朱易凡医生的科普号

直播时间：2021年05月21日19:55主讲人：朱易凡副主任医师中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科

甲状腺结节的发生率真的很高，美国的流行病学显示，每年经过B超检查发现的甲状腺结节竟然高达80%，那么问题来了，这么多的甲状腺结节我们该怎么办？都要手术吗？好在，其中只有不到5%的人需要手术，而此中绝大多数都是因为甲状腺癌，看到这里相信读者又在想了，人群结节的比例这么高，如何能有效判断呢？甲状腺的细针穿刺就是试图能精确的判断哪些结节是恶性的，从而降低对结节的误判，达到避免无谓的手术。看一来这的确是一种理想的诊断方式，但可惜的是这也同样存在“理想是丰满的，现实是骨感的”状况。为啥这么说呢？我们先来科普一下何为“细针穿刺”，细针有多细呢？一般不超过0.5mm，基本上比我们看到的针灸的针粗不了多少，所以抽取的是细胞，而不是组织，只能做细胞学的诊断，就如同要通过一片叶子来判断一棵树，而且这片叶子还不是完整的，只是很小的碎片，可以想象病理医生的难度有多大，碰巧拿到典型特征的，他们就可以判断，没有的话，也就无从说起了。那么既然细针穿刺取的量少，为啥不用粗一点的针呢？的确是有粗针穿刺，对乳腺肿瘤诊断用的很多，取得标本量大，基本上等同于把整片叶子拿下来了，病理医生也可以轻松判定性质。但是粗针甚少用于甲状腺，因为甲状腺的血运丰富，而且处于咽喉要道上，少量的出血就有可能引起窒息的风险，因此从安全考量，一般不用粗针穿刺。看似人畜无害的细针既然安全性很高了，是不是可以看到结节都可以来一针呢？答案肯定是说“不”的，首先安全性高不等于绝对安全，少数人也会出现穿刺部位疼痛和局部血肿形成，甚至不凑巧的话，也会出现暂时性的喉返神经麻痹等，因此它也属于有创性检查的范畴，也要把握指针，而目前对于结节多大直径建议进一步穿刺活检尚无统一的标准。国内指南所推荐的是直径≧5mm的可疑甲状腺微小乳头状癌即可行细针穿刺活检，而2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）所制定的指南则推荐当最大直径>1cm的中度或高度可疑恶性的结节才建议进行细针穿刺活检。讲到这，出现了一个名词——“指南”，“指南”是何方神圣，各方医生，甚至患者本人也经常挂在嘴上，似乎不按照指南做，就是医生水平不好的表现，殊不知，“指南”只是临床医生掌握的一个基本框架，而且“指南”只能是取“中间路线”，难以估计各种各样的情况，其中许多表述都是含糊不清的，实际上也没法讲得很清晰，更不能完全替代临床决策，但我们要明确的一点是每个个体和每个就医过程都有自己的特点，最佳的临床决策必然是综合了医生的经验、患者的需求下制定的个体化的决策，而非仅仅是“指南”。讲到这里，其实有两个结论摆在我们面前。一是细针穿刺诊断率不高，事实也是如此，基本上能达到80%左右的准确性已经不错了，而且其中还受B超医生、操作者以及看片病理医生的水平的影响，也就是说最终结果出来是良性的，也不能排除恶性的可能性。二是最佳的临床决策是指南+医生经验+患者需求，而非简单的指南，这里的医生经验，则包括了B超医生的经验，有经验的B超医生，对恶性结节的判断准确性达到了90%以上，因此，当一位经验很丰富的B超医生，肯定的说这是恶性的，基本上再去做穿刺也只是多此一举，徒增穿刺之苦。至于患者的需求，往往医生和患者本人只看到了眼前的问题，就是即刻判断结节的良恶性，但判断之后呢？如果穿刺结果是良性的，现在可以不予处理，但半年后呢？半年后的现实是这个结节还在，原来怀疑恶性的B超征象还存在，甚至因为穿刺而出现了改变，那是不是每次随诊观察都需要经历一次穿刺的风险和痛苦呢？这也是患者本人真正需要纳入考虑的需求。综上所述，我们可以看到细针穿刺并不能解决所有的问题，更不能替代医生的经验，是否需要细针穿刺，更要取决于病人本人的需求，不要盲目的去做。本文系朱易凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前主流的外科治疗甲状腺结节的方式有三种，一是传统手术，二是腔镜手术，三是超声引导下的消融治疗。下面分别介绍一下不同方式的优缺点。一.传统手术，就是颈部沿皮纹做切口的手术，此种方式历经几百年，已日趋完善，出血少，效果确切。