宣武医院心脏内科科普号

TAVR手术全称是经导管主动脉瓣置换术，顾名思义，就是不需要切开胸腔，不需要心脏停跳，只需要在大腿根部腹股沟处的股动脉进行穿刺，通过一根送至心脏的导管就完成了人工瓣膜的植入，因此与常规开胸手术相比，极大降低了手术风险和相关并发症，是为高龄主动脉瓣狭窄患者量身定制的首选方案。2012年我国第一位接受TAVR手术的患者就是87岁高龄，目前已经95岁且心脏复查结果非常良好。2018年，我国完成的最高龄TAVR手术，患者为百岁老人，目前依然健康。 因为主动脉瓣狭窄的症状表现主要是由于血液流出区的物理性梗阻导致，也就是射血的闸门打不开所引起的一系列全身性病理反应。因此，在接受的瓣膜置换手术后，随着狭窄的解除，绝大多数症状也会随之改善。但心脏是全身最复杂脏器之一，很多原因会造成您感到不适，如果术后出现症状建议您前往医院就医，接受综合的检查以确定病因。

主动脉瓣狭窄症状劳累性呼吸困难：这是主动脉瓣狭窄患者最常见的症状，主要与心功能失去代偿有关，通常因为主动脉瓣狭窄造成肺静脉压力升高，引起肺部淤血，所以患者会出现劳累、运动后的呼吸困难等心脏供血不足的表现。 胸痛、心绞痛：是主动脉瓣狭窄主要的临床症状，而且很容易合并冠心病，主要表现为心前区疼痛以及胸骨后的压榨感，通常主动脉瓣狭窄服用硝酸甘油并不能缓解症状，反而会使症状更加严重。 一过性晕厥：约有一半以上的主动脉瓣狭窄的患者，出现一过性晕厥，早期表现为头晕，头昏，等脑供血不足表现，严重的会出现晕厥。 急性猝死：主动脉瓣狭窄的患者如果出现胸痛频发，很容易造成猝死。由于心脏突然出现供血不足引起心律失常，更是诱发猝死的主要原因。 呼吸困难、心绞痛、晕厥也就是我们说的主动脉瓣狭窄的三联征 主动脉瓣狭窄的治疗方法对于轻度主动脉狭窄或者是没有临床症状的患者可以采取保守治疗的方法，但是要做到定期的复查，关注病情的发展。 而对于重度主动脉瓣狭窄的患者或者说是已经出现临床症状的是均应考虑手术治疗的，也就是主动脉瓣膜置换手术，目前手术治疗分为开胸手术和微创介入手术，开胸手术和微创介入手术的区别如下图： 微创介入手术vs外科开胸手术 目前微创介入手术中，经股动脉路径是最多的，也就是我们所说的经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI） 该技术是通过股动脉，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能，植入的瓣膜在功能上替代了原先病变的瓣膜。 目前宣武医院已经开展了TAVR手术，并且有成熟的TAVR团队。

