赵允召医生的科普号

各位亲，您们好！家中有人生病是非常痛苦的事情。尤其当疾病复杂，危重，就更是耗时，耗财，耗精力的事情。对于大多数病人和家属来说，您们多数对于医学都是外行，加之病情急危。所以难免有时出现病急乱投医的情况。我所遇到的部分病人家属，心急如焚，急匆匆上网，简单几句话，而且，很外行的几句话要求我们给出正确的诊断和治疗方案。还有部分病人家属来到我院，不带必要的相关病史，检查资料，又很难自己将病情讲清楚。这给我们的正确诊断带来困难。所以，建议：病人家属来就诊前带好病人的病情摘要，所有的影像学检查，如经历过手术的请带上手术记录（手术记录一般在当地是可以复印的）。或者实在搞不清楚的，可以复印整个病历带来所有的检查结果。由我们来挑选。这会优于什么也不带的。

肠瘘可由各种原因引起。依据瘘道的形成的方式分为：肠外瘘——指胃肠道内容物漏出到腹腔内和/或腹壁外的瘘；内瘘——腹腔脏器之间通过非正常通道的相互交通。按解剖来区分，肠瘘又分为食道瘘，胃瘘，小肠瘘，结肠瘘和直肠瘘。这些是食物入口后需要通过的主要通路。总体来讲，小肠瘘（大括来讲包括，胃、十二指肠，小肠）由于富含消化液，对机体的腐蚀作用非常强烈，并且越向上端，越接近十二指肠，由于胆汁、胰液、胃酸浓度越高，消化作用越强。小肠是机体最主要的消化、吸收部位，消化液量大。小肠瘘的腐蚀性特强，很容易消化自体组织、血管，造成大块组织坏死、血管破坏、大出血。由于小肠是主要的消化、吸收部位。小肠瘘势必严重影响机体的消化、吸收功能，在大量丢失的同时不能进食，共同作用的结果，导致大量营养物质消耗殆尽，而同时又不能有效地补充能量。所以，小肠瘘以病人的大块组织坏死、出血、消瘦、营养不良为主要表现。由于机体在小肠已经基本完成了食物的消化、吸收功能。结肠的主要作用是吸收水分，同时，结肠内细菌量庞大，复杂。一旦结肠发生肠瘘，多数情况下，会表现为局部或全身的感染。所以是以发烧、感染征象为主要表现。对病人营养的吸收、消化过程影响较小。造成肠瘘的原因多种多样，病人自体已经存在的疾病，营养不良，机体的素质等因素都是导致肠瘘的重要原因。所以，要治疗好肠瘘，需要克服原有疾病，提高机体素质，改善营养状况。使得机体进入合成状态。机体的愈合是自身长好的，不是医生拉郎配缝好的。医生的所有工作只是创造一个最佳的环境，有利于机体的愈合。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：赵主任，您好！我是徐磊，不知道你您脑海中是否有印象？我是去年10月份入住该院，当时的症状是肠瘘并且伴有肠结核症状，在总院住了20多天后，转入汤山疗养院边疗养，边治疗结核三个月。今年三月份，接您通知去总院动手术，可是有一项检查结果显示肠结核杆菌还依然存在，之前一直在服用抗结核药物，您建议我回家继续吃半年的抗痨药物。眼看，半年就快过去了，本想检查一下肠结核病菌是否不存在了，可是我们当地的医疗水平有限，医生说没办法检查，我想问您的是，我去总院应该做什么检查来明确结核杆菌病毒是否不存在了？肠瘘伴随我快一年了，它给我的生活带来了极大的不便，我很希望早日动手术摆脱肠瘘的困扰。希望您在帮忙之中给与答复，谢谢！南京军区总医院普通外科赵允召：你好！你可于任何一周的周一上午来我的门诊就诊，做一下较全面的检查，或者到相关的结核病院检查。重点是有否结核活动的迹象。因为如果你现在仍然有结核活动。那手术对你的打击将是致命的。另一个较为重要的是你目前的身体状况，体力，精力等如何。这些是能否接受手术的关键。患者：尊敬的赵主任，您好！我是您的老病号徐磊，我是去年10月末因肠瘘伴肠结核入住总院八病区的，在总院住了20多天，然后去汤山疗养将近四个月，今年三月份本打算去总院动手术的，可是肠结核还未杀下去，手术就无法进行。由于之前已经接受抗结核治疗半年之久，您就建议回家继续疗养半年，无奈之下我们就只有回家了，转眼间半年过去了，我打算下周一去挂您的专家门诊号，因路途遥远，来回颠簸，对一个肠瘘患者来说，很是不方便，希望面见您时，您能尽快安排检查早日动手术，不知道现在的床位还那么紧张吗?下周一面见您，希望您能尽早安排床位，帮助一个被肠瘘折磨一年之久的年轻小伙，全家人不胜感激！南京军区总医院普通外科赵允召：你好，你的心情我十分理解，但是我是医生。医生的能力有时是十分有限的。不知你是否能够理解。如果你的体内仍有结核存在，任何致使你身体抵抗力下降的因素，都能导致结核的严重复发，到时你就是雪上加霜。对你的手术恢复是极为不利的。甚至会出现严重的后果。那就会出现我们都不希望的结果。希望你能理解。人的生命有时是非常脆弱的，而我们没有能力事前就对此做出精确地判断。你来后，我会尽快安排的。患者：非常感谢主任您，在百忙之中给予详细的回答！您说的话我很理解，人的生命确实很脆弱，您也愿意为病患早日摆脱疾病困扰，但是像肠瘘结核病这一缓慢疾病，很是缠手，一切对手术不利的因素都能致使手术的失败，对病人来说，是雪上加霜。仔细算下来，我被肠瘘也折磨了一年之久，很多事情都不能自理，对于年轻人来说本来是追求美好人生的最佳时刻，而我却作上了与肠瘘做斗争的旅途，肠瘘本不可怕，可怕的是我却被结核所缠身，真没想到结核是这么可怕，正如您所说，任何对手术不利的因素都能使自己雪上加霜，我很害怕，害怕未知，害怕不知道它什么时候是个头。此次的南京军区总院的再次征程，希望能够为肠瘘划上一个圆满的句号。说了这么多废话，希望赵主任您不要介意，作为病人的我能够有机会在此与您多交流几句，我很欣慰，内心也得到了极大的满足，谢谢您！南京军区总医院普通外科赵允召：收到你的来信。非常高兴。是的，你这个年龄是该“追求美好人生”。但是，追求美好人生是要付出的，是一个痛并快乐着的过程。不是只有痛苦或只有幸福。希望我们共同克服病魔。迎接美好人生。患者：尊敬的赵主任您好，又来麻烦您了！我是上上周过来的，到现在已经有十多天了，号码留给了黄医生，到现在还没接到他的住院通知，苦于到现在还没有床位，至今还一直住在旅馆，很不方便。在旅馆，负压机的噪声很大，不敢时常开着，怕惊扰他人，以至于每次肠液一流出不能及时吸引，皮肤周围被肠液腐蚀的很难受，尤其到夜晚，基本上不敢睡，不夸张的说，我基本上是坐着度过这一夜夜的。还有那营养液没地方挂，只好挂在了空调电源线上，冲洗的盐水基本上就没用，就一直没冲洗，都是用棉球稍微的清理一下伤口，很怕感染。在旅馆的一天感觉比一年的时间还长，正是度日如年啊…说了这么多，希望赵主任您不要介意，更希望您能提前安排一张床位，早日住院检查动手术，全家人不胜感激！南京军区总医院普通外科赵允召：今天你的父亲来到了医院。我答应他，近期解决。希望维持住良好的体能和心情。尽快解决。患者：赵主任，您好！又来麻烦您了，望见谅！上次从您口中得知，我的手术极其复杂，而且还要住院两个多月，听到这个消息，毫不夸张的说，我当时就吓的瘫软了，就感觉自己仿佛就要离开人世的那种感觉，真的很害怕，当时也绝望极了，好几天才缓过神来。等静下心来仔细想想，人的命运就是如此，自己并不能去左右它，只能顺其发展。我现在有一个最担心也是最害怕的问题，想向您咨询一下，向我这种肠结核合并肠瘘的手术，成功率能有几成？