湘雅医院骨科科普号

家住湖南衡阳的廖爷爷，2008年在外院实施了左侧人工全髋关节置换术。近一年多来，其左侧髋部出现疼痛，日常行走过多或劳累后加重，但休息后可缓解，当时老人并没有重视这一情况，直到近2个月，活动后疼痛加重，静息痛较之前加重，于1个月前前往当地医院看诊，医生建议他进行手术治疗。为求明确诊治，今年11月份，廖爷爷在家人的陪同下，来到中南大学湘雅医院关节外科就诊。 高曙光副主任对廖爷爷进行了专科检查，发现老人的左髋外侧及腹股沟中点压痛，左下肢纵向叩击痛，左髋屈曲约60度，内外旋及后伸受限。结合影像学检查，经诊断为患者的左侧髋关节呈人工关节置换术后改变，假体松动，11月9日收入住院治疗。 按照髋关节翻修术的常见分型，该患者为IIIA型（又被称之为Upandout(上外)型）髋臼缺损。一般来说，III型骨缺损具有广泛的髋臼环形骨溶解骨缺损，最为复杂，髋臼假体所有正常的支撑结构都受到了破坏，III型骨缺损的处理也最为棘手。在认真听取患者及家属诉求后，高曙光副主任、熊依林主治医生针对廖爷爷的情况进行了详细讨论，最终决定为患者实施左侧人工全髋关节翻修术。由于患者年龄比较大，病程较久，该手术风险较大。手术进程、术中出血、假体取出、组织粘连的分离、各项神经的解剖、再次置换关节的位置、关节规格大小、伤口感染，以及术中的生命体征、术后肢体功能等等，都十分重要。“这个患者的难点，一是髋臼骨缺损严重，需要通过垫块和骨移植来修补缺损；二是股骨远端水泥取出困难，这也是股骨侧的难点。”高曙光副主任介绍道。在制定全面的手术方案及做好充分的术前准备后，11月11日，高曙光副主任、熊依林主治医师为廖爷爷成功取出左侧髋关节假体并行髋关节翻修术，手术进行得井然有序，经过约3小时，手术顺利完成。“术中进行了股骨开窗，将远端水泥取出，开窗骨块原位复位固定，此方法创伤小，水泥取出比较彻底。”高曙光副主任表示，术前做到充分评估和准备，设计好最佳治疗方案和备选方案1、2、3，根据术中情况采取最适合患者的方案，才能使患者获得最佳治疗疗效。知己知彼，才能百战不殆；有的放矢，方可百发百中。“手术前，不动才不痛，一动就痛，更别说走路了，一走就痛。”廖爷爷说，“我是相信湘雅这个技术才来做手术的，没让我失望，手术后，我就没有感觉到疼痛，下床走路也不痛，真的太好了！”术后在医生指导下，老人进行功能锻炼，关节功能逐步恢复中。

1.什么样的老人有必要换关节？一般来说，需要行关节置换手术的患者大部分都是老年患者。在这些患者里面，可以分为几大类。第一类，最常见的，是退行性关节疾病。人的关节就像一部精密设计的机器，为人体提供支撑及活动，日积月累的磨损、劳损会导致软骨的磨损、骨赘的形成以及关节的畸形，导致患者的疼痛以及活动障碍。第二类，以前受过外伤或者感染，导致了严重的关节破坏。第三类，是患者存在骨骼的发育性疾病，比如髋关节发育不良。总的来说，如果髋、膝关节有严重的畸形、破坏、功能障碍，患者有明显的疼痛，则应该及时就诊，考虑是否进行关节置换手术。2.目前的人造关节有哪些种类？目前的人工关节从部位分类，有人工髋、膝、肩、踝关节等，最常见和最成功的关节置换，是下肢负重髋、膝关节。从人工关节的固定理念，可以分为骨水泥型人工关节和非骨水泥型（生物型）人工关节。目前，人工髋关节，非骨水泥型假体是主流，可以有更好的长期固定效果，骨水泥型假体只用于骨质严重疏松等少数患者；人工膝关节，骨水泥型假体是主流。这主要是因髋、膝关节的运动模式和受力模式不同所决定的，两者都有非常良好的长期疗效。从摩擦界面的类型来说，分为金属对聚乙烯、陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷界面。