吉林大学第二医院足踝外科科普号

在张医生每周的门诊中，有大量的患者是由于足跟痛来就诊。其实引起足跟痛的原因有很多，其中最常见的就是足底筋膜炎。这是一种由于足底筋膜长期受压、过度拉伸或损伤而引起的慢性炎症性疾病，不仅影响日常活动，严重时甚至会导致无法正常行走或运动。本文将深入探讨足底筋膜炎的成因、诊断与治疗方法，并提供有效的预防措施，帮助大家远离足跟痛的困扰。 足底筋膜炎是足踝外科中常见的一种疾病，指的是足底筋膜发生炎症，导致足跟部或足底区域出现疼痛。足底筋膜是连接脚跟骨与脚趾的坚韧韧带组织，起到支撑脚弓、缓冲冲击的作用。由于过度使用、长时间站立、运动过量或脚部姿势不良等因素，足底筋膜长期承受过度拉伸或压力，从而导致微小的撕裂和炎症反应。这种疾病通常表现为早晨起床后的第一步痛感最为明显，疼痛常伴随活动后逐渐缓解，但长时间站立或剧烈运动后可能会加重。足底筋膜炎通常是一种慢性疾病，症状可能持续数月，甚至影响日常生活和工作。因此，及时诊断和治疗对于缓解症状、恢复足部功能至关重要。 足底筋膜炎的成因与风险因素1.过度使用与运动损伤 足底筋膜炎的最常见成因之一是过度使用，尤其是长时间走路、跑步或站立。当足底筋膜长期承受过大压力时，它会发生微小的撕裂，逐渐引起炎症反应。特别是在突然增加运动强度时，脚部未得到足够的适应，容易导致足底筋膜的损伤。2.不良的脚部结构或步态 个人的脚部结构和步态对足底筋膜炎的发生也有重要影响。例如，扁平足或高弓足都可能导致步态异常，从而使足底筋膜受到过度拉伸或压迫。此外，过度外翻或内翻也会导致步态不正，增加足底筋膜的负担，最终引发炎症。3.体重过重或肥胖 体重过重是足底筋膜炎的一个重要风险因素。肥胖使得身体的重量加压到足底筋膜上，增加了筋膜的负担，特别是在站立或走路时，过多的体重会加剧脚底筋膜的受力，导致其受损和发炎。4.穿不合适的鞋子 鞋子对于足部健康有着重要的影响。穿着不合脚的鞋子，尤其是硬底鞋、平底鞋或高跟鞋，会导致足部承受不均匀的压力，从而影响足底筋膜的健康。没有足够支撑的鞋子无法有效分散走路或运动时脚底的压力，容易引发筋膜的过度拉伸和损伤。5.年龄与职业因素 足底筋膜炎在中老年人群中更为常见，随着年龄的增长，足底筋膜的弹性和耐力逐渐减弱，筋膜的修复能力变差，容易发生微损伤。此外，长期站立的职业（如教师、服务员、售货员等）也是足底筋膜炎的高危人群。这些人群的足底筋膜经常受到较大压力，长时间的重复性使用会导致筋膜的炎症和疼痛。足底筋膜炎的诊断 足底筋膜炎的诊断主要依靠临床症状，如前面所说早晨起床后的第一步或长时间站立后会感到剧烈的刺痛或酸痛感，随着活动的进行，疼痛可能有所缓解，但在长时间站立或剧烈运动后疼痛往往会加重。通过触诊，医生通常会发现患者足底筋膜区域的压痛点，特别是在足底筋膜附着处。  超声检查是目前诊断足底筋膜炎的一项非常实用且经济的工具。通过超声波，医生可以实时观察足底筋膜的状态，评估其是否增厚、是否有炎症，或者是否存在微小的撕裂等病变。超声还可以用来检测足底筋膜的血流情况，进一步了解炎症的程度。超声检查操作性强，且成本相对较低，因此在临床上被广泛应用于足底筋膜炎的诊断。  其它的影像学检查，如X线和MRI（磁共振成像）主要用来排除与足底筋膜炎症状类似的其他疾病，如跟腱病变、脂肪垫萎缩等，不作为诊断足底筋膜炎的常规方法。足底筋膜炎的治疗方法1.肌肉和筋膜拉伸 拉伸练习是治疗足底筋膜炎的基础和首选方法。通过定期进行小腿肌肉和足底筋膜的拉伸，可以有效减轻疼痛，增加筋膜的柔韧性。常见的拉伸练习方法有：（1）站立在墙前，双手扶住墙面以保持平衡。将一只脚迈到前面，脚跟贴地，另一只脚伸直并保持在后方。轻轻将身体前倾，确保后腿的膝盖伸直，感受到小腿和足底筋膜的拉伸。保持该姿势15秒，重复5-10次。 （2）站立在墙前，双手放在墙面上以保持平衡。一只脚的脚趾踩在墙前，另一只脚保持自然伸展，确保脚跟紧贴地面。轻轻将身体向前倾斜，保持前腿的伸直，感受小腿和足底筋膜的拉伸。