腰椎间盘突出症为脊柱外科最常见疾病之一,其发病年龄广泛,我科收治病人年龄自15岁-89岁。腰椎间盘突出压迫神经后常导致腰部伴有下肢剧烈放射性疼痛,疼痛沿臀部向下肢小腿放射,疼痛明显时对患者生活质量造成严重影像。既往腰椎间盘突出手术创伤大,恢复期长,术后需长期卧床,花费高。我科目前采用德国进口JOIMAX椎间孔镜治疗腰椎间盘突出,手术效果好,创伤小,恢复快,术后一般当日即可下床,3天左右即可出院,费用较低。患者20岁,男性。MRI显示 L5/S1间盘突出,神经受压。手术采用JOIMAX椎间孔镜治疗,术后第2天出院,恢复效果佳,下肢疼痛完全消失。(图为我科吕超亮主任手术中照片)
颜廷振[1],魏彦春1,伊广坤1(作者地址:1. 1.272111,山东济宁市第一人民医院脊柱外科;2.272111,山东济宁市第一人民医院病理科;)【摘要】 目的 探讨一期后路USS系统长节段固定加后外侧植骨融合治疗强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位的疗效。 方法 对2011.1-2012.7月我科收治的17例强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位的患者,经临床症状结合外伤史及影像学检查确诊,其中9例患者合并不同程度的脊髓损害,采用一期后路USS钉棒系统长节段固定加植骨融合治疗方法治疗,观察患者疼痛VSA评分、神经功能恢复及临床骨愈合情况,评价治疗效果,并记录手术时间、术中出血量及手术并发症。结果 手术时间为160-250min,术中失血量300-700ml,对术后17例患者随访3-6个月(平均4.5个月),所有患者疼痛较术前明显缓解。围手术期患者无死亡病例,未发生伤口感染,并发肺炎2例,8例神经损伤患者,神经系统功能均有不同程度恢复。所有患者骨折部位均达到临床骨性愈合,脊柱序列稳定,随访期内未发生钉棒断裂、松动等并发症。结论 采用USS钉棒系统长节段固定加后外侧植骨融合方式可有效提高强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位固定的可靠性及稳定性,提高植骨融合率,明显缓解患者疼痛,并可不同程度改善患者神经损伤功能。【关键词】 强直性脊柱炎 骨折脱位 长节段固定 植骨融合Effect of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with anky-losing spondylitis.Yan Ting-zhen1,Zhang Jing2,Wei Yan-Chun1,Lu Ji-Shou1 (Address:1.272111, Shandong Jining NO.1 People`s Hospital, Department of orthopaedics;2.272111, Shandong Jining NO.1 People`s Hospital, Department of Pathology;)【Abstract】 Objective To investigate the effects of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with anky-losing spondylitis. Methods Form January 2011 to July 2012, 17 cases with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation in anky-losing spondylitis were confirmed by clinical symptoms, images(X-ray and CT,MRI) in our department of, all patients had a history of trauma. 