冯琦琛医生的科普号

患者：脐上偏左腹主动脉呈囊样扩张、宽4.7+7.8、其下端距【骨客】动脉分叉处约3.1、cdfi其内可见血流信号、管壁上可见大小约1.5+0.5强回声斑、 双肾；大小；形态正常、右肾上极可探及无回声区大小约1.8+2.0、皮髓质分界清晣、集合系统未见分离、cdfi；血流信号正常、暂无问；同时患心脏病【心率快】、右肾囊肿、是否可以手术、有几种治疗途径、保险系数 北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：你好！看了你的介绍，我有以下建议：1，腹主动脉瘤是血管外科疾病中比较严重的一种。它本身不是肿瘤，是主动脉扩张，其最大危害是突发破裂致急性大出血，导致死亡。腹主动脉瘤破裂后手术死亡率在30～50％左右。2，根据腹主动脉瘤瘤体直径，5厘米（cm）以上为手术治疗指征。如果你提供的数据无误，动脉瘤直径4.7x7.8单位是厘米的话，那目前确实需要积极手术干预了。3，目前最重要的是严格控制血压！高压绝对不能高于120mmHg（毫米汞柱），最好控制在110mmHg以下。并建议尽早就医。4，患者这个年龄患腹主动脉瘤相对比较少见，手术前应尽量明确病因。5，最好能提供详细的患者既往病史。是否有高血压？心率快的原因是什么？平时心率是多少？还有什么其他疾病？6，肾囊肿不是手术禁忌征。7，如果心脏没有严重疾病，还是应该以腹主动脉瘤的治疗为首要任务。8，手术方法大体分有两种： 1）开放手术：切除瘤体，人工血管代替腹主动脉。优点：为经典腹主动脉瘤手术，远期效果确切，费用相对较低（平均5万元左右）。缺点：手术创伤大，需开腹手术，术后恢复时间相对较长。 2）介入手术：在腹主动脉瘤内植入带金属支架的人工血管，以金属支架对血管壁的支撑作用代替开放手术中人工血管与自体血管之间的缝合。优点：创伤小，恢复快。缺点：费用高（平均15万元左右），远期效果不如传统手术确切（在国际范围，次术式开展时间仅20年）。9，对于手术不能用保险系数评价。此两种手术技术均已相当成熟。但任何手术均有风险。况且本病为血管外科疾病中比较严重的疾病，手术风险要根据全身状况，病变情况、范围、是否累计分支血管综合评估。但是如果不予手术，这个年龄的腹主动脉瘤很容易破裂。可以肯定的是，破裂后手术能否挽救生命，医生都无法向你保证。10，建议尽早行主动脉CTA检查，以便更加确切了解病情！11，我院对本病的治疗已达国内先进水平，两种手术方法均能实施。如果需要可来我院进行详细检查和治疗。12，一旦出现突发剧烈腹部和（或）腰背部疼痛，请迅速到离自己最近的正规大型医院急诊就诊，同时向医生提供患有腹主动脉瘤这一信息！13，再次建议尽早积极治疗，千万不要等到动脉瘤破了再决定手术！！！ 患者：感谢您的回复、我以住院治疗了、可大夫讲我的手术很难做、要做血管照影才能定方案、1、肾动脉狭窄2、如果瘤体在肾动脉下方就可做手术、如果在上方还建议我转院去协和呢、哎、我们也不知咋办、加之经济也不好、真不知咋办、请问在上、在下有区别吗 北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：区别很大。肾下腹主动脉瘤相对于肾上型，手术创伤和风险均要小一些，而且肾上型腹主动脉瘤对内脏其他血管影响也较大。不知你是住的哪家医院？如果有需要可来我院就诊。 北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：如果已经做了CTA，可把片子传上来。通过CTA可以初步判断动脉瘤部位。 患者：院方没叫做cta明天做血管照映、我在山西人民医院【血管外科】、如果是上型的可否做开腹手术、费用大约多少、或其它的治疗需多少费用、因没医保 北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：首先，肾上腹主动脉瘤相对少见。其次，如果是肾上型，开刀手术就不是仅开腹的问题了，还要开胸。费用不好估计，因为地方和地方不太一样，但肯定不会是个小数。也可以考虑支架治疗，但具体情况还得看CTA和造影才能决定，费用可能会更高一些。最后，还是建议做个CTA检查。对诊断还是有帮助的。