保持这个姿势15秒，每次进行5-10次 （3）坐在椅子上，一只脚放在另一条腿的膝盖上，用手抓住脚趾或脚背，将脚趾轻轻向上拉伸，直到感到足底筋膜和小腿后侧的拉伸感。保持该姿势15秒，进行5-10次。 （4）坐在地面上或床上，用一条毛巾或弹力带绕过脚底部，双手抓住毛巾的两端。慢慢拉动毛巾，使脚趾朝向身体方向拉伸，直到感觉到小腿和足底筋膜的拉伸感。保持这个姿势15秒，重复5-10次。  患者可以根据自身习惯自行选择不同的拉伸动作，每天多次进行，尤其是在早晨起床时，能够有效减轻晨起脚痛的症状。2.矫形足垫或鞋垫 使用矫形足垫是治疗和缓解足底筋膜炎症状的常见方法之一。合适的鞋垫可以帮助分散脚部的压力，改善步态，缓解足底筋膜的负担。尤其是针对扁平足或高弓足等脚部结构异常的患者，矫形足垫能提供更好的支撑，减少不良压力对足底筋膜的损伤。市场上有多种专为足底筋膜炎设计的鞋垫，能够减轻疼痛并提供额外的支撑。使用时，应选择适合自己足型的定制鞋垫，并配合正确的鞋子，以达到最佳的治疗效果。  3.冲击波治疗 冲击波治疗是一种非侵入性的治疗方法，通过将高能冲击波直接作用于足底筋膜炎的患部，促进血液循环、加速新陈代谢，缓解炎症并促进组织的愈合。冲击波治疗每周做一次，每次治疗时长约10-15分钟，通常需要进行3-5次治疗。冲击波治疗适用于保守治疗无效的患者，特别是对于那些长期受困于足底筋膜炎的患者，效果较为显著。  4.微针技术 微针技术（或称为皮内针）是一种通过细小针头直接作用于小腿筋膜的治疗方法，旨在缓解由足底筋膜炎引起的慢性疼痛。该技术通过在小腿筋膜的紧张或受损区域进行细微的针刺，松解筋膜粘连，并刺激组织自我修复。有效减轻因筋膜过度拉伸引起的疼痛。微针治疗适用于传统疗法无效的患者，其创伤小、恢复快，治疗过程中疼痛较轻，通常需要进行多次疗程以达到最佳效果。5.手术治疗 如果足底筋膜炎经过长时间的保守治疗仍未得到有效缓解，并且严重影响患者的生活质量，手术治疗可能是最后的选择。手术通常用于去除足跟骨刺（如果存在）或释放足底筋膜的部分紧张区域。虽然手术治疗能够显著缓解症状，但由于手术的风险和恢复期较长，通常只有在其他治疗方法都无效时才考虑手术。如何预防足底筋膜炎1.保持适当体重 控制体重是预防足底筋膜炎的重要措施之一。过重的体重会给足部，尤其是足底筋膜带来过大的压力，从而增加受伤的风险。长期的额外负荷会导致筋膜受损和炎症。通过合理饮食和适当的锻炼，保持健康的体重，可以有效减少足底筋膜所承受的压力，从而降低患足底筋膜炎的风险。2.穿合适的鞋子 选择合适的鞋子对足部健康至关重要。穿着不合脚的鞋子，如高跟鞋、平底鞋或缺乏足弓支撑的鞋子，会导致不正确的步态，增加足底筋膜的负担。为了预防足底筋膜炎，选择具有良好支撑性和舒适感的鞋子非常关键，特别是对于长时间站立或行走的工作人群。运动鞋和专为足底筋膜炎设计的矫形鞋垫可以帮助分散足部压力，减少筋膜受压。3.定期进行拉伸和加强训练 拉伸和加强训练是预防足底筋膜炎的重要手段。定期进行小腿肌肉和足底筋膜的拉伸，可以增加筋膜的柔韧性，减少受伤的可能性。此外，进行一些加强训练，如小腿肌肉的力量训练，也有助于增强足部的稳定性，减轻筋膜的负担。4.避免长时间站立或剧烈运动 避免长时间站立或剧烈运动对于预防足底筋膜炎至关重要。长时间站立或走路会增加足底筋膜的负荷，特别是在硬地面上。建议有站立工作的人群每隔一段时间休息，做些简单的脚部伸展运动，缓解脚底的压力。对于喜爱跑步或其他剧烈运动的人，应该避免在硬地或不平坦的地面上进行高强度运动，并逐渐增加运动量，避免突然增加运动强度。最后，针对门诊患者经常问到的两个问题，张医生给予答复1.足跟痛是因为长骨刺吗？需要把骨刺切除吗 足跟痛的根本原因通常是足底筋膜炎，而不是骨刺。换句话说，骨刺并不是引起疼痛的主要原因。骨刺在很多情况下是因长期的足底筋膜炎而形成的副产品。治疗的重点应放在减轻筋膜炎的症状，而不是单纯的去除骨刺。对于大部分患者，非手术治疗是首选。如果保守治疗无法缓解症状，手术切除骨刺才是最后的选择。2.