僧志远医生的科普号

基本情况贺某，46岁，女性主诉：行走不稳2年，右侧重肢体无力加重5天。病史：患者于2年前自觉行走无力，时有向一侧偏斜，影响生活，给予“活血化瘀”对症治疗后可稍有好转，4月前肢体无力发作于就诊于神经内科，行DSA提示“双侧烟雾病”，给予对症治疗后好转，近5天行走无力再次发生，伴右侧上肢麻木无力，入院。查体：神志清，对答切题，右上肢感觉减退，肢体肌力、肌张力正常。下图为出现“脑梗死”时查的CT，可见半卵圆形中心右梗死灶（2018-10-15）2018-10-19行全脑血管造影术可见左侧颈内动脉完全闭塞2018-10-19全脑血管造影术可见左侧颈外动脉条件良好2018-10-23左侧大脑半球灌注异常：左侧TTP明显延长2019-02-20CT可见左侧大脑半球多发埂塞灶治疗：左侧STA-MCA搭桥+硬脑膜翻转+颞肌贴敷2019-02-25手术术中荧光造影2019-02-26术后复查CT随访：行走不稳及左侧肢体麻木无力症状较前明显减轻。2019-08-29CTP灌注异常较前明显改善2019-08-29DSA可见颈内动脉同前无明显变化颈外动脉之颞浅动脉合吻合口开放，向颅内供血良好。

患者基本资料姓名：XXX性别：女；年龄：56岁主诉：语言及意识障碍进行性加重1天现病史：1天前患者饮酒后自觉头昏不适，自行休息，晨起患者家属发现患者言语不清伴见右侧肢体无力，休息后无缓解，2小时前患者家属发现患者不能言语、思睡伴呕吐，送至我院急诊科，行头颅CT，提示左侧基底节区脑出血并破入脑室。收住院术前头颅CT术前在估计出血的位置做一标记3DSlicer观察颅骨及标签场景重建血肿模型重建颅骨及标签Segmentation模拟手术切口设计形成模拟手术切口多方位观察术后复查术前术后比较结论第三次科技革命的成果计算机技术目前已应用于多个领域，计算机辅助脑内血肿三维重建可以帮助医生了解血肿与周围脑组织的关系，增加手术的精确性。3DSlicer是一款免费、开源的医学三维重建软件。血肿清除手术最常见的就是开颅后找不见血肿，骨瓣开的过大导致脑膨出等，用这款软件在术前进行手术入路模拟可以有效地增加手术的精确性，我们依据术前定位标记粗略定位，再进行入路模拟，术中调整小骨窗位置，将骨窗做的尽量小，减小手术创伤，缩短手术时间。

说起烟雾病(moyamoya)，很多人包括某些神经外科的医生都可能“一头雾水”，那么什么是烟雾病，究竟有什么神秘的面纱？今天笔者结合2017年的专家共识解读一下烟雾病诊治的相关知识。概念 烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。1969年，由日本学者Suzuki和Takaku首先报道。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧支循环的代偿作用，是该病的重要特征。 说白了这种病目前还不知道什么原因引起，从脑血管造影的片子上可以见到脑底面有增生的血管，而大的、主要的脑动脉却闭塞了，发现这种病的日本人觉得增生的血管像“烟雾”，日语为“moyamoya”，起名“烟雾病”。发病年龄特点 儿童和青壮年2个高峰发病年龄，脑缺血和颅内出血是该病的2种主要危害，总体上儿童和成年患者均以脑缺血为主，而颅内出血多见于成年患者。 也就是说，这种病小孩子和成人都会发病，年纪小的4、5岁，但年纪大的我也见过70多岁的。临床表现 烟雾病和烟雾综合征的临床表现复杂多样。 可表现为1.缺血症状：短暂性脑缺血发作(transient isehemic attack，TIA)、可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurologic deficit，RIND)或脑梗死，其中TIA常由情绪紧张、哭泣、剧烈运动或进食热辣食物等诱发。2.出血症状：自发性颅内出血多见于成年患者，主要原因是烟雾状血管或合并的微动脉瘤破裂出血，以脑室内出血或脑实质出血破人脑室最为常见，也可见基底节区或脑叶血肿，单纯蛛网膜下腔出血较少见。神经功能障碍与脑缺血或颅内出血部位等相关。其他临床表现还包括认知功能障碍、癫痫、不随意运动或头痛等。 也即是说病人可能会突然出现说不了话、一侧的胳膊腿没力气、晕倒、头痛、抽风等的症状。辅助检查CT/CTAMRI/MRA对无法配合脑血管造影检查者可作为有效的代替手段。脑血流动力学及脑代谢评估:氙CT (Xe-CT)、磁共振灌注成像、CTP 、 PET、SPECT脑血管造影是诊断烟雾病和烟雾综合征的金标准，其还可用于疾病分期和手术疗效评价。血流动力学指标：脑血容量（CBV）：血管床容积脑血流量（CBF）：脑组织内的血流量达峰时间（TTP）：对比剂首次通过观测区至峰值的时间平均通过时间（MTT）：对比剂通过观测区的平均时间，主要是通过毛细血管的时间脑血管储备能力（CVR）：脑血管床在乙酰唑胺激发下进一步进一步扩张以增加脑血流量的能力 说白了上面这些检查都是为了明确病人供应脑子的血液够不够用，如果不够用必然会出现一些指标上、影像学上的变化。下面这张图是我随便选的我们医院给病人做的CT灌注成像的图片CBF:L29.11<R33.11ml/100ml/min CBV:L1.76<R2.07ml/100ml TTP:L16.04<R17.68s从数值可见这个病人左侧大脑的血流明显不够用。这张图是磁共振灌注成像： 意思是左侧大脑半球的达峰时间延长，也就是说别人浇地用的粗水管，你浇地用的水桶，同样都浇一亩地，别人可能用1小时，而你可能要用4小时，所以说达峰时间延长。DSA分期这个分期是参考外国的，在此一并奉上以下就是烟雾病的脑血管造影表现了没有条件做造影的医院可以用磁共振来分期分级，有兴趣的可以进一步研究，在此不做进一步解释诊断依据1．脑血管造影(DSA)的表现：(1)颈内动脉(ICA)末端和(或)大脑前动脉(ACA)和(或)大脑中动脉(MCA)起始段狭窄或闭塞。(2)动脉相出现颅底异常血管网。(3)上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同(分期标准参考表1)。2．MRI和MRA的表现：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狭窄或闭塞。(2)基底节区出现异常血管网(在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的血管流空影时，提示存在异常血管网)。(3)上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同(分期标准参考表2)。3．确诊烟雾病需排除的合并疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征)、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、头部外伤、放射性损伤、甲状腺功能亢进、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、I型糖原贮积症、Prader．Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒(如可卡因)等。 4．对诊断有指导意义的病理学表现：(1)在ICA末端及其附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。(2)构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。(3)Willis动脉环可发现大量的小血管(开放的穿通支及自发吻合血管)。(4)软脑膜处可发现小血管网状聚集。这个诊断依据也是参考国外的（下图），其实依据就是脑血管造影或磁共振；里面有很多专业术语并且写的啰里啰唆，专业人员有兴趣可以进一步研究，病人的话，可以忽略。 日本烟雾病协会诊断标准1．烟雾病的诊断标准：(1)成人患者具备上述诊断依据中的1或2+3可做出确切诊断。(2)儿童患者单侧脑血管病变+3可做出确切诊断。(3)无脑血管造影的尸检病例可参考诊断依据中的4。值得注意的是，由于影像技术的限制，使用MRI／MRA做出烟雾病的诊断只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者，在评估自发代偿及制定手术方案等方面更应慎重。2．烟雾综合征的诊断标准：单侧或双侧病变（可同时或单纯累及大脑后动脉(PCA)系统），伴发上述诊断依据中所列的合并疾病者为烟雾综合征，或称之为类烟雾病可以简单的说烟雾病病人颈内动脉系统有狭窄甚至闭塞，脑底有血管增生，若伴有其他系统性疾病就是烟雾综合征。鉴别诊断1．单侧烟雾病：定义为成人单侧病变而无上述诊断依据3中所列合并疾病者，可向烟雾病进展。2．疑似烟雾病：定义为单侧或双侧病变而无法确切排除诊断依据3中所列合并疾病者。 烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。为减少不必要的麻烦和争议，为患者提供确实有效的治疗或随访建议，本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病和烟雾综合征。治疗1.药物治疗对烟雾病目前尚无确切有效的药物，但对于处在慢性期患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良作用。日本2012年新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病，但缺乏充分的临床依据，而且值得注意的是，长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。意思就是缺血型烟雾病吃药有风险。2.手术治疗颅内外血管重建手术是烟雾病和烟雾综合征的主要治疗方法，可有效防治缺血性卒中，其降低出血风险的疗效也逐渐得到证实。对于该病不论是出血型或缺血型，主流观点越来越倾向于采取积极的手术策略。关于手术时机，因为该病呈进展性病程，目前较一致的观点是一旦确诊应尽早手术，但应避开脑梗死或颅内出血的急性期，具体时间间隔存在较大争议，应根据病变范围和严重程度等作出决策，一般为1～3个月。手术指征主要包括：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者)。(2)有与疾病相关的脑缺血(如TIA、RIND、脑梗死、认知功能障碍、癫痫及头痛等)临床表现，或陈旧性脑梗死、微小出血灶、脑白质变性及脑萎缩等缺血相关的脑实质损害。(3)与疾病相关的颅内出血，排除其他原因。(4)存在脑血流动力学损害的证据。 (5)排除其他手术禁忌证。需要手术的病人多是三期或四期病人，若病人是五六期，但仍有症状也可以做手术。手术时机脑梗死或脑出血急性期：视具体情况而定，如要手术需为二期血管重建提供良好条件，如保护好供血动脉；严密缝合硬膜、保护脑表面受体血管；如二期直接血管重建困难时，应同时行颞肌贴敷术及硬脑膜翻转或其他形式的间接血管重建术。诊断明确后尽早行颅内外血管重建手术，但在近期有脑梗死、颅内出血或颅内感染等情况时推迟手术也是合理的，具体时间间隔尚无定论。即：病人刚得了脑出血或大面积脑梗死，可以暂时不手术，过一段时间再手术。手术方式(1)直接血管重建手术包括：①STA-MCA分支吻合术，最常用；STA-ACA或STA-PCA吻合术可作为补充或替代，当MCA动脉分支过于纤细或者缺血区位于ACA或PCA分布区时选择应用；②枕动脉或耳后动脉一MCA分支吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；③枕动脉-PCA吻合术，主要改善PCA分布区的血流灌注，较少应用。(2)间接血管重建手术的方式很多，较常用的包括：脑-硬脑膜-动脉血管融合术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)脑-肌肉血管融合术(encephalo-myo-synangiosis，EMS)脑-肌肉-动脉血管融合术(encephalo-myo-arterio-synangiosis，EMAS)脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)脑-硬膜-肌肉-血管融合术(encepho-duro-myo-synangiosis，EDMS)多点钻孔术(multiple burr holes，MBH)大网膜移植术(omental transplantation，OT)(3)联合手术是直接和间接血管重建手术的组合。直接血管重建指的是颅内外血管搭桥，间接血管重建就是将脑子外面有血管的组织引到脑子上去，让这些有血管的组织慢慢的生长血管。在此介绍几种手术方式：脑-硬脑膜-动脉血管融合术EDAS1981年Matsushima首创。（1）沿选定的颞浅动脉分支的走行切开头皮，但慎勿伤及动脉。（2）沿动脉的两侧各5mm处并与动脉平行切开帽状腱膜，形成含有动脉的腱膜长条。（3）在切口的两端各钻一颅骨孔，用线锯锯一条骨桥。（4）切开或切除一条硬脑膜。（5）将动脉-腱膜条缝合在硬脑膜上，使动脉与脑表面相接。（6）骨桥复位固定脑-硬膜-肌肉-血管融合术EDMS将颞肌和硬脑膜贴敷于脑表面，不用分离颞浅动脉脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术EDAMS1993年Kinugasa首创此手术，将EMS与EDAS结合而成。（1）额颞部头皮切口，但要注意勿切断颞浅动脉，将颞浅动脉从头皮上分离下来。（2）骨片游离取下，保全脑膜中动脉。（3）硬脑膜切开翻转以显露脑皮质表面。（4）将颞浅动脉条贴在脑表面并加以固定。（5）肌片与硬脑膜缝合固定使其贴敷于脑表面，但应留下足够的空隙容颞浅动脉不受压迫地通过。（6）骨片复位，须切除下缘使肌片的蒂部不受压迫STA-MCA搭桥术血运重建的注意事项脑血管重建术式的选择：(1)不推荐对疾病的狭窄性病变进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。(2)手术方式的选择应根据患者的一般情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评估结果以及术者擅长的手术方法等多种因素综合考虑。联合手术可能具有更好的近期和远期效果，所以计划开展烟雾病治疗的医院和个人应该具备实施2种术式的能力。(3)对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管(如脑膜中动脉或颞浅动脉等)应予保护完好。(4)伴发动脉瘤的治疗：①Willis环动脉瘤建议采用血管内治疗或显微外科夹闭直接处理；②周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血管重建手术并密切随访，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能。附注说明：本文的某些图片来自网络或其他作者，在此感谢，如有异议联系删除，谢谢！

