保定儿童医院科普号

早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产低体质量儿的一种视网膜血管增生性病变，是全球儿童致盲的首位原因。轻微的ROP会自愈且没有什么后遗症，而严重的ROP会导致视网膜脱离，视力下降甚至失明。对周边视网膜进行冷冻疗法或者激光光凝虽然能减轻病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为ROP的一线治疗方案。2020年12月10日，日本眼科学会等4个委员会联合发布了《早产儿视网膜病变的抗VEGF疗法临床指南》，就ROP抗VEGF治疗的相关问题进行了详细归纳。该指南是目前已知唯一一个关于ROP抗VEGF治疗的指南。掌握ROP分区与分期，理顺诊疗思路国际ROP分类体系有着重大的意义，它为全球ROP的诊断提供了一个统一、可比较的标准，也为ROP的治疗决策、预后观察及多中心合作奠定了基础。根据最新的国际ROP分类第3版（iICROP3）的描述，ROP的关键临床指标包括分区、分期、附加病变和附加前病变。明确ROP治疗目标，了解治疗适应症ROP治疗的目标是抑制玻璃体内异常新生血管生成，促进无血管视网膜的正常血管化，支持视网膜的神经和血管发育，改善视觉及系统发育预后。基于这个原则，目前大部分研究和临床实践的初次治疗适应证遵从ETROP试验的标准3，即有以下任何一种ROP表现时，在72h内治疗∶（1）带有附加病变的I区所有ROP;（2）不带有附加病变的Ⅰ区3期ROP;（3）带有附加病变的Ⅱ区3期ROP;（4）急进性后部型ROP（AP-ROP）。其中在ICROP3中AP-ROP更名为急进性ROP（aA-ROP），应尽可能迅速地治疗。掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段目前应用于急性期ROP（1-3期）的治疗方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗VEGF药物玻璃体内注射;对于4期、5期及出现瘢痕收缩等并发症的ROP，玻璃体视网膜手术是必要的治疗手段。激光治疗疗效确切，复发率较低，临床应用经验较多，仍是目前ROP治疗金标准。但激光操作侵入性较抗VEGF玻璃体内注射高，治疗后患者一般情况可能恶化，光凝的瘢痕影响周边视野，治疗后高度近视率升高1。抗VEGF治疗组织损伤轻，操作简便快捷，可较安全地治疗全身情况危重或屈光间质混浊患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治疗的疗效，在急进性ROP、I区病变的治疗复发率和不良解剖预后较激光光凝低，可使部分病例的视网膜血管继续发育至原无血管区，且高度近视、弱视发生率较低1。玻璃体视网膜手术可充分解除视网膜牵引，对4、5期ROP是必要的治疗手段。目前尚无选择ROP治疗方法的绝对标准。因此，要综合考虑各治疗方法的优缺点、本医疗机构的条件及随访计划，向家属充分说明后，才能选择个体化的最优疗法。掌握抗VEGF治疗在ROP中的适应症与应用近年来研究证明VEGF在ROP的病理过程中起到关键作用，已有多项临床试验证实抗VEGF玻璃体内注射治疗ROP的有效性和安全性4。抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为ROP的一线治疗方案。RAINBOW研究是一项比较雷珠单抗与激光光凝治疗ROP的国际多中心临床试验5，比较了激光光凝和雷珠单抗玻璃体内注射治疗ROP的成功率。该研究纳入26个国家的87个中心，共入组225例病例，将患者随机分为雷珠单抗0.2mg组、雷珠单抗0.1mg组和激光光凝组。研究结果显示，雷珠单抗0.2mg组、雷珠单抗0.1mg组和激光光凝组治疗成功率分别为80.0%、75.0%和66.2%，总体比较差异无统计学意义。但是，如果加上雷珠单抗0.2mg组治疗后20周因视网膜脱落出组的1例疗效良好患者，雷珠单抗0.2mg组的治疗成功率高于激光光凝组，差异有统计学意义。雷珠单抗治疗未发现严重的并发症。因此，研究推荐使用0.2mg雷珠单抗作为ROP的治疗选择。指南指出，截至2020年10月，在欧洲和日本被批准用于治疗ROP的抗VEGF药物仅有雷珠单抗，剂量为单眼0.2mg/次（0.02ml）。另外，雷珠单抗有瓶装和预填充2种剂型，被批准用于ROP治疗的仅为瓶装制剂。规范ROP抗VEGF注射及随访，细节需把握指南给出了抗VEGF治疗操作的注意事项：早产低体质量儿手术视野（面部、眼球）较小，睫状体平坦部未发育成熟，因此应在角膜缘向后1.0～1.5mm处刺入注射针头。需要特别注意，如果像成人一样在角膜缘后3.0~4.0mm穿刺注射，很有可能会穿透视网膜。另外，由于新生儿晶状体相对较大，因此应向下（平行视轴、朝向后方）入针。如果像治疗成人患者一样针尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶状体的危险。同时，指南推荐，应根据ROP的类型和严重程度、患儿的全身状态、本医疗中心的管理方案来综合决定雷珠单抗治疗后的观察标准。