成为大外科临床医生二十余年,成为肝胆外科专业医生十余年,诊断治疗过近万例肝胆肿瘤病人,接触过的病人越多,越是感觉到普通人对于肝癌的认识非常有限,甚至存在很多误区。曾经在央视、北京卫视做过很多肝癌防治相关的科普内容,根据广大群众的反应,不断调整具体内容和表现形式。2022年4月我在Bilibili上做了几期肝癌科普视频,普遍反响不错(喜欢看视频的朋友可以戳下面的超链接)。今天将相关内容整理成文字发表,希望能给更多人答疑解惑。上一篇,我们已经了解到,中国的肝癌发病人数居于世界首位,而总体治疗效果不太理想,死亡风险很大(“不痛不痒”的肝癌,怎么成了恶疾?)。所以除了发病之后积极进行治疗,更重要的一点就是在发病之前积极预防,清除各种导致肝癌的高发因素,从根源上减少肝癌的发生。这一期,我们就来谈谈引发肝癌的高危因素(肝癌能预防吗?要警惕这六大危险因素!)。目前公认肝癌高危因素有六个:肝炎病毒感染,酗酒,长期食用黄曲霉毒素污染的食物,脂肪肝,其他各种因素引起的肝硬化,肝癌家族史。后两个因素,各种因素引起的肝硬化,肝癌家族史,所占比例很低,而且具有很大的不可控性,我们不做讨论。前四个因素,肝炎病毒,酗酒,黄曲霉毒素,脂肪肝,引发肝癌的机理目前比较明确,相应的也已经有比较可靠的预防措施,我们重点谈一谈。第一,我们谈一下肝炎病毒感染。肝炎病毒主要分为5个类型,分别是甲乙丙丁戊,用英文字母表示就是ABCDE,非常的简单明了。其中甲丁戊三个类型的肝炎病毒,经消化道传播,通常是急性感染,有很明确的症状,治疗后可以很好的控制,不会形成慢性肝炎。乙肝和丙肝通常是隐性感染,没有明确的症状,很容易形成慢性肝炎。乙肝病毒是一种双链DNA病毒,丙肝病毒是一种单链RNA病毒,大家要记住这一点,病毒的结构特点直接决定了预防和治疗措施的不同。乙肝病毒具有三层结构,外层保护膜,内层保护壳,核心DNA双链。就像是一个快递包裹,外层是快递包装袋,内层商品包装盒,最里面是商品。乙肝病毒粘附到肝细胞表面后,脱掉外层保护膜,内层物质注入肝细胞内,相当于把快递包装袋扔在门外。病毒进入细胞后进一步粘附在细胞核上,脱掉内层保护壳,将核心的双链DNA注入细胞核内,相当于你拆掉商品包装,拿出商品使用。在肝细胞核内,乙肝病毒双链DNA闭环,然后开始复制,复制足够多DNA之后,这些双链DNA从细胞核释放出来,在细胞质内重新包装,包上了内层保护壳和外层保护膜,然后从这个肝细胞释放出去,再去感染其他肝细胞。这个过程就像是在工厂里生产完产品,包装商品包装盒和快递袋,发快递到其他地方。经过反复的感染和释放过程之后,全部肝细胞都会被感染。丙肝病毒也有三层结构,感染肝细胞的过程和乙肝病毒大致相似,不同点在于:丙肝病毒不进入细胞核,进入细胞后,在细胞质就开始复制增殖,然后包装后再次释放。那么,肝炎病毒感染怎么就引起肝癌了呢?大概的原理是这样的:乙肝病毒的DNA进入细胞核之后,有可能会整合到人体自身的DNA上,这样就改变了人体DNA的正常序列和结构,以这些改变了序列和结构的DNA为模板,复制出来的新细胞和正常细胞就不一样了。就好像一条生产线,把设备参数修改了,生产出来的产品就不一样了。丙肝病毒RNA也是类似的原理,改变了细胞内蛋白质复制的正常模板,细胞生产的功能蛋白质和以正常的就不一样了。另一方面,还记得我们刚才讲过的吧,病毒进入肝细胞时,会把外膜留在细胞外,一部分病毒外膜就脱落了,还有一部分会一直黏在细胞表面。这些病毒外膜会被人体免疫细胞识别出来,然后免疫细胞就会认为表面带有病毒外膜的肝细胞有问题,进而把这个肝细胞杀灭掉了。随着时间推移,越来越多的肝细胞被杀伤,需要生产新的肝细胞以填补空缺,但是产生的新肝细胞,有可能是DNA或者RNA已经被篡改了,是不正常的肝细胞。这些异常肝细胞逐渐积累,量变到质变,就形成了肝癌肿块。那么病毒性肝炎罹患肝癌的风险有多大呢?根据本世纪初中国大陆和台湾省的流行病学统计,慢性乙肝肝硬化患者,发生肝癌的风险,是正常人群的大约80-100倍,慢性丙肝肝硬化患者,发生肝癌的风险,是正常人群的15-20倍.说完了肝炎病毒,第二个危险因素,就是长期酒。说到饮酒,有些兄弟姐妹会说,我不喝白酒,太粗鲁。有情调的会说,我只喝红酒,比较传统的会说,我只喝黄酒。不喝白酒没有危险吧?确实,不同的酒类饮品对肝脏造成的损伤是存在差异的,但是饮酒导致肝癌,这其中主要致病因素的是酒精、或者说乙醇,与乙醇的输入量和摄入时长直接相关。摄入的乙醇量如何计算呢?饮酒的毫升数酒的度数0.8,得到就是每次饮酒摄入的乙醇量。男性,如果每天乙醇摄入量超过40g,差不多相当于一瓶小二锅头,或者4瓶啤酒,时间超过5年,就可以认定为酗酒。女性减半,如果每日乙醇摄入量超过20g,超过5年,也认定为酗酒。那么如果每天饮酒量不多,换算下来不到10g,达不到酗酒的标准,危险不大吧。事实上,乙醇造成肝损伤具有阈值效应,达到一定的饮酒量或饮酒年限,就会极大增加肝损伤风险。也就是说单次饮酒量少,但是持续的时间足够长,一样会造成严重肝损伤。那么酒精是如何致癌的呢?