9 patients had varying degrees of neurological dysfunction. All patients accepted surgical treatment with posterior long segmental fixation used USS system and bone graft. The operation time,blood lose and postoperative complications was recorded in this study. The clinical outcomes were evaluated by VSA scores, neurological function recovery and clinical bone fusion. Result The operation time was 160-250min, the blood loss was 300-700ml. All of the patients were followed up for 3-6 months(mean 4.5 months), and the symptom of thoracolumbar pain significantly be relieved, there was no incision infection and patient die, 2 patients had pneumonia during perioperative. 8 cases of which had neurological dysfunction got different degrees of improvement after the operation. Clinical evidence of bone fusion was observed in all of the 17 patients. There were no loosening and breakage of internal fixation in the later followed up. Conclusion Posterior long segmental fixation used USS system and bone graft can effectively improve the reliability and stability of the fixation in AS patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation. It can reduce pain and increase the probability of bone fusion in AS patients significantly, and also it can improve the patients’ neurological dysfunction.【Key words】 Anky-losing Spondylitis, Fracture and dislocation, Long segmental fixation, Bone graft强直性脊柱炎(AS)是一种较常见于青少年的自身免疫系统疾病,随年龄增长可逐渐发生脊柱“竹节样融合”强直,骨骼质量下降,表现为骨质疏松且脆性增高,韧带等软组织弹性丢失,受伤外力因素下极易造成胸腰段骨质脱位[1],由于AS疾病本身骨骼特点决定了其骨折常造成严重脊柱稳定性丧失[2],治疗较为困难。我科对2011.1月-2012.7月收治的17例强直性脊柱炎骨折脱位患者采用一期后路USS系统长节段固定加植骨融合的方法,取得了较好疗效,现总结分析如下。1资料与方法1.1一般资料 收治患者均有强直性脊柱炎病史,表现为脊柱固定僵硬,活动受限,本次因外伤后胸腰部疼痛入院。17例患者中男性患者11例,女性患者6例,年龄35-58岁,平均49岁,外伤因素为车祸伤8例,高处坠落伤5例,跌倒1例,骑电动车摔伤3例,所有患者均表现为典型骨折处疼痛,活动及翻身等明显加重,入院后行常规胸腰椎X线、CT、MRI等检查证实脊柱骨性融合,骨折处累及脊柱三柱,符合强直性脊柱炎及胸腰椎骨折脱位诊断。所有患者中4例合并跟骨骨折,9例合并有不同程度脊髓神经损伤,其中2例为完全性截瘫,骨折部位分别为:T10及L2,根据美国脊髓损伤协会(ASIA)残损分级,A级2例,C级2例,D级5例。完善相关检查并排除手术禁忌后,所有患者均一期行后路USS系统长节段固定复位骨折脱位节段,并行植骨融合,有神经损伤症状及神经受压影像学表现者,同时行减压手术。1.2治疗方法 所有患者均采用全身麻醉气管插管,取俯卧位,保持胸腰段轻度后凸,避免胸腹部受压。