在给药后的1年内，最好每2周左右进行1次眼底检查，但在追加视网膜激光光凝治疗后，或视网膜血管发展到Ⅲ区的情况下，可以每2~3个月检查1次眼底。对于A-ROP，给药后2~3周内需要每周进行2次眼底检查。即使联用视网膜激光光凝治疗，也会有后期复发的病例，所以给药后4个月内建议每周进行l次眼底检查，之后也以1~2周进行1次眼底检查的频率进行随访。对于需要再次治疗的情况，指南指出，雷珠单抗再次治疗的时间间隔应为1个月以上。在A-ROP和I区ROP中，出现初次抗VEGF治疗后纤维血管组织增生充血、视网膜血管扩张迂曲、残存异常血管吻合及视网膜血管的活动性不降低的情况，应早期联合激光光凝治疗。对于纤维增生膜广泛且牵拉性视网膜脱离范围较广的患儿，应选择玻璃体切割手术。总结综上，ROP的抗VEGF治疗由于操作简单有效，近年来其临床应用的适应证症不断扩大。2013年ROP治疗共识认为对于I区3期伴附加病变的ROP可以考虑行抗VEGF药物治疗6。目前普遍观点为对于Ⅰ区病变建议首次治疗时首选抗VEGF药物治疗。雷珠单抗在今年8月17日正式在中国获批ROP适应症，是目前唯一获批ROP适应症的抗VEGF药物，为ROP患儿视力挽救带来了希望，其全适应症为我们终身眼健康扛起守护大旗！掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段

抽动障碍转载 简介 抽动症也称抽动障碍（Tic disorders）是起病于儿童或青少年时期，以不自主的、反复的、快速的一个或多个部位的运动抽动和/或发声抽动为主要特征的一组综合征。包括短暂性抽动障碍、慢性动或发声抽动障碍，发声与多种运动联合抽动障碍 (抽动秽语综合征Tourette综合征）抽动（Tics）是一种不随意的、突然发生的、快速的、反复出现的、无明显目的、非节律性的运动或发声，抽动不可克制，但在短时间内可受意志症状控制。[1] 症状 表现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，开始为频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、噘嘴、张口、伸舌、点头、拧脖子等。随着病情进展，抽动逐渐多样化，轮替出现如耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等，常在情绪紧张或焦虑时症状更明显，入睡后症状消失。发生抽动常有多种，具有爆发性反复发声，清嗓子和呼噜声，个别音节，字句不清，重音不当或不断口出秽语，性格多急躁、任性和易怒。常伴有上课注意力不集中或成绩下降。严重时动作和发音影响学习和课堂秩序，抽动症症状呈波动性、进行性、慢性等过程。根据表现抽动症通常被分为运动性抽动和发声性抽动。 发声性抽动：实际上是累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌、和鼻肌的抽动，当这些部位的肌肉收缩抽动时就会发出声音，简单的如“喔、噢、啊”等，也可表现为清嗓、咳嗽、吸鼻、吐痰、犬吠等声音；复杂发声性抽动由有意义的单词、词组或句子组成，表现为与环境不符的不由自主地重复无意义的词句或无缘无故地骂人。 运动性抽动：指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动，表现出来就是眨眼、蹙额、厥嘴、缩鼻、伸舌、张口、摇头、点头、伸脖、耸肩、挺胸等动作。[1]临床分类 急性单纯性抽动症开始的症状大多数为简单性、不随意性的运动抽动，极少数为单纯发声抽动。常见的眼、面部抽动表现为眨眼、挤眉、翻眼、咬唇、张口、点头、摇头、伸脖、耸肩等。少数单纯发声抽动表现为反复咳嗽、清嗓子、发出哼声。症状可在数周或数月内波动及转移部位。多在12岁前发病，最多见的是眨眼。症状持续2周～1年即可自然消失。体格检查包括神经系统检查，通常无异常发现。 慢性单纯性15岁以前发病者多，成人少见。也有的是延续成年，慢性单纯性抽动症表现为一组或两组肌肉抽动，无过多的变化。持续时间很长，可终身存在。 亚急性或持续性可见于儿童期、青春期。单纯性者，一组或两组肌肉抽动持续1年以上，至青春期自然消失。多发性抽动有发声者，至青春期症状是否消失不一定，此要与多发性抽动-秽语综合征（Tourette综合征）相鉴别。[2] 多发性抽动多发性抽动-秽语综合征(Tourette综合征） 以上分型并不完全，特别是第3型和第4型之间有些混乱。因此此处仍将“多发性抽动-秽语综合征”单独予以讨论。 危害 抽动症的危害是显而易见的，由于抽动症症状的表现常常被同学嘲笑．奚落．使患儿产生自卑，性格孤辟．久而久之孩子变的孤独．不愿与人接触，甚至对嘲笑者产生报复、敌视心理，这样很容易使孩子走上犯罪道路。抽动症患儿注意力不集中很容易造成学习成绩下降，有的不及格，甚至留级。给孩子及家长都带来很大的痛苦。也影响孩子的将来升学。专家介绍，抽动症对儿童的伤害是多方面的，具体表现归结四点：一、引发学习困难。经常不自主地抽动和发声，容易使孩子注意力分散，眼睛很难盯在书本上，日久则影响记忆力，造成学习落后，成绩下降。二、个性发展问题。4～12岁是儿童自我意识形成，从自然人向社会人发展的重要时期，这个阶段儿童心理发育的特点是：在与成人和同伴的交往中，其自我意识有所发展，对自我形成某种看法和评价，如自己是聪明的还是笨的，是漂亮的还是丑的等等。