金对聚乙烯耐磨性一般，但价格便宜，适合于高龄患者，陶瓷对超高交联聚乙烯或者陶瓷对陶瓷界面，耐磨性非常好，特别是陶对陶的摩擦界面，可以耐受体重长达几十年的摩擦而不产生明显磨损，使用时间长达三十年甚至更久，适合较为年轻的患者，但价格也较昂贵。 3.换关节一定成功吗？ 经过几十年的发展，人工关节的假体设计和手术技术以及快速康复方面都取得了长足的进步，现在已经成为非常成功的手术方式，是治疗关节终末期疾病的金标准。全世界每年有超过两百万人进行了人工关节置换手术。 在我们医院，所有的关节置换手术都取得了成功。现在我们常规的髋、膝关节置换手术，手术时间约在一小时左右完成，一般不需要放置引流管，联合我们的多模式镇痛管理和快速康复管理，患者术后1天即可拄拐下床行走，4-5天即可出院，不需要拆线。术后患者可恢复正常的生活，可进行各类活动，旁人基本看不出来是做过手术的，我们的目标是让患者也忘记自己的关节是手术置换的人工关节，而且使用时间长达几十年。4.会有什么可能的风险？ 人工关节置换手术是骨科大手术，不可避免的存在着相应的风险。除了手术本身存在的相应风险，术后还有几个需要注意的情况。 首先，是要警惕感染的风险，人工关节假体周围感染是很危险也很难处理的，会导致关节疼痛、关节功能障碍，需要再次甚至多次手术才能处理。因此，要尽可能的预防和避免感染。 其次，需要注意防止外伤、撞击、摔跤等，可能会导致假体周围骨折和假体松动。对髋关节来说，术后短期需要注意避免一些可能导致髋关节脱位的危险体位和动作，比如极度的屈髋和盘腿等。 再次，虽然现在的人工关节很耐磨，但仍然存在着磨损，日积月累的磨损颗粒可能导致假体周围的骨溶解，因此需要保养和爱护自己的人工关节，减少过度的负重和磨损，比如经常的爬楼、爬山、负重，并应当适当的控制体重。杨序程，中共党员，北京大学医学博士，中南大学湘雅医院骨科副主任医师、副研究员，湖南省医学会骨科专业委员会关节学组秘书、 中国医学救援协会运动伤害分会关节运动伤害学组委员，中国老年医学学会老年骨科分会保膝学组委员。擅长髋膝关节疾病及畸形的诊疗，年主刀关节置换及HTO手术400台次。曾于法国、德国、意大利、荷兰、奥地利、日本、韩国、香港等地多次进修、学习交流。曾获骨科最强战队临床挑战赛全国总决赛冠军。近年来主持国家自然科学青年基金课题1项，湖南省自然科学基金课题1项，中南大学校级课题1项，参与国家自然科学基金面上项目1项，以参与人获湖南省医学科技奖1项，中南大学医疗新技术奖2项。以第一作者发表论文8篇，其中SCI 5篇，获国家发明专利2项，获实用新型专利5项，参与实用新型专利6项。

湘雅关节外科成功开展3D打印技术辅助下的“髋臼周围截骨术（PAO）”，助疼痛2年髋关节发育不良患者“个性化”保髋近日，中南大学湘雅医院骨科关节外科运用3D打印技术，通过术前打印骨骼模型进行手术模拟，成功为17岁髋关节发育不良、疼痛2年的患者实施“髋臼周围截骨术（PAO）”，顺利进行了保髋治疗。 “该患者的髋臼浅，包不住股骨头，我们团队运用3D打印技术，将患者的骨盆打印，在3D模型上进行病情分析和反复模拟手术，通过髋臼周围截骨术（PAO），我们把髋臼从骨盆里面游离下来，转一个角度，盖住股骨头。”中南大学湘雅医院骨科副主任高曙光副教授介绍道。17岁花季少女髋痛2年，左侧髋关节半脱位来自湖南永州的小英（化名）2年前开始出现左侧髋部疼痛，日常久站或长时间行走后疼痛会明显加重，但休息后可缓解，小英和家人并没有重视这一情况。