乙醇进入人体后,10%通过汗液、尿液、胃肠道排出,90%需要通过肝脏代谢,才能排出。乙醇在肝内代谢过程中所产生的中间产物乙醛,对肝细胞有直接毒害作用。导致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。通常酗酒3-5年后,酒精肝炎就会发展成肝硬化。酒精引发肝癌的基本原理与肝炎病毒类似:一方面,乙醛可以破坏DNA正常结构,形成异常DNA,破坏蛋白质合成的正常过程,形成异常蛋白质;另一方面,乙醛可以直接导致肝细胞发生变性、坏死。这样一来,正常肝细胞被不断破坏,新生的肝细胞中含有大量异常的细胞,随着异常细胞积累,量变到质变,逐渐形成肝癌病灶。第三个危险因素是黄曲霉毒素。黄曲霉素广泛存在于土壤、水源、各种动植物中,特别容易污染花生、玉米等作物,储存不当的花生和玉米是最容易被黄曲霉大面积污染的食物。其他诸如:、稻米、大豆、小麦,甚至核桃、辣椒,都可能被黄曲霉毒素污染。主要是由于食品长期储存,储存环境潮湿,导致黄曲霉繁殖生长。黄曲霉毒素是主要由黄曲霉或其他类似的霉菌产生的次生代谢产物,致病机理与酒精类似,在被人体摄入后,主要在肝脏中蓄积,能够干扰正常RNA和DNA的合成,进而干扰细胞蛋白质的合成,导致细胞突变和功能损伤。大量摄入:导致急性肝炎、出血性坏死;小量摄入:肝细胞变性、慢性损伤、肝硬化。随着正常肝细胞被破坏,异常肝细胞逐步积累,量变到质变,就形成了肝癌病灶。第四个危险因素是脂肪肝。全称应该是非酒精性脂肪肝,因为大量饮酒也可以引起脂肪肝,但是归类到酒精性肝病中,前面已经讨论过。这几年大家对脂肪肝也比较熟悉了,与肥胖、2型糖尿病密切相关,与富含饱和脂肪酸或者是富含果糖的高热量膳食结构,以及久坐少动的生活方式密切相关。有些女性会说,我长期节食,保持身材,脂肪肝肯定与我无关。也不全是这样的,营养不良、减肥手术后体重急剧下降,也可以引起继发性脂肪肝。在没有摄入过多脂肪的情况下还会出现脂肪肝,主要与肌肉蛋白质过多分解和脂质新生反应有关。大家要记住,营养摄入一定要均衡,任何营养成分摄入量都有一个适宜的区间,多了或者少了都会引发问题。讲了上面四种肝癌的危险因素,简单总结一下:肝炎病毒、酒精、黄曲霉毒素、脂肪沉积,一方面可以导致正常肝细胞破坏;另一方面可以导致肝细胞内DNA、RNA损伤,以及蛋白质合成障碍或异常,进而形成异常细胞;经过反复肝损伤后,异常肝细胞逐步累积,形成癌肿。了解了肝癌的危险因素以及这些危险因素的致病机理后,我们如何有针对性的预防和治疗这些危险因素,从而避免罹患肝癌呢?下一篇,我将给大家介绍肝癌高危因素的防治措施。
在上一期,我们详细讲解了胆囊结石的成因、胆囊结石的高发因素和高危人群。那么,胆囊结石是如何一步一步的导致胆囊癌发生呢?在这一节给大家进一步剖析。(一)胆囊结石诱发癌变的主要原因通常环境中可能会引起癌变的因素可以分为三大类:化学因素、物理因素、生物因素。在胆囊结石引起癌变的过程中,这三类因素共同参与,不同程度的发挥了促进癌变的作用。首先:胆囊结石可以为进入胆囊的细菌提供很好的定植场所,使细菌不会随胆汁排泄出胆囊,同时结石中的胆固醇、胆盐等成分也为细菌繁殖提供良好的营养,使细菌在胆囊内稳定增殖。这其中的厌氧菌(如梭状芽胞杆菌),能使胆汁中的胆酸脱氢,转化为去氧胆酸和石胆酸,这两种物质与“多环芳烃”的机构相似。此外,有些细菌作用于胆汁,分解产生胆蒽和甲基胆蒽,有些细菌在代谢过程中可以通过一氧化氮产生亚硝胺。上述多环芳烃类似物、甲级胆蒽、亚硝胺,都是非常明确的强化学致癌物,在胆汁中长期与胆囊内皮细胞发生作用,诱发内皮细胞恶性。这就像是在村庄旁偷偷排放污水的小造纸厂,尽管每天排出的污水量并不多,但是长期排放还是会严重污染村庄周围的环境,进而导致庄稼、牲畜和村民死亡。其次:在细菌感染的刺激下,人体免疫系统中的大量炎症细胞被激活,这些炎症细胞产生活性氧(氧自由基),以杀灭入侵的病原体。但是炎症细胞产生的氧自由基对于正常组织细胞中的DNA也有损伤作用,可以引起基因突变、DNA断裂和染色体异常,启动细胞癌变。这就好像是外敌侵入我们的国家,我们经过奋力抵抗把敌人赶出了国门之外,但是战争过程中会有很多国内的各种建筑、设施受到破坏,会有普通平民百姓的伤亡。最后:细菌感染、炎症反应、结石与胆囊内壁间长期摩擦损伤等,都会导致胆囊内皮破损,为修复这些损伤,胆囊内皮细胞更新的速度明显加快,细胞分裂增殖的速度显著提高,而同时DNA修复效率降低,这就导致更多的DNA突变被保留下来。最终,当保留下来的异常细胞越来越多,就形成了肉眼可见的恶性肿瘤。这就像是正常培养一个大学生一般需要四年的时间,现在为了加快培养速度,学习两年就毕业,这样难免学习不精,在工作中造成诸多错误。可以说,胆囊慢性炎症是粘膜上皮发生反复损伤-再生修复-上皮异型化-癌变的过程。(二)胆囊结石诱发癌变的高危人群有很多病人认为:胆囊结石只要没有症状就没有危险,而一旦出现急性胆囊炎就可能会癌变,而如果急性胆囊炎控制住了,癌变风险就减退了。