鼻咽癌突发大出血。出血量约2000ml，血色素最低1.5g/dl。血压最低时收缩压40毫米汞柱。造影见：右颈内动脉C1-C2交界处破裂，大量造影剂外溢。予覆膜支架(6mm×5cm VIABAHN)腔内隔绝。术后患者恢复良好，已顺利出院。 抢救时血压 右颈动脉造影(正位)可见造影剂外溢 右颈动脉造影(侧位)可见造影剂外溢 覆膜支架植入后造影剂外溢消失(正位) 覆膜支架植入后造影剂外溢消失(侧位) ? 术后复查CTA支架内血流通畅 出院小结

通过对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血治疗的不断理解，我们强烈呼吁将消化内镜+介入序贯治疗作为常规治疗手段！ 此患者内镜下可见食道及胃底静脉均有曲张，食道静脉曲张套扎后效果确切，出血停止，但胃底曲张静脉未做治疗(图1)。造影亦证实胃冠状静脉套扎后血流阻力增加止血满意(图2、3、4)。但胃底及胃体曲张静脉往往是参与远端脾肾分流的交通血管，内镜治疗难度大。而介入在行TIPS同时可经脾静脉比较容易的栓胃底曲张静脉(图4、5)。同时经典的分流又降低了远期再出血的风险( 图6)。 因此，强烈建议门脉高压急性上消化道出血患者在完善内镜治疗后，应尽快序贯介入TIPS+栓塞治疗，以获得更彻底的治疗效果和更好的预后。

患者：我最近感觉头胀疼，左侧身子麻木，发凉。左手没有脉搏，量不出血压。我于2013年4月17日在山东 省博兴县中医医院做彩超查出患有“锁骨下动脉窃血综合症”，“锁骨下动脉窃血综合症”是一种什么病？怎样治疗？患者：我希望专家尽快给我答复，谢谢！北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：你好！先来回答你的问题：“左锁骨下动脉窃血综合征”是由左锁骨下动脉（给左上肢和大脑后半部及小脑等部位供血的动脉）近端狭窄或闭塞引起的。由于锁骨下动脉近端的狭窄或闭塞，导致其远端（主要是上肢）没有血流（表现为左上肢无脉、发凉、麻木等）。为了改善这种情况，身体自身会把供应脑子的血流（前面提过的给大脑后半部及小脑等部位供血的动脉）分出一部分给上肢供血（“偷窃了脑子的血流”）。因此又造成了脑子的缺血，严重者可发生致命性梗塞。不知我的回答是否说的明白？如果我解释的还不是很满意，可以继续提问。但是，总之，如果明确了锁骨下动脉存在狭窄或闭塞，并已造成窃血，是需要手术治疗的。目前的手术方法，首选锁骨下动脉支架植入术。你所说的这种情况，建议来我门诊就诊，我可以尽快安排住院治疗。患者：谢谢冯琦琛大夫，您在百忙中给我的答复我已经拜读，内情尽知。非常感谢！我再向您提问几个问题 1、我去看病需要预约吗？2、我入的是城镇医保，贵院能异地报销吗？3、如果我做手术需要支架,支架费和手术费、住院费等费用大约需要多上元人民币？4、住院费用能转账吗？5、住院大约多少天？北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：如果需要来我院就诊，可于周三下午找我，说明是网上咨询的患者，我可以加号，不用预约。关于报销问题，主要看当地医保政策。但据我了解，多数患者可以实现异地医保，只是报销比例不同。以左锁骨下动脉狭窄为例，总费用大概3～4万元。应该能转帐，具体得问住院处。如果一切顺利，住院时间大概一周左右。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者，23岁，女，得网状青斑已经有七、八年了，四肢的斑点一直在增多，夏天脚踝会肿痛至溃烂 听其他病友说贵院能做腰交感神经切除术，有点效果，请问做这个手术之前要检查什么吗北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛： 你好！我院化学性胸、腰交感神经切除术确实对网状青斑有一定治疗效果，而且说是切除，实际上就是在背部“打针”，创伤不大。而且这一技术对手汗症、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎均有疗效。尤其对手汗症疗效最为显著，可以不开刀、不全麻、立竿见影！如果需要做这个手术首先需要明确诊断。其它的检查最主要的是血常规和凝血检查。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 发病时间2010年春节经常摔倒北京305医院 比以前严重了 如何治疗北京大学第三医院介入血管外科冯琦琛：你好！你上面提到的症状主要是大动脉炎造成血管狭窄，相应器官血供不足的表现（经常摔倒考虑是脑供血不足）。这些表现是否能痊愈或者是否会加重或出现心的症状，主要是看大动脉炎造成相应器官的缺血程度以及对全身血流动力血的影响而定。有些器官缺血后的改变是不可逆的，即使动脉炎治愈、血管狭窄解除，症状仍有可能存在。还有一方面的症状是全身炎性反应的症状，比如乏力、发热等。这些症状随着动脉炎活动性被控制，是可以缓解以至消失的。再说说血管的康复。大动脉炎是一种免疫系统疾病，通过激素治疗（泼尼松等）和免疫抑制剂（环磷酰胺等），炎症活动可被控制，血管壁的炎性反应可以消退。但是有些情况下，由于血管壁炎性反应较重，炎症控制后血管仍存在狭窄，亦有可能长期炎性反应致血管壁硬化、钙化。这种情况，即使大动脉炎的系统性炎症得到治愈，血管的形态也无法完全正常。在这种情况下就需要进行血管外科的手术干预。总的来说，多发性大动脉炎是以内科治疗为主的疾病。炎症活动控制后（最基本的指标是血沉正常）如果仍存在动脉病变（狭窄或扩张），则需要外科干预。

