(一)胆囊解剖: 胆囊位于人体的右上腹部,肋弓下缘,肝脏下方。为一外观呈梨形的囊性器官,位于肝脏面的胆囊窝内,长8.0~12.0cm,宽3.0~5.0cm,容积40~60ml。分底、体、颈三部分。底部圆钝,为盲端。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称为Harmann袋,常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成,成锐角与肝总管汇合。肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角,内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行。
12岁患儿,检查发现胆囊结石,查胆囊收缩功能70%行经腹腔镜胆囊切开取石(保胆取石术),术后患儿住院48小时出院,恢复良好。 小儿胆囊结石常与儿时应用抗生素不规范或长期应用头孢类抗生素一定关系,对胆囊功能影响相对较小,保胆术后效果好,复发率相对较低。保存了正常胆囊,就报保存了正常完整的消化等功能……
随着甲状腺癌发病率的逐年升高,以及高频超声的进步和医师对甲状腺癌的重视,早期甲状腺癌的检出率也逐年增高。约90%的甲状腺癌属于分化型,这其中又有绝大部分的只需要把根治性手术做好,术后只需要左旋甲状腺素片的治疗——包括治疗甲状腺癌和替代治疗,而不需要化疗、放疗和其他特殊治疗。甲状腺癌病友生活质量高,而且不会丧失劳动力,特别是绝大部分均可达到临床治愈的效果——简单而不太准确地但很实际地说,绝大部分分化型甲状腺癌对生命本身几乎不构成危险。在所有实体恶性肿瘤里,分化型甲状腺癌预后最佳。这也是广大甲状腺癌病友需要了解的实情,避免不必要的诸如“我得了癌,活不长久”,“医师说不要化疗、放疗等特别治疗,是不是我没有救了……”等问题困扰自己,导致广大病友高度“精神紧张”!近年来,由于核医学的快速发展,碘131这些核素治疗方法广泛应用于医学检查和治疗过程中,带来了很好的促进作用,而甲状腺癌手术后的碘131治疗也越来越受到医师和患者的重视。但,目前情况是,一方面,由于一些医师和病友本身对甲状腺癌的认识不够重视,或者有“谈核色变”的陈旧观念等,使得一些高危甲状腺癌病友错过了碘131的治疗。另一方面,则是一些医师或者说是核医学方面的专家,以及一些病友和家属们,对大部分分化型甲状腺癌的预后看的过于悲观,认为,既然是甲状腺癌,就理应行核素治疗,忽视核素治疗带来的不良后果,以及高估核素治疗的疗效,也就是说,有“过度治疗”之嫌。临床上经常会碰到早期甲状腺癌和低危复发风险的甲状腺癌,在接受碘131核素治疗后,出现严重的不良反应,表现类似严重的更前期综合征,如有乏力、纳差、下肢水肿、性功能减退甚至缺失、反应迟钝等等,到医院检查,甲状腺功能、血钙等一般生化检查和影像学检查无任何异常发现,长时间采用中西结合等方法调理亦不能解除症状。所以,对待碘131治疗甲状腺癌,特别是分化型甲状腺癌时,应充分评估甲状腺癌的术后复发危险度以及采用核素治疗可能带来的利弊,从而避免需要做治疗的没有做,不需要做的接受了没有太多价值的“过度治疗”! 下面从5方面简单介绍。一、以下情况需要考虑碘131治疗:⑴、已有肺、骨等远处转移;⑵、肿瘤突破甲状腺真被膜;⑶、肿瘤虽然没有突破被膜,但有淋巴结转移、乳头状癌的不良病理亚型(高细胞,柱状细胞,弥漫硬化等)、多发性癌灶、血管侵犯、非乳头状癌(滤泡状、低分化)。⑷、术后评估为复发转移高危险的其他情况。附注:对于年龄大于45岁、肿瘤直径是否超过2cm或3cm者,这些情况是否一定要行碘131治疗,需要结合临床风险评估,不能一律作为碘131治疗的适应症。二、术后开始碘131治疗的时机:术后伤口愈合后忌食含碘丰富食品(如海带、紫菜、海鱼等海产品)和停止服用甲状腺素片1月后可以进行碘131治疗。期间不宜行增强CT等检查和不吃碘盐。三、治疗前需要的准备措施:因含碘食物、甲状腺激素对甲状腺摄取碘131会有影响,因此一般应在治疗前停用甲状腺激素和含碘食物、药物4周以上。另外采取碘-131治疗前,抽血查甲功,甲状腺球蛋白(Tg)及球蛋白抗体(TgAb)及血常规,颈部B超,必要时加做胸片或胸部CT平扫等。但不做增强CT检查——因增强剂含碘,影响治疗效果。四、重视碘131治疗后的防护隔离:碘131治疗后,需要一定时间的防护隔离,毕竟是核素,影响即使不大,但终究是影响的。有文献报道指出,在“公众1年内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下做到以下几点即可:⑴、12天内分床睡觉;⑵、3天内与家人保持1米以上间距(假设每天接触6小时);⑶、5天后可以上班(假设与同事间保持1米以上间距,每天接触8小时)。建议将上述时间延长。但医疗用碘131属于半衰期短的核素,也就是说其代谢很快,1个月后体内就无131碘,可以进行正常活动。另外服碘131后,前1周大小便以后,要多用水冲卫生间,因为很多碘131这段时间会从大小便排出,而照射家人。