以后还会复发吗？说心里话，我真的怕的要死，害怕它的复发，像我们这样来自小县城的普通家庭，收入不高，面对那么高昂的医疗费用，我们真的是束手无策，也很无奈。希望这次借助您赵主任的高超医技，能够让我彻底摆脱肠瘘，与肠瘘说拜拜。我也知道一切事情的结果都不能像预期的结果那样，我们能做的只有尽量去避免去克服，使其向好的方向发展。好了，不说了，打扰您的宝贵时间了，还请见谅！南京军区总医院普通外科赵允召：结核的治疗是一个复杂的过程。首先结核感染是通过呼吸道，或者痰液的下咽感染胃肠道的。少数也有直接通过血液感染胃肠道的。但是一切的根本是机体的抵抗力低下造成的。所以，最多见年轻人，老年人。过集体生活的人。由于集体生活空间有限，通气不良。一个人患有结核或者隐匿结核，就能传播给别人，谁抵抗力低下，谁就发作。结核的治疗较为困难，关键在于较难除根。有点像脚气。当抵抗力低下时会复发。由于你腹腔内的结核影响范围大，你的机体由于长期结核的作用，以及肠瘘的影响，体质较弱。要承受这么大的手术是有一定困难的，如果机体不能承受，轻则吻合口失败，重则导致生命消亡。所以，一定要有足够强壮的机体。来承受手术，来迎接挑战。患者：唉，这可如何是好啊？没完没了的结核，烦死人了。您说“由于你腹腔内的结核影响范围大，你的机体由于长期结核的作用，以及 肠瘘 的影响，体质较弱”，怎样才能增强体质呢？我每天也下床活动的呀，是不是结核本身就是导致体质弱的一个因素？要是这样的话，我岂不是要和结核打持久战了，要是住院的话，除了运动之外，还有没有其他增强体质的办法来战胜结核？比如药物的侵入。真悲催，大好青春时光全毁在这可怕的结核上面了，真害怕它一直延误手术的最佳时机，一年多了，这什么时候才是个头啊，唉…伤不起啊南京军区总医院普通外科赵允召：是的，结核本身就是导致体质弱的一个很重要的因素。重要的是，结核发生过的地方组织间粘连相当严重，必须用刀子或剪刀分开，这就导致手术的创伤非常大。手术越大，术后恢复就越困难。也就越需要机体能够具有充足的底子。来经得住消耗。只有机体抵抗住了所有这些消耗。才能看到手术给你带来的好处患者：哦，结核对肠道的影响这么可怕啊，它一直是导致并且影响体质虚弱的重要因素，要是这样的话，体质还怎能增强？那手术岂不是永远做不了了？那要是住院该怎么办呢？有没有什么好的治疗方案呢？迷茫中…南京军区总医院普通外科赵允召：已经收住院患者：赵主任，您好！又来麻烦您了。我就是一屡战屡败的残兵，现在又被迫回家疗养，我想问您，我肚皮硬到底是什么原因？是肠粘连造成的吗？有什么办法缓解呢？您说让我回家吃饭疗养，请问那牛奶面包可以吃吗？那面条馒头呢？实在不敢乱吃，就如同您说，回家吃饭一不能掉肉，二不能吃成肠梗阻。来家疗养半年多就是不长肉，不知道是什么问题，是胃肠道动力差造成的吗？可不可以服点药什么的？我现在真的很迷茫，也很失望，不知道什么时候才能动手术，一次次的瞎折腾，给我心理以及经济上造成了很大的困扰，唉，命运如此折磨人啊…南京军区总医院普通外科赵允召：你好，你不是屡战屡败的残兵，只是我们要选择更好的时机，争取以较好的代价取得更大的成果。关于饮食，在可能的情况下，牛奶，肉等都可以吃，只是要好消化。好吸收。腹部发硬正是腹腔持续存在炎症的结果。这也是手术一推再推的原因。如果这个粘连不松开，手术就会分离困难，出血多，术后恢复差。也就需要更多的钱。患者：赵主任，您好！我最近在网上查了一些资料，关于肠粘连确实让人头疼，也根本没有治疗的办法，像我这种粘连比较严重的，如果这样下去，我想肠瘘手术是一辈子都无法治疗了。现在我只想问您， 我还有没有治愈的可能性？如果没有的话，我真打算放弃治疗了，我也不想连累我的家人了，看到他们每天为我的付出，我实在是于心不忍，这种拖累不是一天两天的事，有可能因为肚皮硬的缘故，会让他们为我操劳一辈子。我现在对自己的生活没有一点信心所言，与其这样还不如果断放弃呢……希望您能明确的告诉我，我的病有多严重？治愈的成功率在多少？这样我心里有个数，我也有个心理准备！打扰您了，赵主任！望您见谅！南京军区总医院普通外科赵允召：现在的主要问题，不是你的病能不能治愈，而是，如何能够取得更大的胜利，取得更好的结果。要想得到更好的结果，就必须做好更加充足的准备，吃更多的苦。你现在不是不能手术。只是现在手术你会出血很多，创伤更大，你的肠子也可能切除的很多。这样你手术后恢复就困难，就需要更多的钱，更长的时间。说到底，所有的这些归结到一点，就是——钱。如果不考虑经济的问题，现在就可以手术。肠子切多一点，以后辅助较长期的肠内营养一样生活，工作。手术创伤大不要紧，多用一些补药就OK了。但这些你较难做到。而手术前的锻炼和准备费用要小很多，也更有把握，更好操作。如果术后经济（药物）跟不上，就有可能你前面花的钱全部白费。前功尽弃。不知你明白了没有。患者：恩，其实您说的这些道理我都懂，或许是由于我内心的躁动不安造成的吧，毕竟是一年多了，摊在谁身上都急啊！都说钱不是万能的，可是没钱却万万不能，尤其在生病这一点尤为突出。父母辛辛苦苦一辈子的积蓄，全被这突如其来的疾病给挥霍了，可怜天下父母亲啊！我一定好好把身体养好，争取早日把手术给做掉，恢复正常生活，以后找份安稳的工作，好好的回报父母！经常在网上和您沟通，不知道打扰您了没有？如有打扰，还望您见谅！看您平时工作很忙，根本就没时间和您交流，唯有借助这个平台，能和您聊上一些心里话，说句老实话，我有点挺怕您的，呵呵，每次当着您的面说话，我总感觉有点语无伦次，生怕哪句话说的不对，遭您痛骂，嘿嘿。愿您工作的同时，也多注意自己的身体！打扰了！南京军区总医院普通外科赵允召：谢谢你的关心。健康是我们人人所有的根本。否则，所有的这些都完全是空的。我们都应该认真关心我们的健康。同时，祝你开开心心。早日养好身体。争取下次的手术能够一次解决问题。

南京军区总医院普通外科赵允召：你好，这个问题像是考试。肠梗阻术后为什么行了四次手术。这四次手术都做了些什么事情，这些非常重要。肠道出血总归有问题。包括：肿瘤，炎症，血管畸形，了解这些最好的是肠镜，钡灌肠，或血管造影。血管造影最好在出血时检查，否则，阴性率很高。钡灌和肠镜的禁忌在于不能有肠瘘。最后一招就在手术了。不过在手术前应该说基本都能找到原因的。谢谢！南京军区总医院普通外科赵允召：对不起，钡灌肠和肠镜的禁忌应该是肠梗阻南京军区总医院普通外科赵允召：是否有腹部平片。或CT南京军区总医院普通外科赵允召：来我院吧，先行营养支持，再行手术。不手术可能是好不了的。南京军区总医院普通外科赵允召：移一副小肠需要100万人民币。只有手术才能解决问题；只有能够耐受手术的体质，才能够救人命。南京军区总医院普通外科赵允召：重要的是明确出血的原因和部位，明确你的病情，程度。只有这样才能谈能否治愈你的肠瘘。手术只是众多治疗方法之一。想赌也不是坏死，关键是要准备好资金，做好一切准备。南京军区总医院普通外科赵允召：我每周一上午专家门诊，你来的话请带上所有检查的片子，化验结果。甚至照片。患者：2009.3.15.肠更阻手术.后肠瘘.4次手术.现在无明现漏出.就是拉黑便出血.是否有好的止血药化验、检查结果：肠已连在一起不能肠镜.血管造影做不出.打一下止血针.等一个月又出血.一直到现在.是否有好的止血药.最后一次就诊的医院：南京军区患者：第1次手术是肠更阻.后3次是肠瘘.肠漏已好住.现小肠出血拉黑便.血管造影做不出.肠连在一起不能做怎么办患者：赵大夫.肠瘘后身体不康复怎么办患者：赵大夫你好.小肠4次手术后还可以手术吗.移一副小肠要多少钱患者：赵大夫.我到现在还是要出血.身体很差.能手术吗.现在可以来吗.需要多少钱.我是个残疾人可有两个小孩我再想赌一下.能行吗//患者：赵大夫.我来你院要预约吗怎么找你