对照我们前面讲的内容,胆囊结石和炎症诱发癌变,是一个长期积累的过程,单次急性胆囊炎最大的危险是化脓穿孔等,并不会立刻引起癌变。但是急性胆囊炎即使在完全治愈之后,也很可能会有细菌在胆囊中长期潜伏下来,不定期的引起胆囊炎发作。而胆囊中长期细菌生存及诱发感染炎症反应,就是我们所述的诱发癌变的过程了。还有一些病人会有疑问,诱发胆囊炎的细菌多种多样,哪些细菌更为危险呢?其实在胆囊炎感染过程中无论何种细菌,其诱发癌变的基本原因是细菌的代谢产物和细菌引起的炎症细胞聚集,因此不同细菌导致癌变的风险并没有显著的差异。在实际工作中,可能会比较多见沙门菌属的细菌感染,这类感染主要是由于被沙门氏菌污染的食物没有经过有效的加热处理即被食用,由此引发了食物中毒。食物中毒会引起剧烈的呕吐或腹泻,这一过程中肠道内压力明显升高,超过胆道内的压力,肠内容物逆流进胆道,其中的沙门氏菌也就一同进入胆道和胆囊。而沙门氏菌在胆汁中对于胆盐的耐受性非常好,能够轻松定植下来,成为日后感染的根源。有些病人会问,我有胃幽门螺杆菌感染,是不是也会引起胆囊感染?通常情况下幽门螺杆菌并不会轻易进入胆道系统,但是在幽门螺杆菌引发的慢性胃炎、十二指肠炎等,影响胃肠道正常排空过程,长期的食物储留以后增加胆道逆流的风险,导致菌种进入胆道系统。有些病人会纠结于为何女性胆囊癌发病率比男性高?这不是赤裸裸的男女不平等吗?其实这还要从胆囊结石的高发因素说起。前面我们说过,雌激素可以影响胆固醇和胆色素在胆汁中的溶解状态,还会减低胆囊收缩功能,促使胆结石形成。因此胆结石患者中女性明显多于男性。在庞大的女性胆囊结石人口基数上,女性胆囊癌的发病人数明显高于男性也就不奇怪了。那么为何血糖升高也是胆囊癌高危因素呢?首先:糖尿病患者常常存在糖类、脂肪类代谢异常,前面我们已经提到,高脂、高糖饮食是胆囊结石的高发因素。糖尿病患者由于代谢异常,常常存在高血糖和高脂血症,因此胆结石的发病率明显增加。其次:糖尿病患者微循环常常受损,机体对抗感染的能力明显下降,因此细菌有更多机会在人体的各个角落生存下来。在胆囊中的细菌,能够以更少的细菌量引发更严重的感染,也就能够在胆囊中引起更持久的慢性感染过程,增加癌变的风险。
在门诊会遇到很多胆囊结石和胆囊癌的病人,他们经常会问到很多相似的问题:胆囊结石会不会引起胆囊癌?胆囊癌是不是由于胆囊结石引起的?如何避免胆囊结石?如何治疗胆囊结石。在解答过程中发现大家对胆囊结石和胆囊癌的认识存在很多误区,很有必要把相关的知识点整理出来给大家科普一下。由于相关内容很多,决定分成几期内容。胆囊的主要作用是储存胆汁。在进食后收到神经反馈,胆囊收缩将胆汁排入十二指肠内,帮助消化吸收。每次进食后胆囊几乎完全排空,只会有很少的残余胆汁留在胆囊内。胆汁的主要成分包括:水、胆固醇、胆汁酸、磷脂、胆色素,无机盐(钙)等,均处于溶解或悬浮微胶粒的状态,如果某些成分从溶解状态变成不溶的状态(析出、结晶),就会逐渐沉积,进而形成结石。通常分为胆固醇结石和胆色素结石两种。一、胆固醇结石胆囊结石最常见的是胆固醇结石。胆固醇不溶于水,胆固醇-胆汁酸-磷脂三者结合形成微胶粒,在胆汁中以悬浮微胶粒的状态存在,不会呈现固体沉积。如果胆固醇摄入过多,胆汁内的胆固醇成分增加,就可能从胆汁中析出,形成沉淀。此外,如果胆汁长期存留于胆囊内,胆汁中水分被重吸收,加之静置液体中悬浮物的沉积作用,胆固醇也会从胆汁中析出,形成沉淀。这些沉淀物质日积月累就形成结石。就好像是熬一锅稀粥,正常熬好的粥中,水米分布均匀,但是如果加了过多的米,在熬粥过程中就会有一部米分糊在锅底,或者粥熬好之后放置很长时间,水分挥发,米逐渐沉到锅底,再次加热时糊在锅底。所以,导致胆固醇结石的两个最主要因素是:胆汁中胆固醇含量增加,胆囊内胆汁淤积。通常以下几种情况能引起胆固醇结石发生:1) 高脂肪、高胆固醇的饮食:比如动物油脂、动物内脏、油炸食品等食用过多,这些食物中胆固醇含量很多,导致胆固醇吸收过多,超过了胆汁的溶解能力,从而在胆汁中析出沉淀。2) 高糖饮食:过量的糖分摄入超过了人体正常代谢的能量需求,部分糖分会转化为脂肪储存于体内,长期高糖饮食使糖-脂转化过多,体内脂肪酸过多,破坏了体内胆固醇-胆汁酸-磷脂的平衡,是胆固醇析出结晶。3) 长期吃素:虽然吃素者胆固醇的摄入明显减少,但是植物性食物中磷脂含量也很低,大量植物纤维也影响胆汁酸在肠道的重吸收,这会打破体内胆固醇-胆汁酸-磷脂的平衡,使胆固醇在胆汁内含量相对增加,析出结晶。且素食对胆囊排空的刺激作用明显减弱,使胆汁更多、更久的淤积于胆囊中。4) 餐后久坐,活动过少:这会使腹腔内压增大,胃肠道蠕动受限,不利于胆汁正常排泄,胆汁淤积于胆囊内;而长期静息状态也会导致胆囊收缩力下降,进一步加重胆汁淤积;造成胆固醇结晶析出并逐渐沉淀。5) 不吃早餐:夜间摄入水分较少,一夜所贮存胆汁的黏稠度较高,没有早餐的刺激胆汁无法有效排出,高粘度的胆汁长期存留在胆囊内,增加胆固醇析出并沉积的机会。6) 女性:雌激素可以影响胆固醇和胆色素在胆汁中的溶解状态,还会减低胆囊收缩功能,促使胆结石形成。