付鸿江医生的科普号

静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致的静脉迂曲、扩张，最常发生的部位在下肢。一、静脉曲张主要临床症状小腿疲劳或酸胀沉重感，严重的可有疼痛；脚踝或小腿肿胀，大部分会在下午或者傍晚的时候更明显，而早晨起床的时候不明显或者减轻；下肢静脉曲张，包括腿部的毛细血管曲张和下肢静脉曲张；皮肤颜色的改变，皮肤可有色素沉着，皮肤颜色变成红褐色甚至黑褐色，大部分会首先出现在脚踝附近；皮肤溃疡，也就是俗称“老烂腿”，以脚踝附近常见。二、为什么会得静脉曲张？好好的静脉怎么会曲张了呢？好多人肯定会有这样的疑问。先来跟大家介绍一下我们下肢静脉的工作原理，我们的静脉通过腿部肌肉“泵”的作用把血液向心脏回流。那为什么我们站立时血液也不会倒流呢？因为静脉里面的静脉瓣起到了单向阀门的作用，阻止血液向下回流。如果我们先天静脉瓣功能薄弱，后天再从事增加静脉压力的工作，等到静脉不堪重负的时候，就出现静脉曲张啦。所以静脉曲张是一种不可逆的疾病，但因为她发展比较缓慢，甚至10年以上，所以很多人都会忽视它的严重性。三、如何防治？内科治疗一般措施腿部抬高：平躺，将双足抬高至心脏水平以上，并保持30分钟，一日2～4次。这个方法可改善慢性静脉疾病患者的皮肤微循环并减轻水肿，也能促进静脉性溃疡愈合。需要注意的是，如果将双足没有抬高高于心脏水平，比如坐在躺椅上或沙发上，只是把腿放在脚凳上，对于减轻静脉高压是无效的。锻炼：每日步行锻炼，或者坐着的时候进行屈踝锻炼，也就是脚趾和脚做向上和向下的运动，每日数次。四处走动：尽量不要在一个地方久坐或者久站。皮肤保湿：如果有皮肤干燥或者瘙痒，可以使用合适的保湿乳膏或者乳液。减轻体重：如果体重超重，减轻体重可缓解静脉曲张。压力治疗下肢静脉曲张的压力治疗，其中，很重要的一种就是使用医用弹力袜，全称为医用循序减压弹力袜（graduated elastic compression， GEC），也会被称为逐级加压弹力袜（graduated compression stocking， GCS）或外用弹力绷带加压包扎。18世纪50年代，一位有静脉性溃疡的医生发现当站立于游泳池水中时，腿部症状得到缓解，因此设计了梯度压力袜以模拟处于游泳池内的静水压力，发明了压力梯度性压迫方法。时至今日，医用弹力袜仍是治疗下肢静脉曲张和慢性静脉疾病的基本方法。药物治疗已经有多种药物可在临床上被用于治疗慢性静脉疾病。医生可使用不同类型的药物以治疗下肢静脉曲张的不同症状。比如静脉活性药物、溃疡感染使用的抗生素等等。下肢静脉曲张的内科保守治疗（图片来自Ferri's Netter Patient Advisor. 2016年5月11日版）随着对静脉曲张的新认识，内科治疗逐渐被人们重新认识，内科治疗不仅是下肢静脉曲张治疗中的重要组成部分，也是外科手术治疗后不可缺少的内容之一。需要注意的是，很多保险公司在允许进行静脉曲张外科手术治疗前，需要先使用最短为期3个月的内科保守治疗。外科治疗下肢静脉曲张的主要治疗目的，是改善症状和外观，主要的治疗方法包括药物治疗、压力治疗以及手术治疗。其中，手术是治疗后复发率最小的方法。目前，下肢静脉曲张的主要手术方式包括以下几种：大隐静脉高位结扎剥脱术点式静脉切除术保留静脉主干的分段结扎术静脉腔内激光消融术射频消融术液体和泡沫硬化疗法非热效应腔内闭合静脉曲张手术是一类改善生活质量的手术，现有的手术方式，只要操作得当，都能达到比较满意的治疗效果，同时手术风险都在可控的范围内，都比较安全可靠。各种手术之间不存在绝对的高低优劣，更不存在"只此不可"这样的情况。因此，患者朋友在选择术式的时候，大可不必过于纠结。根据自己的生活节奏特点、日程安排，选择一位可信的医生，用医生最在行的术式，就可以达到令你满意的效果。