年龄较小的儿童缺乏独立评价自己的能力，这种自我评价大多来自外界，如老师、同伴和家长。这一时期来自外界的积极或消极的评价，会对儿童自我意识和个性形成产生重要影响。如果在这一阶段经常受到家长责骂、老师批评、同学嘲笑，会对儿童心身发展产生巨大伤害。而儿童期形成的个性心理特征和个性倾向，是一个人个性的核心成分，会影响人的一生。抽动症患儿如得不到及时、有效的心理干预，不但难以建立自尊、自信，形成健全的人格，而且很容易产生反社会心理。部分患儿到了青少年时期即发展成为品行障碍。三、社会退缩和社交障碍。随年龄的增长，儿童的社会交往和人际交往范围逐渐扩大，会产生一些高级的情感体验，如荣誉感、责任感等。如果患儿得不到及时有效的治疗，特别是抽动得不到控制，会严重影响他与同学、同伴的交往，产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃以及品行纪律问题，严重影响他们的社会交往和人际关系。中国已故的著名心理学家丁瓒先生说：“人类心理适应最主要的，就是对人际关系的适应。所以人类的心理病态，主要是由于人际关系失调而引发的。”这点很重要。四、记忆与注意缺陷。专家用儿童神经心理成套量表测试30例抽动症患儿，提示有空间记忆力缺陷，专家通过进行事件相关听觉诱发电位及测验发现，抽动症患儿特殊注意缺陷及视觉注意广度损害。且有研究表明，抽动症至少有30%出现秽语症。严重者还会出现模仿动作、模仿和重复语言、强迫动作 或猥亵行为。这种疾病对儿童的伤害是多方面的，一般抽动症的儿童不会影响智力，但是生活上却遭受很大的影响。病因以下列出的一些主要因素可引起儿童抽动症，这些因素是：1、遗传因素：家族中有患病史的，会使孩子发病的几率明显增高，而且抽动症的遗传方式是倾向于常染色体显性遗传，所以男孩比女孩的患病率高些。[3]2、围产期损伤：母亲在孕期间抽烟或有高热现象，或生产困难、产时窒息，剖腹产、新生儿高胆红素血症等病史的儿童发病率更高。3、感染因素：腮腺炎、鼻炎、各型脑炎、肝炎、咽炎、扁桃体炎、呼吸道感染、水痘等各种感染后，尤其链球菌感染可能导致突发严重抽动。4、精神因素：忧伤、惊吓。情感激动。长期焦虑不安。学习负担过重，受惊吓、看惊险小说、电视及刺激的连环画等。5、家庭因素：家长的关系紧张或者离异、经常训斥或者打骂孩子，对小孩管教过严，家庭环境不良等。6、药源性因素：儿童长期服用中枢兴奋剂或者抗精神病药等。这也是抽动症有哪些易患因素中比较严重的一种诊断易发部位抽动症是多组肌群同时或相继抽动，但其易发部位不尽相同。国外有人总结六百多例抽动患者抽动症状终生分布的百分比如下：单纯抽动：单纯面部抽动占 93.1%头颈部抽动91%上肢抽动者 68.6%下肢抽动者40.7%躯干部抽动者46.5%单纯发音抽动者 98.5%复杂运动抽动者68.5%。受累最多的易发部位是头颈区。临床诊断⑴症状开始于2～15岁之间⑵反复出现眼肌、面肌、四肢、躯干部肌肉多发性不自主抽动⑶喉部异常发音及模仿语言，模仿动作⑷以上症状轻重交替出现，感冒、腹泻、精神紧张或看电视时间过长，有时可使症状加重，入睡后症状减轻或消失⑸神经系统检查多无异常，部分症状能短时间自我抑制⑹除外风湿性舞蹈病（应检查血沉、抗链“O”、C反应蛋白）、手足徐动症、肝豆状核变性（应检查肝功、血浆铜蓝蛋白）等类似疾病。伴发疾病A抽动症伴拨毛癖拨毛癖（trichotillomania）被归为冲动障碍之列是指不能克制地拨除自己毛发行为，导致毛发明显脱失，抽动症病人偶有拨毛癖，有专家认为，拨毛癖与抽动症可能是一种疾病，拨毛是抽动症的一个特殊表现。B抽动症伴癫痫抽动症患者可以伴有癫痫发作，二者之间的关系尚不明确，有专家认为二者可能有共同的神经生理解剖基础。抽动症患儿不自主的抽动，主要在清醒时发生，而常在睡眠中常消失，若患儿在睡眠中有肢体或面部小抽搐甚至全身性抽搐，应作常规脑电图检查。如描记出与临床发作同步的痛性放电，可确定诊断，治疗抽动症的同时，应再给以抗癫痫药物。C抽动症伴精神分裂症在研究中发现抽动症的病程中出现精神异常（如被洞察感、被害妄想及关系妄想）和形体障碍等，表明抽动症患者伴有精神分裂症（schizophrenia）。其发病机制尚不明确，精神分裂症及其思维障碍的基础可能与多巴胺功能亢进有关。D抽动症伴偏头痛中医专家组在研究中发现儿童期偏头痛在抽动-秽语组发生率占26.6%，明显高于一般儿童偏头痛的发生率（4%~7.4%）。认为伴偏头痛的抽动症可能代表此病的一个亚型。主要发病原因是与5-羟色胺代谢功能障碍有关的神经递质紊乱为基础，与偏头痛的发生机理基本相同。所以抽动症和偏头痛同时出现在某些儿童身上，可能基于两者有相似的代谢异常。在临床中见到的抽动症患儿有偏头痛时，要想到是其伴随症状。E抽动症伴有腹痛抽动症的特点是多组肌群不自主抽动，躯干部肌肉包括胸部及腹部肌肉等，由于肌群的不停收缩、放松频繁运动，用意识难以控制，时肌群已疲劳也不停止抽动，产生大量乳酸，不能及时消散、分解，刺激肌内神经而感到酸痛。同样原理，肌群抽动也可引起相应的肌群酸痛，如胸痛、颈痛、上下肢痛等。轻症不用特殊处理，重者可让患儿平卧，深吸气放松，家长或医生轻轻按摩痛处即可。F抽动症合并多动症据临床资料来看，抽动症合并儿童多动症的发病率为25%～50%。主要表现为注意力不集中，多动，冲动行为，多动症症状通常出现在抽动之前，约早2－3年，并且是重度抽动患儿常见症状。G抽动症伴有睡眠障碍抽动症患儿睡眠障碍的发生率占12%～44%，睡眠障碍包括入睡困难，睡眠不安、多梦、梦语、夜惊、梦魇、梦游、遗尿和磨牙及快速眼动相睡眠时间减少。睡眠障碍多发生在抽动症伴多动症行为的男孩子，年龄较小者多见，有随着年龄增长而消失的倾向。儿童抽动症患者不及时治疗，可能一直影响到他的成人时期。