近期，小英左侧髋部的疼痛进一步加重并严重影响到她的日常生活，于今年10月底前往当地医院诊治，经X光片检查诊断为“左侧髋关节半脱位”。为求进一步诊治，在家人的陪同下来到湘雅医院关节外科就诊。 高曙光副主任对小英进行了专科检查，发现患者的左髋关节腹股沟处压痛，足底叩击痛，结合影像学检查，高曙光副主任判定患者双侧发育性髋关节发育不良、左侧髋关节半脱位。髋关节是人体内承重最大关节，而且是人体主轴关节即在人体之内发挥着重大承重作用，而且是连接人躯体上半部分和下半部分最重要关节。正常髋关节髋臼和股骨头匹配几乎能够把股骨头大部分覆盖，而且正常髋臼外展角度在40-50度，但是部分人会出现覆盖不好，即整个髋臼发育比较浅或股骨头外露比较多，如人歪戴帽，即髋臼未把股骨头覆盖住，所以统称为髋关节发育不良。 在认真听取患者及家属诉求后，高曙光副主任、熊依林主治医生针对小英的情况进行了反复讨论，考虑小英正值17岁花季年龄，在当地对症进行保守治疗后病情改善不明显，决定应用“3D打印技术+髋臼周围截骨术（PAO）”进行保髋治疗来解除痛苦。 采用3D打印技术+PAO，个性化治疗髋关节发育不良髋臼周围截骨术（PAO）是欧洲骨科学会关节学组前主席Ganz教授针对髋关节发育不良这一情况而设计的手术方式，通过髋臼周围截骨使髋臼松动，接下来向外向前旋转松动髋臼，改变髋臼的方向，改善髋臼对股骨头的覆盖情况，达到以减轻关节的磨损，缓解疼痛的目的。 “髋臼周围截骨术要做的是改变原有髋臼的异常，使髋臼和股骨头正常包裹。因为每个人具体情况、不良部位和不良程度都有所不同，如何精准截骨是关键。”高曙光副主任介绍道。术前，应用3D打印软件根据患者扫描出来的CT数据，重建出患者的骨骼模型，提前制作好一个患者1:1假体模型，高曙光副主任、熊依林主治医师更为直观、严谨地进行术前讨论，同时进行了手术模拟，制定了精细化的手术方案，降低手术风险，保障手术质量。做好充分的术前准备后，11月11日，高曙光副主任、熊依林主治医师按照预定手术思路，先根据3D打印模型进行截骨，再模拟髋臼旋转的角度，在透视下对臼顶倾斜角、CE角、髋臼前后缘关系、耻骨支上翘等指标进行评估，待各项指标达到比较理想后再行螺钉固定，通过矫正髋臼的角度，股骨头又被重新包住了。整个手术过程非常顺利。经过术后康复治疗，一个月后患者已逐步柱拐负重行走，待截骨端愈合后可以实现患者正常步态行走。

做完髋关节置换术，出院后应注意哪些？哪些动作能做，哪些动作不能做？伤口周围出现麻木感还有时不时的疼痛感，正常吗？今天，湘雅医院关节外科杨序程医生就来聊一聊患者最关心的髋关节术后的注意事项“髋关节置换术后的患者，在出院后的日常生活中，要注意遵循90°原则，即各种日常动作避免髋关节过度屈曲超过90°。”杨序程医生说，下面是关于生活小细节的一些详细介绍。● 日常生活注意事项① 床上转移应从手术侧离床，保持患侧髋关节保持外展位。② 坐位术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，双脚不能交叉，不能跷二郎腿，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。③ 如厕身体先后倾，患腿往前伸直，缓慢坐到坐便器上，应注意屈髋不能超过90°。④ 取物术后三个月不能弯腰捡东西。⑤乘车身体先后倾，患腿往前伸直，缓慢坐到车座上，应注意屈髋不能超过90°。⑥沐浴伤口愈合后，可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。⑦ 穿脱鞋袜请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤。杨医生特别提醒，为了防止术后关节脱位的发生，术后3个月内，患肢内旋、内收超过中线、屈髋超过90°等动作均属禁忌。在训练过程中以下各种体位时应特别注意：1侧卧时双膝之间应放一个枕头；2坐在床上时身体不能前弯去拉棉被；3坐位时脚不能交叉；4低的椅子、马桶不能坐；5从椅子上站起时,不能向前弯腰站起；6站立时脚尖不能向内；7站立时身体不能过度前弯(甚至触地)；8避免手术侧卧位。● 术后正常现象患者出院后伤口周围疼痛正常吗？伤口周围可能会出现“麻木感”或者“过电样”窜痛，不影响日常起居和康复训练，这种现象3个月后可逐渐消失。杨医生患者术后锻炼走路时，膝盖不舒服是怎么回事？术后3个月内膝关节有疼痛和肿胀感觉，一般与术后张力增高，肌肉缺乏锻炼挛缩有关杨医生患者还有感觉走路发僵，两只脚长短不一样，正常吗？由于术后关节肿胀、肌肉僵硬、关节高度改变会感觉两只脚长短不一样，走路不自然或者发僵，通过功能训练，3个月后可逐渐消失。杨医生杨序程医生提醒，所有功能锻炼都应在疼痛可以忍受下进行，达到当前康复标准方可进入下一康复阶段，如果活动中出现红肿热痛等情况应立即停止；等不适感消失后可适当减低频率和强度继续训练，每次功能锻炼之后都应该在髋关节周围处冰敷10~15分钟。杨序程，中共党员，北京大学医学博士，中南大学湘雅医院骨科副主任医师、副研究员，湖南省医学会骨科专业委员会关节学组秘书、 中国医学救援协会运动伤害分会关节运动伤害学组委员，中国老年医学学会老年骨科分会保膝学组委员。擅长髋膝关节疾病及畸形的诊疗，年主刀关节置换及HTO手术400台次。曾于法国、德国、意大利、荷兰、奥地利、日本、韩国、香港等地多次进修、学习交流。曾获骨科最强战队临床挑战赛全国总决赛冠军。近年来主持国家自然科学青年基金课题1项，湖南省自然科学基金课题1项，中南大学校级课题1项，参与国家自然科学基金面上项目1项，以参与人获湖南省医学科技奖1项，中南大学医疗新技术奖2项。以第一作者发表论文8篇，其中SCI 5篇，获国家发明专利2项，获实用新型专利5项，参与实用新型专利6项。

关节置换手术后，手术刀口一直流水、渗液这是怎么回事？要采取什么措施？是不是感染了？会要再次手术吗？手术后刀口“流水”是非常烦人的一件事不管是对于医生还是对于患者来说那么关节置换术后刀口一直“流水”要怎么办呢？关节置换手术后刀口一直"流水"是为什么？切口持续渗液的原因可能包括：手术部位的出血、血肿、皮下脂肪液化坏死以及外科手术缝合技术所导致。手术刀口一直渗液流水会导致什么后果？刀口有渗液，这说明是体内的水流到外面来了，那必然存在一个通道，而这个通道是双向的，这说明外面的细菌也有可能通过这个管道进入人体体内，关节置换中，只要有100个细菌进入体内，就可能造成手术后的感染。有观察研究指出：随着刀口渗液时间的增加，膝关节置换术后发生深部感染的风险增加29%，髋关节置换术后发生感染的风险增加42%。什么时候要采取干预措施？术后伤口渗液很正常，但是刀口的持续渗液，也就是一直“流水”，就需要注意啦！那么手术后刀口的持续渗液是怎么定义的？我们怎样才知道自己是属于需要干预的对象呢？术后手术部位持续渗液的定义为：手术后切口敷料渗出范围大于2× 2 cm，持续时间超过手术后3天，仍存在的刀口渗液，这就称为持续的切口渗液。手术后刀口持续渗液应该采取什么措施？髋关节置换或者膝关节置换手术后，刀口持续渗液创面的处理可分为非手术措施与手术措施。非手术措施：包括停止临床上术后使用的抗凝药、加强病人营养补充、采取敷料措施（如创面负压治疗）以及限制活动范围等。