问：下肢静脉曲张怎么治疗？答：首先明确下肢静脉曲张是一种不可自愈性的疾病，因此，及时且适时的治疗是非常有必要的，其治疗方法很多，要因人而异，因病而异。其方法概括起来可分为三大类。一、保守治疗：首先我们要改变生活习惯，避免久站久坐、适当运动、避免便秘；再者合理的物理治疗，下肢静脉曲张的发病主要是由于下肢静脉高压，所以物理治疗是下肢静脉曲张最基本最有效的治疗措施之一，具体方法有抬高肢体、弹力绷带包扎、医用弹力袜子等，需要强调的是，弹力袜子是具有梯度压力的，自下而上压力递减，从而促进静脉回流，减轻静脉压力，其不同于女性日常穿着的高弹袜子，弹力袜子根据压力的不同分为四级，如何选择合适的弹力袜子要咨询专业医师，弹力袜子只能缓解病情，不能根治；药物治疗也是治疗的方法之一，可以增强静脉张力、改善静脉通透性，促进静脉回流。保守治疗可适用于下肢静脉曲张治疗的各个阶段，但需要医患密切沟通，并且，只是延缓其发展以及减轻症状。二、传统手术治疗：下肢静脉曲张的手术指征非常宽泛，是彻底治疗的方法，大隐静脉高位结扎剥脱术作为治疗下肢静脉曲张的经典术式已有100多年的历史，其疗效是确定的，目前在有些医院仍然开展，但是其缺点也是明显的：手术切口大、出血多、创伤大、住院时间长、并发症多等等，但这种缺点是相对的。三、微创手术：随着对下肢静脉曲张发病机制的进一步研究，微创治疗已经作为一种蓬勃发展的新的治疗手段，代表着治疗的新方向，与传统方式相比，具有创伤小、切口小、出血少、恢复快、并发症少、疼痛轻等等特点，得到了医生和患者的认可，科学技术的发展为微创治疗提供了有力的保障。问：下肢静脉曲张与哪些疾病相鉴别？答：下肢静脉曲张是静脉系统疾病中最常见的的一组临床表现，明确诊断后还要与下肢静脉曲张有关的疾病进行鉴别。主要有以下几种疾病：一、原发性深静脉瓣膜功能不全，在下肢静脉曲张的基础上有明显的活动后下肢水肿。二、下肢深静脉血栓后遗综合征：有明确的下肢深静脉血栓病史，下肢深静脉血栓未得到有效治疗或未规律治疗造成的一种并发症。三、髂静脉压迫综合征：主要的临床表现就是下肢静脉曲张和下肢水肿。以上就是下肢静脉曲张治疗中需要注意鉴别的疾病，如果单纯治疗静脉曲张，而不注意原发病的治疗，那么治疗效果是非常有限的，术后可能会引起严重的相应并发症或复发率非常高。鉴别中，仔细的询问病史、认真查体、必要的辅助检查完全可以明确诊断，如不能很好的鉴别，静脉造影可以发挥重要作用。问：下肢静脉曲张会引起哪些疾病？答：下肢静脉曲张在其发展过程中可能会引起相应的疾病，常见的有：一、色素沉着：表现为患肢点状或者片状的红褐色的皮肤改变，一旦发生就提示局部静脉高压的时间较长，已经造成了局部皮肤营养障碍，常常发生于足踝区。二、淤滞性皮炎：好发于患肢小腿胫前及足踝区，常常表现为湿疹样改变，皮肤增厚、丘疹、糜烂等，皮肤瘙痒，局部皮肤抵抗能力降低所以特别容易合并感染，经久难愈，易复发，是下肢静脉溃疡的重要发病基础。三、静脉性溃疡：是一种下肢静脉曲张的严重并发症，表现为下肢皮肤的破溃，经久不愈，可反复溃烂，又有“老烂腿”之称，容易合并严重的感染，给患者造成严重的生活不便和经济负担。问：下肢静脉曲张挂哪个科？答：下肢静脉曲张是静脉系统疾病的常见病、多发病，其就诊科室是比较明确的，有些三甲医院，即三级医院，已经设立了血管外科或周围血管病科，就诊血管外科是最合适的，级别稍低一些的医院如没有专门设立血管外科，那就就诊普外科。但有些患者，由于出现了下肢静脉曲张的一些并发症，如下肢水肿，经常到肾内科去就诊，并发了淤滞性皮炎就诊于皮肤科，其实疾病的根本原因是静脉曲张引起的，这种选择就诊科室是完全错误的，而且这样的例子比比皆是，病人辗转几个科室后才找到正确的就诊科室。