这是胆结石患者中女性多于男性的重要原因。肝硬化患者由于肝功能差,肝脏对雌激素的灭活减低,使体内雌激素水平升高,也同样会使胆结石的发病率增加。 因此,预防胆固醇结石,生活中的要素是:1)均衡饮食,既要避免高脂高糖饮食,也要避免纯素饮食;2)三餐规律,避免饥一顿饱一顿,同时要注意及时饮水,避免长时间干渴;3)适量运动,特别是避免餐后久坐或蜷曲。二、胆色素结石 另一类相对少见的胆囊结石是胆色素结石。胆色素结石的主要成分是胆红素钙。胆汁中的胆红素通常与葡萄糖醛酸结合,形成结合型胆红素,可溶于水,在胆汁中处于溶解状态。而游离状态的胆红素可以与胆汁中的钙盐结合,形成胆红素钙,沉淀于胆囊内。胆囊内的细菌可以产生ꞵ葡萄糖醛酸酶,分解结合型胆红素,使胆汁中的游离胆红素增加,进而使胆红素钙沉淀增多。细菌引起的炎症反应,还会使粘膜分泌大量糖蛋白,这些糖蛋白可以作为基质把各种沉淀物粘合聚集在一起。这就好像是“卤水点豆腐”的过程,在液体的豆浆中加入了少量含有钙卤水后,凝集沉淀为固体的豆腐。因此,细菌感染是胆色素结石形成的重要原因。通常引起胆道细菌感染的情况有:1) 大量饮酒:大量饮酒后可使十二指肠腔内压力升高,肠腔内容物返流进入胆道内。肠腔内细菌含量高,随返流物进入胆道后引起胆道及胆囊内细菌感染。2) 胆固醇结石:胆固醇结石可以为进入胆囊的细菌提供很好的定植场所,使细菌不会随胆汁排泄出胆囊,同时胆固醇结石也为细菌繁殖提供良好的营养,使细菌在胆囊内稳定增殖。因此,预防胆色素结石,生活中的要素是:1)避免暴饮暴食,特别是长期大量饮酒;2)预防并及时治疗胆固醇结石。以上我们对胆囊结石的形成原因、与之相关的生活因素做了比较全面的介绍,那么胆囊结石又是如何引起胆囊癌的呢?下一期我们将作详细解读。
在门诊和病房工作中,最常被患者及家属问及的三个灵魂问题就是:该不该给患者额外补充营养?如何给患者补充营养?补充营养会不会导致肿瘤飞速生长?肿瘤患者术前术后营养支持,虽说远远比不上手术操作重要,但确确实实对手术效果有重要的影响。对于围手术期营养支持及治疗,绝大部分患者及家属存在各种各样认识上的误区。最近做了一场围手术期患者营养治疗在线科普讲座,受关注的程度远远超出我的想象。看来这个话题确实受到手术患者及家属的普遍关注。想了解更为详细的内容,可以扫描文末二维码,回放观看(时长约1小时)。文字内容如下:围手术期患者,由于各种术前准备工作以及术后胃肠功能减弱,导致术前术后进食不足,即使能够进食,也会由于消化功能减弱而造成吸收减低,同时手术应激会明显增加能量消耗、修复创伤也需要额外营养,这些因素综合到一起,导致大多数手术患者存在营养不良状况或营养不良风险。根据文献报道,我国大城市三甲医院住院患者中,约35.5存在营养不良风险,癌症患者中约26.8存在营养不良状态。营养不良导致的临床问题主要包括:免疫力降低,增加感染风险,增加内脏功能障碍发生率,延长伤口愈合,并发症发生率增加。最终的影响就是住院时间延长、医疗花费增加。有些患者及家属认为,虽然我营养不良,但是肿瘤也会由于营养不足而延缓生长,而如果营养充足,肿瘤会进一步“疯长”。这种观点非常错误。首先,即使外源营养物质不足,肿瘤仍能从人体内其他正常组织不断获取所需营养物质;其次,即使提供足够营养物质,肿瘤细胞仍按其生物学特性和基本生物学法则增殖;第三,现有临床资料均表明营养治疗不会导致肿瘤细胞生长速度加快,同时有证据表明充分的营养支持可以使肿瘤患者生存获益。营养治疗是患者生存获益的原理,主要是如下几个方面:改善患者营养状况,维持体重,增强体质;提高机体对疾病和外界有害因素的抵抗力;提高患者对各种治疗(手术、化疗、放疗)的耐受力;降低术后并发症率和死亡率,加快愈合,及时进入下一个治疗阶段。那么,应该如何对围手术期患者进行营养支持治疗呢?首先需要明确的一点,灵芝、海参、燕窝、冬虫夏草等所谓的“补品”,在营养学概念里并没有任何特殊意义。从热量供给和蛋白质补充的角度,这些补品的价值远远比不上大米白面、鸡鸭鱼肉。患者最需要的营养包括5类:能量(碳水化合物、脂肪),蛋白质,维生素,微量元素和矿物质,膳食纤维。各种营养物质的配比,推荐参考“中国居民平衡膳食宝塔图”。对于手术前的患者,营养摄入应该包括:1)适当增加瘦肉、鸡、鸭、鱼、蛋、奶、大豆制品等蛋白质含量高的食物;2)大米、白面等富含高能量的粮食类主食;3)富含高维生素和膳食纤维的新鲜蔬菜(多绿色、红色等深色菜)、水果;4)适量服用维生素、矿物质制剂;5)餐次可以适当增加,为5~6次/日,可辅以助消化的药物。对于术后康复期的患者,饮食恢复过程要循序渐进,饮水→流食→半流食→软食→普食,营养摄入要注意:1)富含优质蛋白质的食物,如4~6两肉、鱼、蛋,奶300~500ml、大豆制品如豆腐200g;2)可多选用富含铁、锌的红肉、内脏、水产如柴鱼、贝类等,利于伤口愈合;3)应增加餐次,两餐之间增加牛奶、鸡蛋、豆浆、水果等食物;4)适当增加谷薯杂豆类、蔬菜水果类的摄入。术后康复过程中的饮食,有一些普遍存在的误区。一个常见的例子就是炖汤喝汤。