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，30岁，生活习惯规律，不嗜烟酒，忌辛辣和刺激性食物。2年内十二指肠反复溃疡，充血水肿导致不全梗阻，经入院治疗水肿消退，但仍只能进食半流质饮食，食量很小，且时有胃储留发生。严重影响生活质量。07年 首次查出十二指肠溃疡 我07年因饭前腹痛首次查出十二指肠溃疡，服药后缓解，未予重视。胃镜HP阴性。 08年10月 第一次十二指肠溃疡出血，入院治疗 因长期熬夜工作，于08年10月发十二指肠溃疡出血，中度贫血，血色素降至7克，入院治疗一周，禁食并注射洛赛克。HP阴性。胃镜及呼气试验HP阴性。 09年1月 第二次十二指肠溃疡出血，入院治疗 因熬夜工作原因，于09年1月再次发十二指肠溃疡出血，入院治疗10天，禁食并注射洛赛克。HP阴性。胃镜及呼气试验HP阴性。 10年8月 第一次幽门不全梗阻，入院治疗 自发现十二指肠溃疡出血后，生活规律，不嗜烟酒，饮食清淡，忌辛辣及刺激性食物。但仍餐后腹胀一年余，逐渐加重，10年8月上腹胀痛难忍，可见明显胃蠕动波，振水音明显，无呕吐。入院治疗10天，禁食并注射洛赛克。胃镜及呼气试验HP阴性。 10年10月 第二次幽门不全梗阻，入院治疗 出院后半流质饮食，规律服药（耐信），但9月底在吃下一个柿子后再次发作，上腹胀痛，可见明显胃蠕动波，无呕吐。入院治疗2周，禁食并注射洛赛克，考虑到HP检测假阴性可能，服用抗HP药物一疗程。 出院后一直进半流质饮食，食量很小，仍时有胃储留。 医生建议手术，但我还很年轻，考虑手术毕竟有风险又破坏正常生理结构。不知道球囊扩张术是否可以应用我的症状，该项治疗普遍么？在各大医院都有开展吗？哪家医院的效果最好？ 如果一定要外科手术，上海哪家医院的消化外科手术最好，能帮忙推荐一个好医生么？南京军区总医院普通外科赵允召：十二指肠溃疡是临床多发的疾病，曾经对人民的生活产生严重的影响，尤其在人们生活水平不高以及缺医少药的年代。近些年来随着生活水平的提高以及强力抑酸药的出现并广泛应用，此种十二指肠溃疡严重并发症的发生率已经大大降低了。应该说当今的年代不应该再出现幽门梗阻的情况。只有一部分特殊的病人可能发生。 那么发生的主要原因是什么？1。这类病人多数比较年轻，体质消瘦，营养状况不好，2。过着集体生活，应激度较高。3。生活不规律，饥一顿饱一顿，熬夜。4。发现溃疡后不够重视，不能坚持服药，彻底治愈溃疡，导致溃疡反复治愈、复发。结果每次愈合的结果造成局部组织瘢痕化，反复多次，瘢痕越发增厚、硬化，局部胃壁组织失去舒缩功能。 胃肠道内食物的通过完全依赖于胃肠道的蠕动功能，如果局部不能协同舒缩，势必导致胃内容物存留，久而久之胃腔扩张明显，胃内容腐烂。进一步加重了胃内的炎症。使得胃随之出现继发性的胃炎等疾病，甚至天长日久可能转化为肿瘤。 幽门瘢痕形成，狭窄，收缩力下降，胃腔扩大进一步加重狭窄，导致出现目前的状况。 球囊扩张能够暂时扩大幽门口径，但这是通过强力撕拉完成的，并不能增加组织的舒缩功能，每次的扩张，都是一次强力的生拉硬拽。势必造成新的损伤和修补过程。反复多次就会导致更严重的后果。故解决的方法只有切除不能恢复的病态组织，重新建立一个新的环境。患者：感谢赵大夫的帮助，手术是否需要切除胃大部或其他方式，会不会影响今后的生活呢？赵允召：这要经过认真的检查以后决定

中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年，全国IBD协作组成立以来，我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论，强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。根据循证医学的原理，广泛搜寻循证资料，进行修改补充十分关键，但我国目前高质量的临床资料不多，加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果，因此在讨论中除引证部分资料外，更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见，对诊治规范作了进一步修改，形成共识意见讨论稿。在今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿，现公布如下，供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集，并在应用中定期修改，不断完善和更新规范的内容，使之深化细化，加强实用性和指导性。 第一部分诊断及疗效评价标准溃疡性结肠炎一、诊断标准1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3．钡剂灌肠检查：主要改变如下。① 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：① 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；② 隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④ 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；② 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③ 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④ 潘氏细胞化生。5．手术切除标本病理检查：肉跟及组织学上可见上述UC特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断。① 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现，则可确诊。④ 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，但须随访3～6个月，观察发作情况。⑤ 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。二、诊断内容完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。