可以做封闭或者小针刀吗 封闭是使用少量类固醇和局麻药物的混合液进行局部注射，而长期或过度使用类固醇可能会引起肌腱弱化或足底筋膜损伤，特别是在足底筋膜的结构性损伤时，可能会导致更严重的后果。而且操作不当容易引起感染等严重并发症。 小针刀技术的核心还是足底筋膜的松解，但不是在可视的环境内进行操作，非常容易损伤足底筋膜和其它结构，同样也容易引起感染等严重并发症。 两者都需要在专业医生的指导下进行，以确保治疗的安全性和效果，不推荐作为治疗的常规方案。以上就是对足底筋膜炎这一常见疾病的病因，诊断治疗和预防方面的介绍，希望能够帮助大家远离疼痛，健康生活！文章内图片部分来自网络和吉林大学第二医院骨康复疼痛科孙丽雅医生

足跟疼痛是骨科医师经常面临的问题。治疗的成功依赖于仔细回顾病史及系统查体后对疼痛原因的正确鉴别，并随后开始制定恰当的治疗方案。应告知患者，在治疗的同时继续活动是不太现实的。由于症状缓解所需时间较长，患者和医生往往都会感觉沮丧。大部分专家建议在考虑手术治疗前要先行612个月的保守治疗。足跟痛可分为两种：跟骨下疼痛和足跟后疼痛综合征。尽管所有骨科医生都很熟悉跟痛症这一名词，但是往往并不能完全理解其中的区别。足跟后疼痛引言 引起跟骨后方疼痛的原因很多，应通过询问病史及查体将其与跟骨下疼痛相区分。跟骨后上方的疼痛可由如下因素引起： □跟骨后滑囊炎 □跟骨后上隆突增大，即所谓的Haglund畸形（图9.1） □止点处跟腱炎□皮肤与跟腱之间出现炎性滑囊（图9.1）上述任一因素可单独存在，也可相互复合表现为综合征。仔细分析患者主诉及客观查体结果是得出正确诊断的关键。发病机制病因学 增大的跟骨后上突（Haglund畸形）与跟腱止点处的纤维相撞击，造成对骨性隆突与跟腱纤维的激惹。跟骨后骨性隆突增大引起止点处跟腱炎、跟后滑囊炎和跟腱后滑囊炎，这些共同构成Haglund综合征。与Haglund综合征伴发的跟腱炎，通常恰好位于跟腱在跟骨后部的止点处或稍上方，而不在更靠近端的位置。跟腱在此区域内的钙化是肌腱退行性变钙化的代表。跟腱病变可分为止点性功能障碍和非止点性功能障碍。止点性跟腱炎发生于跟腱附着部及其周围，可能与Haglund畸形或跟腱内部骨赘形成有关。持续的内在负荷引起跟腱的生物学紊乱可能是止点性跟腱炎的成因，而跟骨后滑囊炎则是由跟骨后突与跟腱撞击产生。跟腱后皮下滑囊炎，是跟腱与其表面皮肤之间出现的滑囊炎症，常常由鞋帮与跟骨后隆突摩擦所致。较常见于女性，而少见于运动员中。流行病学 跟骨后滑囊炎好发于年轻人（30岁左右），而伴有骨赘形成的止点性跟腱炎则好发于年龄更高的人群。解剖学 跟腱止于跟骨后侧面的后内侧部。跟骨后滑囊位于跟腱与跟骨后上结节之间，位置恒定。足踝背伸时跟骨后滑囊压力增大，跖屈时减小。就其解剖而言，跟骨后方表面的纤维软骨构成了跟骨后滑囊的前囊壁，而其后囊壁与跟腱的薄腱鞘难以区分。跟骨后滑囊是位于跟骨后上方的一个盘状结构，前方凹陷，像帽子一样盖在跟骨上。跟骨后滑囊在踝关节轴线和跟腱止点之间，位于一个相对固定的距离。如果跟骨后突缺如，那么在踝关节背伸时，踝关节轴线和跟腱止点间的距离会缩短。造成力臂缩短，从而影响腓肠肌功能。因此，跟骨后突类似于一个杠杆支点，可保证足背伸或跖屈时，腓肠肌群作用在跟腱的张力保持稳定。 跟骨后上结节的形态可能为凸起过度、正常或凸起不足。跟骨X线解剖学中存在以下侧位片的解剖标志： □跟骨的跟距关节面标志着跟骨后侧面的最近端。 □滑囊投影在跟骨后结节的上方区域。 □跟骨后结节的后方为跟腱止点。 □跟骨内侧结节是跖腱膜中央束的止点。病理生理学 跟骨后疼痛综合征通常与伴有跟骨内翻的高弓足有关。这些因素综合起来会导致足部不能像正常背伸。跟骨后隆突的存在增大了跟腱与鞋帮间的压力，因而更易出现疼痛。跟骨后滑囊炎通常出现在由于距下关节的异常活动和冠、矢状面关系异常造成代偿性后足内翻、代偿性前足外翻及第一跖列跖屈畸形的情况下。后足内翻使跟骨更加垂直，因而使跟骨后上结节更加突出。 跟腱断裂常发生于跟腱止点近端26cm处的乏血供及营养区。