汤中所含营养成分远远没有想象中那么多。1)鸡汤:长时间熬煮的鸡汤虽然看上去很浓,但蛋白质的溶出率只有6%-15%,85%以上的蛋白质仍留在“肉渣”中。2)骨头汤:即使长时间熬制,其钙浓度不超过4毫克/100毫升,加醋也不能明显提高钙的浓度,而牛奶的钙浓度可达到在100毫克/100毫升以上。3)鱼汤:特别是乳白色的鱼汤,似乎很有营养。但是炖鱼产生的白汤与脂肪含量有关,脂肪量越多汤的颜色越白。熬汤过程中:鱼肉中的脂肪外溢、水溶性蛋白质和骨骼中的卵磷脂溶出,胶原蛋白水解为明胶分子;锅内沸腾的汤汁使上述脂肪组织被粉碎成微粒,而卵磷脂、明胶分子和水溶性蛋白质则成为乳化剂,形成了水包油的乳化液,乳化颗粒悬浮在水中,散射后造成的光学效果,使得汤汁外观浓白如乳,但实际汤中的脂肪乳化剂和可溶性蛋白质,与鱼肉总量相比,可以说是微乎其微。因此,发生只喝汤不吃汤渣是不对的,蛋白质主要还是存在于块状的鸡鸭鱼肉中,在胃口欠佳、进食量受限的时候,我们应该优先考虑富含蛋白质和热量的食物以满足机体基本的能量和蛋白质需求,再适量喝汤。对于不能正常进食的患者,通常可以给予静脉输注营养液(含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、电解质、微量元素),就是所谓的“打营养针”。但是,与静脉(肠外)营养支持相比,口服(肠内)营养支持使用方便、疗效更显著,大大降低了并发症的发生风险,而且花费更少。因此,无论术前还是术后,只要有进食的可能,应该优先给予口服肠内营养剂(如:特殊医学用途配方食品,肠内营养粉,营养液等)。特殊医学用途配方食品(FoodsforSpecialMedicalPurpose,FSMP),是一类为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要,专门加工配制而成的配方食品。适于作为疾病治疗期间和营养需求增加者的营养之选,是作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医疗用途配方食品。简单来说,完全可以代替“饭”的食品,满足每天的营养需求。不是药品!不是补品!不是保健品!最后,回到文章开头提到的灵魂三问,总结回答:1、在患者不能达到正常饮食量、或者不能满足各种营养物质均衡摄入的情况下,需要额外补充营养。2、手术患者需要充足的热量、蛋白质、膳食纤维、维生素及微量元素摄入。热量以精细主食提供,蛋白质以瘦肉、豆制品、蛋、奶等为主提供,膳食纤维、维生素及微量元素通过新鲜蔬菜水果及坚果提供。3、充足的营养不会导致肿瘤飞速生长,反而是有利于机体正常组织对抗肿瘤。在严重饥饿的情况下,肿瘤细胞能够抢夺正常组织的营养,所以营养不良只会使正常组织更多的受损。
成为大外科临床医生二十余年,成为肝胆外科专业医生十余年,诊断治疗过近万例肝胆肿瘤病人,接触过的病人越多,越是感觉到普通人对于肝癌的认识非常有限,甚至存在很多误区。曾经在央视、北京卫视做过很多肝癌防治相关的科普内容,根据广大群众的反应,不断调整具体内容和表现形式。2022年4月我在Bilibili上做了几期肝癌科普视频,普遍反响不错(喜欢看视频的朋友可以戳下面的超链接)。今天将相关内容整理成文字发表,希望能给更多人答疑解惑。前两篇,我们已经了解到:中国的肝癌发病人数居于世界首位,而总体治疗效果不太理想,死亡风险很大(“不痛不痒”的肝癌,怎么成了恶疾?);肝炎病毒、酒精、黄曲霉毒素、脂肪沉积,是诱发肝癌的最重要的危险因素(肝癌能预防吗?要警惕这六大危险因素!),这一篇,我们讲一讲如何进行有效的防治(肝炎转为肝癌,这些预防要素你要知道)。简单来说,预防措施就是治疗肝炎病毒,戒酒,注意食品保存,治疗脂肪肝。所谓“兵来将挡水来土掩”。这其中,肝炎病毒的防治,我们重点谈一下。这几年伴随着新冠疫情的迁延,大家对传染病的防治措施都比较熟悉了。三条基本原则:控制传染源,切断传播途径,保护易感人群。新冠患者要集中隔离,这是控制传染源,患者和健康人群都要戴好口罩,这是切断传播途径,健康人群都要去打疫苗,这是保护易感人群。对于肝炎的预防,也是遵循同样的套路。首先,控制传染源,也就是要对乙肝患者进行积极的治疗。通常我们把肝炎患者分为三类人群:急性患者、慢性患者、携带者。急性患者,有乏力、厌食、黄疸等症状,肝功能异常,病毒指标阳性,病程不超过6个月,慢性患者,和急性患者有类似的临床症状,但是病程超过半年;病毒携带者:没有肝炎症状体征,肝功能正常,但是病毒指标阳性持续6个月以上。需要强调的是,无论急性、慢性还是携带者,他们的血液都具有传染性,而且慢性患者和病毒携带者作为传染源意义更大。因为这两类患者由于症状不明显,常常被认为是正常人,从而忽视的应有的防护措施。如果说,急性、慢性、携带者都有传染性,那传染的风险程度一样吗?这个问题问得非常好。传染的风险程度是不一样的,但是与急性、慢性、还是携带者的分类没有相关性,传染程度传染性高低与血液中肝炎病毒DNA或者RNA含量呈正相关。