病到底会不会好，每个病人都不一样，若自发缓解的可能性小，可能就需要免疫抑制治疗。看看你是下面的哪一种呢？1)肾功能稳定的患者（肌酐正常且不进行性升高）a)如果尿蛋白＜4g，血白蛋白≥30g/L，那么80%以上可自发缓解，建议非免疫治疗（详见“什么是膜性肾病的非免疫治疗”）b)如果4g≤尿蛋白＜8g，25g/L≤血白蛋白＜30g/L，那么40-70%可在1到2年自发缓解；如果随访过程中无加重趋势可非免疫治疗1-2年c)如果尿蛋白＞8g，白蛋白＜25g/L，那么仅10%左右可自发缓解，建议随访2-3个月如果无好转趋势可加用免疫抑制治疗2）如果肌酐升高30%及以上，或出现严重并发症，及早开始免疫抑制治疗注：如果您为PLA2R抗体阳性的患者，还可在上述基础上参考血清PLA2R抗体滴度：a)＜30Ru/ml，80%可自发缓解b)在30-100Ru/ml之间，60%可自发缓解c)＞100Ru/ml，＜30%的患者可自发缓解3）当您已使用免疫抑制剂治疗开始治疗时的以下指标可以帮助您预测治疗效果：a)如果尿蛋白＜8g，血白蛋白≥20g/L，90%可缓解，其中70%在6个月内缓解b)若尿蛋白≥8g，血白蛋白＜20g/L，50-70%可缓解，其中30%在6个月内缓解c)介于上述两者之间，80%可缓解，其中30-40%在6个月内缓解3）当您已使用免疫抑制剂治疗如果您为PLA2R抗体阳性的患者，还可在上述基础上参考血清PLA2R抗体滴度来了解您使用免疫抑制剂后是否会缓解：1)＜150Ru/ml，80-90%可缓解，其中50%可在6个月内缓解2)在150-400Ru/ml之间，70%可缓解，其中40%在6个月内可缓解3)＞400Ru/ml，40-70%可缓解，其中不到30%在6个月内可缓解以上内容为单中心统计结果，数据仅供参考。以上膜性肾病的数据均来源于特发性膜性肾病的分析。总之，不同严重程度的膜性肾病，其预后差别很大！即使是比较轻的膜性肾病，也可能会加重或变成尿毒症。当您诊断为膜性肾病时，首先要明确是特发性膜性肾病还是继发性膜性肾病（详见“哪些疾病可以继发膜性肾病？”），并持续在肾脏科规律随访。膜性肾病是慢性疾病，切不可因为治疗效果好或者差而疏于随访和监测！复旦大学附属华山医院膜性肾病专病门诊时间：每周二上午8:00-11:00地址：上海市乌鲁木齐中路12号复旦大学附属华山医院门诊5楼50号诊室

诊断膜性肾病后首先要判断膜性肾病的病因：肿瘤，结缔组织病（如红斑狼疮），感染（如乙肝，丙肝），使用药物（如中药，退热止痛感冒药）等都有可能导致膜性肾病。如果以上原因都没有，那么诊断特发性膜性肾病。特发性膜性肾病的治疗分为非免疫治疗和免疫治疗，一般情况可先进行非免疫治疗，如果不好再考虑免疫抑制治疗。什么是非免疫抑制治疗？简单地说，非免疫抑制治疗是指不用激素和／或免疫抑制剂的治疗。非免疫治疗是膜性肾病基础的治疗，无论是否使用免疫抑制剂，均需要非免疫治疗。常用的4类药物包括：沙坦类降压药（该药是为减少蛋白尿，不是为了降血压的）、降脂药、利尿剂和抗凝药。什么是免疫抑制治疗？相对应的，免疫抑制治疗是指使用激素和/或免疫抑制剂的治疗。膜性肾病常用的免疫抑制剂包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、利妥昔单抗（美罗华），可能用到的包括MMF，ACTH。因为有些膜性肾病可自发缓解，什么时候开始免疫抑制治疗呢？