多动症 多动症是注意缺陷与多动障碍 (Attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)的俗称，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为3%-5%，男女比例为4-9:1。主要症状：注意缺陷，活动过度，冲动，认知障碍和学习困难一、主要病因：神经生理学因素，神经生化因素，遗传因素，心理因素等疾病病因：遗传因素目前研究表明该障碍与遗传因素有关，遗传度为0.75-0.91，遗传方式尚不清，可能为多基因遗传。分子遗传学研究表明该障碍和多巴胺受体基因的多态性有关。神经生理学因素该障碍患儿脑电图异常率高，主要为慢波活动增加。脑电图功率谱分析发现慢波功率增加，α波功率减小、平均频率下降。提示该障碍患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质的觉醒不足。轻微脑损伤母孕期、围生期及出生后各种原因所致的轻微脑损伤可能是部分患儿发生该障碍的原因，但没有一种脑损伤存在于所有该障碍患儿，也不是所有有此损伤的儿童都患该障碍，而且许多患儿并没有脑损伤的证据。神经生化因素有研究表明该障碍可能与中枢神经递质代谢障碍和功能异常有关，包括：多巴胺和肾上腺素更新率降低，多巴胺和去甲肾上腺素功能低下等。神经解剖学因素磁共振研究报道该障碍患儿存在胼胝体和尾状核体积的减小，功能核磁研究尚报道该障碍患儿尾状核、额区、前扣带回代谢减少。心理社会因素不良的社会环境、家庭环境，如经济过于贫穷、父母感情破裂、教育方式不当等均可增加儿童患该障碍的危险性。其他因素该障碍可能与锌、铁缺乏、血铅增高有关。食物添加剂可能增加儿童患该障碍的危险性。二、临床表现：1、注意缺陷 该障碍患儿注意集中时间短暂，注意力易分散，他们常常不能把无关刺激过滤掉，对各种刺激都会产生反应。因此，患儿在听课、做作业或做其它事情时，注意力常常难以保持持久，好发愣走神；经常因周围环境中的动静而分心，并东张西望或接话茬；做事往往难以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；难以始终地遵守指令而完成要求完成的任务；做事时也常常不注意细节，常因粗心大意而出错；经常有意回避或不愿意从事需要较长时间集中精力的任务，如写作业，也不能按时完成这些任务。常常丢三落四，遗失自己的物品或好忘事；与他/她说话，也常常心不在焉，似听非听等。2、活动过度 活动过度是指与同年龄、同性别大多数儿童比，儿童的活动水平超出了与其发育相适应的应有的水平。活动过度多起始于幼儿早期，但也有部分患儿起始于婴儿期。在婴儿期，患儿表现为格外活泼，爱从摇篮或小车里向外爬，当开始走路时，往往以跑代步；在幼儿期后，患儿表现好动，坐不住，爱登高爬低，翻箱倒柜，难以安静地做事，难以安静地玩耍。上学后，因受到纪律等限制，患儿表现更为突出。患儿上课坐不住，在座位上扭来扭去，小动作多，常常玩弄铅笔、橡皮甚至书包带，与同学说话，甚至下座位；下课后招惹同学，话多，好奔跑喧闹，难以安静地玩耍。进入青春期后，患儿小动作减少，但可能主观感到坐立不安。3、好冲动 该障碍患儿做事较冲动，不考虑后果。因此，患儿常常会不分场合地插话或打断别人的谈话；会经常打扰或干涉他人的活动；老师问话未完，会经常未经允许而抢先回答；会常常登高爬低而不考虑危险；会鲁莽中给他人或自己造成伤害。患儿情绪也常常不稳定，容易过度兴奋，也容易因一点小事而不耐烦、发脾气或哭闹，甚至出现反抗和攻击性行为。4、认知障碍和学习困难 部分该障碍患儿存在空间知觉障碍、视听转换障碍等。虽然患儿智力正常或接近正常，但由于注意障碍、活动过度和认知障碍，患儿常常出现学习困难，学业成绩常明显落后于智力应有的水平。5、情绪行为障碍 部分该障碍患儿因经常受到老师和家长的批评及同伴的排斥而出现焦虑和抑郁，约20%～30%的患儿伴有焦虑障碍，该障碍与品行障碍的同病率则高达30%-58%。与同龄人相比，患有ADHD的青少年在情感上显得较不成熟。而且会较多地伴有对立违抗障碍、冲动、发脾气、吸毒、犯罪等情绪和行为问题。现在已有研究表明，多动症的孩子如不积极治疗很容易导致青少年犯罪。事实上，情绪和行为障碍往往是多动症患儿社会功能损害的一个重要原因。三、诊断及分类：应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果予以诊断。在此过程中，采集详细而正确的病史非常重要，因病情较轻的患儿在短暂的精神检查过程中，症状表现可能并不突出。诊断要点：1、起病于7岁前，症状至少持续六个月。