还有碘-131治疗后,避免接触孩子一个月为好,尤其是婴幼儿。五、碘131治疗后可能的副作用有:碘131治疗总体上比较安全,与其他肿瘤的放射治疗和化学药物治疗有很大差异,性质不同,后果也有所不同。其他放疗方法只是病友本人接受放射线治疗,即使产生副作用也只是对病友本人,对他人不构成任何潜在危害;但碘131对他人可能构成潜在危害,故治疗前1周不宜和家人或他人频发接触,特别需要远离婴幼儿。而接受放射性碘131治疗后,一般只有轻微胃肠道不适和颈部肿胀、疼痛感,少部分引起呕吐、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等严重的毒副反应;罕见引起不孕及其他继发肿瘤发生的增高。总体发生率很低,请予以注意。
细菌性肝脓肿的诊断与治疗郑州市中心医院 李学民(一) 【发病原因】细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染,亦称化脓性肝脓肿。常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌,链球菌、葡萄球菌及厌氧菌。在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌,而Friedlnder肺炎杆菌等则次之。病原菌进入肝脏,可经由下列途径: 1.胆道系统:为我国患者目前最重要的感染途径。如胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者,细菌可沿胆道上行,感染肝脏而形成肝脓肿。 2.门静脉系统 腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等)、肠道感染(如溃疡性肠炎、菌痢等)、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎,其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏,引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用,此途径的感染已少见。 3.淋巴系统 肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等,细菌可经淋巴系统侵入肝脏。 4.血液感染 体内任何部位的化脓性感染,如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖和痈等并发菌血症时,病原菌可由肝动脉入肝。 5.直接侵入 当肝脏有开放性损伤时,细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后,肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。 6.其他原因不明的方式:不少肝脓肿并无明显原因,如隐匿性肝脓肿。可能体内存在某种感染性病灶,当机体抵抗力减弱时,偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿。有报道指出,隐匿性肝脓肿中25%伴有糖尿病。有时肝脓肿的细菌培养结果为阴性,不排除由于对厌氧菌的培养技术不适当所致。二.【临床表现】 细菌性肝脓肿多无典型临床表现,急性炎症期常被原发病所掩盖。本病一般起病较急,由于肝脏血运丰富,一旦发生化脓性感染后,大量毒素进入血循环,引起全身脓毒性反应。临床上常继某种先驱性疾病(如胆道蛔虫病)以后突然寒战、高热和肝区疼痛等。主要临床表现如下: 1.寒战和高热:多为最早症状,也是最常见的症状。病人在发病初期骤感寒战,继而高热,发热多呈弛张型,体温在38~40℃,最高可达41℃,寒热往来伴大量出汗,脉率增快,一天数次,反复发作。 2.肝区疼痛:炎症引起肝脏肿大,导致肝被膜急性膨胀,肝区出现持续性钝痛;出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生,亦可与其他症状同时出现,疼痛剧烈者常提示单发性脓肿;脓肿早期为持续钝痛,后期常为锐利剧痛,随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;有时疼痛可向右肩放射,左肝脓肿也可向左肩放射。 3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐:由于伴有全身性毒性反应及持续消耗,乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态,也有少数病人出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。 4.