有些人有个误区，总认为传统的就是落后的，但在医学上不能这样认为，传统的，往往是成熟的，特别在医学很大程度上依赖于医生经验的邻域，成熟的技术意味着稳定的疗效和成功的经验，新发展的技术，比如甲状腺的腔镜手术和消融治疗，其疗效都是以传统手术为标杆，能达到或是接近传统手术的疗效方能开展。因此，传统手术的最大优点就是疗效确切，至于缺点就在于颈部的疤痕，而随着技术的提高和手术器械的改进，以及术后疤痕的管理，颈部的疤痕越来越不明显。二. 腔镜手术，就是在胸部或腋下开口，甚至在口腔开口，然后经过皮下隧道，到颈部，打气建立皮下气腔后，在摄像镜下进行手术。优点在于切口隐蔽，也因此被误传为微创手术，事实上它的创伤远大于传统手术，所以严格来讲是美容手术（颈部没有疤痕），而腔镜手术的局限在于，因为是在镜下手术，无法进行术中的触诊，所以手术完全依赖术前B超检查的准确性，无法进行术中的查缺补漏。此外，由于腔镜的镜头不能拐弯，操作器械也不能拐弯，所以无法做到中央区淋巴结的清扫（因为该区淋巴结有一大部分在锁骨后方）。因此有怀疑中央区淋巴结肿大的病人，不推荐用该手术方法。三.超声引导下的消融治疗，该治疗是在超声探头的引导下，向甲状腺结节插入消融针，然后以微波或者激光进行结节的烧灼，结节可以坏死吸收，达到缩小或者消除结节的目的。该治疗的确是微创，没有切口，创伤也小。但不要因为这样，觉得是完美的，恰恰相反，在三种治疗中，这种方式的治疗是最不确切的，原因在于1.消融的工作区是有工作半径的，而且烧灼也是没有特异性的，不会仅仅烧灼病变部分，而不烧灼正常部分，甚至是周围组织，包括贴近后包膜的喉返神经，因此当结节贴近后包膜时，为了保证不损伤神经，结节贴近后包膜的地方是不可能处理的；2.消融是在B超引导下的操作，是否烧灼彻底也是通过B超的回声来判断的，这就会存在一定的干扰和误差，因此，即便烧过的区域也可能存在处理不彻底；3.甲状腺癌和肝癌不同，肝癌的复发以肝内转移复发为主，而且手术治疗效果不好，因此在一些病例中反复消融可以替代手术，但甲状腺癌不同，首先是手术切除的效果好，规范治疗多数人可以达到正常的寿命，同时它的转移和复发以颈部淋巴结的转移为主，而且一旦B超发现一个明确的淋巴结转移的话，往往手术中能发现数个B超没有发现的转移淋巴结，所以消融治疗不推荐用于甲状腺癌的治疗。综上所述，消融治疗的优点和缺点都很突出，优点是微创，美观，缺点是不彻底，复发率高，所以建议用于较大的良性结节，压迫气管或影响美观，本人又不愿意或者身体情况不能耐受手术的患者。任何一种治疗都不是完美的，各有其优点和缺点，建议大家在选择治疗前充分认识优缺点，既要考虑优点，更要问清楚缺点，只有能接受了缺点（重点是接受缺点），才能接受这样的治疗。本文系朱易凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压、高胆固醇、高甘油三酯、高血糖、糖尿病、冠心病、慢性牙周病、缺血性眼病、长期大量吸烟、长期大量饮酒。45岁以上女性、55岁以上男性，若有上述一种因素，中青年若有上述两种因素，就要做颈动脉B超检查，就很容易提前发现问题。其次，如果在医院外发生头晕、头痛、口角歪斜、肢体麻木等症状时，应尽快到医院就诊，主动检查，积极治疗，避免发生脑梗塞。颈动脉彩超是首先选择的检查，有点在于无创，重复性好，可以测量狭窄的程度，但也有它的缺点，在于主观性，由于没有客观的图像，因此结果很大程度上取决于B超医生的经验，而且由于B超本身的局限，它只能检测颅外的颈内动脉段，对颅内段的检测就无能为力的，因此这能作为诊断的手段。如果狭窄情况要考虑做手术的，则要进一步的检查，无创的检查有CT和MR，有创的有动脉造影，可以了解狭窄的范围以及颅内血管的情况，以便医生更好的决策下一步的手术方式和风险。 颈动脉狭窄该如何治疗？根据斑块的大小、血管腔狭窄程度等情况的不同，可采取不同的治疗方法。如果斑块不大，也不影响颈动脉血流供应，可以通过药物治疗、改变饮食及生活习惯等方式干预，以控制斑块免于继续扩大。斑块、血栓是积年累月形成的，消除也需要积年累月用药。胆固醇、甘油三酯需要长期控制，因而需要长期服药。控制胆固醇最有效的是他汀类药，控制甘油三酯最有效的是贝特类药，消除斑块、血栓更需要长期坚持服用这两类药。对于颈内动脉狭窄50%以上、有临床症状的患者，或狭窄大于70%、有高危因素、家族史的患者，均应采取外科干预治疗，这样可以有效减少脑缺血性卒中和偏瘫事件的发生。