昆明医科大学第一附属医院胸外科科普号

目前：肺恶性肿瘤术后复查病史回顾：2023.8.17、8.18右肺上叶肺门区（IM46—107）见肿块，大小约8965mm，可见坏死，右肺上叶支气管局部闭塞，病灶包绕右肺上叶肺动、静脉，考虑右肺上叶恶性肿瘤。右肺上叶后段（IM57—59），大小约86mm。2023.8.21在局麻下行CT引导下肺穿刺活检术2023.8.21常规外检（肺组织、右肺上叶）结合HE形态及免疫组化结果，病变支持肺鳞状细胞癌2023.8.28、9.25给予“紫杉醇+卡铂+卡瑞丽珠单抗”化疗2次2023.10.19右肺上叶肺门区（IM60—19）不规则肿块，最大层面约为4724mm，右肺上叶支气管部分截断。2023.10.26行开胸右肺上叶肺癌根治术+气管成形术+纵隔淋巴结清扫术术后冰冻（右肺上叶及肿物）1、中分化鳞状细胞癌伴坏死肿瘤大小约1.1cm2、异物肉芽肿性炎总结：本例患者2023年8月查出右肺上叶肺门区肿块后，在局麻下行CT引导下肺穿刺活检术，病检结果为肺鳞状细胞癌。行新辅助化疗2次后，肿块明显缩小，评估可行手术切除。遂于2023年10月26日行开胸右肺上叶肺癌根治术+气管成形术+纵隔淋巴结清扫术。患者于2023年12月10日术后复查，陈主任建议做完CT，看了身体恢复情况后，再决定后续的治疗方案。

在临床工作当中总结发现有的患者在术后恢复期前几天还有这样的感受：“医生不停的叫我术后咳嗽咳痰，可是伤口那么疼，我可是不敢咳嗽呀，我在手术前可是咳嗽、咳痰的高手，怎么做完手术我竟然忘记如何咳嗽了。。。。。？”这个问题就是，我们今天要谈的主题，肺部手术虽然是胸腔镜微创手术，但是手术过程中对肺的牵拉，钳夹，挤压，及机械通气等等操作难以避免，这些操作对肺部都有损伤，术后余肺有一个通气复张的过程，复张后受到影响的肺就会有一个创伤后修复的过程，其中会有一些渗出，加之机械通气（麻醉机机械通气）过程也会对气管支气管表面的纤毛有所损伤，所以肺术后就会有较多的痰液，这些痰液有一个共同的特点就是有颜色。 什么颜色呢？红色，黑色，绿色，黄色等颜色都是肺术后的常见痰液颜色，有的患者痰比较粘稠难以咳出，如果不能及时咳出这些粘稠口痰就会堵塞气管支气管造成肺不张甚至造成窒息死亡，术后咳嗽也有讲究，一般分为三步：第一步：吸气，第二部：闭气，第三部：用腹部的洪荒之力驱动胸部，此时声门突然开放完成咳嗽动作。说的容易做的难，难点之一就是疼痛而不敢用力，难点之二就是腹式呼吸咳嗽不会用力，难点之三就是有的患者极度虚弱无力完成动作。 一个个解决。难点一解决方案：尽量选择有经验的医师行胸腔镜肺手术（三甲医院）；注意坚持健康体检，有疾病早发现，尽量早治疗（对于分期相对较晚，纵膈淋巴结情况复杂或者曾经得过结核有纵膈淋巴结钙化或者有过肺部感染病史胸腔粘连比较严重的病人都有可能无法进行胸腔镜手术）。而且成功完成胸腔镜手术后手术切口也会疼痛只是相对于大开胸手术疼痛要小的多。难点二解决方案：术前严格戒烟1周到2周，术前锻炼深呼吸，腹式呼吸，锻炼咳嗽方法。难点3解决方案：术前加强营养，补充白蛋白，血浆白蛋白水平达到正常值！术后加强饮食，注意补钾，可以吃香蕉鲜橙水果！术后千万不能“一卧了之”（卧床不起），千万不能过“饭来张口，衣来伸手”的生活。术后要做些力所能及的活动！术后只要无胸腔内活动性出血，无大量漏气，无头晕眼花低血压等等并发症时应该早下床活动，这样能帮助患者早期咳嗽吐痰。 咳嗽的方法多种多样，有喉结下按摩刺激法，有吹咳法，有卡痰法等等！具体方法还得当面教授！可以在每周二上午挂段晋医生的胸外专家门诊（3号楼）的专家号看诊！到时段主任会详细介绍一下咳嗽的重要性和方法！！

