王璐医生的科普号

“医生，我吃芬吗通3年了，月经量越来越少怎么办？我希望月经能多一点。”浙江中医药大学附属第三医院妇科王璐浙江中医药大学附属第三医院妇科王璐浙江中医药大学附属第三医院妇科王璐秦女士（化名）体态优雅、姿态端庄、皮肤姣好，看不出42岁的她已经绝经3年。还记得3年前在门诊的初次见面。精致的妆容下，眼神无采，黑眼圈依旧显眼，平静的说着自己的情况：“医生，我3个月没来月经了。”“以前有类似的情况吗？”“嗯，一年多了，时好时坏，以为休息一下就能好，没想到这次推迟那么久。”大致了解了情况，二胎妈妈，自主创业，常年熬夜！01 “卵巢早衰”，离我们很近生殖激素，是月经紊乱的常规检查项目。结果显示：促卵泡刺激素（FSH）67 IU/L。这意味，秦女士的卵巢功能已经衰竭，超声下两侧卵巢体积缩小，进一步证实了推测。02我想来月经经过细致的解释说明和评估，秦女士选择了口服芬吗通进行激素补充治疗，服药期间严格随访，3年了，一切都挺好。“王医生，最近2个月，月经量比以前少了很多。我才42岁，我想继续来月经，我希望月经量能多一点。”“最近有什么症状吗？”“我现在没有潮热出汗”“最近一次的检查结果都正常，骨密度也没有提示骨质疏松。”“要不要增加药量？”03通过增加雌激素使月经量变多，真的好吗？ 激素替代时月经量少，说明摄入的雌激素量比较小，不足以使子宫内膜增厚，才导致月经量少，但，这并不是坏事！因为补充雌激素的目的是为了防止因雌激素缺乏引起的远期疾病（比如骨质疏松，心血管疾病，代谢性疾病等）,所以激素替代的目的并不仅是来月经。“月经”，确切的说这不是月经，而是“药物撤退性出血”，目的是让子宫内膜定期脱落，避免因服用雌激素引发的子宫内膜病变。临床上，根据大家的需求，既可选择来月经的序贯疗法，也可选择不来月经的连续联合疗法，简而言之，“月经”不是最终目的。

H女士，2个月前因为贫血，来到门诊要求配药。现在的她很庆幸，当时听从了建议，下决心做手术。“你好，你知道是什么原因导致的贫血吗？”“医生，我月经量比较多，都习惯了，吃点补铁药就好了。今天就是来配药的。”点开H女士的历史病历，发现2年前最后一次就诊的建议里写着“建议宫腔镜检查”。当时还是轻度贫血，血红蛋白大约在110g/L左右，超声提示：子宫内膜双层厚约7mm。“这2年有定期复查吗？最近一次的超声结果能查到吗？”“哦，我就是配配药，偶尔做下超声。没什么问题啊。”“最近的月经量有觉得变多吗？”“还好，就是人比较没力气，可能年纪大了，40多岁嘞。”H女士正好是月经结束2天，简单沟通后，同意去做三维超声，结果提示：双层内膜厚约1.13cm，内见多个高回声团，边界模糊。“医生，我是不是息肉长大了，之前就有医生说可能是子宫内膜息肉。“查看了患者1个月前单位体检做的检查：宫颈癌筛查阴性，肿瘤标志物阴性。“嗯，息肉会造成月经量增加，也可能是其他原因。………。建议你做宫腔镜查看下，明确下病因。”“刮宫啊！我怕的！”“不要紧张，宫腔镜不是你以前听说的刮宫，是直视下的操作，损伤小，诊断精确。”给患者看了一小段子宫内膜息肉的手术视频，解释了手术全过程，最后又强调了这个检查的必要性。“好的，医生，你帮我安排手术吧。”宫腔镜最大的优势在于对所观察图像具有放大效应，能够在直视下检查子宫内膜，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性。手术中发现患者的前后壁有多发小息肉，子宫左侧壁内膜异常增生，可以看到异常增生的血管。直视下做了病灶切除术。术后请病理科医生帮忙加急了病理结果。术后3天，病理医生电话告知：子宫内膜腺癌。经过进一步检查，拟定了手术方案，最终完整切除了子宫及双附件。病理提示：子宫内膜复杂不典型增生，无浸润，未见癌栓。H女士是幸运的，癌灶早期很局限，已经通过宫腔镜精准切除。她很感叹“要不是当时劝她做宫腔镜，我还在观察呢！”“再拖几个月，我更加麻烦，拖到明年我就更麻烦了！”月经过多的病因是多种多样的，对于有月经异常、初潮早、绝经晚、雌激素治疗病史、有不良生活方式历史（糖尿病、肥胖、吸烟、高血压）等的女性，需要高度重视子宫内膜恶变的风险，及时就诊。可别再说月经就是排毒，越多越好！