美国在1990年到1998年对成千上万的颈内动脉狭窄者展开大型医学调查，分为三组：颈内动脉狭窄，引发脑中风，接受手术；颈内动脉狭窄，尚未引发脑中风，接受手术；颈内动脉狭窄，尚未引发脑中风，未接受手术。结果证实：手术加上良好的药物治疗，可以有效减少脑中风发生，减少脑中风致死。这个大型医学调查及其结果震惊全世界，很多国家特别是发达国家纷纷推广美国的经验，在国外的手术例数达到10万/年。。目前手术有两种方式：一是支架治疗，即颈动脉支架成形术（CAS）。如果患者有斑块且颈动脉狭窄程度已超过70%，偶尔或经常出现一过性的头晕、短暂的意识丧失、视力丧失、黑蒙等，但彩超检查斑块的位置较高，有严重的心脏和呼吸系统的并发症，可考虑接受此手术治疗。支架治疗是采用介入的方法，在患者手臂或大腿根部的静脉处穿刺，用导丝将支架"运送"到颈动脉狭窄处打开，将狭窄部位的血管扩开，从而增大血流，保证脑部血供需求，该治疗的优点在于微创，局麻下就可以完成，但缺点在于，该手术主要解决的是狭窄问题，对于斑块的松动脱落问题没有从根本上解决，而且介入治疗后需长期服用抗凝药物，费用较为昂贵。二是颈动脉内膜剥脱术（CEA)，即通过外科的手段将颈动脉的斑块完全清除掉，使颈动脉血流通畅，保持脑部良好的血液供血。对于颈动脉狭窄的病人，如果狭窄程度已超过70%或有容易脱落导致中风的"软斑"存在，且颈动脉斑块的位置不是很高，患者没有严重的心脏和呼吸系统的并发症，可以实行该手术，术后不需要服用特别药物，费用较低。CEA与CAS围手术期安全性相当，CAS远期的再狭窄率稍高于CEA。

人体在颈部有总共有四条供应脑部的动脉，前方的颈动脉和后方的锥动脉，左右对称，而其中颈动脉是最主要的供应血管，约80%的血是它供应的，颈动脉的上端分了岔，形成两个支脉：一个通向大脑的叫颈内动脉；一个通向脸部的叫颈外动脉。血管里的血流也像河道里的水流一样，遵从流体动力学原理，颈动脉的上端分了岔，血液由宽的动脉流入窄的支脉，流速会加快，还有分岔处的阻力、分岔的角度，这三个因素共同导致血流在进入通向大脑的颈内动脉后形成湍流和漩涡，因此这个部位最容易使血管壁内膜受损，然后一步步形成斑块，造成狭窄。因此，颈内动脉是最容易形成斑块，也最容易狭窄，并且早于脑血管，所以是脑血管的“窗口”和警报器。人体的血管壁有外膜、中膜、内膜，三层膜紧贴在一起。血液中的胆固醇、甘油三酯不是集聚在内膜上，而是穿透内膜，集聚在内膜与中膜之间，这样，越集聚越多形成斑块，继续加厚，那么血管就变狭窄。斑块表面不光滑，较粗糙，血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白容易集聚在上面，形成血栓。 颈动脉狭窄和“中风”关系密切吗？答案是肯定的，早在155年前，一个经常进行尸体解剖的美国医生，发现了一个奇特的现象：凡是脑中风死亡者，偏瘫肢体对侧的颈内动脉都是堵塞的（左脑管右肢，右脑管左肢）。他由此联想到，脑中风和颈内动脉的堵塞可能有关。他把这一推测公布后，后来其他医生进行的大量的尸体解剖也都证明，脑中风死亡和颈内动脉斑块、狭窄、堵塞的确相关。1927年，影像科医生通过血管造影再次证明证明颈内动脉先于脑血管形成狭窄，颈内动脉狭窄与脑中风是因果关系，颈内动脉狭窄是因，脑血管狭窄是果，颈内动脉狭窄最终会引发脑中风。1968年以后，美国开始实施脑中风筛查和手术干预，脑中风病人的死亡率逐年降低，由此可以看到颈动脉狭窄和脑中风的关系是何等的密切。数据表明，60%的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致。进一步的研究发现，颈动脉狭窄的危害来自于两个方面，一是狭窄本身可以造成脑部的供血不足，就会导致脑的灌注减少，造成患者头晕不适，严重狭窄的患者在一些诱因（比如激动、摔倒、低血压等）的作用下，可以引起脑灌注的急剧下降，导致脑梗塞；通常当颈动脉斑块导致的狭窄超过50%-60%时，患者就会出现头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、记忆力下降、胳膊无力发麻、眼睛黑蒙甚至一过性晕厥等一系列症状，也可能出现短暂的意识障碍、脑缺氧导致的呵欠连天、突然手脚活动不灵、短暂的偏瘫失语等；二是不稳定的斑块脱落，动脉粥样硬化斑块表面粗糙，如同斑驳的墙壁，一旦脱落，就容易形成脑血栓就会引起脑中风等一系列严重后果，甚至有生命危险。因此，导致脑卒中发作起病看似在脑内，其实祸根在颈部。本文系朱易凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