高血压是老人最常见的疾病之一，约2/3的老年人都患有高血压。随着健康教育的普及，高血压的知晓率、治疗率及控制率都明显提高，但与发达国家相比还存在差距，尤其是高血压的控制（达标）率还很低。这其中与我们对高血压防治的观念中还存在一些误区也有关。1、老年人一发现高血压就应该马上吃药？任何高血压患者都应该首先改善生活方式，限盐、增加钾盐摄入、戒烟、限制饮酒、适当运动、控制体重、保证良好睡眠、避免精神过度紧张及保持心理平衡。一些人轻度血压增高及高血压初期，可以不用药通过生活方式调节即可维持血压到正常水平。但发现血压高了应该先到医院就诊，医生会根据您的血压水平、危险因素、重要器官损害情况等等进行危险分层，然后根据情况来决定是否应用降压药物。而且每个病人的自身情况不同，要分析引起血压增高的可能原因，针对病因和合并疾病等选取适当治疗方法或药物。2、如果没有头晕、头痛等不舒服症状，血压高可以先不用吃药？有些人担心药物的副作用，虽已发现有高血压但认为没有不适症状不用吃药，或能扛就扛，怕一旦吃上药就离不开药了。我们说虽然血压升高会出现脖子发僵、头痛、头晕，有时可能还会恶心想吐，或者引起耳鸣、心慌气短等，但血压的高低与症状的轻重没有明确的关系。实际上老年人高血压的多数患者没有明显症状。而这种无症状性高血压虽然没有造成感觉上的异常，但持续的高血压状态会促进动脉硬化的发生发展，导致心脑肾等重要器官的损害，从而影响主要脏器功能甚至生命，高血压的危害远远大于药物副作用的影响。因此，无症状的高血压同样应进行治疗。3、老年人血压明显增高应立即把血压降至正常？血压降的越低风险越小？有些人对血压增高又过分恐惧，测得血压明显增高就很害怕，立即含服快速降压药或按医生常规药量服用后未马上降到正常就自行加大量药量或重复服药。然而老年人心血管系统老化，降压并非越快越好、越低越好，需要给身体一个逐步适应的过程，降压治疗要平缓达标，逐步将血压在控制在合适的范围，一般需要在数周甚至数月。快速降压加重血压波动，易导致老年人心、脑、肾等主要器官损伤。尤其伴有明显动脉硬化（颈动脉狭窄、脑血管病等），需要适当的血压才能保证供血，血压太低就供不上去。因此，降压不易太快，高龄老人降压的目标值也要适当放宽，不易把血压降的过低。4、血压降下来就可以停药或减药，否则会越降越低？高血压是一种慢性病，高血压的治疗不是只一时达标即可，需要长期达标，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗，需要长期平稳有效地控制血压。随意停药血压会再次升高，引起血压波动过大对心脑肾损害更严重。此外，血压在一天中并不是保持在一个水平，而是波动的，某一次测的血压正常或达标并不能说明血压已经控制好了，治疗初期或血压不稳定期每天要检测不同时段的血压。通过监测血压水平按医嘱调整降压药物或用量。正确的做法是，在长期的血压控制后，小心地逐渐减少药物的剂量和种类，一般只对那些能够严格坚持非药物治疗，即健康生活方式的病人可以减药量。个别只用很少量降压药即可控制的病人有可能在一段时间内或夏季血压偏低时可以暂停服药，待血压有上升趋势再逐渐恢复用药。在减药的过程中，必须监测血压，要注意季节变化等引起的血压差异来调整药物和剂量。5、高血压是慢性病，就诊后可以按大夫的方子一直开药或自己买药坚持服？有些病人就诊后就按医生开的方子服用多年也不复诊或监测，直到出现明显头晕等不适才来就诊，导致血压降得过低引起脑供血不足症状或血压一直未控制达标甚至有明显增高引起心脑肾并发症。老年高血压个体差异大，要强调个体化治疗，定期复查和血压监测，观察疗效，掌握个体用药品种和剂量与血压变化之间的关系，医生要不断评估病人，及时调整用药，不能一直照方开药，更不能长期照方买药。总之，老年高血压的治疗要强调个体化、因人而宜的治疗。治疗过程中注意监测血压，减少血压波动，避免晨峰高血压，调整血压昼夜节律，降低脉压差。同时注意降压药物的相互作用，以及降压药物对伴随疾病的影响，预防体位性低血压。应坚持长期随访，血压达标者每3个月随访1次，血压未达标者每2～4周随访一次。一般需要长期或终身治疗，切忌突然停药、不规律治疗。老年高血压治疗达标的原则是：平缓达标、晨起达标（晨峰血压）及长期达标。本文系汤哲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