治疗前患者既往月经规律，无生育流产史。2024年1月22日在外院行药物流产术，曾口服米非司酮片2盒，药流后持续阴道流血。于2月25日来我院就诊，要求保守治疗，拒绝清宫。舌淡红，苔薄白，剥苔，脉细弦。治疗中患者外院检查HCG：364U/L，药流后持续阴道少量流血，无腹痛腰酸等不适。幼时曾有阑尾切除病史。2月25日当日予“黄体酮针”40mg肌注3天，中药生化汤加减治疗。3月7日开始阴道流血少增多，于3月12日复查超声提示：宫腔内不均偏高回声2.660.48cm，未见明显血流信号。舌苔情况较前好转，乏力感明显减轻。超声下宫腔残留物减少，无腰酸腹痛等继发感染征象，患者要求继续保守治疗。治疗方案：1、以生化汤加减，蒲黄用至15-30g加强化瘀作用。2、下腹部使用药饼灸，自拟温通化瘀方，每周铺灸一次。治疗后治疗后2月患者于4月13日自然来潮，量稍多，无痛经。4月23日复查超声提示：A型内膜，厚约11mm/2，无异常回声。舌苔恢复正常。6月再次复查超声，经准量中，内膜线清晰，无异常回声。

上周一位老患者在问诊结束后突然问我：王医生，是不是因为我们认识很久了，所以你没像其他医生那样说一定要吃药治疗。这位患者年龄49岁，月经周期开始延长，但没有出现大出血、子宫内膜增厚等其他异常情况，也没有出现典型的更年期症状，比如潮热、出汗、失眠、性交痛，偶尔有点心烦。做了简单的评估，告诉她卵巢功能进一步下降可能出现哪些症状，以及中西医治疗的利弊。门诊交流后发现她对即将到来的绝经比较坦然，平时也有运动的习惯，就鼓励她保持现在的良好生活习惯，如果将来出现影响生活的不舒服症状再来就诊。然后她就说了开头的那句话，因为她也咨询过其他医生，都是建议她吃药调理一下，但她不喜欢吃药于是又到我的门诊咨询。“有时治愈常常缓解总是安慰”。希望自己守住做医生的初心，能给患者解除痛苦，这就是最幸福的事，受到大家的信任就是我最大的动力。

“我两年前绝经了，这个月突然来了月经，是不是变年轻了？”医生：“有没有定期体检？” “是否有肿瘤家族史？” “有没有吃保健品？”       01 典型病例1、61岁，绝经8年，阴道流血2天。“出血量不多的，一点点，颜色很鲜，吓死我了，赶紧来检查。”“最近1个月听人说蜂皇浆可以降血糖，每天早上都吃一勺嘞~”2、56岁，绝经6年，阴道少量出血1周“裤子上有淡淡的粉色，还有点痒。”3、48岁，月经紊乱半年，阴道流血3天“这次量蛮大的，都是血块，有点头晕。”“蛮不好意思说的，其实是同房以后出的血。”4、53岁，月经紊乱2年，反复不规则阴道流血半年“医生，我肯定是更年期！”              02绝经后阴道出血为什么需要警惕？引起绝经后阴道出血的原因有很多，比如炎症、损伤、服用激素药物等，绝大多数是子宫内膜的良性病变。但是，超过90%的子宫内膜癌都有围绝经期或绝经后的子宫出血，是恶性肿瘤的重要信号，“不怕一万，就怕万一！”。常用检查：血常规、凝血功能、生殖激素、肿瘤标志物、子宫附件超声、宫颈癌筛查、妇科检查等。  03 病例解惑病例1雌激素水平高于绝经后平均水平服用保健品导致激素水平异常升高，刺激子宫内膜增厚导致阴道流血。——停服保健品，定期复查生殖激素和超声。病例2阴道充血，白带清洁度IV°老年性阴道炎。——使用阴道栓剂后复查。病例3宫颈癌筛查TCT：HSIL进一步行阴道镜活检提示宫颈原位癌，接触性出血要高度警惕宫颈病变！病例4CA125：206U/ml超声：子宫内膜增厚伴异常血流信号。宫腔镜下行诊断性刮宫，病理结果提示：子宫内膜癌。还有一些你想不到的原因，比如：做了精油护理后引起激素水平升高每天坚持喝自磨黄豆浆导致子宫肌瘤迅速增大绝经后阴道炎没有及时治疗，导致子宫内膜炎甚至宫腔积脓以为阴道出血，检查发现是尿道息肉如果出现异常的出血尤其是绝经后的出血，务必提高警惕，到医院检查明确原因，排除恶性可能，但也不必过于紧张，毕竟恶性肿瘤的发病率是低的。