根据C型臂术中定位,以骨折处为中心做后正中切口,依次切开皮肤、皮下组织筋膜、剥离椎旁肌,显露骨折处,继续向外剥离至小关节突外缘及横突。根据横突及关节突关节融合间隙综合判定进针点,于骨折脱位处上下至少固定4个椎体、8枚椎弓根螺钉(对完全性骨折脱位患者,可增加固定节段),对有脊髓神经损伤患者先行椎管减压,解除影响骨折脱位复位因素后,根据患者脊柱后凸程度适度塑性连接棒,适度撑开复位满意后,旋紧螺帽,对完全性骨折脱位患者采用巾钳夹持脱位椎体棘突辅助复位。固定完毕后,C型臂透视复位满意,内固定物位置形态完好,大量无菌生理盐水冲洗伤口,取术中减压椎板棘突咬成颗粒状或取髂骨行横突间及后外侧植骨,切口放置引流管后,依次缝合。1.3术后处理 术中切皮前30分钟应用抗生素一次,术中如出血量超过1500ml或手术时间大于3小时者术中追加一次抗生素,术后应用抗生素24-48小时,合并脊髓神经损伤者给予脱水营养神经等药物治疗,引流管术后依据引流量一般48小时后拔除。依据患者术前脊柱稳定性,术后6-8周嘱患者在可靠支具保护下适度活动。2.结果2.1一般情况 手术时间为160-250min,术中出血量300-700ml,2例患者术中采用自体血回输机,余病人未输血。围手术期无死亡病例,所有患者切口均一期愈合,未发生切口感染或裂开。2例男性患者术前因有长期吸烟史,术后痰较多,出现轻微肺部炎症表现,给予雾化吸入、补液、抗生素等治疗后治愈。1例严重骨折脱位患者术中探查见硬脊膜撕裂,脑脊液漏,复位后术中给予人工硬脑膜修补,术后采取头低脚高体位、积极补液等治疗后好转,未发生严重并发症。所有患者随访3-6个月,平均4.5个月,17例患者随访期间均达到临床骨性愈合标准,随访期间无内固定松动断裂等现象发生,脊柱生理曲度保持良好。2.2 JOA评分 所有患者术后3-5天疼痛明显缓解,术后JOA评分有术前平均8.68分降至2.14分,伤口疼痛水肿高峰期过后,患者多可自主或在护理辅助下床上翻身活动,翻身时胸腰椎不稳定感消失。2.3神经功能改善情况 随访3个月后患者复查时,1例术前ASIA A级患者神经功能术后未恢复,1例患者术后神经功能由术前ASIA A级恢复至B级,2例术前ASIA C级患者恢复至D级,5例术前ASIA D级患者术后均恢复至E级。所有患者未出现神经功能损害加重现象,对治疗效果满意,术后依从性较好。3.讨论强直性脊柱炎多于青少年发病,随病情发展,常累及脊柱及骶髂关节,并发生脊柱骨性融合,椎体骨质疏松,韧带弹性丢失,骨脆性增加[3],遭受外力时常可导致脊柱骨折,其中以下颈椎及胸腰段最为常见[4]。有研究数据表明,AS患者脊柱骨折发生危险性高于正常人约3.5倍[5],且由于强直性脊柱炎患者脊柱骨性结构脆弱及韧带等弹性组织缓冲作用丧失等生物力学性能特点,骨折常累及脊柱三柱结构[6],造成脊柱骨折脱位,导致骨折后机械结构极不稳定,进而常伴随较高的脊髓神经损伤发生率及骨折不愈合率。强制性脊柱炎的骨折分为应力性骨折与剪力性骨折。剪力骨折常见于颈椎[TicoN, Ramon S, Garcia-Ortur F, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis.[J] Spinal Cord,1998,36:349-352 ]。骨折线位于伤椎椎板、关节突或相邻节段关节突关节,骨折线亦可横行经过椎体。临床上以应力性骨折最为常见,本组病例。由于人体生物力学特点,胸腰段(T12-L2)、下腰椎承受应力最大,极易发生应力骨折[Samartzis D,Anderson DG,Shen FH.Multiple and simultaneous spine fractures in ankylosing spondylitis:a case report [J].Spine,2005,30(23):E711-715.]其特点为经椎间隙骨折,造成明显节段性不稳,脊柱稳定性丧失,多合并脊髓神经损伤。本组17例患者中,9例患者合并有不同程度脊髓神经损伤表现。 以往由于内固定失败率较高,手术并发症较多,治疗方案多采取保守治疗。由于骨折处为应力集中处,常规保守治疗因骨折部位不稳定常造成骨折不愈合及假关节形成,且骨折端移位容易加重神经损伤。随着脊柱内固定器械发展及麻醉水平提高,目前观点认为,在无明显禁忌症的前提下,对于AS脊柱骨折脱位的患者,更应尽早行手术治疗以稳定脊柱机械结构,解除神经压迫[7]。