手术措施：如果手术后，在实施了非手术措施后仍然存在伤口持续渗液超过7天，则可以考虑采用手术干预措施，这包括彻底冲洗和清创、关节滑膜切除术以及更换全部或者部分关节内植物。● 非手术治疗方法① 停止使用抗凝药物因为人工关节假体置入人体后会激发凝血反应、再加手术创伤、术后卧床时间较长，容易产生血栓，导致静脉血管栓塞，甚至血栓脱落造成肺栓塞等严重后 果，故术后需要使用抗凝药物来预防血栓的形成。抗凝药物能保持血液的流动性，不利于凝结，过量使用的话，可能反其道而行，引起出血，临床上病人可能就是表现为手术切口的持续渗液。抗凝药物的使用已经被证实与关节置换术后切口持续渗液相关，所以，对于关节置换手术后，出现伤口持续“流水”（渗液）的患者，如果病情允许的话，第一个步骤就是尽可能的停止抗凝药物的使用。② 切口负压治疗切口负压治疗的概念就是，在切口附近贴上一块密封的敷料，同时往外抽气，这样在切口周围就形成一个负压状态，只要有渗液流出来的话就会被吸走。在手术后7天内的伤口持续渗液，可以酌情使用切口负压装置。③ 加强营养营养不良有几个定义。其中最常用的是血清转铁蛋白<200 mg/dL，血清白蛋白<3.5 g/dL，或淋巴细胞总数<1500/mm3。不良的营养状况与关节置换术后伤口并发症的风险显著增加有关。所以选择关节置换术的患者术前术后都要加强营养，特别是需要补充蛋白质，如牛奶、鸡蛋白等高蛋白食物。● 手术疗法手术后的再次手术，那一般是要等到非手术疗法无效时，才考虑使用。手术干预的第一步是冲洗和清创术，彻底冲洗及清理切口内部组织，并至少术中取3个组织行培养，排除是否存在感染。手术中如果发现关节周围筋膜缝合完整的，仔细缝合即可。当手术中发现关节周围筋膜不完整的时候，对于关节置换的患者来说，则需要更换关节假体，要当它是关节感染来处理。杨序程，中共党员，北京大学医学博士，中南大学湘雅医院骨科副主任医师、副研究员，湖南省医学会骨科专业委员会关节学组秘书、 中国医学救援协会运动伤害分会关节运动伤害学组委员，中国老年医学学会老年骨科分会保膝学组委员。擅长髋膝关节疾病及畸形的诊疗，年主刀关节置换及HTO手术400台次。曾于法国、德国、意大利、荷兰、奥地利、日本、韩国、香港等地多次进修、学习交流。曾获骨科最强战队临床挑战赛全国总决赛冠军。近年来主持国家自然科学青年基金课题1项，湖南省自然科学基金课题1项，中南大学校级课题1项，参与国家自然科学基金面上项目1项，以参与人获湖南省医学科技奖1项，中南大学医疗新技术奖2项。以第一作者发表论文8篇，其中SCI 5篇，获国家发明专利2项，获实用新型专利5项，参与实用新型专利6项。本文转载自中南大学湘雅医院骨科微信公众号

喻大哥的脚被大卡车压得足部多处粉碎性骨折，皮肤大面积脱套伤，经过急诊处理，一段时间高压氧治疗，救活了一部分的皮肤，但是足背还是有很大面积的皮肤缺损，外侧骨缺损，内侧遗留腔隙。 两个地方的皮肤缺损，我们设计了股前外侧分叶穿支皮瓣，内侧的腔隙用股外侧肌瓣填塞，外侧的骨缺损用髂骨瓣，一个手术需要切取两个皮瓣，一个肌瓣，一个骨瓣，难度很大。 我们把瓣都设计在另外一侧大腿，这样操作更加合理，同时遗留一条瘢痕，术中发现旋股外侧动脉斜支的两个穿支，so lucky~ 经过六个多小时的紧张手术，顺利结束，皮瓣通血非常好 股前外侧穿支皮瓣是目前临床上最常用的皮瓣，因为组织量丰富，血管蒂长等优点，可以做成嵌合，分叶，flow through以及显微削薄，就是临床上的万能皮瓣。因此，掌握了这个皮瓣，可以解决70-80%的创面。