1．临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史、首次发作；暴发型指症状严重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。2．临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常。重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温> 37．5℃ ，脉搏> 9O次／min，血红蛋白(Hb)< 100 g／L，红细胞沉降率>30 mm／1 h，详细Truelove分度见附件1。中度：介于轻度和重度之间。附件1 Truelove和Witts UC分度3．病情分期：可分为活动期和缓解期。South—erland疾病活动指数(DAD，也称Mayo指数，较为简单实用，见表l。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10 mg／d即无法控制发作或停药后3个月内复发者。表1 Sutherland疾病活动指数注：总分之和< 2分为症状缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动4．病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。5．肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。三、鉴别诊断1．急性感染性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内消散。2．阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。3．血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。4．克罗恩病：鉴别要点详述见后文。5．大肠癌：多见于中年以后，直肠指检常可触及肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意UC也可引起结肠癌变。6．肠易激综合征：粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。7．其他：其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎及HIV感染合并的结肠炎应与本病鉴别。此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直、乙状结肠炎不能与UC等同，需认真检查病因，观察病情变化。四、诊断步骤临床表现疑诊为UC时，推荐以下诊断步骤。1．病史中注意病程：腹泻腹痛多在4～6周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与应激因素等。2．粪便常规与培养：不少于3次，根据流行病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸虫病等。3．结肠镜检查兼取活检：重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查。4．钡剂灌肠检查：可酌情使用，重度患者不推荐。5．常规实验室检查：如血常规、血浆蛋白、红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查，有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测，了解炎症活动性。五、诊断举例溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。六、疗效标准1．完全缓解：临床症状消失，结肠镜复查发现黏膜大致正常。2．有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。3．无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。克罗恩病一、诊断标准1．临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。2．影像学检查：胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。3．肠镜检查：结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状，应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。4．黏膜组织学检查：内镜活检宜包括炎症与非炎症区域，以确定炎症是否节段性分布；每个病变部位至少取2块组织。病变部位较典型的改变有：① 非干酪性肉芽肿；② 阿弗他溃疡；③ 裂隙状溃疡；④ 固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集；⑤ 黏膜下层增宽；⑥ 淋巴管扩张；⑦神经节炎；⑧ 隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。5．切除标本：可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征，镜下除以上病变外，病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按下列标准诊断。① 具备上述临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项特征者，临床可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿而具备上述三项典型组织学改变者，可以确诊，即强调临床拟诊，病理确诊。④ 在排除上述疾病后，亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐的6个诊断要点进行诊断，见附件2，但由于这些条件在临床上难以满足，使该诊断标准应用受限。⑤初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访观察3～6个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4～8周，以观后效。附件2 世界卫生组织推荐的溃疡性结肠炎诊断要点项目：临床、 x线、内镜活检标本。