（一）与华法令有协同作用的药物1．氟喹诺酮类与华法令合用可致凝血障碍加拿大药物不良反应公报（2004年第三期）称，氟喹诺酮类抗生素和华法令合用导致抗凝活性增高的病例屡有报道。两药相互作用的抗凝机制有：华法令从蛋白结合位点被取代；产生维生素K及凝血因子的肠道菌丛减少和华法令代谢降低。大多数氟喹诺酮类抗生素可抑制细胞色素P450介导的代谢，因此有可能通过降低药物清除率，使同时应用的其它药物出现出现毒性反应，尤其是治疗指数窄的药物，如华法令。因此认为，氟喹诺酮类抗生素可增强华法令或其衍生物的作用，迎密切监测患者的凝血酶原时间和INR，尤其是老年患者，并应随时调节华法令的用量。2006年澳大利亚也有类似的报告2．大环内酯类与华法令合用有增加出血的危险澳大利亚药物不良反应公报称收到华法令与所有4种大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素和罗红霉素）相互作用的报告。与此相反的报告，美国得克萨斯技术大学健康科学中心McCall等报告，正在服用华法令者加用阿奇霉素后，未发现INR有明显变化（Pharmacotherapy 2004, 24: 188）。也有个案报道称阿莫西林引起INR升高及血尿（Davydov等,Ann Pharmacother 2003, 37: 367）。3．曲马多与华法令有协同作用澳大利亚药物不良反应公报称，曲马多使服用华法令的患者的INR升高和出血事件。用于稳定剂量华法令的患者在加用曲马多后3～7天（中位时间4天）发病。停用曲马多后（华法令剂量不变）1～4天内恢复。Boeijinga等人进行了一项药效学研究，结果提示，抗凝与少部分患者的代谢变异有关。澳大利亚药物不良反应委员会劝告医师，对于用华法令治疗的患者加用曲马多后，应在最初几天至一周内监测INR，以防不测。也有报道干扰素可增加华法令的抗凝作用。4．鱼油与华法令有相互作用鱼油是一种ω-3多不饱和脂肪酸，可影响血小板聚集和（或）维生素K依赖的凝血因子，降低血小板内血栓素A2含量，也可降低Ⅶ因子水平，适当补充后能加强华法令的抗凝作用。5．抗磷脂抗体可引起INR升高美国加利福尼亚大学戴维斯医学中心的Ashley等报告，研究者指出，INR值通常用于评价抗凝程度，INR升高代表着凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ活性的降低。在罕见的情况下，非维生素K依赖性抑制剂或干扰物质的存在可干扰INR的测定。在这种情况下，可采用直接测定凝血因子浓度的方法来评价华法令的抗凝效果。6．遗传变异增加华法令抗凝时出血危险美国华盛顿大学的一项研究表明，与华法令代谢有关的两个基因发生变异时，会增加华法令抗凝治疗时的出血危险。已知CYP2C9*2和CYP2C9*3基因表达华法令代谢的关键酶，当者两个基因发生变异时会增加华法令抗凝治疗的出血危险。（二）降低华法令作用的药物1．西洋参美国芝加哥大学Yuan等的一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，西洋参可减弱华法令的抗凝作用（Ann Inter Med 2004, 141: 23）。结果显示，2周后西洋参组的INR显著低于安慰剂组。因此建议医师在给患者使用华法令前应详细询问西洋参使用情况。2．利巴维林瑞典的Schulman报告，1例61岁男性患者曾行心脏瓣膜置换术，长期服用华法令治疗，因输血感染丙型肝炎，用利巴维林治疗丙肝，此后发现华法令用量需增加40％才能维持理想的抗凝效果。作用机制尚不清楚。建议使用利巴维林期间每周监测1次凝血酶原时间。华法令的治疗窗很窄，对抗凝作用的轻微影响就可产生显著后果。