甲状腺结节在人群中很常见，尤其是当B超机的改进，分辨率达到1mm，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达70%，也就是说几乎3个中国人中就有2个有结节。因此，正确对待甲状腺结节，尤其是良性显得尤为重要。 1、甲状腺结节的判断，B超好还是CT、磁共振好？对一些病人来讲往往有个误区就是觉得检查是越贵的约准确，但在甲状腺的影像学检查中，判断良恶性就是B超最准，更高值的CT、磁共振（MRI）都比不上，除非要看胸骨后的甲状腺肿或者怀疑有周围软组织，包括气管、食道以及血管的侵犯，可以再做CT或磁共振。但B超最大的缺点在于主观性很强，不同的医生对所看到的影像学变化会有自己不同的理解，特别是对早期结节和淋巴结转移的判断上，因此如对B超结果有怀疑的，最好在大医院和有经验的B超医生进行复查。2、如何解读甲状腺B超对结节的描述B超的描述主要看3点，按照权重依次为：钙化—边界—血流。“钙化”：B超的描述可以为强回声，可见于两种情况：一种是胶质的改变，往往在伴周围无回声区，这是良性的标志，一种是实性区域内的钙化，又分为细小钙化和粗大钙化，微小钙化多为恶性细胞的钙盐沉积，如有典型的细小钙化，其恶性的可能性几近90%；粗大钙化则一般为良性病变，但也有学者统计，在粗大钙化的病人中也有近20%的恶性比例。“边界欠清”：良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织有侵袭，边界可以出现毛刺样的改变，但有时炎性病灶，因为可以有渗出，边界也可以比较模糊。“血流丰富”：仅有血流丰富并不能诊断恶性的结节，往往炎性结节也可以有，此种情况则需要密切的随访。3、如何看待穿刺活检的问题虽然目前在是否对所有可疑结节都做穿刺活检的问题上存在争议，但不可否认的是术前能做到确诊的手段就是甲状腺结节细针穿刺细胞学。然而，由于甲状腺的血供比较丰富，而且该部位无法有效压迫，穿刺并不能像乳腺活检那样做到粗针穿刺，而是只能细针抽取，病理的诊断只能是细胞的诊断，与组织病理学诊断偏差大约为15%，基于符合率高低还取决于穿刺操作者、细胞病理医生的技术和经验，因此实际符合率可能还更低，而目前的B超技术的进步，包括弹性指数的测定和造影，B超在一些大医院诊断的准确率已高达90%以上，因此，穿刺在诊断价值上未必比B超更有优势。4、如何对待良性结节甲状腺的位置在气管两旁，因此良性结节如果没有压迫症状，没必要苛求良性结节的消失，最重要的是定期复查B超，一年复查一次，有明显增大的，亦可考虑手术，由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。目前并无药物可以消除甲状腺，尽管现在亦有不少医院推荐超声下的消融，但其等同于手术的剔除术，复发机会很高。因此，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。

甲状腺结节是一种甲状腺内的孤立病变，可以单发，也可以多发，可以触及和/或超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开，是最常见的一种甲状腺病症。甲状腺结节在人群中很常见。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19～67％，结节患病率平均30%～40%，其中女性20.6%～72%，男性7.9%～19.5%。尸检中结节发现率为8.2%～65%，平均40%～50%。如年轻时头颈部有放射暴露史，结节平均发生率则会进一步增高。至于结节单发多于多发，还是多发多于单发，资料报道上甚有差异。既然甲状腺结节的发病率如此之高，对甲状腺结节进行正确评估也就显得尤为重要。在甲状腺结节中，良性病变约占95％，恶性病变仅约占5％（其中91％是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌占5％，甲状腺未分化癌仅占3％，甲状腺转移癌极为罕见），在良性病变中有压迫症状、高功能腺瘤以及胸骨后甲状腺肿等这些有绝对手术指征的结节所占比例也较少，因此，绝大多数的结节是不需要治疗的，所以临床评估的重点也就在于判断结节的良恶性。