注：具有① 、② 、③ 者为疑诊；再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可确诊；具备第④项者，只要加上① 、② 、③三者之二亦可确诊二、诊断内容 CD诊断成立后，诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症，以利全面估计病情和预后，制订治疗方案。1．临床类型：可参考疾病的主要临床表现分型。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型，可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎性反应型)。各型可有交叉或互相转化，涉及治疗方案的选择。2．严重程度：严重度与活动性均反应CD 的严重程度，常合并使用。CD的严重度可参考临床表现，无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症定为重度；介于其间者定为中度。CD 活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效 临床采用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)较为简便实用，见表2。 表2 简化克罗恩病活动指数计算法项目 分数 一般情况 腹痛 腹泻 腹块 并发症(关节痛、虹膜炎、结节性0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差0：无；1：轻；2：中；3：重稀便每日1次记1分0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他每种症状记1分溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)注：< 4分为缓解期；5～ 8分为中度活动期；≥ 9分为重度活动期 除分为活动期与缓解期外，临床习用的慢性活动性CD或顽固性CD指诱导或维持缓解治疗失败者，定义与UC相同。Best的CDAI计算法在国际上广泛应用于临床和科研，见附件3。根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周观察计分，乘以规定的权重，求得各自分值，再计算积分。CDAI< 150为缓解期，> 150为活动期；150～219之间为轻度、2204450为中度、> 450为重度。附件3 Best克罗恩病活动指数计算法变量 权重稀便次数(1周)腹痛天数(1周总评，0～3分)一般情况(1周总评．O～4分)肠外表现与并发症(1项1分)阿片类止泻药(0、1分)腹部包块(可疑2分；肯定5分)红细胞压积降低值(正常：男47，女42)100× (1一体重／标准体重)总分一各分值之和注：各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。克罗恩病活动指数< 150为缓解期，> 150为活动期：150～220之间为轻度、221～45O为中度、> 450为重度。红细胞压积可参照国人标准：男42，女37。3．病变范围：病变部位和范围参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。受累范围> 100 cm者属广泛性。4．肠外表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。三、鉴别诊断1．CD 与肠结核的鉴别：诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史，临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变，内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表而不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征，见附件4。不能除外肠结核时应行抗结核治疗。亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。附件4 克罗恩病与肠结核的鉴别诊断项目 详述临床特点 ① 如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。② 伴随其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。病理活检 CD可有非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，黏膜下层闭锁。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除进行切除病变肠段的病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。2．CD与白塞病的鉴别：推荐白塞病国际研究组的诊断标准。① 反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于32 5 7 ∞ 6次；② 反复发生生殖器溃疡；③ 眼病；④ 皮肤病变；⑤ 皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂，24～ 48 h后出现>2 mm 的无菌性红斑性结节或脓疱)。确诊需有① 加其他两项特征。3．其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如NASID)、嗜酸细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病，应密切随访观察。4．UC与CD的鉴别：UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块与肛门病变常见。内镜与影像学上，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层的糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者，临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate eoli—tis，IC)诊断常在病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。四、诊断步骤临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤。1．病史：注意病程，腹痛、腹泻多在4～6周以上，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素，还应注意生长发育和营养状况。2．除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。