肝内胆管结石是我国南方地区多发、常见疾病,由于结石填塞胆管造成胆汁分泌受阻或排出不畅,容易引起肝脏的胆汁淤积性损害及胆管炎症,严重时危及生命。最佳的治疗手段是受累肝段整体切除,但对于肝内胆管广泛结石的病人,手术方式的选择只能是切除最为严重的一部分肝脏,剩余部分肝脏还要维持人体正常代谢所需,而剩余肝脏内胆管再出现结石只能通过其他手段来处理。 近年来,彩超、CT、MRCP等检查手段的广泛应用对肝内胆管结石定位及取石评估更为精准,结合肝胆数字化三维成像为手术方案的规化起到精准“导航”作用。 具体步骤是采用体表标志,“B”超定点经皮经肝穿刺到达目标胆管,导入胆道镜及镜下碎石、取石方法来完成治疗,我们把这种方法形象地称为“盗墓式”取石术。 典型病例介绍:男,49岁。5年前因胆囊结石行开腹胆囊切除术,半月前因上腹疼、发热、黄疸入院。T 38.8 度,WBC 24.97 10^9/L.TBIL 40.1umol/L 。 入院后行PTCD(经皮经肝胆管穿刺引流)后病情平稳。 二周后行腹腔镜肝左外叶切除,胆管内结石清除,胆总管“T”引流。 患者带管出院,拟3月后返院经“T”管胆管镜取石。 经“T”取石后,左肝内叶内胆管入口狭窄并远段结石。 胆管镜取石时见左肝胆管近段狭窄,无法进入左肝內胆小管。 造影后三日,全麻下经左侧胆管通道及原“T”管通道联合使用胆道硬镜+电子胆道软镜在肝内胆管“会师”,配合使用扩张导管处理胆管狭窄,液电碎石处理左胆管内铸型结石。 小结:肝内胆管结石通常是多发,分布在肝内各个部位,手术切除受累肝段是最为有效的方法,但是对于巳经手术切除一部分肝脏的病人再发结石而言是无肝可切,剩余肝脏再发胆管结石往往伴有胆管近段狭窄,远段胆管扩张,结石坚硬堆积成铸型,这类病人因病史长,营养吸收不良等全身整体情况差,老年高龄多见,处理起来十分棘手!采用“盗墓式”取石法,方法简单易行,B超体表定位后直接经皮经肝穿刺到目标胆管并建立治疗通道,利用胆道软,硬镜各自优势,借助碎石及胆管扩张器械,精准、微创处理胆管顽石,安全、效果肯定!复杂问题简单化,使这类患者最大化的受益。
急性胰腺炎是一种非常凶险的消化系统疾病,暴饮暴食,高血脂,胆道结石者容易诱发,随着物质生活水平的提高,该病在人群中逐年升高,欧美国家人群中以高血脂,酗酒为诱发因素多见,我国的发病人群中以胆道系统结石为诱发因素多见。 由于胆管与胰管汇合后组成“共同管道”并通往十二指肠的特点,使得一些胆管结石堵塞胆-胰的共同管道,胆汁逆流入胰管而引起胰腺炎症,通常我们称为胆源性胰腺炎。 通常情况下,诊断为“胆源性胰腺炎”并不难,如有 A 上腹部疼痛伴有胆囊、胆管结石病史。B 化验血淀粉酶明显升高。C B超、CT、MR发现胆总管增粗并有结石。具备以上三种情况就可确诊。 急性胰腺炎分轻,重二型,前者处理无特殊,但要密切关注病情变化;后者往往腹疼明显,血淀粉酶明显升高并伴有发热,皮肤、巩膜黄染,最佳处理时间在发病后48小时内,首选治疗手段为ERCP+ENBD(十二指肠镜下胆管引流术),特别危重及高龄病人也可采用更为安全的PTCD(经皮经肝胆管穿刺引流),待病情得已控制、平稳后择期切除胆囊(这类病人大多是因胆囊结石落入胆总管所致)。 大约有20%~30%的病人,虽然有反复性的上腹疼并伴有血淀粉酶、脂肪酶升高,但并未发现有胆总管扩张、结石的症像,也可排除高血脂引起的胰腺炎症,这类病人虽为数不多,但因缺乏诊断胆源性胰腺炎的有力证据,临床医生难以做出果断措施,失去了治疗干预的最佳时机,给后期的处理带来很多困难甚至危及病人的生命安全。这是因为任何影像学的诊断都有其技术的局限性,直径小于4mm胆管内结石难以在CT、MRCP辨别发现!而这些小结石更容易卡堵在胆-胰管汇合出口处引发致病,有时卡堵的结石可自行排到肠道暂时绶解症状,但后继的结石又会造成卡堵,这就不难解释病人会反复出现胰腺炎表现又可自行缓解。由于十二指肠乳头(胆-胰管开口在肠管处)被胆石泥沙反复冲刷,最终造成乳头炎性狭窄使上述症状发作更加频繁,患者苦不堪言,医者循证无方。 近年来胆-胰内镜(ERCP)的广泛应用弥补了CT及MR的技术不足,此项技术既可用于胆管微小结石的诊断又可将结石取出并将狭窄的乳头开口切开,从而根本性的解决这一顽疾使病人获益,也越来越受到广大临床医生的青睐和采用。
Pancreaticoduodenectomy (The Whipple Procedure)简介 胰头十二指肠切除术,又称为Whipple手术,是治疗胰头癌和壶腹周围癌等常用的手术方式,是普通外科最为复杂的手术。胰腺的解剖 胰腺是呈条带状的腺体器官,成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm,重约70-120g,位于上腹部,胃的正后方,小肠上方。小肠分为三部分:十二指肠,空肠和回肠,胰腺也分为头、体、尾三部分。 胰头被十二指肠包绕,胰体位于胃后方,胰尾位于脾门附近,胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管,称为钩突。胰腺实质内有胰管,通过胰管将消化酶排入十二指肠,胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹,肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠,远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠,患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能 胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶,即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平),消化酶的主要功能是协助消化食物,主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织,但胰腺的上述功能通常可以被保留,少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶,须口服药物(胰酶)替代治疗,一般在饭前服用。手术前准备l 每天适当进行有氧锻炼,这对术后康复有益;l 严格戒烟;l 抽血化验,包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等;l 胸片、心电图、腹部CT,MRI;l 如果存在其他系统疾病,如心、肺等器官,需做相关检查;l 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道;l 手术前一天清淡饮食,手术当日凌晨起禁食水;l 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染;l 手术当天早晨留置胃管和尿管。