体征:肝区压痛和肝大最常见;右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面,其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿;如脓肿位于右下部,常见有右季肋部或右上腹部饱满,甚至可见局限性隆起,常能触及肿大的肝脏或波动性肿块,并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时,上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水,这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤,长期消耗致营养不良和低蛋白所致。继发于胆道梗阻的病人,都伴有黄疸。其他原因的化脓性肝脓肿,一旦出现黄疸,则表示病情严重,预后不良。以上为典型的肝脓肿表现,值得指出的是,由于目前诊疗技术的进步,抗生素的早期应用,上述典型表现已不多见,而常以腹痛、乏力和夜间盗汗为主要症状。三.【诊断】 诊断一般并不困难,凡有化脓性疾病者,突然出现明显寒战高热,肝区疼痛伴叩压痛,肝肿大,白细胞增高提示细菌性感染者,应考虑细菌性肝脓肿。下列检查有助于肝脓肿的诊断。 1.X线检查:X线检查可发现肝脏阴影增大,如果脓肿位于右肝叶,可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。有时在脓肿部位可出现气液平面,多提示脓肿由产气细菌感染所致。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时,还要考虑到有无膈下脓肿存在。 2.超声波检查:脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。同时了解脓腔的部位、大小及距体表的深度,以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度,或为手术引流提供入路选择。但超声对小于1cm的多发性肝脓肿,往往难以发现,临床诊断时应予注意。从超声学的角度,还需要与其他囊性病变鉴别。一般情况下,肝囊肿的囊壁整齐清晰,囊内密度均匀一致。而肝脓肿的腔壁不规则,界限不清楚,腔内常含有多个回声区。 3.CT检查:CT检查可发现脓肿的大小及形态,显示脓肿在肝脏中的确切部位,为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内出现低密度区,CT值略高于肝囊肿,边界多数不太清晰,有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显,边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征),出现“靶”征强力提示脓肿已形成。 4.MRI检查:肝脓肿早期因水肿存在,故在MRI检查时具有长T1和T2弛豫时间特点。在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区,而在T2权重像上信号强度增高。当脓肿形成后,则脓肿在T1权重像上为低强度信号区;脓肿壁系炎症肉芽结缔组织,其信号强度也较低,但稍高于脓肿部;脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2权重像上,脓肿和水肿的组织信号强度增高明显,在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。四.【常见并发症】常见并发症为脓肿破裂,向邻近脏器穿破。穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘,或穿入腹腔、心包腔;有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺;少数病例可穿入腔静脉、肝静脉、胸导管或腹壁等,亦可发生栓塞、血栓形成以及其他部位形成脓肿。引起肝内血管破裂由胆道排出即胆道出血者少见。五.【治疗】 1.药物治疗:①抗感染 在治疗原发病灶的同时,使用大剂量有效抗生素,以控制炎症;目前多主张有计划地联合应用抗生素,如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物,待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。②维持水电解质平衡应积极补液,纠正水与电解质紊乱;③保肝治疗;④提高机体免疫力:给予维生素B、C、K,必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆,以纠正低蛋白血症,改善肝功能和输注免疫球蛋白。⑤中医中药治疗:一般在上述方法治疗的同时,加用中医中药治疗。 2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术:适用于单个较大的脓肿,在B超引导下以粗针行脓腔穿刺,抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸,直至注入液体清净,拔出穿刺针(图1)。