病毒DNA/RNA含量越高,说明病毒复制越活跃,病毒量越大,传染性越强。对于乙肝5项的检验单拿,应该怎么解读呢?虽然是乙肝五项,但是大家注意看,最重要的,是检验单最上边两行,分别标注的是:HBsAg(表面抗原),HBsAb(表面抗体)。HBsAg表面抗原,就是我们在前一期讲到的,病毒表面的最外层保护膜,相当于快递的最外层包装袋,表面抗原阳性,说明病毒还在进行复制和播散,可以理解为,快递在不断投寄,才会有外包装袋被撕下来扔在各家各户门外。HBsAb表面抗体,是人体在识别表面抗原后产生的保护性抗体,相当于对快递包裹的表面特征进行了记录,一旦监控到有类似的包裹被投递,立刻就会分拣出来处理掉,不让他投递出去。所以通常只要有表面抗体存在,乙肝病毒基本就很难在人体内兴风作浪,都封印在各个肝细胞之内了。除了这两项,其他三项:、HBeAg(e抗原)、HBeAb(e抗体),HBcAb(核心抗体),对于判断病毒肝炎的转归也有临床意义,我就不深入展开讲了。通过乙肝5项如何评估病毒复制的严重程度呢?是不能评估。要评估病毒复制的严重程度,必须检测血液中乙肝病毒DNA的含量。丙肝病毒检验单没有乙肝病毒检验单那么复杂,基本原理是一样的。有抗体,说明感染过丙肝,但是要判断病毒复制的程度和病毒传染性的高低,必须检测丙肝病毒RNA的含量。说完了传染源,我们来说传播途径。乙肝和丙肝病毒都是经过血液/体液接触进行传播的。最直观的,就是输血传播。其实乙肝丙肝的传播,不需要输血这种级别的血量,很微小量的血液或者体液交换,就可以完成传染。比如:健康人与病毒携带者共用牙刷或者剃须刀,患者口腔或者皮肤上有微小的破口,恰好健康人的口腔或皮肤上也有微小破口,这就有可能引起传染。再比如,纹身器械、牙科器械未经彻底消毒就多人混用,或者多人混用注射器,只要其中一个人有肝炎病毒,就有可能传染给其他人。丙肝病毒大多是以这一类方式传染的。以此类推,无保护措施的性生活,也有传染肝炎风险。但是这些都不是最主要的传播途径。最重要的途径是母婴传播,也就是患有乙肝或丙肝的母亲在分娩时,胎儿经过产道,这个过程中胎儿的皮肤和粘膜全程暴露在母亲的血液中,有很高的几率被传染。根据统计,我国乙肝患者和携带者当中,有接近50%是母婴传播患上乙肝的。讲完了肝炎病毒的传染源和传播途径,最后,来说一下保护易感人群,也就是如何防治。“防治、防治”,包含了预防和治疗两层含义。具体的措施,还要回到乙肝和丙肝病毒的特点上来。首先,乙肝病毒,是双链DNA结构,双链在复制过程中能够互相校验,所以有高度的稳定性,丙肝病毒,是单链RNA结构,复制过程中缺乏监督,具有很强的随意性,变异度很高。在网上有个段子嘛,说单身狗的生活随心所欲,婚后的二人世界互相束缚,用来描述双链和单链结构的特性很贴切。双链结构由于稳定性强,几乎不会变异,所以可以制作相应的疫苗进行主动免疫。单链结构由于变异太大,所以目前的科技水平还无法制备稳定的疫苗。另一个特点,乙肝病毒,穿过细胞膜进入细胞质之后不做停留,而是会再穿入细胞核之中进行繁殖。丙肝病毒,穿过细胞膜进入细胞质之后就开始繁殖了。而抗病毒药物只能渗透进入细胞质,很难进一步渗透进入细胞核。这样呢,抗丙肝病毒的药物能够有效杀灭大部分丙肝病毒,都在细胞质内吗,达到治愈的效果,而抗乙肝病毒的药物,只能杀灭游离在外的乙肝病毒,控制住病毒在肝细胞之间的播散,但是很难深入细胞核内,所以很难达到根治效果。总结一下,可以相对的认为“乙肝好防不好治,丙肝好治不好防”。对于乙肝,要尽早注射疫苗,高风险人群,比如医护人员,还要定期注射加强针,如果不幸感染,需要做好长期服药的准备,并且每年复查乙肝DNA。对于丙肝,只能尽量避免接触患者血液体液,如果不幸感染,积极服药治疗,尽早使丙肝RNA转阴。当然,详细的治疗措施,大家还是要到肝病专科医院就诊,遵循专业医生的意见。对于另外三个肝癌危险因素,最重要的就是从生活方式入手进行预防。比如说,人生有三大爱好,抽烟喝酒烫头,必须忍痛戒掉一个,尽量少饮酒、甚至不饮酒。再比如说,避免在潮湿环境下长期储存食物,已经霉变的食物要直接丢弃,不能说洗一洗煮一煮就重新变得干净又卫生了,霉菌可能被洗掉或者高温破坏,但是黄曲霉毒素能渗透进食物很深,难以被完全清洗或高温破坏。肥胖患者要注意减肥,增加运动量,不能总安慰自己,没写就是零卡,然后放开了吃,要控制饮食摄入,有长期脂肪肝的患者,要及时就医,做相应治疗。我们把肝癌最重要的四个危险因素以及相应的预防措施梳理完毕。会有患者悄悄问,王大夫,我已经感染肝炎病毒很多年了,我已经饮酒很多年,已经出现肝硬化了,现在按你说的这些办法预防,也来不及了。还有什么办法能完成惊天大逆转吗?非常遗憾,在目前科技水平下,肝硬化是不可逆的,除非进行肝移植,否则现有治疗手段和措施,只能使肝硬化的进程停止下来,但是没办法把肝脏从硬化状态逆转回正常状态。已经出现肝硬化的病人,就是明确的肝癌高发人群了,一方面要采用我们前面提到的各种措施,使肝损伤的进程尽快停止,另一方面,就是动态监控身体状况,及早发现癌变的病灶。肝癌会伴随哪些值得注意的症状呢?