USS椎弓根螺钉固定系统结构简单,操作方便,且其通过脊柱“力核”椎弓根到达椎体,从而可起到脊柱三维稳定的固定结构[8],并通过配套钛棒塑性、撑开、复位,达到复位脱位椎体的目的,对于AS胸腰椎骨折脱位的患者采用USS系统固定更为适合。然而由于强直性脊柱炎骨折本身特点,包括:(1)骨折远近端脊柱多已骨性融合,使骨折处应力大大集中,更容易出现内固定失效断裂、骨折不愈合及假关节形成;(2)由于长期全身炎症因子作用及脊柱融合后椎体应力减低,导致AS患者常合并明显骨质疏松,这些特性给临床治疗带来较大困难。对于普通脊柱骨折,常规短节段固定方法可降低对临近节段的干扰,更为适合。但对于AS骨折患者,短节段固定常导致内固定物固定效率不足,失败率较高。因此,对于AS患者发生胸腰段脊柱骨折脱位后,治疗需提供更为可靠的稳定性及有效性。在强直性脊柱炎颈椎骨折脱位治疗过程中,长节段固定较之短节段固定方法已被证实具有更加稳定固定的优点[9-10]。因此,结合USS系统固定特点及AS患者本身脊柱骨骼的特性,对于AS合并胸腰椎骨折脱位的患者,我们采用一期后路长节段USS椎弓根螺钉固定的方法,多点固定,固定骨折段上下至少4个椎体,可有效降低内固定物所承受之应力,同时避免因骨质疏松引起内固定松动失效的风险。采用长节段USS系统固定后,根据AS脊柱骨折特点,同时行后路植骨融合,以达到后期椎体本身生物力学性能重建的目的,取得了较好的效果。经治疗所有患者行内固定术后脊柱序列可即刻得到稳定,固定确实可靠,术后一般3-5天内骨折处疼痛明显缓解,患者对治疗满意度较高。所有病人随访1年,均获得骨性融合,无内固定失效、断裂、继发后凸畸形等情况发生。尽管治疗效果满意,应该看到,AS是一种全身性疾病,常伴有全身其他脏器功能损害,手术较常规患者并发症多,风险大。术中应该注意:(1)AS患者脊柱多已骨性愈合,形成脊柱后凸畸形,长期压迫心肺组织影响其心肺功能,加之患者胸廓固定,术后呼吸代偿功能差,极易并发肺部及心血管意外,本组患者中2例术后痰不易咳出并出现轻度肺炎表现,经雾化吸入及抗生素等治疗后好转,因此术前更应强调重视患者心肺功能的评估,术前行呼吸功能锻炼;(2)AS骨折患者脊柱极不稳定,对于合并神经损伤患者搬运及麻醉摆放体位过程中更容易加重神经损伤。术前应根据患者脊柱后凸畸形程度提前调整好好衬垫及腰桥等,使其符合其后凸畸形程度,搬运过程中维持脊柱轴性位置,避免人为因素造成余部位骨折;(3)如患者合并神经损伤症状,应注意应先减压后复位的原则,减压过程中去除影响复位因素,更利于术中椎体复位,避免粗暴动作引起继发骨折及神经损伤加重;(4)AS患者骨质疏松明显,血管弹性差,术中多出血较多,对于预期出血较多患者,可术中采用自体血回输机。(5)AS患者脊柱关节突关节多已融合,术中椎弓根螺钉进针点定位较为困难,需采用综合办法,仔细辨认关节突关节融合痕迹,并结合横突位置判定。总之,采用后路长节段USS椎弓根螺钉固定系统加后外侧植骨融合治疗AS患者胸腰椎骨折脱位,可明显提高内固定的可靠性及有效性,达到了早期稳定脊柱的目的。USS系统应用安全有效、技术要求相对较低,利于推广应用。内固定同时结合一期后路植骨,提高了临床骨性愈合率,达到脊柱自身骨性愈合的治疗目的。对于AS患者合并胸腰椎骨折脱位患者,只要术前进行详细周密评估,术中仔细操作,病例选择得当,可收到良好的治疗效果。参考文献[1] Wade W, Saltzsten R, Maiman D, et al. Spinal fractures complicating anky-losing spondylitis[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1989,70:398-401.[2] 胡有谷,党耕町,唐天驷.脊柱外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.1051.[3] Olerud C, Frost A, Bring J. Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis[J]. Eur Spine J,1996,5(1):51-55.[4] Calin A. Ankylosing spondylitis[J]. Medicine,2006,34(10:396-400).