2、以注意障碍、活动过度、好冲动为主要临床表现。3、对社会功能（学业或人际关系等）产生不良影响。4、排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等。诊断标准：临床医生可以根据需要选用诊断标准。目前多采用DSM-IV关于ADHD的诊断标准：要求满足A-E。A 症状标准：(1) 注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：① 在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；② 在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；③ 与他说话时，常常心不在焉，似听非听；④ 往往不能按照指示完成作业、 日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)；⑤ 常常难于完成有条理的任务或其它活动；⑥ 不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避；⑦ 常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)；⑧ 很容易受外界刺激而分心；⑨ 在日常活动中常常丢三忘四。(2) 多动/冲动症状：符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：① 常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；② 在教室或其它要求坐好的场合，常常擅自离开座位；③ 常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）；④ 往往不能安静地游戏或参加业余活动；⑤ 常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他；⑥ 常常话多；⑦ 常常别人问话未完即抢着回答；⑧ 在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；⑨ 常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)。B 病程标准：某些造成损害的症状出现在7岁前。C 某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校和家里）出现。D 严重程度标准：在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。E 排除标准：症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。结合小强的事例，不难看出，小强正是符合了上述各项标准才被心理医生诊断为多动症。临床类型DSM-Ⅳ将ADHD分为三个亚型：(1) 注意障碍为主型：在注意障碍症状的9条中符合6条以上。该型以注意障碍不伴多动为主，主要表现为懒散、困惑、迷惘、动力不足，伴较多焦虑、抑郁，有较多的学习问题, 而较少伴品行问题。DSM-Ⅳ现场测试资料及一些研究发现设置该型更适合女孩、青少年的诊断。(2) 多动/冲动为主型：在多动/冲动症状的9条中符合6条以上。常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现，一般无学业问题，合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。临床上这一类型较少。(3) 混合型：注意障碍症状和多动/冲动症状都符合6条以上。这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD概念，合并对立违抗障碍（ODD）、品行障碍（CD）、焦虑抑郁障碍均高，社会功能损害重，预后差。临床上这一类型最多见。

见于年长儿，发病前常有精神波动等诱因。癔病性惊厥发作为常见的一种形式，发作时常突然倒地，双目紧闭，呼之不应，四肢阵阵不规则之抖动，有时肢体僵直，屏气或过度换气，甚至出现角弓反张状态。发作持续时间 l0~20分钟，有的l~2小时，一日发作数次不等，发作时无摔伤，无大小便失禁，不咬破舌头，瞳孔无变化，光反射存在。检查时无病理反射等阳性体征，脑电图检查正常。暗示治疗有效。