3．结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。4．腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。5．常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。6．活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点活检，必要时应多次活检。五、诊断举例CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。六、疗效标准1．临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查炎性反应趋于稳定，或CDAI< 15O。2．有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜炎症减轻，或CDAI减少7O以上。3．无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理无改善，或CDAI> 15O、减少未达上述指标(如CDAI增加7O以上为恶化或复发)。第二部分对治疗的建议溃疡性结肠炎一、UC处理的原则性意见1．确定UC的诊断：从国情出发，强调认真排除各种有因可查的结肠炎；对疑诊病例可按UC治疗，进一步随诊，但建议先不用糖皮质激素。2．掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。可参考附件5。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。附件5 UC与CD治疗方案分类 远段UC 广泛UC CD轻度 直肠给药或口服 口服5-ASA5一ASA；直肠给药GCS中度 直肠给药或口服 口服5-ASA5一ASA；直肠给药GCS重度 口服或静脉 口服或静脉GCS直肠 给药GCS静脉给药GCS 给药CsA顽固性 口服或静脉 口服或静脉给药GCS 给药GCS加加Aza或6-MP Aza或6-MP缓解期 口服或直肠 口服5-ASA给药5一ASA 口服Aza口服Aza或6-MP 或6-MP肛周口服5一ASA、甲硝唑或口服Bud、环丙沙星口服GCS(Bud)Aza或6-MP口服或静脉给药GCS；皮下或静脉给药MTX静脉给药英夫利昔静脉给药英夫利昔口服5-ASA、甲硝唑、Aza或6-MP口服抗生素、Aza或6-MP、静脉英夫利昔注：5-ASA：氨基水杨酸；GCS：糖皮质激素；Aza：硫唑嘌呤；6-MP：6-巯基嘌呤；CsA：环孢素A；Bud：布地奈德；MTX：甲氨喋呤3．参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。4．注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。5．判断全身情况，以便评估预后及生活质量。6．综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。二、内科治疗活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗，预防复发。(-)活动期的治疗1．轻度UC：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4 g，分次El服；或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪0．4 g，巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪0．36 g，奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂0．5～1 g，每日2次；5-ASA灌肠液1～2 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液10O～200 mg，每晚1次保留灌肠；有条件者可用布地奈德2 mg保留灌肠，每晚1次；亦可用中药保留灌肠。2． 中度UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松3O～40 mg／d口服。3．重度UC：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，须及时处理，足量给药，治疗方法如下。① 如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙4O～60 mg／d，观察7～10 d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300 mg／d或甲基泼尼松龙48 mg／d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。③患者应卧床休息，适当输液、补充电解质。④ 便血量大、Hb< 90 g／L和持续出血不止者应考虑输血。⑤ 营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。⑥ 静脉糖皮质激素使用7～10 d后无效者可考虑环孢素2～4 mgkg d 静脉滴注7～ 10 d；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，基于对医院监测条件的综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巯基嘌呤(6-MP)等，剂量和用法参考CD，或参考药典和教科书。⑦上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。⑧ 如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。⑨ 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。⑩ 密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。(二)缓解期的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，诱导缓解后6个月内复发者应维持治疗。业已公认糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至用5-ASA维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用2～3 g／d，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量的5-ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。