[5] Mans0ur M, Cheema GS, Naguwa SM, et al.Ankylosing spondylitis:acontemporary perspective on diagnosis and treatment[J].Seminars in Anhritis and Rheumatism,2007,36:210-223.[6] Tico N, Ramon S, Garcia-Ortun F, et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis[J].Spinal Cord,1998,36:349-3521.[7] May PJ, Raunest J, Herdmann J, Jonas M. Treatment of spinal fracture in ankylosing spondylitis[J]. Der Unfallchirurg, 2002m105(2:165-169).[8] Dickman C, Fessler KG, MacMilan M, et al. Transpedicular screw-rod fixation of the lumbar spine:operative technique and outcome in 104 cases[J]. J Neurosurg,1992,77(66):860-870.[9] 施建党,王自立,赵浩宁,等.侧块钢板在颈椎单开门手术中的应用[J].实用医学杂志, 2005,21 (24):2736 -2738.[10] 王新光,孙春汉,郭汉明,等.后路侧块螺钉钢板治疗强直性脊柱炎合并颈椎骨折11例.实用医学杂志[J].2011,27(15):2787-2788. [1] 颜廷振(1983-),男,272111,主治医师,医学硕士,主要从事骨病与脊柱创伤、慢性退行性疾病的研究。Email:sdyantz@163.com.通讯地址:山东济宁市第一人民医院脊柱外科,
图中这是我们科近几年 开展的脊柱退变性侧弯的Olif手术加后路的钉棒内固定病例。想较传统后路减压固定手术优缺点都非常明显。 斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion,OLIF) 一、名称 斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF),其英文全称为“oblique lumbar interbody fusion”或“oblique lateral interbody fusion”。由于OLIF技术经腰大肌前方入路,其手术窗被称为“anterior to psoas(ATP)”。 二、优缺点 1.优点 (1)OLIF与LLIF相比,不经过腰大肌,因此无需术中神经电生理监测。 (2)与LLIF相似,OLIF对于矢状面和冠状面畸形的矫正具有明显的优势,尤其是伴有侧凸的腰椎退行性疾病。 (3)OLIF具有MIS技术的优势,手术时间短、创伤小、步骤简单、临床疗效可靠,术后患者可较早活动和康复锻炼。 (4)OLIF技术的手术通道为经腹膜后、经腰大肌与腹腔大血管之间的自然间隙,因此术中损伤腰丛神经和腰大肌的风险很低,但仍具有交感神经功能障碍和血管损伤的潜在风险。 2.缺点 (1)OLIF技术需要特殊的深部拉钩系统。 (2)由于OLIF手术原理所限,通常无法显露硬膜囊及神经根,属于间接减压,因此术中很难判断减压是否充分。
在门诊时,我们经常会遇到一些老年人(尤其是女性)突然因胸腰背部疼痛来诊,当告知其可能存在脊柱骨折时(图1-2),无论是患者还是家属,绝大多数表现出了难以置信的表情,认为老人只是轻微的颠了一下、或者只是提了点东西,怎么可能会导致如此严重的问题? 其实这是一种非常常见的现象,只是因为大家对其缺乏足够认识而被忽略。为此我们就不得不提及一下潜伏在老人身边的敌人—————骨质疏松及骨质疏松骨折。 紧接着就是治疗的问题了,保守治疗优缺点见图3,手术治疗优缺点见图4。其实就目前的医疗条件跟水平而言,大可不必担心手术技术问题。相对于保守治疗,如果老人身体状况允许的话,手术治疗所带来的收益要远远大于保守治疗。 目前常用的手术方式包括:1、经皮穿刺椎体成形术(PVP,图5-7)2、经皮穿刺椎体扩张成形术(PKP),无论哪一种手术方式,手术操作均是在患者完全清醒的局部麻醉下进行的。高龄的、无法耐受全麻手术的病人均可以操作