什么是下肢静脉曲张？答：下肢静脉曲张是一种常见病、多发病，我们所说的下肢静脉曲张更多的是指大隐静脉曲张，大隐静脉是人体最长的静脉，具有收集、输送血液的最大的浅静脉。针对于本病的概念，我们中国话是很精准的，首先指出发病部位为下肢，再者明确它是静脉系统的问题，曲和张两个字更是表现出疾病的特点，就是血管发生迂曲和扩张，因此，下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、迂曲成团状，其外形像蚯蚓样，所以又俗称“蚯蚓腿”。由于严重影响腿部美观和健康，因此又有“美腿杀手”的称号。有数据表明，在男性患者中发病率为25%，女性患者中发病率为35%，下肢静脉曲张早期没有明显症状或症状相对较轻，仅能看到腿上浅表血管鼓出来，当然，有些男性有“青筋暴起”的表现，但血管很直，这种血管是正常的，如果血管出现了扭曲，我们就要高度警惕了，这个时候不注意，进一步发展会出现并发症。下肢静脉曲张是由什么原因引起的？答：静脉的主要功能就是保障血液向心脏方向回流，各种原因引起下肢静脉的血液不能正常回流，就会引起下肢静脉持续高压，继而引起下肢静脉曲张。因此，直接或间接引起下肢持续静脉高压的原因均是下肢静脉曲张的危险因素，其危险因素是多元化的，根据起因可分为原发性的和继发性的，两者可以相互作用、相互促进。原发性因素包括：遗传、高龄、女性妊娠、肥胖、久站久坐、重体力劳动、静脉瓣膜功能不全及静脉壁的薄弱、长期慢性便秘、慢性咳嗽等。继发性因素包括：深静脉血栓的发生、髂静脉压迫综合征、布加综合征、动脉瘘等疾病。下肢静脉曲张的危害有哪些？答：下肢静脉曲张的危害比较多：一、最直观的危害就是腿部的迂曲静脉团块严重影响腿部的美观；二、持续的下肢静脉高压，会出现下肢的乏力、沉重感，我们称之为“灌铅感”，继而出现下肢的酸胀感、胀痛感；三、有大约50%患者会出现肢体肿胀，晨起较轻，活动后午后加重；四、皮肤营养不良，我们常常说流水不腐，由于静脉血液长期瘀滞，皮肤得不到有效的营养会出现色素沉着，如果继续加重，会出现瘙痒及湿疹样改变，形成淤滞性皮炎；五、静脉性溃疡形成，反复发作皮肤溃疡，经久不愈合，俗称“老烂腿”；六、血栓性静脉炎，曲张的静脉内血流缓慢容易形成血栓，表现为局部红肿热痛，并有硬结，疼痛剧烈者严重影响日常活动，血栓蔓延甚至可以形成深静脉血栓；七、曲张静脉破裂出血，由于静脉压力高，皮肤弹性差，这种出血很难自行止住，需要加压压迫并及时医院就诊。下肢静脉曲张需要做哪些检查？答：下肢静脉曲张的检查比较简单，主要有以下几种：一、体格检查由于下肢浅表静脉突出皮肤，迂曲成团状，肉眼可见，所以初步诊断非常容易；二、下肢静脉彩超下肢静脉彩超是下肢静脉曲张的首选检查，是一种无创、可反复检查的手段，并且可明确静脉的病变情况；三、静脉造影静脉造影是静脉疾病的诊断“金标准”，但是其为有创操作，但对疾病的诊断及鉴别有非常重要的作用。体格检查和下肢静脉彩超基本可以满足一般下肢静脉曲张的诊断，但对于复杂性的下肢静脉曲张，静脉造影是一种简单、快捷的必要措施。