半月板损伤了，到底该不该切？损伤到什么程度才需要手术？切了半月板，膝关节还能正常使用吗？切了后会不会加速关节退化？切除半月板后，该如何保养膝关节？很多患者对半月板损伤都有这样的疑问1、半月板损伤，到底该不该切？这要根据损伤的部位和程度来确定。我们都知道，皮肤破了，养一养能愈合，骨头折了，复位后一般也能长上，但是半月板就不一样了，半月板自愈的可能性非常小。杨医生解释道，因为人身体任何部位的自行愈合，都需要血液供应营养，血液运输越多的地方，越容易愈合，但半月板属于“纤维软骨”，其本身没有血液供应，只有半月板与关节囊相连的边缘部分，能从滑膜得到一些血液供应。所以，如果是半月板靠近关节囊的边缘部分损伤，在完全不活动（比如用石膏、支具固定）的情况下，可能会自行愈合。如果是其他部位的损伤，一般只靠卧床休息，很难自行愈合，都要进行手术缝合、修整或切除。2、半月板损伤到什么程度需要手术？杨医生表示，一般来说，患者描述的症状，医生体检的体征，核磁共振报告的结果三方面都符合半月板损伤的诊断，才能判断是否应该手术。3、切除半月板，膝盖还能正常使用吗？数据显示，切除半月板的膝关节，能够完全恢复到跟正常未受伤关节一致的比例不超过50%。还有调查显示，对于半月板部分切除的患者，90%~95%的患者疗效为优良。对于半月板缝合的患者，80~90%患者疗效优良。半月板完全切除的患者，5年内效果良好，10年后发现骨性关节炎发病率逐渐增高。那么切除半月板后，膝盖还能正常使用吗？会不会加速关节退化？由于半月板这个重要的缓冲装置不在了，或者不完整了，上下骨关节面之间的损伤就更容易发生。但我们并不能因此就拒绝手术，因为损伤的半月板就如同轴承中生锈的滚珠，不仅会经常卡在关节间的缝隙中，导致关节突然疼痛、不能活动，还会变成膝关节的杀手，加速膝关节的磨损，这对膝关节的损伤更大，比切除半月板带来的后果更为糟糕。所以在关节镜治疗时还是要尽量多的保留半月板，但是不该保留的损伤严重的部分还是要“宁缺毋滥”，该切就切。4、切除半月板，如何保养膝关节？杨医生提醒，半月板切除后，如果不注意膝关节的保养，仍然长期进行剧烈的运动，则会导致膝关节严重磨损，出现骨关节炎。因此，半月板切除后要注意：1重视术后的康复锻炼；2选择合适鞋子，尽量避免穿高跟鞋走远路，建议选厚底而有弹性的软底鞋；3户外活动要谨慎，户外运动不宜剧烈，运动之前要做好准备活动，避免对膝关节压力大的运动，如爬山等；4天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉；5注意走路时的身体姿势，避免长时间下蹲，避免长时间保持一种姿势；6避免长期负重，少抱小孩、少提重物等，避免膝关节的负荷过大而加重疼痛；7合理饮食，可适当多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等。杨序程，中共党员，北京大学医学博士，中南大学湘雅医院骨科副主任医师、副研究员，湖南省医学会骨科专业委员会关节学组秘书、 中国医学救援协会运动伤害分会关节运动伤害学组委员，中国老年医学学会老年骨科分会保膝学组委员。擅长髋膝关节疾病及畸形的诊疗，年主刀关节置换及HTO手术400台次。曾于法国、德国、意大利、荷兰、奥地利、日本、韩国、香港等地多次进修、学习交流。曾获骨科最强战队临床挑战赛全国总决赛冠军。近年来主持国家自然科学青年基金课题1项，湖南省自然科学基金课题1项，中南大学校级课题1项，参与国家自然科学基金面上项目1项，以参与人获湖南省医学科技奖1项，中南大学医疗新技术奖2项。以第一作者发表论文8篇，其中SCI 5篇，获国家发明专利2项，获实用新型专利5项，参与实用新型专利6项。