肾积水在小儿泌尿外科属于较常见的疾病，现把工作中患者经常提的几个问题说一说，希望对大家有帮助。1.产前发现胎儿肾积水要不要终止妊娠。这是个较难的问题，我的工作经验是：①胎儿肾积水大部分是生理性的肾积水，通常在出生时或生后1年即可自行消失，这些孩子是不需要治疗的。②病理性肾积水。此类病人分为几种情况：第一，最多见的为肾盂输尿管连接部梗阻。此病治疗效果理想，孩子的生活质量不会降低，所以也不建议堕胎。第二，对于双肾发育不良、多囊肾及部分严重的下尿路梗阻，要根据具体的情况和检查来判断是否要终止妊娠了，此时提醒家长的是要多注意羊水的多少，羊水明显减少是胎儿患有泌尿系统疾病的危险信号。2.哪些肾积水需要手术治疗。一般认为出生后超声检查，肾盂分离大于20mm的，通过随诊，肾积水逐渐增大的，并且做静脉肾盂造影（IVP）、肾图（ECT）肾功能下降的，需要手术治疗。或者年长儿经常出现肾区疼痛，疼痛时查超声肾积水明显增大，疼痛缓解后超声显示肾积水减少的孩子也是需要手术的。要提醒家长产前发现胎儿有肾积水的，在出生后一定要到专业的小儿泌尿外科检查，并做到定期的随诊，观察积水变化，避免肾脏的进一步损伤。3.什么时间做手术。现在的医学较以前有了长足的进步，尤其是小儿麻醉、微创技术的应用，更加扩展了外科医生的手术范围。肾积水从新生儿就可以手术治疗，但是因为有部分生理性肾积水可能，对于轻度肾积水可以随诊观察到10个月到1岁左右，对于重度肾积水或者积水进行性加重的孩子随时都是可以手术的。4.怎样手术。这其实是医生的课题。家长需要知道的是，第一，小儿手术需要全身麻醉。第二，小儿肾积水的手术是很精细的手术操作。第三，常见的肾积水如肾盂输尿管连接部狭窄（PUJO），多采用离断式肾盂成形。治疗效果较好。我院现多采用微创腹腔镜的方法进行治疗。5.治疗效果。对于常见的如PUJO、输尿管膀胱连接部梗阻等，治疗效果是满意的，成功率高，病愈后孩子的生活质量正常。有许多家长总是问我一个问题，肾积水术后是不是肾脏就完全没有积水了。这里我就要说说手术的目的是什么，我认为是防止肾脏的进一步损害。也就是说手术前的肾脏损伤有些已经是不可逆的了，手术后肾脏功能可能会有所改善，但是积水还是会有的，只要没有继续加重，手术就成功了。否则如果孩子不做手术，那肾脏损害会持续增加，有很多到了成年后可能就要做肾切除了。所以这点需要家长们理解。我现在就想到这些，有不正确的地方希望大家多提宝贵意见，并且希望互相交流提高。

0引言 泪道阻塞是外眼病中最常见的疾病，常发生在泪点、泪小点、泪囊鼻泪管交界处以及鼻泪管下口。自200501/200910我科采用TDJ100型Nd∶YAG激光泪道机治疗273例泪道阻塞，术后分别采用泪道硬膜外麻醉导管植入与泪道灌注典必殊眼膏两种不同处理方法，并进行了临床疗效对比观察。现将结果报道如下。 1临床资料 自200501/200910就诊于我院门诊的泪道阻塞患者273例。随机分为A，B两组。A组为激光术后泪道硬膜外麻醉导管植入组（156例），其中男59例，女97例；病程6mo～23a，年龄13～76（平均37.1±9.8）岁。B组为激光术后灌注典必殊眼膏组（117例），病程8mo～26a，男43例，女74例；年龄16～78（平均41.3±8.9）岁。所有资料经统计学处理差异无显著意义。设备器材：TDJ100型激光泪道治疗机，激光波长1064μm；激光工作频率1～50Hz；激光脉冲宽度<150μs。光纤输出单脉冲能量250mJ。泪小点扩张器，9号空心泪道激光套针(带针芯)，圆头泪道冲洗针(其前端封闭，针头两侧开有小孔)，其他常规泪道冲洗物品。所有病例均行常规激光泪道成形术。术前眼部滴用抗生素滴眼液，同侧呋麻液滴鼻。患者取仰卧位，用4g/L盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜）棉片夹附于内眦泪小点处作黏膜麻醉，常规术区消毒，用泪小点扩张器将下泪小点或上泪小点充分扩张后，再将带针芯的泪道套针按常规泪道探通法，从下泪小点插至泪道阻塞处，拔出针芯，插入0.4mm激光导光纤维至阻塞处，发射激光至光纤及套针推进阻力消除(落空感)的同时，推动套针至鼻泪管开口处抽出光纤，缓慢注入妥布霉素和地塞米松混合液的同时，边注边退出套针。术后左氧氟沙星滴眼液5～6次/d，术后隔日冲洗泪道，连续3～10次酌情不等。对术中炎症明显或疑有泪道损伤者可口服罗红霉素胶囊、甲硝唑片及消炎痛3～5d。A组（泪道硬膜外麻醉导管植入组）：激光打通泪道后将一段预先准备好的带侧孔的硬膜外导管套在针芯上自下泪小点缓缓插入泪道，根据预先测量的阻塞部位至下泪小点的距离，使导管周围的侧孔正好位于阻塞部位，拔出针芯，将露出泪小点外的导管预留1.5cm后剪除，用胶布固定于内眦部皮肤表面，泪道内留置导管4～6wk，术后用妥布霉素和地塞米松的混合液冲洗泪道，1次/wk，至术后1mo，拔出导管后3mo内每月冲洗泪道1次。B组（术后灌注典必殊眼膏组）：激光打通泪道后将加热的典必殊眼膏向泪道内边推药边退针，使曾阻塞部位被填充，并在术后1wk内灌注典必殊眼膏1次。术后第7，14，30，60和90d常规冲洗泪道。疗效判断标准：参照国家中医药管理局《眼科学诊断和疗效评价标准》[1]。治愈：泪道冲洗畅通；好转：泪道冲洗部分返流，但有水入鼻，冲洗欠通畅；无效：泪道冲洗从上、下泪小点返流。将A,B两组的疗效采用t检验进行统计学分析。结果：A组156例，治愈121例，好转31例，无效4例，治愈率77.6%；B组117例，治愈75例，好转32例，无效10例，治愈率64.1%。A组的治愈率高于B组（P<0.05）。 ２讨论 泪道阻塞性疾病是一种常见病、多发病。女性多于男性，这主要是由于女性骨性鼻泪管上口的横径明显较男性狭窄[2]而易引起泪道阻塞；多种感染、损伤等诸多因素的存在引起瘢痕组织的增生；肥大细胞的不断增加，毛细血管的新生而造成的泪道黏膜增生所致管腔变小、变窄直至阻塞。