手术方法 切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管,同时清除周围相关的淋巴结,最后将远端胰腺、胆管断端和残胃与空肠重建。术后l 手术结束后,一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房;l 胃管是经由鼻孔插入胃内,主要作用是引流胃内的消化液,预防呕吐,如果手术后每天的引流液不多,可待肠道功能恢复后(排气)拔除;l 尿管是置于膀胱内用于引流尿液,通常在术后第2-3天拔除;l 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出,请每天记录引流量和颜色,正常为少量淡红色或淡黄色液体,我们通常建议在恢复饮食后拔除;l 有可能会留置T管,T管是放置在胆总管内,主要用于引流胆汁,在活动过程中注意保护,避免脱出;l 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管,用于术后输液和给予各种药物,当您恢复进食后可予拔除;l 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜,当开始下地活动后可去除;l 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接,允许患者自行使用止痛药物,适当使用止痛药物可以缓解在行走,咳嗽和深呼吸时的疼痛,如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助;l 建议您早期下地活动,一般建议在术后第2-3天可开始,可以改善血液循环,预防血栓形成,促进胃肠道功能恢复;l 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼,同时使用雾化吸入装置,以预防肺不张和肺部感染;l 伤口通常在术后第3天换药,如有异常出血渗液,请告知医护人员;l 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗;l 通常在拔除胃管后可开始经口进食,最初可从饮水开始,然后逐渐改为流食、半流食,直至普通饮食;l 如果最开始没有明显食欲,可以在医嘱下服用肠内营养液;l 部分患者在手术后会出现脂肪消化不良,在进食含脂肪食物后会出现脂肪泻,如果出现,应告诉医生给予胰酶;l 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食,少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食,甚至有可能重新留置胃管;l 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间),通常在3-5天内缓解;l 多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降,这种情况在一段时间内不会缓解,但在出院后应争取增加体重;如果出现下述情况需及时联系医生或护士l 寒战或体温超过38.5℃;l 切口红肿或有液体渗出;l 引流管液体有颜色改变或引流量大增时;l 腹痛加重或出现新的疼痛症状;l 恶心、呕吐、腹泻;l 持续便秘2-3天以上;l 其他新发或不能解释的不适症状。出院 当恢复正常饮食,肠道功能正常,没有合并症出现,以及无明显不适即可考虑出院,出院前医生会给你出院建议,开出院后需要服用的药物,护士会和您核对药物,出院时间一般为术后2周左右。特殊注意事项l 术后最常出现的不适症状是食欲不振,腹胀,易饱感,这种情况会随着时间而不断改善,请少食多餐,不要担心体重恢复慢,最重要的是保证每天的营养均衡,要摄取足够热量来预防体重进一步下降;l 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物,细嚼慢咽,吃清淡易消化的食物,忌饱食、硬食,脂肪摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃太多动物脂肪,忌过冷食物,餐后不宜过量运动;l 另外常见的不适症状是在术后6-8周容易疲劳,部分是手术原因,部分是因为术前体重下降,会随着时间改善,可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳;l 在家休养期间,仍会感到伤口疼痛,如果需要可服用止痛药物,但止痛药物的副作用之一是导致便秘,应多饮水和进食粗纤维食物以预防;l 体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状,步行是最佳方法,在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生,在锻炼时不要过度,有规律的生活,保证充足休息和睡眠;l 手术后前6周,不适合提超过5公斤的重物,术后1个月可以开车,但服用止痛药物后不建议开车。胰十二指肠切除术后饮食手术后至少15天内,患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等),之后可逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食中以软质食物为主,减少热量和精细碳水化合物的摄入,在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。食物种类允许食用禁止/减少食用主食精细米面粗粮、膨化和油炸类主食奶制品脱脂或低脂牛奶或酸奶全脂牛奶或巧克力奶蛋类蛋清,每天最多1个蛋黄,油煎鸡蛋饮料清水、淡茶含酒精饮料、咖啡、浓茶肉类去皮禽类、水产及瘦肉 (猪、牛、羊等,切去肥肉)肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等蔬菜低纤维蔬菜,如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等高纤维蔬菜,如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等) 甜食淡蜂蜜水、藕粉过多的蔗糖、甜食、巧克力食用油花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品其他番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)烹调方法清蒸、清炖等油炸、油煎等门诊复查 我们建议您首次复诊在术后2周-1个月,门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。