广大患者朋友：疫情期间，为确保每位患者和院内医务工作者的生命健康安全，我院实行“西安一码通”扫码入院。所有来院患者和陪同人员均需提供实时更新的个人电子识别码，经过预检分诊处测温、问询后进入医院。请您提前注册登记“西安一码通”，走“一码通通道”进行预检分诊。如您是外地患者没有注册“西安一码通”，请在门诊患者承诺书填写处填写《患者承诺书》，持《患者承诺书》走“人工登记通道”进行预检分诊。进入诊室后，请您主动向医生出示“西安一码通”或者“绿色分诊条”就诊。西安交大附二院门诊部2020年3月26日

The Posterior Condylar Canal and Posterior Condylar Emissary VeinDepartment of Neurosurgery Faculty of Medicine, Saga University, Saga, JapanAs PCC and posterior condylar emissary vein coursing in the posterior part of the jugular tubercle represent good intraoperative anatomical landmarks when drilling during the lateral foramen magnum approaches, they will now be explained in more detail [23, 25, 31, 33]. The step-by-step dissection series presented in Fig. 17.5 shows the posterior and superior views of the left lateral foramen magnum, demonstrating the course of PCC. The extracranial orifice of PCC opens at the bottom of the condylar fossa just posterior to the condyle (Fig. 17.5a). With the occipital bone partially removed, PCC can be seen coursing in the posterior part of the jugular tubercle from behind (Fig. 17.5b). As HGC runs anterior to PCC, HGC is not exposed at this stage. HGC is exposed when the jugular tubercle is removed more anteriorly (Fig. 17.5c). The jugular tubercle is situated superior to HGC, and the condyle is inferior to it. On the resected surface of the jugular tubercle, PCC is not present anymore. In the superior view of the lateral foramen magnum, the intracranial orifice of PCC opens near the posterojugular ridge, which is the boundary between the distal end of the sigmoid sulcus and the jugular foramen (Fig. 17.5d). As reported in our previous study [23], the intracranial orifice of PCC can be classified into four types (Fig. 17.6). After removing the roof of PCC, its entire course, which runs in the posterior part of the jugular tubercle and opens at the condylar fossa, is visible (Fig. 17.5e). When the roof of HGC is partially removed, the canal can be seen anterior to the entire course of PCC. The canal is situated superior to the extracranial orifice of PCC and inferior to its intracranial orifice, in the so-called twisted position (Fig. 17.5f). Fig. 17.5The posterior condylar canal (PCC) in bone. Left posterior and superior views. (a) Posteroinferior viewof the intact dry skull. The left condylar fossa is located posterior to the condyle. PCC opens at the bottom of the fossa. (b) Posterior view, with the occipital bone partially removed. The left PCC can be seen at the cutting surface. It courses in the posterior part of the jugular tubercle. (c) Posterior viewwith the posterior part