比较常见的包括:右上腹疼痛、食欲减退、消瘦、发热、黄疸、肝脏肿大、腹胀。可能会有人拿着学习笔记提问,王大夫,我记得你在前一篇文章讲过,肝癌缺乏早期症状,难于早期发现啊。非常正确。上面说到的症状,都是肝脏进展到中晚期才会出现的。所以,有肝硬化、有肝癌高危因素的患者,绝对不能因为自己没有主观不适、没有任何不舒服的感觉,就认为自己没有肝癌。一定要定期进行体检。根据我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范》,具有肝癌高危因素的人群,六个因素:肝炎病毒感染,长期饮酒,长期食用黄曲霉毒素污染的食物,脂肪肝,其他各种因素引起的肝硬化,肝癌家族史,具有任意一种因素的患者,每6个月就要做一次体检,包括:肝脏超声和血液AFP甲胎蛋白。超声检查或AFP有任何可疑异常,就要做进一步的详细检查。除了B超之外,肝脏的影像学检查有很多种,超声检查是最简便的,但也是最粗略的。核磁检查,是目前公认无创检查中准确性最高的。CT检查,准确性不如核磁高,优点是可以同一次检查中进行更大范围的扫描。PET-CT,最贵的检查,常被大家认为是终极大杀器,其实不是这样,他的准确性不如核磁高,优点是便于寻找全身各处潜在的转移灶。有一点要特别说明,为了准确判断肝内病灶性质,一定要打造影剂,做增强扫描。造影剂能更好的显示肿瘤内部血流特征。就好像黑夜里你分不清前方的人影是谁,打开手电筒照一下,能看得更清楚。很多患者听说增强,就担心辐射增强了,不是这样的。首先,有辐射的是CT,超声和核磁共振不存在辐射,其次,单次CT照射的剂量也绝对是在安全范围内的,第三,造影剂增强的是图像的对比效果,不是辐射的剂量。所以大家放心使用造影剂。AFP(甲胎蛋白),目前是临床诊断和监控肝癌最常用的血液标志物,敏感性和特异性都比较高。但不是绝对的。AFP升高,有可能是肝癌,也有可能是活动性肝炎,或者生殖细胞肿瘤,甚至消化道肿瘤。所以AFP升高必须配合影像学检查,看是否发现肝内实性病灶。另一方面,并不是所有肝癌患者都会有AFP升高,事实上,确诊肝癌的患者当中,仅有不到一半会有明显的AFP升高。所以,对于肝癌高发人群,必须是AFP配合B超定期检查,一旦有可疑结果,就需要进一步详细检查。这一篇内容,我们梳理了肝炎病毒的预防和治疗措施,酒精、黄曲霉毒素、脂肪肝的预防措施。已经出现肝硬化的患者的监控措施。至此,通过三篇科普文章(Bilibili视频链接在此),我们对肝癌的概况、发生发展过程,危险因素,预防措施,监控方法,做了一个完整但是比较粗略的梳理。有好学或者好奇的患者,如果还有什么疑问或者建议,可以给我留言。后续,我将开启下一个系列,肝癌的治疗。
成为大外科临床医生二十余年,成为肝胆外科专业医生十余年,诊断治疗过近万例肝胆肿瘤病人,接触过的病人越多,越是感觉到普通人对于肝癌的认识非常有限,甚至存在很多误区。曾经在央视、北京卫视做过很多肝癌防治相关的科普内容,根据广大群众的反应,不断调整具体内容和表现形式。2022年4月我在Bilibili上做了几期肝癌科普视频,普遍反响不错(“不痛不痒”的肝癌,怎么成了恶疾?)。今天将相关内容整理成文字发表,希望能给更多人答疑解惑。我们大家都知道,平民影帝傅彪,黄金配角吴孟达都是患肝癌去世。他们不仅是都患有肝癌,而且都是在确诊肝癌之后两年内就去世了。可以说,肝癌就隐藏在离我们不远的角落里,随时可能对我们发动攻击。有些比较关注身体健康的小伙伴可能会及迫不及待的去找自己的体检报告,然后非常焦虑的问,报告里写着有肝囊肿、血管瘤、肝结节,这些和肝癌有关系吗?是癌前病变吗?在这先给大家简单讲一下肝脏肿瘤的分类。肝脏肿瘤,简单理解,就是肝脏里生长的和正常肝组织不一样的东西。但是不一样的程度是存在差异的,有些肿瘤差异比较大,有些比较小,根据肝脏肿瘤与正常肝组织差异的程度,分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤,本身的细胞分化是完全的,形成的是正常的细胞,在局部看,就是正常人体内可以存在的正常组织,但是在正常肝组织不应该存在,或者不应该存在这么多,包括,血管瘤、肝囊肿等等。良性肿瘤不会出现转移。恶性肿瘤,细胞分化是不完全的,形成的是完全不正常的细胞,在正常人体内任何部位都不应该存在,恶性肿瘤是可能转移的。恶性肿瘤绝大部分是癌,少部分是肉瘤或者其他命名的恶性肿瘤。所以说,癌都是恶性肿瘤。肝脏恶性肿瘤,又分为原发和继发两大类。原发恶性肿瘤,也可以说,原发性癌,就是从肝脏内的细胞发展而来的恶性肿瘤。继发恶性肿瘤,是肝外的其他器官生长而来的恶性肿瘤,随血管或者淋巴管,转移到肝脏,比如结直肠癌肝转移,胰腺癌肝转移等等。肝原发恶性肿瘤,或者说原发性肝癌,根据肝内起源的细胞类型不同,又分为肝细胞癌,肝内胆管癌,混合细胞癌。其中,肝细胞癌,占肝脏原发恶性肿瘤的大约85%。所以我们常说的肝癌,通常就是指原发性肝细胞癌。那么,为什么肝脏会长癌呢?这要从肝脏的生理功能说起。肝脏,是人体最大、最重要的代谢器官。