也可在反复冲洗吸净脓液后,置入导管,以备术后定时冲洗引流,至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意,特别适用于年老体弱及危重病人,穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流,原因是:①如脓腔的脓汁黏稠,将造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理胆管结石等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后,脓肿壁不易塌陷。 3.手术疗法 主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术,前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症,如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时;后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。 (1)脓肿切开引流术:常用术式有以下几种:①经腹腔切开引流术:采用右肋缘下斜切口,进入腹腔后,探明脓肿部位,用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔;先试穿刺抽得脓液后,用直血管钳沿针头方向插入脓腔,吸引器吸尽脓液后,再以手指伸入脓腔,轻轻分离腔内间隔组织,并用双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔,吸净后,脓腔内放置双套管负压吸引;脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜;引流管从腹壁另戳口引出。脓液送细菌培养。是目前最常用的方法。②腹膜外脓肿切开引流术(图2):位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿,与前腹膜已发生紧密粘连,可采用前侧腹膜外进路引流脓液。由于不能显示腹膜腔的情况,已不常用。③后侧脓肿切开引流术(图3):适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。病人左侧卧位,左侧腰部垫一砂袋;沿右侧第12肋稍偏外侧作一切口,切除一段肋骨,在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一横切口,显露膈肌,有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区;用手指沿肾后脂肪囊向上分离,显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿;将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔,抽得脓液后,用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔,排出脓液。其他同上,已不常用。 (2)肝叶切除术:适用于:①病程长的慢性厚壁脓肿,用切开脓肿引流的方式,难以使脓腔塌陷,长期残留无效腔,创口经久不愈者;②肝脓肿切开引流后,留有窦道长期不愈,流脓不断,不能自愈者;③合并某肝段胆管结石,肝内因反复感染、组织破坏、萎缩,失去正常生理功能者;④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔,特别对于肝断面的处理要细致妥善,术野的引流要通畅,一旦局部感染,将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除,有使炎症扩散的危险,应严格掌握手术指征。六.【预后】 细菌性肝脓肿患者的预后与其年龄、体质、原发病、脓肿数目、治疗开始的早晚、治疗的彻底性和有无并发症等密切相关。年幼及老年患者的预后较青壮年者差,病死率也高。多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿。有人统计,140例多发性肝脓肿中死亡106例(75.7%),而117例单发性肝脓肿中死亡仅28例(23.9%)。病菌的种类与毒性对肝脓肿的预后也有密切关系。由大肠埃希杆菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿病死率较高,对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差。全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者,如低蛋白质血症和高胆红素血症时,病死率更高。