出现以下4种情况之一时可考虑使用免疫抑制治疗：1.非免疫治疗至少半年，尿蛋白仍＞4g/d的肾病综合征患者2.非免疫治疗2-3个月，尿蛋白仍＞8g，且白蛋白＜25g/L3.肾功能进行性恶化（肌酐下降＞30%）4.出现肾病综合征相关的危及生命的并发症。（什么是肾病综合征？大量蛋白尿，白蛋白低于30g/L，高脂血症，水肿）以上推荐来源于华山医院肾脏科关于膜性肾病的诊治推荐，和国际上的KDIGO指南有轻微的差别。为什么免疫抑制治疗要慎重？免疫抑制剂，无论哪种方案，均具有比较大的副作用，包括感染、肿瘤；膜性肾病有自发缓解倾向，当预测使用该治疗所获得的益处不能大于不使用该治疗的益处时，建议暂时不用。有哪些免疫抑制方案可供选择？方案1：环磷酰胺（CTX）+激素用法：CTX每月一次，治疗6-8个月（常需住院）；激素1mg/kg/d，治疗1-2月后根据病情减量。效果：使用3个月后30%的患者可有改善，6个月后70%的患者可发生缓解。环磷酰胺副作用：1.骨髓抑制：白细胞减少，血小板减少，可逆2.肝功能损伤3.免疫抑制，感染风险增加4.出血性膀胱炎（大剂量时）5.生殖毒性：抑制性腺、不育6.胃肠道反应：食欲减退、恶心呕吐，停药1-3天可消失7.脱发激素副作用：1.脂肪分布异常（满月脸、水牛背）2.电解质紊乱：低血钾、水钠储溜3.骨质疏松、股骨头坏死4.消化道溃疡、出血5.痤疮、皮肤脆薄6.内分泌紊乱：高血糖、月经失调7.眼内压增高、白内障、青光眼 机会性感染方案2：钙调磷酸酶抑制剂加或者不加激素用法：他克莫司：每12小时服药1次，具体用量根据血药浓度调整激素：根据病情严重程度，合并症等情况可考虑加用，用量也可根据具体情况调整。效果：他克莫司起效较快，使用3个月后30-50%的患者可有改善，6个月后70-80%的患者可发生缓解。优点：感染风险较CTX方案小，起效快；缺点：常见依赖，需较长时间用药他克莫司副作用1.免疫抑制，感染风险增加2.血糖，血压升高3.牙龈增生4.颤抖5.短期内肌酐轻度升高6.其他：肝功能损伤，胃肠道反应等方案3：美罗华用法：在决定使用免疫抑制剂时使用1疗程，静脉用药，无需使用激素目前存在多种不同的使用剂量：1. 375mg/m2，每周1次，连用4次；2. 375mg/m2，用1次，密切监测CD19+细胞，若CD19+细胞超过5/mm3，再加用1次，有报道效果同方法1，但节省80%费用；3. 1000mg，使用2次，中间隔2周；4.对于他克莫司依赖的病人，有报道使用1剂美罗华后可停用他克莫司。优点：1.感染风险较小；2.无高血压，糖尿病副作用；3.对于前2个方案无效的患者，使用还有50%的患者有效；缺点：1.起效较慢，常半年后起效；2.价格昂贵；3.方案较新，效果还有待于更多研究进一步证实；4.主要副作用是过敏反应，极少病人出现脑白质病变。所有使用免疫抑制治疗的患者均需注意：1.遵嘱用药，忌漏服、错服或自行停药、调整剂量！2.注意个人卫生，避免感染，外出带好口罩，尽量避免长时间逗留人群密集处3.随访血常规、肝肾功能4.监测血压、血糖5.随访肿瘤标志物，每年体检腹部B超、胸部CT特别注意免疫抑制剂的使用必须在专科医生的指导下，经过严格的风险评估才能使用，切不可擅自用药，否则将可能造成严重的后果！以上内容只是帮助大家了解免疫抑制方案，不作为指导用药！复旦大学附属华山医院膜性肾病专病门诊时间：每周二上午8:00-11:00地址：上海市乌鲁木齐中路12号复旦大学附属华山医院门诊5楼50号诊室