治疗各种血栓性疾病的药物主要有：抗血小板类药物、肝素类药物、长效抗凝类药物和纤溶和溶栓类药物。其中长效抗凝剂是维持抗凝治疗，特别是治疗静脉血栓性疾病的主要药物。长效抗凝药物，为口服抗凝剂，也称维生素K拮抗剂。有两类：香豆素类和茚二酮类。茚二酮类有笨茚二酮、茴茚二酮和二笨茚酮，其抗凝作用与香豆素类相同，而量不同，但茚二酮类药物的毒性比茚二酮类大，故很少用。香豆素类有双香豆素笨丙香豆素和华法令。华法令是国内目前常用的，也目前临床上唯一使用的维生素K拮抗剂。个体差异甚大，也是需要根据化验指标随时调整的药物。没有与凝血酶原时间相关的化验条件，不得使用华法令。否则将茴出现严重后果。药理作用及使用方法主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而抑制血液凝固。是一种间接抗凝药物，只在体内有效。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的半衰期分别为6、20～30、45～72和>60hrs。因此口服华法令后，或即使静脉注射后，也需要36～48hrs才能发挥抗凝作用。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血也需多日后逐渐恢复。1.用量首次剂量：5～20mg维持剂量：2.5~7.5mg2.用法开始与肝素或低分子肝素合用，待华法令发挥作用后再停用肝素或低分子肝素。调整华法令剂量的指标：凝血酶原时间延长50％，活动度降至20％～30％，国际标准比率(INR)维持在2～3。开始服用华法令期间，需每日化验凝血酶原时间，并根据每日所化验的结果调整剂量，待达到化验指标后，可减少化验次数，在化验指标达到并维持在所需的指标的情况下，化验间隔可逐渐改为3天、一周、2周、4周。在指标稳定的情况下，至少每月化验1次。

健康报/2009 年/3 月/19 日/第002 版综合新闻将血管外科技术与介入技术有机结合复杂肠系膜上动脉闭塞患者救治成功记者 付东红 通讯员 冯琦琛 马凤琴本报讯 （记者付东红通讯员冯琦琛马凤琴）日前，北京大学第三医院介入血管外科主任李选等，采用“开腹，经肠系膜上动脉分支穿刺，肠系膜上动脉闭塞段血管支架植入术”这一全新术式，成功救治一名复杂肠系膜上动脉闭塞患者。目前患者已出院，能正常进食。患者为男性，59 岁。医生检查发现，该患者的肠系膜上动脉自起始处完全闭塞，无法通过常规介入方法经股动脉行肠系膜上动脉支架植入术。如果仅保守治疗，不仅患者的营养状况无法改善，而且随时可能出现肠系膜血管内血栓形成，以致广泛肠坏死，危及患者生命。如果施行传统外科手术，则需行腹主动脉—肠系膜上动脉搭桥，易发生大出血、十二指肠损伤、胰腺损伤等。李选大胆提出对患者实施“开腹，经肠系膜上动脉分支穿刺，肠系膜上动脉闭塞段血管支架植入术”。医生仅在患者腹部切开不足15 厘米的切口，无需阻断肠系膜动脉主干及腹主动脉，无需暴露肠系膜上动脉根部及胰腺组织。约4 个小时后，手术顺利完成。患者肠系膜上动脉闭塞段完全开通，各分支血流顺畅，术中出血不足200 毫升。据悉，这一术式将精细的血管外科技术与先进的介入技术有机结合在一起，大大减少了传统血管外科手术的创伤及并发症的发生。