这是与跟骨后滑囊综合征相关的一项很重要的发现，因为这类典型的跟腱炎多发生于跟骨后滑囊综合征部位的近侧。这也提示止点性跟腱炎是由于足部的畸形或跟骨后隆突增大造成的撞击产生，而非缺血所致。诊 断病史与查体 病史通常包括如下几条：□跟骨后方缓慢发作的钝痛，于运动后或穿特定的鞋后加重；□由坐位起立后，或清晨起床后出现疼痛；□跟腱止点处逐渐出现肿胀。临床表现□沿跟腱向下仔细触诊至其止点，有助于止点性跟腱炎的诊断。□跟腱止点处可有皮温增高、肿胀或触痛。□如果跟腱本身既无肿胀也无压痛，同时触诊跟腱前缘的内外侧有助于诊断跟骨后滑囊炎。□某些情况下，对滑囊的冲击触诊有助于诊断。□对于跟骨后滑囊炎，足背伸时由于增加了跟腱与跟骨间的滑液囊压力，疼痛会加剧。□这种情况可与合并跟腱增厚与肿胀的止点性跟腱炎同时存在。□皮下炎性滑囊位于皮肤和跟腱之间，而不是位于跟腱的深层。□跟骨后隆突处可有皮温增高，其表面皮肤会增厚并伴有炎症。□可通过触诊跟骨后上方的皮肤来判断是否存在Haglund畸形，且局部皮肤可伴有胼胝形成。□局部可有骨膜炎，表现为跟骨散在、局限的压痛区。通常出现在跟骨后方的外侧，多为鞋帮长期挤压所致。□被动背伸踝关节可以用来评估是否存在跟腱挛缩，致使跟腱止点处张力增加。□应于膝关节伸、屈位及前足外展、内收位分别检查，以区分单纯的腓肠肌紧张。影像学特征 于站立位拍摄足部的侧位片。可对足的生物力学以及跟骨后的特定区域进行评估。参照点如下：□跟骨后侧面的后缘为上滑囊投影处。□跟骨后结节处为跟腱止点。□内侧结节和前结节。□应注意跟骨后上突的形态及表现 对侧位X线片的评价应包括测量跟骨后角，如果该角大于75°就可认为是突出过大。对于有症状的Haglund综合症患者，多表现为同时伴有跟骨后角大于75°及跟骨倾斜角大于90°（图9-2）。也可沿跟骨内侧结节和前结节作直线，再经跟-距关节面后唇做一与之平行的直线，若滑囊突起超出此线之上即可认为异常。其它影像学表现如下所述：□跟骨后滑囊炎（跟腱与滑囊投影间透亮的跟骨后凹消失）。□跟腱炎（在滑囊投影近端2cm处，跟腱宽度超过9mm）。□跟腱后皮下滑囊炎（跟腱止点后方的软组织凸起）□皮质完整但是突出于滑囊投影线 一些专家认为X线测量对临床决策无益，因而更注重询问病史及查体。 磁共振检查（MRI）可使跟腱和滑囊显影，并显示跟骨后上方的任何骨性异常（图9-3）。对于非手术治疗效果不佳的患者，术前行MRI扫描能帮助确定术中需注意哪些解剖结构。MRI还可直观呈现跟腱炎的程度，并与单纯的滑囊炎相鉴别。实验室检查 跟骨后滑囊炎有时也可以是系统性关节炎或痛风的表现之一。可采用特定的实验室检查除外这些疾病。现已发现，跖腱膜炎或跟腱炎引起的跟痛症可出现在血清反应阴性的强直性脊柱炎患者中，但在类风湿性关节炎患者中罕见。治 疗非手术治疗 足跟后疼痛的保守疗法包括以下方面：□改变运动方式以减少跟腱负荷。□交替进行椭圆车与固定自行车训练。□伸展运动牵拉腓肠肌-比目鱼肌复合体。□更换鞋子，避免鞋帮对足跟后方直接压迫。□在该部位加衬垫以减低压力。□调整鞋帮的材质及高度。□后跟处稍垫高，可使足跟抬高以减少跟骨倾斜角，并让骨性突起部相对于鞋帮前移。□应用非甾体类抗炎药物。□倘若需要局部注射类甾体类药物，应非常谨慎，因其可导致肌腱断裂。□夜间支具固定可以减少晨起痛，并帮助改善跟腱的柔韧性。 对于因急、慢性跟痛症就诊的运动员，尤其是赛跑选手，为达到非手术治愈，可以通过下列一种或多种方法调整训练：□减少或停止通常每周的日常训练里程。□暂时停止间歇训练及爬坡训练。□从硬的训练地面改为软地面□针对腓肠肌-比目鱼肌复合体进行柔韧性及力量训练。 对于疼痛严重、跟腱炎明显或保守治疗失败的患者，可采用石膏固定。将患肢置于短腿可行走石膏中固定48周，至局部压痛消失。对于合并跟腱炎的患者，应用模制足踝矫正器延长制动时间，可在69个月后获得治愈。 对于儿童运动员，跟痛症可由跟骨隆突的骨软骨炎（塞佛氏病）或跟腱炎引起，其特点是跟腱止点压痛阳性。重者跟腱局部可及捻发音。治疗包括休息，应用抗炎药物。