阜外医院 外科 董超什么是冠心病?心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵,把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样,使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢?这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞,发生氧化反应,反应过程释放能量,心脏正是利用这个能量工作。所以说,心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻,哪怕是局部的供血受阻,都会影响心脏的功能。那么,血液是通过什么途径流(医学上称“灌注”)到心肌里的呢?答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”,由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支,它起自主动脉根部,一般情况下分左右两支,左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔,导致后者狭窄,致使血流受阻。当心肌缺血时,心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血,导致其收缩力减弱,同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死,导致心肌细胞失去收缩功能,临床上称为心肌梗死。同时,组织的坏死,可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态,既不坏死,亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下,当心肌的血液供应恢复时,心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下,心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说,发生心肌缺血时,如果及时恢复缺血心肌的供血,则心脏的功能得以保存和恢复;如果已经发生心肌梗死,则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉,人体上其他血管有类似的病变吗?有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病,系统中各个部分的病变程度可能是不均一的,冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生,而且有这样的规律,即:血流量越大的血管,病变发生的概率越高,程度也越重。人体的器官,从维持生命的角度看,其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器,其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞,其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上,冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗?治疗冠心病的目的有两个,一是延长病人的预期寿命,二是提高病人的生活质量。目前,冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗,即服药控制症状,要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗,就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术,即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明,单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点,适应不同的情况。总的来说,冠状动脉架桥手术再血管化充分,缓解心肌缺血彻底,术后效果好,但风险稍大。支架的优点是创伤小,可以多次进行。但是,其适应征窄(尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人),术后需要再干预(即架桥手术或再次支架)的概率是架桥手术的6-7倍。费用上,如果置入多个支架,可能比手术的花费更贵。在美国,2006年冠状动脉搭桥手术253,000例,冠状动脉支架1,313,000(CABG:PCI=1:5.2)。在中国,2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例(心脏手术14万例,按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算),冠状动脉支架144,673例(CABG:PCI=1:10.3)。并不是中国的病人病情都更适合放支架,也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是,由于冠状动脉手术的技术要求高,国内很多医院达不到手术治疗的要求,只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法,对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例,经皮冠状动脉介入6,771例(1:3.2)。搭桥手术的“桥”是用什么做的?冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”,在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物,应该符合几个要求:长度足够,来源广泛,获取时对病人损伤小,血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管,但是远期通畅率最低的也是这些血管,所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥,通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉,即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉(开胸搭桥的同时还需开腹取血管)。远期通畅率最高的是胸廓内动脉(亦称为乳内动脉)。因此,如果病人接受的动脉桥数量越多,手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然,用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大,手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么?从前面的内容里我们已经知道,冠状动脉架桥手术不能根治冠心病,只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出,接受冠状动脉架桥手术后的病人,其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因,不外乎有两个,即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此,手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂,控制血糖,控制血压,戒烟,正确的药物治疗,这些都可以延缓病变的发展。搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有:高胆固醇食物,包括:各种动物内脏,所有蛋黄,鱼子,虾蟹(尤其是蟹黄),贝类,无鳞海鱼(带鱼,鱿鱼);高脂食物,包括各种油炸食物,避免摄入过多食用油;饱和脂肪酸,主要是各种动物脂肪,如猪油,牛油,羊油,黄油;含大量反式脂肪酸的食物,如蛋糕,珍珠奶茶,冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果,但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同,他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议,因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人,如果没有禁忌症,无论手术后血脂是否正常,均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是,他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用,为了不影响术后早期的恢复,阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用(与对阿司匹林的要求明显不同)。服药后一定注意定期化验肝功能,尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。