硝酸甘油不能随便服用，因为硝酸甘油属于硝酸酯类药物，具有舒张血管平滑肌的作用，不仅能扩张动脉血管，也能扩张静脉血管，从而导致血压降低，部分人群可能不适宜服用，如对于收缩压小于90mmHg的严重低血压患者，需要避免服用硝酸甘油，以防引起血压进一步下降。 硝酸甘油的扩血管作用，可以使眼压增高，能够加重青光眼的症状，所以对患有闭角型青光眼的患者禁用，同时也可通过扩张脑血管而加重颅内压，使颅内压进一步增高，增加患者脑出血周围水肿的风险，故对于脑出血、颅内压增高患者也不建议使用。此外，因为西地那非等也有扩张血管平滑肌的作用，能增强硝酸甘油的血管扩张作用，从而起到协同降压的效果，容易导致降血压过度而出现低血压风险，所以也不建议正在服用西地那非治疗疾病的人群服用硝酸甘油。而且若是对硝酸甘油过敏，服用后也会引起一系列过敏反应，如过敏性休克等，甚至危及生命，也需要避免服用。 临床上任何药物的使用都需在专业医生的指导下进行，不能自行服用，以免药物过量或者是药不对症，对身体造成不良的副作用。

首先，重度主动脉瓣狭窄的预后较差，有症状的患者如果不接受换瓣治疗，两年死亡率高达50%，而没有症状的患者每年猝死率也达到2%，可以说疾病本身的风险远远大于手术的风险。其次，TAVR手术作为一种先进的介入手术，与传统的开胸手术相比，不需要心脏停跳和体外循环，手术的创伤和风险显著降低，更加适合老年患者。目前宣武医院已成功开展了TAVR手术，拥有成熟的TAVR团队。 手术后能活多久这个问题的答案是因人而异的，要结合患者全身各脏器而不仅仅是心脏的健康状态而定。仅从主动脉瓣的角度而言，随着手术的完成，主动脉瓣的狭窄以及相应症状会得到解决，只要人工瓣膜没有因使用寿命原因发生功能衰败，就会持续保证着心脏向全身脏器的供血。

主动脉瓣狭窄的病因很多，有先天性畸形引起的，也有风湿热感染引起的，但老年性的主动脉瓣狭窄大多由退行性病变引起，也就是随着年龄增大，主动脉瓣叶逐渐发生黏连和钙化，导致射血的出口逐渐变小，最终由于全身供血量受限导致的。 这是一个“物理改变”，就好比我们的水龙头生锈堵住了，单纯靠药物“提高上游水压”或是“减少用水需求”，所以服药是不解决问题的。“物理问题”就要要接受“物理治疗”，必须要更换新的水龙头，把狭窄彻底解除，才能从根本上解决问题。毫无疑问，主动脉瓣置换，是 治疗重度主动脉瓣狭窄的唯一有效手段。 这种疾病非常严重，一旦狭窄发生到重度并诱发症状，如果不接受及时治疗，两年内死亡率为50%，五年内死亡率为80%。

主动脉瓣是心脏瓣膜中功能最重要的阀门，它是心脏搏出血液通往全身的闸门，因此其在人体中发挥重要的功能，一旦主动脉瓣出现狭窄，心脏搏出血液受阻，一则心脏需要用更大的力量，二则心脏搏出的血液量减少，就会引起全身器官供血不足，表现为头晕、眼花、乏力、胸痛等症状，严重的甚至引起突发性晕厥、猝死等，一旦狭窄发生到重度并诱发症状，如果不接受及时治疗，两年内死亡率为50%，五年内死亡率为80%，所以要引起足够的重视。

精神紧张可激活交感神经从而使血压升高。精神压力增加的原因很多，可以想象，当前新冠肺炎的疫情对包括高血压患者在内的每一个体和整个社会均造成了极为明显的心理冲击。既有对自己和家人健康的担忧，也有外出、体育锻炼、日常工作和社交活动受限带来的孤独和缺乏支持感。而对于罹患新冠状肺炎的患者和密切接触者，其承受的心里压力更是巨大。此时，自我的心理调适、亲人和朋友的关怀支持就非常重要，必要时还应寻求心理医生等专业人员的行为干预及药物治疗。 在特殊时期，包括高血压患者在内的我们，应该因地制宜，进行室内为主的适量运动，规律作息，合理膳食，通过网络多与亲人朋友交流，必要时通过在线的健康咨询平台去获得身心健康方面的建议，这都会让我们有效的去除压力、缓解焦虑。