传统的泪道阻塞治疗方法：(1)非手术治疗：如穿线(挂线)，探通与插管，其效果不佳；无法解决泪道阻塞。(2)手术治疗：主要有泪囊鼻腔吻合术，泪道改道及泪道重建术。上述手术方法操作复杂，损伤大，面部遗留瘢痕，女性大多不愿行此类手术治疗。自20世纪90年代以来，激光泪道成形术逐渐用于治疗各种泪道阻塞，并取得满意疗效[3]。其特点是：Nd∶YAG激光为近红外光，组织穿透力强，以电离效应为主，在较低能量时汽化率高，不导致实质性组织加热，不产生周围组织损伤。因此，将激光通过导光纤维直接输送到泪道阻塞部位，汽化瘢痕组织，然后由残余的上皮重新延伸修复，达到再通目的。术后颜面无瘢痕，费用低，患者乐于接受。微孔导管植入泪道的作用[4]：微孔导管为硬膜外麻醉导管，它对周围组织刺激性小，植入容易，这样首先可通过导管持续扩张阻塞部位，避免瘢痕挛缩，起到隔离粘连和支撑的作用；其次又可在定期泪道冲洗时使灌注的药物(抗生素、激素等)通过微孔扩散到病变部位，起到减轻组织水肿和控制炎症反应的作用，使瘢痕的形成降至最低；再次，当泪道管壁阻塞部位被KTP激光汽化疏通形成新的创面后，局部结缔组织环绕微孔导管生长，形成通道，上皮细胞沿管壁爬行生长覆盖于通道内，形成新生上皮再通的泪道。其优点为[5]：(1)泪道激光经济实惠，患者易接受；特别适用于基层医院。(2)激光手术操作简便易行，临床医生容易掌握。(3)手术操作风险少。(4)术后皮肤无瘢痕，创伤甚微，不影响美容及日常工作及生活。手术适应证：无全身急性炎症性病变，局部无急性睑缘炎、结膜炎、泪囊炎及其他炎症性眼部疾患。对各种原因引起的上下泪小管阻塞、泪总管阻塞、慢性泪囊炎或鼻腔泪囊吻合术失败者，均可采用激光泪道成形术治疗。我科采用TDJ100型Nd∶YAG激光泪道机治疗273例鼻泪管阻塞，分组治疗后得出结论：激光术后采用泪道插管者疗效显著，适用于基层医院，可大力推广。其两组无效者多为感染所致。【参考文献】 1关国华.国家中医药管理局眼科学诊断和疗效评价标准.北京:人民卫生出版社 1998：100 2李凤鸣.中华眼科学(上).第2版.北京:人民卫生出版社 2004：925931 3黄雄高,吴江,邢建强,等.泪道激光联合泪道植管术治疗泪道阻塞.眼外伤职业眼病杂志2006;28(9):707708 4沈蕾,张国范,何萍.泪道激光疏通联合改良插管治疗泪道阻塞.眼科新进展2006;26(12):958959 5周炜.郭希让.眼科激光治疗学.郑州:河南医科大学出版社 1998：315

正常人的头部往往是正直的，无论是注视远方的物体还是阅读书报杂志，视线总是指向前方，头部保持正直。如果注视目标不是位于观察者的正前方，超出实用注视野的范围（13度），一般情况下，头部会随之转动。如果注视目标偏离正前方视野太远，身体也会随之转动，以保持头部正直。由于各种原因，宝宝的头部向一侧倾斜，俗称歪头、歪脖子、斜颈。 一、斜颈的原因： 1、最常见的是外科斜颈。比如颈部某一侧的肌肉异常、最常见的有胸锁乳突肌的挛缩，或者颈椎半椎体、颈椎结核、寰枢椎半脱位等。2、其次是眼性斜颈。病因主要是斜视。斜视病人常常表现异常头位，这样能够避免复视，实现双眼融合功能。3、另一种常见的病因是一侧耳朵的听力下降等，宝宝可能表现面部转向某一侧。二、眼性斜颈的定义及意义由于斜视引起的异常头位常常位于代偿位置，也就是说，当头歪到这个位置，具有代偿作用，所以称代偿头位，或眼性斜颈。病人选择的代偿头位往往是最佳位置，所谓最佳位置是指头位偏斜的角度最小，给病人带来的不方便最小。头位异常正好代偿眼球运动的缺陷，使麻痹肌放松，保持双眼视轴平衡。头位的歪斜所向取决于麻痹肌，一般将头位取回避麻痹肌作用方向，视线投向与麻痹肌相反的注视野，这样做的目的不外乎两个：一是为了消除复视和视混淆，二是为了获得较佳视力。三、眼性斜颈的病因眼性斜颈的病因很多，如麻痹性斜视、特发性眼球震颤、单眼深度弱视（阅读时异常头位明显）、机械因素限制眼球运动（如眼球后退综合征、固定性斜视、眶壁骨折等）、上睑下垂、A-V综合症、斜轴散光等。四、眼性斜颈的表现 麻痹性斜视造成的眼性斜颈最常见。其中上斜肌麻痹最多见。这种病的表现，就是两只眼睛一个低一个高，但是由于度数很小，所以我们通常用肉眼是看不出来的，最主要的表现就是歪头，因为人正常没有斜视的时候，两个眼睛是平行的，是很正的，这个时候两个眼睛看见的物体可以融合成一个，聚在一个点上，孩子如果由于患有先天性麻痹性斜视以后，眼睛就出现了问题，一个高一个低，这个时候孩子的眼中出现的是两个物像，一个高一个低，所以孩子有时候看到妈妈是两个妈妈，这样他很难受，我们临床上叫做复视，但是人有一种代偿功能，能矫正这种情况。他通过头向一边偏斜，两个眼睛就平行了，孩子看东西就变成了一个，所以这种歪头是矫正这种由于斜视造成的复视。如果你把头摆正以后，又会出现两个妈妈，这个时候分不清哪个是真的。五、眼性斜颈和外科斜颈的区别：1、眼性斜颈合并眼球运动的异常2、眼性斜颈的孩子遮盖一只眼睛后，由于消除了融合功能，斜颈好转或者消失。（单眼遮盖法对于鉴别有重要参考价值）3、眼性斜颈的孩子早期没有颈椎的异常4、眼性斜颈的孩子没有胸锁乳突肌的异常5、眼性斜颈的孩子同视机检查和三棱镜检查存在眼睛的不同程度的异常。