两种跟痛的区别在于，骨软骨炎的压痛出现在跟骨结节的下方，而在跟腱炎的压痛位于跟腱止点近端。手术治疗 手术治疗适用于保守治疗无效且无全身性疾病的病例，或肌腱断裂的病例。手术应寻找每一患者产生症状的特殊原因，在临床和影像学检查结果指导下，可采取包括对跟腱、跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后结节滑囊的联合清创术，以及肌腱转位术。 为减少滑囊与跟腱止点间的撞击，有人提出采用背侧闭合楔形截骨术来减少背伸时的软组织负荷。然而目前随访资料不足，尚无法证明该术式的疗效。□对于存在Haglund结节及跟骨后滑囊炎的患者，应于俯卧位，在止血带辅助下实施手术。□通常采用单纯后外侧或后外及后内侧的联合切口，注意避开腓肠神经。小心牵开跟腱止点以避免对其造成损伤□切除跟骨后滑囊，显露所有骨赘。□切除跟骨后上突，保留距下关节和跟腱止点的完整性（图9-4）。□用骨锉将跟骨后缘修整光滑，可能需要使用锚钉将跟腱固定于骨面。□跟腱炎的慢性退变组织，其组织学形态与急性断裂的跟腱不同。□如跟腱炎和钙化同时存在，则可能需要做拇长屈肌腱转位，旨在加强跟腱强度，并改善血运（图9.5）。（来源于北京同仁医院网站）

拇外翻是拇趾最常见的畸形，指拇趾向足外侧偏斜。临床上把拇外翻角大于15度的拇趾外翻都称做拇外翻。拇外翻并不一定产生症状，当拇外翻造成拇囊炎，或是更严重的造成第一跖趾关节骨关节炎时，产生第一跖趾关节的疼痛，或通常认为的“拇指疼痛”。不同的文献报道拇外翻的发病率相差较大，从2%至50%，Myerson报道为2%至4%。根据美国国家卫生中心统计，拇外翻的发病率为5.1%。很多研究人员认为拇外翻的发病有明显的遗传性，患者以女性为主，男女比率为1：9~15[2][4]。拇外翻的发病有明显的母系遗传倾向[2]，77%至94%的拇外翻患者的母亲或是祖母、外祖母有拇外翻病史[8]。接受拇外翻手术治疗的患者中，女性占90%[5]。拇外翻发病是骨骼发育成熟后才出现的疾病。据Piggott和Hardy报道，46%至95%的拇外翻患者在20岁之前发病[6]。在两项对成年人的研究中，Coughlin报道拇外翻发病的年龄在30至50岁之间[7]。多数拇外翻患者都有数十年的病史，但是往往是在年龄较大后才开始注意足部的畸形。86%的患者的拇外翻畸形随着年龄增长而变化[1]。人两足对称发病的比率并不清楚，Coughlin的研究统计，根据病史、查体和影像学表现，84%的患者为双侧对称发病[1]，而肢体的利侧与发病的相关性并无报道。拇外翻流行病学的调查现在我国内还无数据供参考。拇外翻的病因目前认为拇外翻最主要的病因是遗传因素，此外还有穿鞋，平足，第1跖骨过长或过短。有的研究人员认为，拇外翻只出现在穿鞋的人群中[9]。Hoffman报道，在菲律宾和中非的调查发现，当地人不穿鞋前足呈扇形，拇趾直。穿鞋后足趾受挤压，向中间靠拢。Sim-Fook和Hodgson的调查分析中，118名穿鞋的人，有33%出现了拇外翻，而相对比的107名不穿鞋的人只有2%出现了拇外翻。Kato报道古日本人的足印图中没有见到拇外翻的畸形，由于穿西式鞋的人增多，日本人拇外翻的发生率比过去明显增加。很多国外的研究学者报道了平足和拇外翻存在相关性，但是也有部分学者不同意此观点。Coughlin报道，约11%至15%的拇外翻患者有平足症[1]。拇外翻的临床表现与诊断拇外翻于1871年由Carl Heuter提出的足部疾病[1]，指足部拇趾向外偏斜，超过正常生理角度的一种足部畸形，是前足最常见的病变之一。拇外翻是拇趾最多发的疾病，病理变化中最直观的变化之一是拇趾外翻，同时并发有第1跖骨的内收。此外，相关的前足改变还包括：第2、3跖骨头转移性跖骨痛，第2、3跖骨下痛性胼胝，外侧足趾骑跨畸形和锤状趾畸形等[2]。拇外翻患者就诊的主诉通常是拇囊内侧疼痛，第1跖趾关节疼痛，跖骨痛，穿鞋困难，外侧足趾畸形和足部痛性胼胝。初期临床症状主要是第1跖趾关节内侧形成拇囊炎，关节囊内侧红肿、肿胀，形成滑囊炎造成疼痛。