有并发症的肝脓肿,如膈下脓肿、脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血,或合并脓胸或肺脓肿时,病死率增高。相反,单发性脓肿症状轻微无并发症者,预后良好。因此,对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断,早期治疗,及时使用有效的抗生素,有效的排脓,彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等,可大大降低病死率。近年来由于医学科学技术的飞速发展,诊断和治疗水平不断提高,细菌性肝脓肿的发病率及死亡率已有明显下降。
郑州市中心医院普外科 李学民患者男,76岁。汉族。因腹胀伴纳差10天为主诉住院。无发热,恶心,呕吐,腹泻,黑便等症状。行B超检查提示腹腔占位而住院。既往史:平素健康。40多年前行阑尾切除术。10年前患
贲门癌是老年人的多发恶性肿瘤之一,虽然其切除率及预后相对较好,但由于并存疾病较多,故并发症的发生率也较高,其中主要是呼吸道及心肺并发症。为此,我们除加强围手术期处理外,均采用经腹入路,并使用双吻合器及荷包钳进行全胃切除,自1998年元月至2007年元月共施术42例,年龄均在65岁以上,现予以报道。1、临床资料1.1、一般资料:42例中,男28例,女14例;年龄65~80岁。术前均经胃镜及病理学检查确诊为贲门部低分化腺癌。22例存在有其它系统疾病,其中20例并存有冠心病、高血压或心律失常,12例存在有慢性支气管炎、肺气肿或哮喘,7例并存有糖尿病,本组有9例合并有2种以上的疾病。1.2、治疗方法:全身麻醉下经左上腹腹直肌切口入腹,完成主体手术及淋巴结清扫后,采用结肠前空肠食管Roux-en-Y吻合代胃。具体方法是:距十二指肠空肠悬韧带(treitz韧带)15~20cm处切断空肠及相应系膜,自空肠远侧断端放入-25mm的吻合器,在距该断端50cm处与近端空肠行端侧吻合。再用一25 mm吻合器仍由空肠远侧断端放入,距断端4.0cm 处与食管下端行端侧吻合,最后关闭空肠远侧断端及空肠系膜间隙。术后常规病理检查,均提示为低分化腺癌。2.结果 本组术后出现肺部感染6例,切口感染5例,食管空肠吻合口漏1例,心肌梗死1例。除1例心肌梗死于术后第1天突然死亡外,其余患者均经相应处理后,痊愈出院。3.讨论 虽然高龄患者的并存疾病多且严重,手术风险大,但只要无禁忌证,仍然应积极进行手术治疗。因为高龄患者肿瘤的恶性程度、侵袭力及转移性较低,手术切除率与术后生存率较高[1]。同时,原发病灶切除后,不但能解除肿瘤本身引起的出血、梗阻等症状,还可减轻肿瘤对机体的消耗,提高了患者的生活质量,从而增加了患者的免疫能力。为提高高龄患者的手术成功率,必须加强围手术期的处理。⑴ 术前准备:① 通过各种辅助检查结果,全面评估患者对手术的耐受能力,尽量选择全身一般情况较好,癌肿局部状况理想(如未发生严重的局部侵润及远处转移等),主要器官功能正常或处于代偿状态的患者,根据具体情况制订周密的手术计划,以免因过度治疗而造成手术死亡。②对于有并存疾病者,应先行正规的内科治疗,待达到手术标准时方可进行手术,对严重的心律失常患者应安装调搏器或临时起搏器。③对于有慢性肺部疾病者,应常规行肺功能检查,并给予抗炎祛痰治疗。④纠正贫血及低蛋白血症,必要时先给予肠外营养支持。⑵ 麻醉及手术方式的选择:①全麻便于手术中呼吸道的管理,有利于术后心肺功能的恢复。②经腹腔手术减轻了对心肺功能的干扰,可提高手术的安全系数。③术中使用双吻合器、荷包钳进行食管空肠吻合及空肠空肠吻合,大大缩短了手术时间,简化了手术步骤,提高了吻合口的可靠性,减轻了手术对患者的创伤,有利于术后患者的康复。④全胃切除空肠食管Youx-en-Y吻合代胃术,术后返流性食管炎的发生率及程度远较近端胃切除术低,有资料显示全胃切除术的手术死亡率明显低于近端胃切除,5年生存率也高于近端胃切除术[2],而且对进食及营养吸收无大的影响。⑤在使用吻合器时一定要按操作程序进行,以免发生因吻合器使用不当造成的并发症[3]。⑶ 术后处理必须强调以下几点:①加强对呼吸道的管理,保证呼吸道通畅,鼓励患者半卧位、深呼吸(吹气球)及咳嗽排痰。②多进行下肢伸曲运动,避免下肢静脉血栓形成。③给予有效镇痛、镇静剂,防止静脉补液过快、过多,以免加重心脏负担而发生心血管系统并发症。④对糖尿病患者,应严密进行血糖监测,及时调整胰岛素的用量,使血糖浓度维持在7.6mmol/L左右。⑤术后床边及下床活动时应循序渐进,活动时尤其是在卫生间大、小便时,必须有人陪同,避免突然强度稍大的运动及精神刺激,以免发生急性心肌梗死或肺栓塞。参 考 文 献[1] 尹晓清,杨绍富,赵泽良,等.高龄食管贲门癌的外科治疗.中国老年学杂志,2006;26(8):1110-1111.[2] 邹声泉,龚建平,主编。外科学—前沿与争论.北京:人民卫生出版社,2005:567.[3] 王陆林,主编.普通外科手术意外及并发症.郑州:郑州大学出版社,2002.