六、斜颈的危害：如果斜颈的病因不能得到及时治疗会出现以下症状：1、颜面部逐渐发育不对称，某一侧面部发育比另一侧丰满；2、双眼睑裂的连线，与口角的连线不平行，两条线之间的距离不等，患侧缩短，患侧眼睛的位置也稍微偏低；3、颈椎、脊柱出现侧弯。4、眼性斜颈造成双眼视功能损害。七、斜颈的治疗：（一）、外科斜颈1、非手术治疗：患儿1岁之内可先使用保守治疗：推拿按摩肿块，手法扳正，每日数次；睡觉时患侧垫沙袋矫正；或用支具矫正，辅以物理治疗。对于轻型斜颈此方法多有效，但对于严重病例及大于1岁的患儿，上述方法多效果不佳，须采取手术治疗。2、手术治疗：手术可在局麻下进行，对于不能合作者在全麻下进行。将缩短的肌肉切断，充分松解肌肉对颈部的牵拉限制，术后用颈托外固定，以巩固手术效果，防止复发。长期斜颈的患者手术后，常会出现复视、身体平衡失调，过一段时间后会自行恢复。但对于出现面部不对称畸形的年龄较大的患者，还需进一步手术整形。3、骨性斜颈者须矫正其原发的骨性畸形，需要在骨科治疗。（二）、眼性斜颈1、虽然先天性斜肌麻痹的儿童，视觉功能可以因为代偿头位（歪头、斜颈等）得以保护。但是，这种保护是很多情况下都只是暂时的。如果，眼肌异常的情况长期不能得到改善，可能会造成所谓"眼球运动不共同性的扩散"，使更多的眼肌受累。此时，歪头的现象可能减轻了，但是，对视觉功能的保护也同时没有了。往往造成一只眼睛的抑制，以避免复视，其结果是造成被抑制的那只眼产生弱视。患儿失去立体视觉功能。基于以上种种原因，因先天性眼肌麻痹造成的斜颈应该早治。(1)、手术治疗：根据斜视性质采取不同的术式。术后歪头现象会得到治疗，由此引起的脊柱侧弯等问题也随之会慢慢消失。 （2）、保守治疗：年龄小的、不配合检查的，或家长不接受手术的可以暂时配戴三棱镜。坚持戴镜，只能够调整他的头位保持正位，对颜面部、颈部的发育起到保护作用,也可保护双眼视功能进一步损害。但配戴三棱镜眼镜只是过渡，是为了更好保证以后手术效果。2、斜轴散光造成的斜颈可通过散瞳验光配镜矫正。我们在门诊，遇到年龄很小的有歪头孩子，首诊的是外科，外科检查未发现颈部异常，然后要经眼科医生检查，确定有无眼性斜颈。经过确诊，通过对症治疗，孩子很快就恢复正常，歪头现象会得到治疗，由此引起的脊柱侧弯等问题也随之会慢慢消失。

大量的研究证明，微量元素锌参与儿童眼睛的视黄醇代谢，缺锌时，视黄醇结合血浆蛋白合成速度降低，自肝脏进入血清内的视黄醇减少，造成视网膜可利用的视黄醇量随之下降，直接影响视功能，容易使儿童发生屈光不正、斜眼、弱视眼。如果家庭生活困难，食物单一，造成维生素、微量元素摄入不足，就极易对儿童视功能产生潜在威胁。如果母亲在妊娠期缺乏维生素及微量元素，也会影响胎儿器官系统的正常生长发育，有可能导致儿童视力天生欠佳。 在日常生活中，过于挑食的儿童，如果缺乏某些微量元素会导致近视。如缺钙和铬，就会影响眼球壁的正常生理功能，其韧性和成形性发生改变，使眼球伸展，前后径增大，导致近视和促使近视度的加深。另外，如果长期嗜甜食，使血糖增高，血浆渗透压上升，也会使眼球水晶体和房水渗透压上升，水晶体屈光度增加；同时还会消耗掉大量维生素B1，而维生素B1不足也是造成视力减弱的原因。 所以，儿童在日常饮食中应尽量做到营养全面，不挑食，不偏食。

弱视与近视根本不是同一种病。近视眼是由于眼调节肌肉睫状肌过度紧张或遗传等原因造成眼轴变长引起的看远不清楚，看近清楚的眼病，戴镜后矫正视力多可恢复正常，而弱视是一种视功能发育迟缓、紊乱，常伴有斜视、高度屈光不正。戴镜视力也无法矫正到正常的眼病，两种病有本质不同。 弱视对儿童视功能的危害比近视大得多。因为近视仅仅是视远时视力下降，不伴有其他视功能损害，视力矫正不受年龄限制；而弱视患儿不仅视力低下，不能矫正，不可能有双眼单视功能，无立体视，今后不能胜任驾驶、测绘及精细性工作，不仅影响工作前途，而且直接影响到我国人口素质。

支气管哮喘与慢性支气管炎都是内科呼吸系统的常见病、多发病。支气管哮喘是一种常见的变态反应性疾病，而慢性支气管炎是指气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上又分为单纯型和喘息型两个类型。 人们之所以常常把它俩混为一谈，常常被它们的相同特点所迷惑，比如发病时它们都有喘息、气急咳嗽、咳痰等表现。那么，它们有哪些不同特点可加以区别呢?主要有以下几个方面: 从发病年龄看，支气管哮喘病人多年幼或青年时发病，约l／5的病人有本病的家族史，慢性喘息性支气管炎的病人多见于中年或老年人，没有家族史。 从发病季节与发作特点看，支气管哮喘以春秋季发病率较高，并具有发作性特点，祛除诱因，发作停止后，病人可以恢复正常，无不良表现，如同常人一样。而慢性喘息性支气管炎常在寒冷的季节发病，以反复的急性发作为主要表现。发作缓解后，仍有一个长期慢性的咳嗽、喘、咳痰的表现。 从临床症状看，支气管哮喘一般没有慢性的咳嗽、咳痰病史，而以喘息为主耍特征。伴发的咳痰较轻。而慢性喘息性支气管炎则多在咳嗽，咳痰若干年之后才伴发喘息，而且咳痰较重。多半在上呼吸道感染后加剧。 从体征上看，支气管哮喘以双肺布满呼气相为主的哮鸣音；而慢性喘息性支气管炎肺部除了哮鸣音外，常有湿性罗音。 从药物治疗上看，支气管解痉药物对支气管哮喘疗效显著，而慢性喘息性支气管炎在急性发作时，用抗生素控制感染为主要手段。