随着拇外翻病情加重，第2、3跖骨下形成胼胝，外侧跖骨痛，拇指外翻畸形更为加重，患者穿鞋困难，关节内出现疼痛。第2趾在拇趾上方骑跨，外侧足趾因拇趾挤压向外偏斜，部分患者外侧足趾锤状趾畸形，近趾间关节背侧形成痛性胼胝。拇外翻造成第1跖趾关节面互相不适合。多数年龄较大的老年患者因为关节面对合不良，形成关节内应力异常，出现第1跖趾关节骨性关节炎，关节间隙狭窄，活动受限，造成持续疼痛。X线表现有关节内软骨破坏，软骨下骨空洞形成等。年青的拇外翻患者可见到第1跖趾关节面倾斜，关节面与足的力线成角。拇外翻的角度过大，而第1、2跖骨间的夹角并不大。临床查体可见足内侧第1跖趾关节内侧关节囊增生，形成红肿。部分患者有足弓塌陷。由于第1跖趾关节受力异常，第2、3跖骨下的压力增高，足外侧跖骨头下形成胼胝或痛性胼胝。部分患者外侧足趾伴发畸形，或是近趾间关节背侧痛性胼胝。多数患者关节活动范围基本正常，但是大部分患者活动时诱发关节的疼痛。此外患者还可能并发第1跖楔关节松弛。拇外翻的影像学表现有：第1跖骨内翻，拇趾远、近节趾骨外翻，拇趾旋前，足弓塌陷。X线测量通常可见第1、2跖骨间夹角增大，拇外翻角增大，籽骨脱位。此外相关的影像学表现还有跟骨倾斜角减小，第1跖趾关节突出度增加等等[1][2][3][9]。拇外翻的诊断以病史，临床表现，影像学表现为依据。拇外翻的治疗拇外翻的治疗方式多样，目前较为确切的治疗方法是手术治疗。对于松弛性的，畸形程度较轻的患者也采取保守治疗，但是效果并不明确，治疗的有效性也没有明确的统计数据支持。保守治疗有四部分：穿宽松鞋，对症治疗，使用矫形支具和功能锻炼。常见的矫形支具有拇外翻顺趾垫，夜间矫形夹板等。拇外翻的手术治疗以截骨矫形手术为主，治疗的目的是纠正拇趾外翻，切除第1跖骨内侧多余骨赘，纠正第1、2跖骨间夹角，稳定足内侧序列，第1跖趾关节功能重建，调整各跖骨头下的负重[2]。（来源于北京同仁医院网站）

拇外翻（Hallux valgus）是足部最常见的疾病之一，是拇趾最多发的疾病。拇外翻是医学名词，此外还有“大脚骨”、“大觚拐”等说法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻时足内侧的突起。拇外翻的定义是拇趾向外偏斜，拇趾近节趾骨与第1跖骨成角大于15°，就可以诊断为拇外翻。这个角称作拇外翻角（Hallux valgus angle, HAV）。拇外翻是一个形态诊断，并不能正确定义拇外翻的病理过程。（注：拇通“ ”旁，字库中没有，故借用）拇外翻的程度可以通过参考自测图有一个大体的了解：A为正常，B图中拇外翻角约15°，C、D、E的拇外翻角以15°递增。病因目前认为拇外翻最主要的病因是遗传和穿鞋，此外平足，第1跖骨过长或过短也是相关因素。拇外翻有明显的遗传倾向，通常见于家族中的女性成员，发病性别比是：男：女=1：9-15。穿鞋人群拇外翻发病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的调查分析中，118名穿鞋的人，有33%出现了拇外翻，而相对比的107名不穿鞋的人只有2%出现了拇外翻。Kato报道日本人由于穿西式鞋的人增多，拇外翻的发生率明显增加。穿高跟鞋时前足部明显受限，更易于拇外翻形成。拇外翻是骨骼发育成熟后才出现的疾病。拇外翻与平足有相关性，但是其因果关系还有待进一步研究。拇外翻发病高峰期为20-30岁和50-60岁。年青患者与遗传、穿高跟鞋有关；50-60岁的老年女性与遗传、绝经期后内分泌变化有关。解剖与病理生理从解剖上讲，拇外翻畸形包括的解剖变化有：第1跖骨内翻； 拇趾外翻，旋后； 拇收肌，外侧关节囊挛缩；籽骨相对于第1跖骨头脱位； 第1跖趾关节失去正常吻合度； 第1跖骨内侧骨赘形成，并发拇囊炎；第1跖趾关节并发骨性关节炎；拇外翻引起的足部疾病还包括： 第2-4足趾锤状趾（Hammer toe）； 跖趾关节半脱位（MTP joint subluxation）；交叉趾（cross-toe deformity）； 转移性跖骨痛（Transfer metatasalgia）；第1跖趾关节由两个长管骨与籽骨以及周围的韧带、肌腱和软组织共同组成。