肝门部胆管癌是胆管肿瘤中最常见的一组疑难病例,约占全部肝外胆管癌的58%~75%[1]。治疗困难,预后较差,是目前胆道外科面临的一个难题。本文复习国内外就肝门部胆管癌近年来的临床诊治研究进展文献,做如下综述。1肝门部胆管癌的定义及临床分型肝门部胆管癌又称高位胆管癌或近端胆管癌,是指胆总管起始部以上,左、右肝管及其汇合部和肝总管的肝外胆管癌。因其主要位于左右肝管汇合部,故也称其为肝管汇合部癌或肝管分叉部癌。1965年美国的Klatskin教授最先描述了本病的临床病理学特征,因此也称Klatskintumor[2]。临床多采用法国Bismuth-Corlette分型将肝门部胆管癌分为4型。国内黄志强建议分型与之稍有不同[3]:Ⅰ型:肿瘤位于肝总管,胆管分叉部及一级肝管分支以下。Ⅱ型:肿瘤自肝总管侵犯单侧一级肝管分支,并同侧二级分支阻塞(Ⅱa型侵犯右侧一级分支;Ⅱb型侵犯左侧一级分支)。Ⅲ型:肿瘤自肝总管同时侵犯双侧一、二级肝管以上。Ⅳ型:肿瘤自一侧肝内胆管侵犯胆管分叉部及肝总管(Ⅳa型源于右侧肝内胆管;Ⅳb型源于左侧肝内胆管)。根据国际抗癌协会(UICC)提出的TNM分期标准,可把胆管癌分为0~Ⅳ期:0期:原位癌,无淋巴结及远位转移。Ⅰ期:肿瘤侵及黏膜或肌层,无淋巴结及远位转移。Ⅱ期:肿瘤侵及肌层周围结缔组织,无淋巴结及远位转移。Ⅲ期:肿瘤侵及黏膜或肌层周围结缔组织,有淋巴结转移。Ⅳa期:肿瘤侵及邻近组织,有或无淋巴结转移,无远位转移。Ⅳb期:无论肿瘤大小,有无淋巴结转移,有远位转移[2]。以往认为肝门部胆管癌是以高分化腺癌为主,体积小且生长缓慢,肿瘤的预后与分化程度关系不大。但目前认为肝门部胆管癌中以低分化腺癌及粘液腺癌所占的比例明显升高[3]。肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯和腹膜腔种植5种形式,而浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯认为是胆管癌转移的重要特点,也是难以根治和高复发率的首要原因[4]。国内研究也显示低分化腺癌发生肝转移和周围淋巴结、神经及血管浸润转移率明显高于高分化腺癌。因此,肝门部胆管癌的病理类型与预后明显相关[1]。2肝门部胆管癌的临床诊断高位胆管癌早期缺乏典型症状,正确的诊断须结合影像学和免疫生化检查。高位胆管癌的诊断包括定性诊断和定位诊断两方面的要求。2.1定性诊断2.1.1胆管癌相关抗原检测胆管癌相关抗原(cholangio-carnoma-relatedantigen,CCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质,胆管癌时血清CCRA浓度明显升高,但在其它消化道肿瘤阳性率却很低。胆道上皮细胞在非肿瘤情况下不产生CCRA,提示CCRA是鉴别胆道良、恶性病变有价值的肿瘤相关抗原[5]。2.1.2 ras基因胆管癌K-ras基因第12位密码子点突变是目前国内外研究的热点。国内外研究发现胆管癌患者K-ras基因12位点突变,其中国内一组研究发现肝门部胆管癌突变率为21.4%,中段胆管癌未见突变,下端胆管癌突变率为37.5%。根据以上研究结果,预测ras基因的检测将为胆管癌早期诊断提供一个有力的依据[5]。2.1.3肿瘤细胞DNA含量的流式细胞仪分析DNA含量异常是恶性肿瘤的共同特征,利用流式细胞仪(FCM)定量测定肿瘤细胞DNA的相对含量,为肿瘤的诊断提供了一种新途径。国内对胆管癌DNA倍体进行分析研究,DNA二倍体平均生存期明显高于异倍体。所以DNA分析也是判断预后的一个重要指标[5]。2.1.4胆汁中脱落细胞检查通过PTC或ERCP收集胆汁进行脱落细胞检查,诊断的特异性很高,但因细胞在胆汁中溶解或肿瘤被结缔组织包裹而敏感性低。为提高诊断敏感性,可使用扩张器扩张胆管狭窄处后再收集胆汁。