患者经过反复思考，深思熟虑后选择了心仪的医院，心仪的医生后平安完成手术，术后当天，在复苏室苏醒后推到病房，你一定在想：“我的伤口在哪里？；麻醉过后伤口会不会痛；不对，好像有样东西插在我的体内，我简直不敢动一动。。。。”其实这些都是肺部手术后的常见情形。术后的伤口疼痛是有以下一些因素引起的，第一手术切口：手术切口是伤口疼痛的第一要素，手术切口大，损伤范围广泛，伤口就疼的多。现在的肺部手术，多采取胸腔镜手术，手术切口按照手术医生的设计有：3孔（最多4孔）、2孔（又名：单操作孔）、单孔（2-4Cm手术操作孔又是观察孔）。2孔及3孔或者4孔大小由医生设计，每个孔大小约1厘米到3厘米不等，手术孔由肋间进入胸腔，一般不扩张上下端的胸骨，所以手术切口对肋间神经的损伤压迫很小，疼痛较小，但在3孔或2孔手术中最靠下的小孔多用于放置胸腔镜，用于手术观察（又名观察孔），此孔术中有胸腔镜在这里反复进出活动，对附近肋骨及肋间神经有一定的压迫、摩擦及损伤，而且术后此孔常常用于放置胸腔闭式引流管，引流管放入后对肋间神经有一定压迫故此孔疼痛要比其他孔疼痛多一些。如果肿瘤巨大，肺门情况复杂，淋巴结或肿物包裹重要大血管等不适于胸腔镜手术的病例，医生会选用开放手术，手术切口大约15-25cm，分前外侧切口或后外侧切口，部分患者因为需要扩大切口而切断一根肋骨。这种伤口的术后疼痛就比胸腔镜手术多的多。第二手术创伤导致胸膜粘连，胸膜炎肋间神经损伤，肋骨骨折等等也是导致术后疼痛的重要因素。但是术后疼痛也不是无法减轻的。首先帮你止痛的就是最可爱、最默默无闻的麻醉医生，麻醉医生与病人只见一面，麻醉后及苏醒后你处于神魂颠倒状态，你已经记不得麻醉医生长啥样了，所以他们默默无闻，但其实他们才是幕后英雄，有了他们的精湛技术，才能保障肺部手术的顺利进行。麻醉医生在术前会告诉你要配置静脉麻醉止痛泵，这个泵千万不要拒绝，因为术后感觉疼痛难忍时，你真是后悔不已呀！麻醉止痛泵里装了很多止痛药物，由一个输入药量有上限的自控泵装置来控制给药，在你感觉疼痛的时候就按一次给药开关，在设定的时间内给药一次，如果在设定的时间内按压多次它也不会多给你药的，不然药物就要过量了吧。麻醉止痛泵是非常方便有效的减轻术后疼痛的利器，但是由于药物本身的副作用，导致术后镇痛时也会有一些副作用发生比如：恶心，呕吐，头晕，头痛、低血压等等。这些副作用发生后给予一些对症处理多数可以缓解。如果实在无法缓解就只能停止使用麻醉泵了。其次帮你止痛的还是麻醉医生，他们还有第二大招帮你止痛，就是做超声引导下的椎旁阻滞，这是一种行之有效的止痛方法，就是在你的脊柱旁选择相应的手术切口对应的神经节段给予麻醉，有效时间在8到12小时左右，可以保证在术后复苏期间最大限度的止痛。再次就是术后快速的恢复，引流管的早期拔出及切口I期愈合拆线后切口疼痛就会慢慢减轻了。有的患者在术后恢复期还有这样的感受：“医生不停的叫我术后咳嗽咳痰，可是伤口那么疼，我可是不敢咳嗽呀，我在手术前可是咳嗽、咳痰的高手，怎么做完手术我竟然忘记如何咳嗽了。。。。。？”术后咳嗽也有讲究，请继续关注段医生（思铭大夫）的文章：“肺切除术后“平安过关系列谈----术后咳嗽是第二关！！