导读：***，女，59岁，高血压病史，主因：双下肢浅表静脉迂曲扩张5年余，加重7天入院。患者入院前20年无明显诱因出现双下肢迂曲样团块，膝下为主，行走后双下肢沉着、伴酸胀感，双下肢足靴区色素沉着，未予重视，入院前7天，行走后双下肢沉着、酸胀感加重，患者为行手术治疗就诊于我院。什么是下肢浅静脉曲张？下肢浅静脉曲张是一种常见的血管疾病，是由于静脉壁薄弱、瓣膜功能不全而导致的静脉延长、弯曲、扩张。大部分患者主要病变范围局限于下肢浅静脉，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，以大隐静脉最为多见。下肢浅静脉曲张的临床表现有哪些？早期以症状为主，主要表现为患肢酸胀不适和疼痛感，伴肢体沉重感，久立或午后感觉加重，在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时减轻。部分病人无症状。中后期表现为浅静脉扩张、迂曲。后期，特别是交通支瓣膜功能破坏时，或合并深静脉瓣膜功能不全时，可合并小腿下段皮肤营养障碍性病变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成。可出现患者尤其是小腿下段踝关节部位肿胀。晨轻，午后加重。下肢浅静脉曲张的治疗主要有哪些？保守治疗，适应症为：妊娠妇女、早期轻度静脉曲张，或全身情况较差，难以难受手术的病人。适当卧床休息，避免久立久坐，适当抬高患肢。根据病情选择合适的医用弹力袜，促进静脉回流，促进静脉回流药物可改善静脉功能。保守治疗仅能缓解浅静脉曲张的病程进展，减轻症状，而不能根治。手术治疗：大隐静脉射频消融术，硬化剂治疗，传统高位结扎+点式剥脱术，激光治疗，电凝治疗等。病例演示患者入院后进一步完善下肢静脉相关检查下肢彩超回报：左下肢深静脉瓣膜功能不全（轻度），下肢浅表静脉迂曲扩张明显，该患者选择大隐静脉射频消融术治疗。术前标记曲张静脉，彩超定位交通支、穿支。↓↓↓术中超声引导大隐静脉主干射频消融术治疗，膝下静脉血管根据病情行点式剥脱及硬化剂治疗。↓↓↓患者术后换药治疗，下肢曲张静脉消失,伤口极小，可予以创可贴敷料处理。↓↓↓该手术为微创手术，局部浸润麻醉完成，大隐静脉主干射频消融术治疗，膝下静脉团予以点式剥脱（伤口约0.5cm），手术创伤小，术后即可下地行走不影像工作、生活，疾病复发概率小，适合合并严重基础疾病无法耐受全麻手术的患者，其远期效果较好。下肢静脉曲张预防下肢静脉曲张一般发展缓慢，预后较好，多见于久坐久站职业如：老师、工人、医生护士等，适当体育锻炼，避免久坐久站，养成良好的生活方式，积极控制危险因素。如戒烟戒酒，合理饮食， 早发现早治疗。

下肢静脉曲张的压力治疗，其中，很重要的一种就是使用医用弹力袜，全称为医用循序减压弹力袜（graduated elastic compression， GEC），也会被称为逐级加压弹力袜（graduated compression stocking， GCS）或外用弹力绷带加压包扎。18世纪50年代，一位有静脉性溃疡的医生发现当站立于游泳池水中时，腿部症状得到缓解，因此设计了梯度压力袜以模拟处于游泳池内的静水压力，发明了压力梯度性压迫方法。时至今日，医用弹力袜仍是治疗下肢静脉曲张和慢性静脉疾病的基本方法。在这里就简单介绍弹力袜的使用。1.哪些人适合使用弹力袜治疗呢？