(三)其他治疗5-ASA 与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子一a(TNF-a)单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物，作为替换治疗的重要组成部分，可辨证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、外科手术治疗1．绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。2．相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。四、癌变的监测对病程8～ 10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程3O～40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，UC合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。克罗恩病一、CD处理的原则性意见1．CD治疗的目标与UC同为诱导和维持缓解，防治并发症，改善患者生活质量。2．在活动期，诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位及对治疗的反应与耐受性而决定。在缓解期必须维持治疗，防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗。3．与UC相比，CD有如下特点：疾病严重程度与活动性判断不如UC明确，临床缓解与肠道病变恢复常不一致；治疗效果不如UC，疾病过程中病情复杂多变。因而，必须更重视病情的观察和分析，更强调个体化的治疗原则。4．尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但CD术后复发率高，因此CD 的基本治疗仍是内科治疗。应在CD治疗过程中慎重评估手术的价值和风险以及手术范围，以求在最合适的时间施行最有效的手术。5．所有CD患者必须戒烟。注意营养支持、对症及心理治疗的综合应用。6．对重症患者均应采用营养支持治疗，可酌用要素饮食或全胃肠外营养，以助诱导缓解。二、内科治疗CD治疗原则与UC相似，治疗方案略有不同。5-ASA类药物应视病变部位选择，作用逊于UC，免疫抑制剂、抗生素与生物治疗剂使用较为普遍，可参考附件5。(一)活动期的治疗1．回结肠型CD：分为轻度、中度和重度。轻度：口服足量SASP或5一ASA作为初始治疗，用法同UC治疗。有条件者口服布地奈德9 mg／d。中度：糖皮质激素作为初始治疗，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如环丙沙星500～1000 mg／d(或1O～20 mgkg d )或甲硝唑800～1200 mg／d。不推荐5一ASA。重度：首先使用糖皮质激素，用法同重度UC治疗。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza l_5～2．5 mgkg一 d一 或6-MP 0．75——1．5 mgkg一 d一 。不能耐受者可改为甲氨喋呤(MTX)15～25 mg／周肌肉注射，或参考药典和教科书。这类药物起效缓慢，有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险，便用时应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估，有条件者可使用英夫利昔(infliximab)5～10 mg／kg，控制发作一般需静脉滴注3次，用法亦可参考相关文献。2．结肠型CD：分为轻度、中度和重度。轻、中度：可选用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反应多。亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可辅以局部治疗，药物与剂量同UC。重度：药物选择同重度回结肠型CD。3．小肠型CD：分为轻度、中度和重度。轻度：回肠病变可用足量控释5-ASA；广泛性小肠CD营养治疗作为主要治疗方案。中、重度：使用糖皮质激素(布地奈德最佳)和抗生素，推荐加用Aza或6-MP，不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效，则考虑英夫利昔或手术治疗。4．其他情况：累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同，加用质子泵抑制剂；肛门病变，如肛瘘时抗生素为第一线治疗，Aza、6-MP、英夫利昔对活动性病变有良效，或加用脓肿引流、皮下置管等；其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同，亦可考虑英夫利昔与手术治疗，具体方案需因人而异。(二)缓解期的治疗强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同；频繁复发及病情严重者在使用糖皮质激素诱导缓解时，应加用Aza或6-MP，并在取得缓解后继续以Aza或6-MP维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX；使用英夫利昔诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解，但建议与其他药物如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC相同，一般为3～ 5年甚至更长。(三)其他治疗基于发病机制研究的进展，有多种免疫抑制药物，特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物，作为替换治疗的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、CD的手术治疗和术后复发的预防(一)手术指征手术治疗是CD治疗的最后选择，适用于积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者、有并发症(穿孔、梗阻、腹腔脓肿等)需外科治疗者。(二)术后复发的预防CD病变肠道切除术后复发率相当高。患者术后原则上均应用药预防复发。一般选用5-ASA。硝基眯唑类抗生素有效，但长期使用不良反应多。易于复发的高危患者可考虑使用Aza或6-MP。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。四、癌变的监测小肠CD炎症部位可能并发癌肿，但不发生于结肠；结肠CD癌变危险性与UC相近，监测方法相同。特别声明：本共识意见中，药物剂量与疗程部分引用了国外推荐意见，国人在使用中应特别小心，避免过量。建议在使用中积累经验，防止药物不良反应的发生