第1跖骨处没有肌肉附着，而近节趾骨有大量的肌肉、肌腱附着，主要有：拇收肌，拇展肌，拇短屈肌，拇伸肌。在第1跖趾关节的跖面，有坚韧的跖板——由关节囊、拇短屈肌腱、拇展肌、拇收肌的跖侧部分、内外侧副韧带组成。在跖侧，拇短屈肌腱上，有两个籽骨与第1跖骨形成跖籽关节。两籽骨由跖骨的骨嵴分开，之间有拇长屈肌腱穿过。第1跖骨头的形态因人而异，圆弧形的跖骨头关节面稳定较差。第1远端关节面与第1跖骨轴线成角称为关节面倾斜角（DMAA，Distal metatarsal articular angel），此角度也有个体差异，DMAA角过大患者拇外翻程度更重。拇外翻发生是一个渐变的过程： 首先拇趾受到向外侧的力量，造成拇趾近节与第1跖骨成角； 成角形成后，拇长伸肌和拇收肌的肌腱在步态抬趾期组成了加重外翻变形的肌肉力量。使内侧关节囊延展，出现拇囊炎、跖骨头骨质增生；同时外侧关节囊紧缩，使外翻难以恢复。 随着跖骨头内收，而籽骨在肌腱中相对于足的位置不变，出现了籽骨的相对脱位。 随着跖骨内收、拇趾外翻，拇展肌滑到跖骨头的下方，通过其拇趾近节止点牵拉作用，使拇趾旋转，形成拇趾旋后。拇外翻发病后，前足变宽，穿鞋困难。拇跖趾关节内侧膨大主要是由第1跖骨内侧的骨赘形成，膨大的组织加重穿鞋后的摩擦，形成拇囊炎。有的膨大是由于关节面倾斜角很大，形成内侧骨突起，第1跖骨内翻倾斜，形成内侧拇囊突出。拇外翻患者有中一类特殊的拇外翻患者，外翻畸形是拇趾趾间关节外翻造成。此类患者拇趾远、近节之间成角过大，而第1跖骨内翻的程度不重，虽然外观表现较重，但是手术治疗方式不同。临床表现拇外翻最主要的临床表现就是疼痛，主诉通常有：拇囊处疼痛；第1跖趾关节疼痛；足底第2、3跖骨头下疼痛伴有胼胝；籽骨下疼痛；皮肤麻木；第2趾疼痛、畸形——锤状趾、骑跨趾，第2跖趾关节脱位；2-4趾疼痛、畸形；随着生活质量提高，足部美观受影响也是患者求医的原因之一。查体临床查体首先要询问病史，注意患者有无既往的手术史，有无外伤史。通过了解病史，了解患者对拇外翻治疗的期望大小非关键。报有不切实际期望的患者，治疗的效果也往往很差。此外，有无糖尿病史，类风湿关节炎，系统性疾病等病史也很重要。查体时应当检查患者整个足部。包括后足，足弓，前足各足趾。检查有无神经性疼痛表现。首先检查患者拇趾外翻程度，是否可手法复位。复位后检查跖趾关节的活动度如何，判断关节面倾斜和关节吻合情况。注意患者的拇趾有无旋转。拇囊有无疼痛。趾间关节有无疼痛和外翻。检查第1跖趾关节活动度是否正常，最大被动背伸通常可以达到65°-75°，最大被动跖屈为15°以上。最大被动背伸小于65°通常是拇僵硬的表现。关节间隙有无压痛，压痛提示有骨性关节炎存在，软骨可有不同程度的损伤。注意患者有无籽骨疼痛，X线检查还可以发现籽骨增生。检查患者的跖楔关节有无松弛。嘱站立时注意患者内侧足弓的变化，检查跖楔关节时，患者为坐位，用一只手捏住2-4跖骨，另一只手捏住第1跖骨头，上下活动，如果活动度超过7°-10°，不能排除跖楔关节松弛。跖楔关节松弛目前还缺少一个客观评价的标准。检查2-4趾有无锤状趾，骑跨趾，第2、3跖骨头下有无痛性胼胝，第2跖趾关节有无疼痛、脱位。检查足背动脉搏动，足部神经感觉，注意患者疼痛是否系神经性，而不是拇外翻造成。辅助检查拇外翻检查时应当拍摄负重位的双足X线。负重位X线是进行拇外翻术前、术后评价的主要检查。据报道，X线测量时注意第2跖骨是足部的中轴线，相对位置固定，但是，严重的拇外翻患者有跖骨内翻，这一情况在另外的文章中再讨论。骨干轴线的确定根据Coughlin M. J. 报道的测量方法：轴线的参考点取第1、2跖骨距最远端关节面和近端跖骨基底1cm、2cm处做垂直骨干直线，取中点；拇趾近节取远、近端0.5cm、1cm处行垂线后取中点做轴线。测量正位X线后需要得到的参数有：拇外翻角（HAV）——第1跖骨轴线与拇趾近节轴线的夹角，正常为15°以下。