所有经口摄入的食物、饮品,都会经肠道吸收入血,所有肠道血液都会回流到肝脏,这就意味着人体从外界摄入的营养物质、有毒物质、病原微生物等,都会汇集到肝脏。此外,人体内各种功能性蛋白质和细胞,在发挥生理作用或者衰老之后,很大一部分需要在肝脏降解或是重新加工。所以说,肝脏既是合成各种人体所需物质的中心,也是处理有毒物质和代谢废物的工厂,还是对抗病原微生物入侵的战场。这些代谢废物、有毒物质、病原微生物的量太大,如果超出了肝脏的处理能力,就会对肝细胞造成损伤。随着损伤的逐步累积,就会有异常细胞出现,部分异常细胞就会躲过人体的监控而存活下来。随着异常细胞的累积,从量变到质变,逐渐就会形成肝癌。肝癌的危害有多严重呢?我们来看一下全世界的肝癌统计数据。2018年全球共新发癌症病人1810万,其中肝癌占4.7%,排名第六,死亡癌症病人960万,其中肝癌占8.2%,排名第四。2021年全球癌症统计,新发病人1930万,其中肝癌占比仍然是4.7%,排名第六,死亡癌症病人990万,其中肝癌占8.3%,排名第三。从这两组数据中我们看到一个明显的趋势:全球肝癌发病人数和死亡人数都在不断增加。此外,这两组数据还能提供一个隐含的推论:肝癌发病率排名第六,但是死亡率能排到第三,说明肝癌的治疗效果还不太令人满意,死亡风险比其他很多肿瘤要高。与之相对应,我们看女性乳腺癌,2021年发病率全球第一,但是死亡率排名第六,说明虽然发病率高,但是死亡风险比较低,病死的病人有限。全世界的数据毕竟离我很远,中国的情况怎么样呢?中国的情况比全球平均情况要严重。在上个世纪,中国一直是全世界肝癌发病率最高的国家之一,本世纪,中国的肝癌发病率在国际上排名逐渐后退,但仍然居于前列。我们来看三张发病率色块统计地图,发病率越高,颜色越深:从2002年,到2012年,再到2018年,中国始终是染色最深的区域之一,说明我们的发病率下降仍然有限。再看另一组数据:在2000年前后,中国肝癌新发病例占全世界新发病例数的55%,到2010年前后,中国肝癌新发病例占全世界的50%,2020年前后,中国肝癌新发病例占全世界的45%。可以看到,中国肝癌新发患者在全球的占比正在稳步下降,但是患者的绝对人数上仍然是世界第一,仍是名副其实的肝癌大国。原因是什么呢?全球占比下降,一方面,是中国经济高速发展、医疗卫生水平不断提高,总体发病率下降,另一方面,是其他一些国家由于酗酒、交叉感染等各种肝癌高危因素蔓延,导致肝癌发病率在升高,此消彼长,我们的排名下降了。绝对人数仍在增加,是由于中国长期以来累积了大量肝癌高风险人群,再加上中国巨大的人口基数,导致中国肝癌的总发病人数仍然非常可观。为什么中国会累积大量肝癌高风险人群,我们暂且按下不表,后面再给大家解答。发病人数位居全球第一,我国肝癌的治疗水平怎么样呢?根据2016年的统计数据。中国发病率最高的5种癌症中,肝癌排名第四,在死亡率最高的5中癌症中,肝癌排名第三。在这一点上,中国和全球的趋势是一致的,肝癌的死亡风险相对于其他癌种更高。为什么死亡风险会更高呢?是因为治疗效果不好吗?是,也不是。我国目前在肝癌治疗领域,无论是技术创新还是新药研发方面都是处于全世界的第一梯队,肝癌治疗领域目前不存在国内外的科技壁垒,在北上广这些一线城市,肝癌治疗水平可以说是居于全世界领先地位的。早期肝癌很大一部分可以达到治愈效果,中晚期肝癌也可以达到很高的控制率。那为什么总体治疗效果不太令人满意呢?主要的原因有三个。第一个原因:虽然早期肝可以有治愈的机会,但是早期肝癌缺乏明确症状,难以被患者自己及时发现。一是因为,肝内缺乏感觉神经,除非肝癌长得很大,对肝被膜或周围腹膜产生直接的压迫和刺激,否则在肝癌早期阶段不会有异常的感觉,二是因为,肝脏本身的代偿能力非常强大,正常肝组织的30-40%就足够维持人体日常代谢需要,所以除非肿瘤增大、扩展到肝内的很大范围,破坏了大量肝细胞,超过了肝脏的代偿极限,否则人体不会出现肝功能不全的相关表现。由于这两方面原因,所以早期肝癌很少会出现异常的自觉症状或体征。第二个原因:虽然中晚期肝癌经综合治疗后可以达到较好的控制率,但这是基于多种治疗手段综合使用达到的,目前还缺乏特效药。多种治疗手段综合运用,非常需要不同科室之间高度配合,不同科室的专业水平不能有明显的短板。而一线城市与其他地区的医疗水平和经济水平存在一定差距,有很多经验无法在全国统一复制。第三个原因,即使这一次肝癌得到很好控制,但是由于肝癌患者大多具有肝脏基础疾病,很容易复发。前面我们讲过,绝大部分肝癌是在长期慢性肝损伤的基础上发展而来的。而在现有科技水平下,慢性肝损伤基本是不可逆的,这就导致发生肝癌的土壤持续存在,即使这一次肝癌治好了,将来还会有新的肝癌发生发展出来。所以说,中国的肝癌发病人数很高,死亡风险明显高于很多其他肿瘤,那么除了发病之后积极进行治疗,更重要的一点就是在发病之前积极预防,清除各种导致肝癌的高发因素,从根源上减少肝癌的发生。这一篇主要带大家了解肝癌的定义和危害,下一篇,会给大家讲讲影响肝癌的危险因素有哪些。