2.1.5经PTC或ERCP刷洗细胞学检查或取组织活检行PTC或ERCP检查发现有胆管癌征象时,可用细胞刷反复刷取病变处,或直接在ERCP时钳取组织活检,获取标本后进行病理学检查[5]。两种方法特异性较高。对病变处重复刷取、取出标本后用生理盐水冲洗管鞘,冲洗液一同送检可提高诊断敏感性。钳取活检成功率可达95%,诊断阳性率也明显高于刷洗细胞学检查。2.2定位诊断影像学检查(B超、计算机彩超、CT、MRI、ERCP、动脉造影)是肝门部胆管癌定位诊断的主要手段。其中B超以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选方法。准确率高达89%。CT的诊断价值在于了解肝内及腹腔有无转移,显示肝内胆管扩张。但多数无法显示胆管肿物。螺旋CT和MRCP可进行胆道多方位三维立体成像,可清晰、准确地显示胆管癌的范围、程度及梗阻上下端胆道的情况,对肝门部胆管癌有较高的诊断价值。PTC和ERCP虽然对病灶定位、胆道梗阻原因分析提供清晰而且明确的影像数据,但各有局限。PTC仅能显示梗阻上端胆管形态和肿瘤梗阻部位且因肝门部胆管癌左、右肝管多不相通,为显示肝内胆管全貌需多处穿刺造影。ERCP仅能显示肿瘤下端,可见狭窄段,可钳取活检,但胆管癌常为黏膜下浸润,活检阳性率不高。且均是有创性、有一定并发症出现的检查。数字减影血管造影(DSA)可显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况[5]。3肝门部胆管癌的外科治疗方法对肝门部胆管癌的外科治疗方向,当前仍然是如何安全地扩大手术切除范围[6]。目前国内手术切除率可达14.2%~66%,手术疗效接近国外先进水平[3]。胆管癌的根治性切除是指切除的胆管断端在病理检查时无癌残留,无肝内转移,无淋巴结转移。切除范围包括肝外胆道、肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经组织,肝十二指肠韧带内管道“骨骼化”。必要时可合并一侧的肝叶切除[2]。根据手术切缘有无癌细胞将手术方式分为:R0切除:切缘无癌细胞;R1切除:切缘肉眼未见癌组织,但镜下可见癌细胞;R2切除:切缘肉眼可见癌组织[2]。肝门部胆管癌因其特殊的解剖学位置及早期发生淋巴和神经途径的转移,并侵犯周围血管及邻近肝组织使多数病例无法切除,或在切除后存在肉眼或镜下癌组织残留,根治性手术有困难,甚至联合肝脏切除也难以达到根治目的。而且有时手术似乎已达根治性,但绝数术后易复发[1]。肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型胆管癌的切除率分别为100%、100%、47%和15.8%[7]。无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。虽然扩大切除范围、合并肝叶切除可显著提高手术切除率,但由于癌肿造成的不同程度的梗阻性黄疸,在高度黄疸的情况下,肝切除的范围扩大,手术危险性相应增加。对此,手术前可引流肝内胆管使血清胆红素水平下降至接近正常,在日本实施较普遍。但个别也有认为只对实施广泛切除者有好处,而且存在有延长治疗时间、增加感染机会及存在导管并发症的弊端[8]。而国内一般不做术前减黄,除非患者情况衰弱并血清胆红素>400μmol/L不宜早期手术[1,9]。国外有在术前行病侧肝门静脉分支栓塞术以期病侧肝萎缩而健侧肝脏代偿性增大以增加手术安全性[10,11]。国内尚未见相同报道。国内的对策重点是在减少肝切除量[9]。根据Bismuth-cor-leet分型,国际上公认的推荐手术方式为:Ⅰ型:肿瘤局部切除;Ⅱ型:肿瘤局部切除加Ⅰ段(尾状叶)切除;Ⅲ型:肿瘤局部切除附加Ⅰ段(尾状叶)切除和肝右叶(Ⅲa型)或肝左叶(Ⅲb型)切除;Ⅳ型:全肝切除加原位肝移植[12]。