一、临床和血清学评估虽然现代影像学的发展，使临床医生越来越依赖影像学的检查，但病史和体格检查仍是对甲状腺结节性质进行评估的最基本步骤，不容忽视。正确评估要求在于详细完整的病史采集、认真仔细地甲状腺及邻近淋巴结物理检查。病史和查体结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有：①年龄<20岁或>70岁有一个可触及的甲状腺结节，而且质地较硬；②接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植）；③一级亲属患有甲状腺癌；④结节生长快速；⑤声音嘶哑；⑥声带麻痹；⑦结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理。文献报道，通过经验医生的体格检查，可诊断60％以上的甲状腺癌。在血清学检查方面，唯一对恶性结节的诊断有特异性的应该是血清降钙素，该指标可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌。未经刺激情况下，血降钙素>100pg/mL，提示可能存在甲状腺髓样癌。而甲状腺球蛋白（Tg），在多数甲状腺疾病时均升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性，只有在甲状腺全切后，该指标的升高才能提示有甲状腺癌复发的可能。二、辅助检查的评估影像学方面B超检查仍占据着主导地位，是确诊甲状腺结节的必要检查，它即可以确定结节的大小和数目体积，又可以显示结节有无囊样变和癌性征象。通常的癌性征象包括：结节微钙化、实体结节的低回声和结节内丰富的血供。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险性低。其缺点在于准确性与否取决于检查者的技术和经验，近年来，为了提高准确性和降低检查者的主观性，发展了超声造影和超声弹性成像技术，良性结节在注射造影剂后均早于周围腺体增强，晚于周围腺体廓清，多数结节表现为周边环状增强，恶性结节大多以低增强为主，增强回声不均匀，早于周边甲状腺组织消退。而弹性指数将结节的硬度评分为1~5分，恶性结节为4~5分。有报道指超声造影的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为均可达90%以上；弹性成像的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为88.24%、91.67%、88.24%及91.67%；两者联合诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别达97.06%、85.42%、82.50%及97.62%。虽然目前在是否对所有可疑结节都做穿刺活检的问题上存在争议，但不可否认的是术前能做到确诊的手段就是甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估，2009年美国甲状腺协会发布了《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第3版）》（以下简称2009ATA指南），其中明确指出FNA是术前评价甲状腺结节最准确及性价比最高的诊断方法（建议等级为A级）。多数文献报道甲状腺FNA敏感度65%～98%（中位数83%），特异度72%～100%（中位数92%）。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%，符合率高低取决于穿刺操作者、细胞病理医生的技术和经验。对于如何依据甲状腺FNA分级诊断结果来处理甲状腺结节仍存争议。国外多数指南建议，对于初次甲状腺FNA无法诊断的病例，建议再次行甲状腺FNA检查，并强调行超声引导下FNA，其原因为再次穿刺病例中有83%病例可以明确诊断，且有8.5%为恶性。但结合国内情况，建议初次甲状腺FNA诊断结果为无法诊断时，应结合超声检查结果，如存在沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，均建议行手术治疗。