退着走”能治疗慢性腰痛吗? “退着走”就是连续地向后退着走路,在晨起锻炼的人群中,我们经常会看到有些人在“退着走”。慢性腰痛很多是因为提肌肉力量,韧带强度不够,腰椎稳定性差引起的。“退看走”的锻炼可增强背肌群力量,加强腰椎的稳定性及灵活性,在退着走的时候,腰部肌肉有节律地收缩和放松,使腰部血液循环得以较好地改善,提高腰部组织的新陈代谢,起到一定的治疗作用。
门诊上经常可以遇到腰疼的病人,来了就说“大夫我腰疼,是不是腰间盘突出了”、“做按摩的给我摸了下说腰间盘突出了”等等之类的话,果真如此吗?其实未必。 很多人把腰疼直接等同于腰椎间盘突出症,经常还会问诸如“内突还是外突”之类的问题,这其实都是不准确的,腰椎间盘突出症只是腰疼常见的原因之一,但不能说一有腰疼就说是 即使有了腰疼,并且CT或者核磁共振检查发现有椎间盘突出,也不一定是由它引起的。除非除了腰疼之外,还伴有下肢的放射性疼痛或者麻木症状,才能诊断为腰椎间盘突出症。
腰疼了怎么办?需要做手术吗?在医院做完一大堆检查后,医生可能会建议你去做个手术。 但其实,大部分的腰疼保守治疗就可以有效缓解。主要是在疼痛明显时避免活动、卧床休息、服用消炎镇痛及肌松药。但如果出现了以下的症状,就要尽快考虑进行手术治疗了:1、大小便困难或失禁,男性出现阳痿。 2、间歇性跛行。即站立或行走时臀部和腿部疼痛,休息或躺着后疼痛明显缓解。 3、影像学上有明显的椎管狭窄或者椎体滑脱。4、腰腿疼痛明显且经系统保守治疗3个月以上仍不缓解。 腰疼了还能运动么? 腰疼不是非常剧烈的时候,是可以适当的做一些运动的,比如慢跑、散步。但是剧烈的运动尽量不要做,比如仰卧起做、深蹲、拉举杠铃等运动,这样的运动往往会可能会加重腰部疼痛。 睡什么样的床对腰椎有好处? 很多脊柱外科医生会建议腰痛的患者睡硬板床,但其实很难做到:床太硬了,根本就没法睡着,睡眠质量反而会大大下降。睡太软的床更是不可取的,床如果太软,腰椎会缺乏床垫的支撑,腰部的肌肉不仅不会放松,反而处于紧张拉伸的状态,就会出现一觉睡醒发现腰反而更累更疼。 所以,床垫太硬或太软都是不适合的,应该选择一个能起到支撑腰椎的舒服床垫。
UBE技术是一种新型脊柱微创技术,属于双通道技术,是椎间孔镜技术的有益补充,使得大多数脊柱退变性疾病都可以通过内镜技术来解决。UBE技术的成功开展,是一个医院脊柱外科微创水平进一步提升的标志。 UBE技术即单侧双通道内镜技术(UnilateralBiportal Endoscopy Technique),适用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变。与椎间孔镜的单通道不同,该技术通常建立两个通道,一个为观察通道,一个器械操作通道。观察通道一般会用到0°或30°内镜,操作通道可使用常规手术器械。通过UBE技术还可以完成镜下融合手术。 优势: 1、UBE内镜直径小,操作空间大,移动范围广; 2、应用传统脊柱外科器械即可,不受特殊器械限制,普通尺寸器械处理增生退变组织效率更高; 3、水介质中操作,视野更加清晰,特殊器械可保持顺畅出水; 4、熟悉的后方入路,学习曲线低; 5、适应症广泛,能轻松完成镜下融合、颈椎、胸椎、腰椎等复杂病例。
椎间孔镜技术是近些年发展较快的一种脊柱的微创技术,它是通过人体脊柱的特殊结构,在局麻、腰麻或全麻和X线透视下,把医用通道置入其中。通过这些通道将腰椎间盘突出等增生致压物,用特殊医疗器械安全取出,达到解除压迫,缓解疼痛,从而避免开放手术的一种治疗手段。是目前应用较多的一种微创的脊柱技术,适用于椎间盘突出症、脊柱滑脱、椎管狭窄症等。具有对患者创伤最小、花费最少、住院时间短、可尽快恢复日常生活、效果最好的微创疗法,具有广阔的前景。结合我科多年的孔镜手术经验,目前手术适应症越来越广泛,有效率较高,复发率越来越低。
椎间盘突出与腰椎间盘突出症区分椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不是一种疾病。 另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。 腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。 腰间盘突出症检查首选 CT还是磁共振MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。 因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。