根治性切除能否完成取决于胆管癌自身类型、浸润范围及手术医师的经验和技能。术中胆道断端应距肿瘤1cm以上,常规进行冰冻病理检查,如病理证实断端有癌残留,可能的情况下再切除部分胆道,可提高根治性切除率。如断端有癌细胞或术中已发现有肿瘤遗留只能是姑息性切除[6]。研究表明,R0切除组术后生存率明显高于R1、R2切除组;而R1切除组生存率及中位生存期均明显高于胆道引流组[10~13]。国外也有报道认为:只为单纯获得胆汁的充分引流,局部切除好于广泛的肝切除,并且认为肝门部胆管癌应放弃血管切除。因广泛切除所得到的好处已被同时出现的高并发症和高手术死亡率所抵消[14]。德国[15]报道实施肝移植可使肝门部胆管癌肿瘤切除率明显提高、生存期明显延长,并发症发生率也低于单纯切除组。说明肝门部胆管癌可作为肝移植的适应证。报道认为:已确诊为TNM(CICC)Ⅱ期,开腹探查证实无法切除者;拟行R0切除但因肿瘤中心性浸润,只能做到R1、R2切除者;切除后肝内局部复发者,肝移植仍然是一个有效的治疗措施。国外为进一步提高根治性切除率,提出了“簇移植”的观点,即腹部多脏器联合移植。但因术后并发症多、病死率高限制了临床进一步发展。国外也有采用联合超根治切除(即肝移植附加部分胰十二指肠切除及扩大淋巴廓清),无瘤存活率得到提高,并未增加围手术期并发症及死亡率,术式值得参考[15,16]。若无法行扩大根治性切除术时,可选择姑息性术式,目的为解除胆道梗阻和尽可能长的维持引流的有效性并以期减轻肝功能损害,延长生存时间。术式应尽量简单,避免在肿瘤部位行胆肠吻合术。各种胆道内支撑管如T型管、U型管和直管等,可视近端胆管的条件选用或联合使用[17]。内引流术包括胆肠吻合术、搭桥式内引流术、经胆管置入内支架引流术等。若无内引流手术条件,可在直视下找到梗阻近端胆管,切开放置引流管引出体外。如肝外无法找到可利用的胆管时可用套管针直视下穿刺肝内胆管,完成引流。病变晚期,患者一般情况差,肿瘤难以切除或难以耐受手术者,可行经皮肝穿刺外引流术(PTCD)以减轻黄疸、改善肝功能。但单独实施不能改善预后[18]。4肝门部胆管癌的其它治疗方法国内报道术中将活性炭1mg+丝裂霉素1mg和聚乙烯吡咯烷酮4mg+生理盐水1ml,注入肿瘤周围,使活性炭可选择性流入淋巴、血管并释放丝裂霉素等杀死癌细胞[2]。因全身化疗对高位胆管癌是否有明确的效果尚不肯定,而且全身化疗对患者一般情况影响很大,实际临床上使用不多。但有报道用胆道镜经引流管瘘道瘤体注射无水酒精和顺铂混合液,能起到硬化和化疗双重作用[19]。也有用生理盐水20ml+丝裂霉素(MMC)10mg经引流管注入,夹管2h,每周1~2次,经引流管化疗。近期疗效与外科姑息疗法相仿,远期疗效优于单纯引流组[18]。肝动脉化疗栓塞(TACE)对合并肝内转移或不能手术切除的患者,在引流胆汁的基础上,可在一定程度上控制肿瘤的发展。有效率约为20%[18]。灌注的化疗药物多为5-FU和gemciabine(健择)。5-FU也常与cisplatin和leucov-orin(甲酰四氢叶酸钙)联用,效果优于单用[18]。放疗治疗高位胆管癌可用于术前、术中和术后。可在术野直接照射肿瘤局部,也可经人工通道将放射源置入胆管腔内病变处。常采用铱129(129 Ir)进行局部放疗,能使局部癌性狭窄得到较长期的改善,明显延长生存时间[18]。钴60(60 Co)常作为照射源进行体外放疗,每周1~2次,总剂量为3500~4000Gy。国外报道[20]利用分子生物学的方法构建一种毒素基因/前体复合物,使5-FU的前体5-氟胞嘧啶在细胞内转化为5-FU,以增强5-FU的细胞内毒性作用,达到大量杀伤胆管癌细胞的作用。同时利用5-FU的放射增敏作用,继以钴60放疗,效果显著。
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