如无恶性征象，且不伴随临床症状，可随诊观察6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。对于微小乳头状癌，“2009ATA指南”明确指出甲状腺结节≤0.5cm时即使超声检查提示恶性征象也可不予甲状腺FNA评估，其原因与微小乳头状癌的预后好相关。Noguchi等报道2070例微小乳头状癌患者，直径≤0.5cm微小乳头状癌35年局部复发率仅3.6%，而直径0.6～1.0cm微小乳头状癌35年局部复发率也只有13.2%，总的20年生存率可达99.4%。甲状腺FNA是否会导致肿瘤种植一直是临床医生及患者最为关心的问题，也是导致争议的原因之一。细针穿刺的针头规格在22G与27G之间，对应的内直径为0.7mm和0.4mm，明显降低了种植的风险。文献报道中，美国1年行甲状腺FNA检查患者达28.8万例，截止2010年1月，报道甲状腺FNA导致肿瘤种植的累计19例，且有报道称经皮腹腔FNA引起肿瘤种植的可能性为3/10万～9/10万。由此可认为甲状腺FNA是安全的。此外，值得说明的是以往甲状腺核素显像是评估甲状腺结节性质最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲状腺的动态或静态显像，可反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。依据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。但因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的“冷结节”，所以诊断价值不大。因此，甲状腺核素显像只对10％左右的热结节（甲状腺自主高功能腺瘤）有诊断价值，对其余90％的结节的诊断意义不大，不应作为甲状腺结节的常规检查。

一、射频消融技术的原理和STARmed射频消融治疗系统射频消融（rfa）是一种微创介入治疗方法，1990年rossi和mcgahan等最先报道rfa应用于动物肝脏组织的消融，随后用这一技术治疗人类的肝脏肿瘤。目前，rfa技术已被广泛应用于治疗全身多种器官的疾病，除了可以灭活肿瘤，还能减少瘤负荷达到止痛、降低激素分泌等目的，此外还有研究将其应用于非肿瘤疾病如治疗脾功能亢进（脾亢）等。rfa是一种肿瘤热疗方法，其基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，由电极发出射频波使其周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外，rfa不但可以杀灭肿瘤，也可以增强t淋巴细胞、nk细胞、红细胞等免疫状态，从而起到非特异性肿瘤杀灭作用。STARmed射频消融治疗系统是目前唯一可使用移动消融技术的射频治疗系统，用于甲状腺结节消融治疗的射频消融电极针均为18G（直径1.25毫米）中空水循环电极针,可以在减少创伤的同时有效避免了射频消融过程中组织的碳化,有利于治疗后的甲状腺结节吸收缩小；唯一可单侧消融的射频电极针，在消融诸如喉返神经旁的结节时可只针对病灶形成半月形消融区而不向喉返神经等重要脏器组织进行消融。在治疗中，主机采用连续输出模式和自动阻抗控制的功率输出保障电极针可进行移动消融（MovingShot），是将甲状腺良性结节和肿瘤设想为多个小的消融单位，将电极针自峡部送至结节远端，退针移动中进行消融的技术。超声引导下对甲状腺良性结节及肿瘤移动射频消融顺序：下-中-上、远-近、遗漏补充，可实现消融完全覆盖结节及肿瘤。二、甲状腺射频治疗技术的动物实验研究2000年HajimeKanauchi等首先在一头重20kg的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，当时仅仅对甲状腺射频消融的有效性及安全性做了简单的观察。E.J.Hanly等报道对8头重35-45kg的猪行B超引导下行甲状腺射频消融，射频能量设定为500J，1000J,1500J，射频部位定在甲状腺中心,术后测定甲状腺功能，甲状腺免疫球蛋白，甲状旁腺素；观察有无喉返神经损伤的出现，结果显示甲状腺射频消融治疗并不会引起甲状腺激素的异常释放，短期（3个月内）亦未见引起自身免疫异常的征象，当射频针距甲状腺被膜1.5cm以上时，喉返神经未见损伤。