of the jugular tubercle and condyle removed. The cutting surface of the left jugular tubercle and condyle is visible, but PCC is not. The jugular tubercle is superior to the hypoglossal canal (HGC) and the condyle is inferior to the canal. (d) Superior viewof the intact left lateral foramen magnum. The posterojugular ridge (Posterojug. Ridge) is situated at the boundary between the distal end of the sigmoid sulcus and the jugular foramen. PCC opens in the posteromedial wall of the jugular foramen (from Matsushima K et al. [23] with permission). (e) Superior viewof the occipital bone with opening of the roof of PCC. PCC runs posteroinferiorly from the jugular foramen to the bottom of the condylar fossa, making a slight internal curve (from Matsushima K et al. [23] with permission). (f) Posteromedial oblique view. The bone is slightly tilted to show HGC clearly. The medial half of the roof of HGC was also removed. The entire course of HGC, which is located anterior to PCC, can be seen. HGC runs almost horizontally between the jugular tubercle and occipital condyle (from Matsushima K et al. [23] with permission)。Fig. 17.6Illustrations showing variation in the course of the posterior condylar emissary vein (from Matsushima K et al. [23] with permission). (a) Sigmoid sinus (SS) type. The intracranial orifice of the posterior condylar canal (PCC) opens in the posterojugular ridge, which is the boundary edge between the distal end of the sigmoid sulcus and the jugular foramen (JF). The posterior condylar emissary vein (PCEV) originates from the distal end of SS. (b) Jugular bulb (JB) type. PCC opens in the medial wall of the posterior part of JF, and PCEV originates from JB. This was the most common type in our patient cohort. (c) Occipital sinus (OS) type. The large OS descends along the posterolateral edge of the foramen magnum. PCC opens in the floor of the occipital sulcus (Occipi. Sulcus) without penetrating the occipital condyle, and PCEV originates from OS before draining into JB. (d) Anterior condylar emissary vein (ACEV) type. PCEV in PCC connects to ACEV in the hypoglossal canal intracraniallyThe step-by-step dissection series in Fig.17.7shows the left transcondylar fossa approach combined with the transcerebellomedullary fissure approach, demonstrating how PCC and posterior condylar emissary vein are considered as intraoperative anatomical landmarks, and that the condylar fossa and the jugular tubercle are obstacles. Fig. 17.7 The left transcondylar fossa approach combined with the transcerebellomedullary fissure approach in a step-by-step dissection of a cadaveric specimen. (a) Bony opening, as seen immediately after craniotomy. The condylar fossa is left intact and the large posterior condylar emissary vein is visible at its inferior aspect. (b) Dural opening. The condylar fossa is an obstacle. (c) After the removal of the condylar fossa and posterior part of the jugular tubercle, the operative field became wider. (d) The cerebellomedullary fissure has been opened