下肢静脉曲张范围较小，程度较轻而又无明显症状者；静脉曲张手术后的压迫治疗；因静脉系统疾病而造成的下肢感觉酸胀、沉重者；长途跋涉或运动者；妊娠期妇女（有很多此类患者会在分娩后症状因腹压下降而减轻或者自行消失）；全身情况较差，不能耐受手术，或者高龄等其他原因，拒绝手术者；久立或久坐者，此类人群患静脉曲张的风险较高（各种办公室人员、教师、医护、警察等等，要注意预防）。2.哪些人不适合使用弹力袜治疗呢？腿部及足部有感染或者感觉迟钝者，下肢急性皮肤感染或皮炎患者应在症状控制后再使用弹力袜；动脉硬化或动脉缺血性疾病患者，可能会加重下肢远端缺血，严重时会引起皮肤坏死甚至截肢；充血性心力衰竭或肾功能不全者，对于心功能不全或其他内科系统疾病导致的双下肢水肿，应以控制原发病为主；下肢深静脉血栓形成的急性期；对压力袜材料过敏者；其他一些特殊情况，要听专业医生的建议3.医用弹力袜和普通紧身袜有什么区别？医用弹力袜的特殊之处是从上到下其压力呈现一均匀的梯度，即越往下压力越高，这样才能起到促进静脉血从下往上流的效果。普通的紧身袜不存在这一均匀的压力梯度，不仅不能起到促进静脉回流的效果，而且由于压力不均匀还可能加重静脉血淤滞。另外医用弹力袜还要求保持持久和相对恒定的压力，这一点对材料和制作工艺上有很高的要求，一般紧身袜是达不到这样的要求的，这也是医用弹力袜生产成本高，售价比较高的原因。4.如何选择合适的医用弹力袜？作为一种医疗产品，医用弹力袜有严格的质量标准。合格的医用弹力袜应该具备合理的压力梯度、弹性耐久均衡和良好的皮肤相容性。不合格的弹力袜虽然在外观上与正规弹力袜相似，但不能有效促进血液回流的作用，而且穿不久即会松弛而失去作用。挑选弹力袜最简单的办法就是看是否有正规的医疗批号。另外最好根据专科医生的建议选择合适的压力和长度，并试好合适的尺寸。

下肢静脉曲张是一种常见的血管疾病，是由于静脉壁薄弱、瓣膜功能不全而导致的静脉延长、弯曲、扩张。大部分患者主要病变范围局限于下肢浅静脉，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，以大隐静脉最为多见。问：静脉曲张引起的皮炎是怎么回事？答：也叫“淤血性皮炎”，是溃疡的前兆。是由于长期皮肤淤血营养不良所致，表现多样，颜色可有红、黄、棕、褐、黑、紫、白等，或点状或片状，或平或凸或凹，或干或湿，或痒或痛或不痛不痒，但有一个最基本的特点是皮炎总是局限在“足靴区”（穿长筒靴的区域），而凡是局限在这一区域的皮炎大多与静脉淤血有关。问：静脉曲张引起的皮炎色素如何治疗？答：关键是消除淤血改善静脉回流，再配合药物治疗才能有效。可以在手术治疗基础上，可经常抬高腿，穿弹力袜，抹多磺酸粘多糖、七叶皂苷等药膏，口服地奥司明（微粒化黄酮）、马栗树籽提取物（七叶皂甙）等药物，只要措施得当，一般通过3-6个月左右治疗，大部分可以缓解。问：哪些情况不适合穿弹力袜？答：心功能不全和合并动脉缺血者穿弹力袜应该慎重，最好专科医生评估是否适合穿弹力袜。老年人穿脱困难者不建议穿。弹力袜过敏者不适合穿，如确实需要可尝试在里面衬一双薄的棉袜。问：医用弹力袜和普通紧身袜有什么区别？答：医用弹力袜的特殊之处是从上到下其压力呈现一均匀的梯度，即越往下压力越高，这样才能起到促进静脉血从下往上流的效果。普通的紧身袜不存在这一均匀的压力梯度，不仅不能起到促进静脉回流的效果，而且由于压力不均匀还可能加重静脉血淤滞。另外医用弹力袜还要求保持持久和相对恒定的压力，这一点对材料和制作工艺上有很高的要求，一般紧身袜是达不到这样的要求的，这也是医用弹力袜生产成本高，售价比较高的原因。问：如何选择合适的医用弹力袜？答：作为一种医疗产品，医用弹力袜有严格的质量标准。