虽然动物实验证实了甲状腺射频消融技术的有效性及安全性，但仍然有些方面需要进一步研究：如甲状腺射频毁损灶的影像学及组织病理的变化规律；在什么情况下容易出现喉返神经及甲状旁腺的损伤（特别是接近甲状腺被膜的操作）；喉返神经及甲状旁腺损伤后的转归及预后；射频治疗会否增加甲状腺与周边组织的粘连，增加治疗失败后手术治疗的风险；射频治疗会否增加感染及自身免疫反应等。三、甲状腺射频消融技术的临床应用2001年DupuyD等最早将射频消融用于分化良好的甲状腺癌手术后复发的治疗。目前临床上用于甲状腺疾病治疗的主要是B超引导下射频消融，设备主要是冷循环射频系统，操作前多使用利多卡因行局部麻醉，病人不能耐受时也可以使用颈丛麻醉。现主要用于治疗一些相对较小的良性结节，一些自主高功能性肿瘤，不能完全切除的甲状腺癌或甲状腺癌术后复发，不愿手术的患者；随着B超技术的不断发展，现高频超声可以清晰的显示直径2mm的甲状腺结节。行射频消融时，B超引导下可以非常清楚地看到针尖部位呈不规则回声增强变化，这可以大致判断最终所引起组织凝固坏死的范围，保证操作范围远离甲状腺被膜以内，定位相对准确，一般操作时中心灶的温度保持在60—80摄氏度，而有效范围之外的温度多在40度以下，这样可以避免喉返神经的损伤；且射频针非常纤细，不会在颈部留下明显的瘢痕，操作简便，费时短，但对于靠近甲状腺被膜的肿瘤，由于接近喉返神经及甲状旁腺，操作时往往比较谨慎，容易治疗不彻底。四、甲状腺射频消融治疗的效果采用STARmed射频消融治疗系统，Jeong等对236例甲状腺功能正常患者的301个良性甲状腺结节行超声引导下经皮射频消融，随访1—41个月，结节体积缩小84.11％，无严重并发症，证实射频消融是一种安全有效的缩小甲状腺结节的方法。Baek等对111例126个无功能的良性甲状腺结节患者进行4年平均49个月的随访结节体积缩小率达到了93.4％且美观和症状方面都得到了明显的缓解；其在对消融次数的研究中提出<20mm的结节可以一次达到完全消融；在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%，目前国内甲状腺射频也已在几家大型的医院开展，但未见有关的文献报道。虽然甲状腺射频治疗已经在临床上证实其有效性及可行性，且已有一些有关治疗效果的随访结果的报道，但由于报道的例数不多，随访时间不长，且缺乏与手术及其他治疗方法短期及长期治疗效果的临床对照研究，有关其治疗的近期及远期效果，治疗后效果的评价时间及方法有待进一步研究。五、甲状腺射频消融的并发症 Jeong等报道射频消融治疗236例良性甲状腺结节，有3位（1.3%）患者术后出现暂时的喉返神经麻痹，大约2个月左右均恢复正常。在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%。目前甲状腺射频消融治疗在临床上开展的时间及范围都有限，且治疗时特意为避免喉返神经的损伤，射频针往往距甲状腺被膜较远，一般在0.5cm以上，这样必定限制其应用范围，影响其治疗效果，因而如何建立甲状腺射频治疗的标准，扩大其适用范围，同时避免喉返神经的损伤有待更多临床病例的观察总结。此外，射频消融技术的主要原理是热效应引起异常组织的凝固性坏死，热反应及凝固性坏死组织都可以引起机体的应激反应，有导致甲状腺发生自身免疫应答，引起甲状腺自身免疫性疾病的风险，至于是否会出现这方面的不良反应还有待验证。其他甲状腺射频消融治疗后常见的不良反应有疼痛，皮下血肿等，但多为暂时性的，经过较短的时间（一般1周左右）后症状往往能消失，影响不大。结语：虽然甲状腺射频治疗的有效性及可行性已经得到证实，且已逐渐在临床上开展，相比较于手术，其微创性毋庸置疑，但由于应用时间相对较短，目前尚未形成一套行之有效的规范，其安全性及适用范围，并发症的发生，治疗失败后是否会增加手术处理的风险和难度等问题，复发几率及长期效果，会否引起甲状腺自身免疫性疾病的发生都有值得更多的临床和实验研究作进一步探索。

直播时间：2023年03月03日19:00主讲人：朱易凡副主任医师中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科

直播时间：2021年11月26日18:59主讲人：朱易凡副主任医师中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科