第1、2跖骨间夹角（IMA）——第1、2跖骨轴线的夹角，正常小于9°。跖骨远端关节面倾斜角（DMAA，PASA）——第1跖骨头关节面连线与第1跖骨轴线的角度，正常外侧倾斜小于7.5°。趾骨间外翻角（HAIA）——拇趾近节与远节趾骨的夹角。通常小于10°。测量时还要注意第1跖趾关节关节的吻合度，关节面有无骨性关节炎表现。籽骨脱位情况，籽骨有无变异。如果患者有外侧跖骨下疼痛，要注意第1跖骨长度，有无相对过短。此外还要注意第2、3跖趾关节有无关节炎改变。还可以进行籽骨轴位检查，以评价籽骨脱位情况，手术中应当考虑籽骨的位置，以如果脱位不能手术纠正，术后有并发籽骨疼痛的可能。拇外翻的治疗保守治疗换鞋是影响保守治疗效果的最主要途径。患者穿舒适的鞋，穿合脚的鞋是拇外翻保守治疗成败与否的主要影响因素。如果疼痛以内侧拇囊红肿疼痛为主，要穿前膛宽大的鞋以减少挤压与摩擦。如果患者有跖骨头下或籽骨下疼痛，应当加用前足减压足垫，以减少压力减轻疼痛。如果疼痛来自2-4趾，可根据疼痛原因选用锤状趾垫、小趾顺趾垫、趾间垫减少摩擦和压力。手术治疗保守治疗无效的患者都可以进行手术治疗，治疗中要考虑的因素有：1.患者疼痛的病因是什么，手术要解决患者的疼痛问题；2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那么就要进行拇外翻手术治疗；3.拇外翻引起外侧2-4趾畸形时，需要先纠正拇外翻，并同时纠正小足趾畸形；4.术前要进行负重位X线测量，观察X线关节、跖骨、籽骨与小趾的畸形特点再决定手术方式；5.术前要评价患者的足部神经和血运情况是否可以手术，如果有神经引起的疼痛，术后并不能解除患者的疼痛；6.手术有一定的并发症出现，运动员进行手术后，可能因第1跖趾关节活动受限不能重返赛场。此外术后可能有畸形复发，尤其是青少年患者。术后可能遗留疼痛；7.其它常见的并发症有：拇内翻，第1跖骨相对短缩，转移性跖骨痛，手术区感染，皮神经炎等；8.内固定物刺激皮肤也可能出现；9.术后X线角度纠正后，外观上可能还残留拇囊内侧的肿大，此系瘢痕组织，随时间可减小。手术禁忌征：跖趾关节感染，血运差，患者依从性差，或是对手术抱有不切实际的期望时不可进行手术治疗，因为手术治疗有自身的局限性。第1跖趾关节有骨性关节炎时也是手术禁忌，此时应考虑行跖趾关节置换术或跖趾关节融合术。有第1跖楔关节松弛的患者应当考虑行Lapidus手术或是跖楔关节融合术。术前一定与患者充分交流，了解患者足部疼痛或造成不适的主要原因是什么，并结合查体和X线表现进行证实。如果仅根据查体和X线表现做出决定，可能遗留问题，造成术后疼痛持续存在。对于以往有拇外翻手术史的患者，术前要仔细检查患者足部，关节活动度，足底胼胝与受力分布情况。X线检查要注意有无拇内翻、第1跖骨短缩，有无籽骨缺失，有无第1跖骨头关节面破坏。此类情况下不一定适合进行拇外翻矫形手术。拇外翻手术方式有很多，如Chevron，Reverdin，Ludloff，Scarf，Lapidus截骨、趾骨的Akin截骨等。常用的手术方式根据第1、2跖骨间夹角大小，关节面吻合度，进行选择，具体的手术选择方法参考拇外翻手术方式一节文章。术后护理通常国内的拇外翻手术都是住院进行，通常住院日比较短，约4-7天，对于足趾畸形较多，同时进行手术较多的患者术后应当预防性使用抗生素，并且要随时注意足趾的血运情况。前足手术术后可以穿前足减负重鞋下地行走，行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可行冷敷，以减少疼痛，并可口服止痛药物，减轻术后不适。术后当天或术后第1天行X线检查，注意术后纠正角度情况以及关节面吻合情况。术后24小时内伤口换药，14天拆线，1月后复查X线，6周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动，穿鞋无特别限制。（来源于北京同仁医院足踝中心网站）