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者男，72岁、阻塞性肺气肿、肺心病十余年，呼吸衰竭有三年。现吸氧或带家庭呼吸机。不能上楼梯、平地行5米要休息。结肠癌晚期去年12月（PAT－CT）发现，在回肠部。现因不完全肠梗住在成都军区昆明总医院。长久一直治疗肺心。结肠癌口服卡培他滨三个疗程，于今年3月停药，至今进行肺心检查和监控，之间哮喘发病一次（发烧），治疗15天得以控制。五月中旬下腹疼痛入院，并感觉大便不通顺，四天前不通便开始灌肠，昨日腹胀明显，由于肺心功能的问题，此医院不敢手术治疗。咋个办好？能腹部手术？南京军区总医院普通外科赵允召：请问管你的呼吸科医生，最好的解决办法就是局麻下做一个末段回肠双造口。手术较小，创伤不大，有可能扛过来。患者：谢谢医生。我正准备拍照检查资料。患者：现我爸住院9天，初步诊断不完全肠梗住、结肠恶性肿瘤、高血压2级（极高危组）、支气管哮喘、慢性柱塞性肺病、肺原性心脏病、心律失常、频发房性早搏、心功能3级、呼吸衰竭、胆囊息肉、膀胱结石并慢性胆囊炎、前列腺增生。会诊肿瘤科：根据目前情况，不建议服用口服抗肿瘤药，建议外科肠造瘘。会诊普外、麻醉：因呼吸系统的问题拒绝手术。 现在插管、禁食、静注营养。 问：病历资料无法上传，是否能留下赵主任的联系电话或QQ号或MSN。 我的QQ号：916960486 MSN：zhudongliu◎hotmailcom 患者家属焦急万分为盼！谢谢！患者：病历及检查报告。问：咋办好？南京军区总医院普通外科赵允召：从上述情况看得出你是非常孝敬你父亲的。但是，恕我直言，人固有一死。这是从古至今的大自然规律，世间的一切事物都是新老交替的。有多少人向改变这个规律，始终未能奏效。你父亲，由于所生长的时代和环境，以及自身条件等等原因。导致了当前的身体状况。现今直接威胁和限制他生命的是他的肺、心等。肠梗阻的影响就相对靠后了。而要解决这个问题需要冒极大的风险。所以尽管人们都知道需要手术治疗。但是，你们那里的医生没有一个敢于或愿意接招。这是因为，手术有极大的可能断送他老人家的生命。患者：谢谢你，赵医生。我爸的情况正如你所述一样，做、不做手术，爸爸都要受很大的痛苦和罪，现在看着他痛苦的样子，只想有个办法帮他，你那里能接吗？（小声诺诺地说）。南京军区总医院普通外科赵允召：在当前我们还不能无限期的延长生命的情况。重要的是如何提高我们的生活质量。既然人固有一死，那就让我们过有生之年，尽可能的减少病人的痛苦。患者：谢谢医生。

南京军区总医院普通外科赵允召：食道癌术后，胃下垂的发生率不高，因为食道切除6cm。食道变短了，需要上提胃才能吻合，所以，也许是因为消瘦的太过明显，或原本胃就非常大。严重的胃下垂可能带来许多的问题，需要治疗。但不一定需要手术治疗。重要的是增肥。改善营养不良。建议能到医院检查一下，完全除外肿瘤方面的原因，再确定一下营养不良的程度，确定下一步的治疗方案。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：一年前做了食道癌切除手术，现出现胃扭转，胃下垂，不能进食，不能进食，检查结果中没有癌转移的问题，B超，胃竟检查其他都正常，检查结论为：胃扭转，胃下垂，食道切除了6CM，后化疗了5次，现对胃扭转，胃下垂，不能进食的问题进行了一个月的治疗（主要是输液体和洗胃，其他没什么治疗方法）但没效果，现在还是不 能进食，身体肌瘦，体力虚请问：能动手术不？希望能治疗

近期经常在网上看到有关肠梗阻的问询。而且询问者基本上存在相同的问题。即：病情描述太简单，没有告知疾病发生、发展的整个过程。第二，对于肠粘连和肠梗阻有一种错误的联系，认为肠粘连就是肠梗阻。 肠梗阻是外科常见的疾病。主要表现：腹胀，腹痛，停止排气，排便。肠梗阻即可反复发作，经适当处理好转。严重者如治疗不当，或延误治疗，可导致严重后果。发病因素可分为先天性或后天因素造成。先天性多由胎儿时期的疾病、或出生后早期肠道疾病造成，此类病人多数在出生后不久就出现症状，体征。后天性多由腹腔内各种因素的感染，肠道畸形，外伤，手术后等因素造成。所以成人的肠梗阻多数是由于外伤，感染，手术等因素造成。既往的病史非常重要。这有利于医生的判定。 肠梗阻可由手术引起，可由疾病引起（炎症，寄生虫，肿瘤，肠管畸形），还分为是肠腔内梗阻，肠壁增厚造成的梗阻或外部压迫的梗阻，各种原因解决的方法不一。如需手术处理，处理方法也不一致。所以，详细地告知医生整个疾病发生，发展的细节非常重要，告诉的越详细，越有助于医生的诊断。比如，以前生过肿瘤，和以前开过刀，生过炎性肠病等造成的肠梗阻的处理方式是完全不一样的。 希望患者和患者的家属能够不厌其烦，详细告知疾病发生，发展的过程，如能附上外院的检查结果就更好了。外院的检查结果具有重要的参考价值，同时也可减少部分不必要的花销。

患者：结肠息肉术后10余年，克罗恩病10年。反复腹胀，便闭3月余， 10余年前因肠息肉诊断行结肠部分切除，术后切口不愈，病理诊断结肠克罗恩病，又再次手术，切口愈合，近3月出现腹胀、腹痛，肛门停止排气，体格检查，腹胀明显，未扪及包块，腹壁可见手术疤痕。 长期喝粥，服用柳氮磺吡啶肠溶片及雷公藤多苷片。对于这个病难道只有一辈子吃药喝粥了吗？平常少量进食米饭会不会加速病情恶化，能不能通过挂葡萄糖来补充自身营养。南京军区总医院普通外科赵允召：你好，简单的讲，克罗恩病是一种全身性疾病，是免疫性疾病，目前认为与消化道内环境、食物、细菌等相关。是象糖尿病一样的终身的疾病。它的主要表现部位在消化道。目前对此病的发病机理尚不十分清楚。 此病对患者的主要危害包括，长期的肠道炎症，逐渐加重，导致克罗恩病常有的几大并发症。包括：肠梗阻，穿孔，大出血，癌变。 治疗主要包括：口服药物抑制炎症，外科手术切除严重病变、没有功能的肠段。问题是，只要有抗原刺激，炎症就会存在，所以，主要依靠内科药物和饮食控制等治疗，只有出现不可逆的并发症时，才考虑外科手术治疗。人的肠道是有限的，疾病又是终生的，肠子切一点，就会少一点。所以，具体到你的疾病，首先要了解你疾病目前发展在什么阶段，是什么状态？药物和饮食调控治疗能否解决问题或部分解决问题。了解了这些，才能决定是否外科手术。所以，请到医院检查一下。否则很难说出具体的治疗方案。患者：谢谢赵医师耐心的诊断，但是如您所说如果每天喝粥的话营养肯定是跟不上的，请问能否挂点葡萄糖之类的点滴来补充点营养呢？通过点滴补充营养行不行得通呢？南京军区总医院普通外科赵允召：葡萄糖水的能量很差，现在有比葡萄糖好很多的东西和方法。关键是首先要了解你病情的目前状况。是活动期还是静止期。有几处有问题，肠梗阻表现是手术粘连还是肠道疾病所致？这在处理上是决然不同的。克罗恩病发生单纯的肠粘连的较少见。