合格的医用弹力袜应该具备合理的压力梯度、弹性耐久均衡和良好的皮肤相容性。不合格的弹力袜虽然在外观上与正规弹力袜相似，但不能有效促进血液回流的作用，而且穿不久即会松弛而失去作用。挑选弹力袜最简单的办法就是看是否有正规的医疗批号。另外最好根据专科医生的建议选择合适的压力和长度，并试好合适的尺寸。问：静脉曲张能否通过非手术方法根治？答：不能，穿弹力袜或药物等非手术方法可以改善症状，延缓病情进展并在一定程度上预防并发症，但不可能使静脉曲张病程逆转，更无法根治。问：静脉曲张何时该手术？答：静脉曲张如果已经出现皮炎、色素、静脉炎、血栓等并发症，必须尽快手术，否则很容易发生溃疡。尚未出现上述并发症但胀痛明显、影响美观、影响生活者也可考虑手术。另外由于静脉曲张是不断进展且不可逆的疾病，绝大多数病人最终会出现并发症而难免手术，因此如果估计避免不了手术，也可考虑早点做手术，不仅省时省力，也消除了潜在并发症的风险和心理负担。问：静脉曲张手术的原理是什么？答：手术的原理是通过阻断静脉返流点和返流通道，去除病变的静脉，改善下肢静脉回流。问：静脉曲张手术包括哪些步骤和要点？答：包括三个要点：一是阻断返流点，唯一可靠的方法是大隐静脉高位结扎和病变穿通支结扎；二是阻断主干返流通道，方法包括传统抽剥法和微创闭合法；三是剥脱或微创闭合曲张静脉。问：静脉曲张微创闭合术的原理是什么，具体有哪些方法？答：闭合术是剥脱术的替代方法，即通过理化方法破坏原本需要剥除的病变静脉，使其闭合，达到阻断血液返流通路的目的。可分为热力闭合法和化学闭合法两类，热力闭合法又包括激光、射频和微波等几种，化学闭合法即硬化剂注射。问：传统剥脱术和微创闭合术各有哪些优缺点？答：传统剥脱术疗效确实，但创伤相对大一些，抽剥隐静脉主干时还容易损伤伴行的隐神经。微创闭合术创伤较小，但有时可能发生闭合不完全（特别是较粗的静脉），较粗的静脉术后容易发生静脉炎，热力闭合法能量过大时还可能烫伤皮肤或伴行神经。因此必须根据每一根病变静脉的具体情况选择合适的方法。问：静脉曲张手术如何选择具体的治疗方法？答：原则是确保疗效和并发症少的前提下，尽可能减少手术创伤。应根据每个病例和每一根病变静脉的具体特点，个体化制定手术方案。大体上，如果病变静脉比较粗大、已有静脉炎、深部有穿通支或者位于不易压迫的部位，剥脱更加安全可靠；而如果静脉管径较小且容易压迫则行闭合术更加微创。对于迂曲或者紧贴神经的静脉，硬化闭合比热力闭合更加方便安全。问：静脉曲张手术安全吗？会有哪些严重并发症？答：静脉曲张手术总体上很安全，很少有严重并发症。深静脉血栓形成是其中比较严重的并发症（发生率约千分之三）。发生的原因一方面是疾病本身导致静脉血流淤滞，另一方面是术后卧床不动家中血液淤滞，偶尔因手术不熟练损伤深静脉也是原因之一，术后加强活动可有效预防该并发症。皮神经损伤是比较常见的并发症，特别是手术操作不熟练且粗暴者更易发生，不过该并发症大多能自愈。问：静脉曲张手术后会复发吗？答：大约有10%的复发率，其主要原因是由于静脉曲张手术通常只能去除浅静脉和穿通静脉返流，而深静脉返流仍然存在。另外手术不彻底、特别是高位结扎不彻底，没有充分阻断返流点也是复发的重要原因。问：如何预防静脉曲张术后复发？答：尽量避免长时间站立或坐在不动，不要过度劳累，养成经常抬高肢体的习惯，如果有深静脉瓣膜功能不全或者平时觉得小腿酸胀，建议坚持穿弹力袜。问：静脉溃疡——老烂脚怎么治？答：必须严格卧床休息，再用高锰酸钾水泡脚、涂药膏、吃药。条件合适的还应手术治疗，实在不能愈合的可以考虑植皮。有些常年的溃疡还需要做病理切片排除癌变。