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杨秀滨教授做客好大夫在线,为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢?希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。冠脉搭桥术后,新的血管还会再狭窄吗?冠脉搭桥手术只解决了冠心病引发的冠状动脉狭窄问题,病因并没有得到治疗。无论是放支架还是冠脉搭桥手术,冠心病治疗的重点都是通过控制危险因素,保证自身的血管病变不要再发展了,移植血管不要出现新的狭窄。有的患者术后没有坚持吃药,他认为手术已经把他的病给割掉了,这个观念是错误的。冠脉搭桥术后一定要做好冠心病风险预防,这样才能保证移植血管畅通,降低血管再狭窄的几率。预防新的血管得病要坚持抗血小板治疗,严格控制血脂,同时还应注意其它因素,包括血压、血糖、术后康复性训练等。冠脉搭桥手术换上的新的血管能维持多长时间?影响血管维持时间的因素很多。移植到冠状动脉前降支的动脉桥通畅率最高,十年通畅率在90%以上。静脉桥十年通畅率在50%左右,也就是说,十年以后大概有50%的桥血管会出现问题。冠脉搭桥术后,没做手术的血管会再堵塞吗?脑血管、颈动脉等会堵塞吗?其它血管会不会堵塞和动脉血管粥样硬化的疾病进展息息相关。无论做不做手术,大家都要高度重视动脉血管粥样硬化的防治。只有控制好粥样硬化的高危因素,包括血脂、血糖、血压、代谢紊乱、肥胖等,病变的进展速度才会降下来,才能尽可能地保证全身的动脉血管不再堵塞。合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者,术后复发的概率是否更大?糖尿病、高血压、高血脂都是很明确的冠心病发病因素,这类患者复发概率更高,一定要积极治疗。糖尿病患者除了控制血糖,还要把糖化血红蛋白严格控制在6.5%以下。高血压患者应该把高压控制在140 mm Hg以内。冠心病患者要严格控制血脂,术后他汀类药物的治疗一定要积极,用药剂量要足够,推荐高强度治疗,如果不能耐受,也应该采用中等强度治疗,把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。是不是只要坚持吃药,冠脉搭桥术后就不会发生血管再狭窄?冠心病是一个多因素疾病,其中很重要的一个因素就是遗传因素,现在还在研究中。为什么有的人更胖却没有冠心病,有的冠心病患者却很瘦,这可能是遗传因素的作用。不吃药一定会得病,一定发生血管再狭窄,吃了药一定会有帮助,但是不是可以消灭血管再狭窄,答案是不确定的。所以坚持吃药是必须的。搭桥术后血管发生再狭窄大概有两种情况:①术后3个月以内发生血管再狭窄,可能与手术质量、移植血管本身条件,以及抗凝或药物治疗不太到位有关系。②术后一年后发生血管再狭窄,可能与冠心病风险预防或移植血管的问题有关,但是跟手术时血管吻合得好不好关系不那么大了。冠脉搭桥术后血管再堵塞应该怎么办?如果患者发生血管再狭窄,第一件事就是进行冠脉造影。对于冠脉搭桥术后再狭窄的患者来说,除了药物治疗,首先推荐介入治疗。介入治疗比再次做搭桥手术,死亡率更低。介入治疗主要针对自身的冠状动脉,以及搭上的动脉桥。由于静脉桥上的斑块非常容易脱落,所以静脉桥不太主张进行介入治疗。如果不能够做介入治疗,而且通过相关检查证明需要治疗的血管条件还不错,缺血范围也比较大,这类患者也可以考虑再次搭桥手术。>>>点击以下链接查看系列文章:《冠 心病做了搭桥手术,就能活得更久吗?》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭桥手术?》《冠脉搭桥手术方式不同,影响冠心病患者的寿命吗?》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈:《冠 心病做搭桥手术,就能活得更久吗?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
冠脉搭桥手术后,心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法,以维持冠脉通畅,改善和提高心脏功能,减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复,提醒您需要注意如下方面:饮食: 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期,通常需要增加蛋白质及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务,包括控制血脂,如果您还有糖尿病,那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞,而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此,在饮食方面,注意饮食清淡,少吃高脂肪高热量的食品。锻炼:运动可以改善血液循环,增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动,走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后,逐渐加快步伐,以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中,如果出现胸疼、气短,哮喘和疲劳,应立刻停止,待症状消失后,再以较慢地速度继续活动,循序渐进,逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时,应及时和医生联系。术后复查: 通常情况下,术后1个月应复查一次,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请尽早与医院联系。注意伤口愈合情况:一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口,并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象,这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解,但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重,可以在白天就把它垫高,具体办法是找个舒适的地方躺下来,把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高,使其高于心脏,这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立,如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。预防感冒:在出院后,应尽量避免吵闹,避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触,预防感冒。在身体完全恢复之前,应避免到人群聚集的公共场所。记录血压和脉搏:养成良好的习惯,每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要,因为这些指标不但反映了您的心脏功能,而且对于您病情的控制至关重要!在您住院期间,这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计,每天自己给自己测量血压,然后自己数一下脉搏的次数(有些电子血压计本身就能测心跳次数),找一个日历本,把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本,供医生参考。控制血糖:糖尿病是导致冠心病的一个重要病因,如果您有糖尿病的话,就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生,您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖,并象记录血压心跳一样,记录下来。戒烟:吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏,而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的,为了您的健康,您必须戒烟!如果您觉得戒烟对于您来说有点困难,可以到戒烟门诊获得帮助。据统计,单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话,成功率只有10%。但现在医学发达了,人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧,不管用什么方法,把烟戒掉!保持乐观豁达的心态:手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生,您开启了一段新的人生里程。据研究,A型性格的人更容易得冠心病,也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆,或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅,而且有助于您的血管更加通畅!药物治疗:冠脉搭桥的病人术后需长期服药,才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点:(1)要明确了解服用药物的名称、作用和外表。(2)按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。(3)了解药物的副作用,如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。关键词:冠心病,冠脉搭桥,术后,注意事项本文系苗齐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、房间隔缺损封堵术后:必须口服阿司匹林抗凝6个月,成人100mg/天;10岁以下儿童50mg/天,置入封堵器>34mm以上者要酌情延长抗凝时间。2、室间隔缺损封堵术后:必须口服阿司匹林抗凝3个月,成人100mg/天;10岁以下儿童50mg/天。3、巨大型动脉导管未闭封堵术后:预防性口服阿司匹林抗凝1个月,成人100mg/天;10岁以下儿童50mg/天,合并肺动脉高压者预防性抗凝3个月。4、成人巨大型动脉导管未闭覆膜支架隔绝术后:必须口服阿司匹林抗凝3个月,100mg/天,合并肺动脉高压者预防性抗凝6个月--1年。5、合并房颤的患者:必须口服华法林抗凝长期抗凝,定期复查抗凝指标。6、合并消化性溃疡者:在临床医生指导下酌情使用阿司匹林,必要时加用胃粘膜保护剂和制酸剂。7、定期复查血凝指标:进行合理有效的抗凝治疗,要求既要达到抗凝指标,又要降低并出血发症为原则。本文系王黎明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。