研究表明今后20年内我国肺癌发病数超过死亡数，发病数和死亡数还会持续上升。对于大多数肺癌患者由于缺乏早期症状以及健康意识，就诊时已属于中晚期，失去了宝贵的手术机会，术后总体5年生存率仅15%。但胸部薄层高分辨率CT的广泛应用，使医生筛查出更多的早期肺癌，其中不乏很多 10 mm以下的微小病灶或磨玻璃样病灶（ground-glass opacity，GGO）。GGO 指肺内 CT 图像上表现为密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度阴影，可见其内的支气管及血管纹理。临床上我们将肺GGO分为单纯磨玻璃病灶（pure ground-glass opacity，pGGO）和混合性磨玻璃病灶（mixed ground-glass opacity，mGGO）两类。对于以GGO为表现的肺部结节，有报道称，其恶性率（34%）高于实性结节（7%），PGGO 和 mGGO 的恶性率为 18%和64%。同时，有报道称以GGO为表现的早期肺癌，术后5年生存率高达100%。高恶变率和早期治疗后的高生存率使得GGO的诊治日益受到广泛关注。1.GGO的术前诊断方法与发展方向GGO作为一种非特异表现，可以是弥漫性的如非典型肺炎、肺间质纤维化、肺挫伤等，也可以是局限性的，如肺曲菌病、局灶性肺出血、非典型腺瘤样增生(AAH)和支气管肺泡癌(BAC)。pGGO大多数无外侵性生长，其病理类型多为AAH 和BAC。2004年世界卫生组织肺癌组织学分类中认为BAC是一种原位癌，而AAH是BAC的癌前病变。mGGO病理类型多为腺癌或者BAC，mGGO直径多大于pGGO，和pGGO相比，mGGO恶性程度高，生长速度快，淋巴结转移率高。局灶性肺部磨玻璃影(focal ground-glass opacity，fGGO)是早期肺癌，尤其是肺泡细胞癌的表现已基本达成共识，是胸外科医生研究的重点。对于f GGO的诊断，特别是直径<10 mm的GGO如何判断其良恶性一直是胸外科的难题，尽管螺旋CT对于筛查fGGO的检出率很高，但是目前尚无任何明确的术前诊断良恶性的方法。通常是结合患者的既往史和影像学特征进行综合分析。目前广泛认可的肺癌高危因素主要是年龄>60岁，吸烟>20支/天、>30年、戒烟<10年，既往恶性疾病史等。对于非吸烟人群来说，二手烟、煤烟、非肿瘤肺部疾病（主要指结核、肺炎、COPD）及肿瘤家族史是主要的危险因素。根据一项长期的随访研究显示，以GGO 为表现的危险因素主要为：初始直径>10 mm、男性、年龄大于65岁、GGO 含有实性成分。然而研究发现支气管肺泡癌常见于不吸烟女性，且常表现为多发p GGO。pGGO无毛刺和分叶等边缘征象、支气管充气征、含气腔隙等其他影像学特征诊断价值有限，具备一定经验的医师进行经皮肺穿刺活检(TFNB)，效果还是令人满意的，诊断的准确率可达到80-90%乃至更高。另外，尽管PET已应用于肺癌的诊断，但 GGO 是PET检查的盲区，存在着明显的假阳性，对于其良恶性的鉴别价值有限，定期动态CT观察有助于鉴别癌性GGO。若GGO是由急性炎症反应导致的，其病灶经过 2~4 周的随访后多数可消散或明显缩小；若随访观察过程中GGO内出现高密度实性成分，首先应疑诊为早期肺癌，并进行肺癌相关的化验检测，此过程可能为肿瘤侵犯致肿瘤内中心细胞支架结构破坏、肺泡腔实变，或为癌结节堆聚致软组织成分增多。mGGO 患者应积极接受肺组织活检，对于病灶周围出现血管纠集征，支气管充气征消失，含气腔隙减少，因其恶性度较高，应争取利用各种手段获得病理诊断。表现为pGGO其随诊时间宜为3个月，不能排除BAC或AAH的患者，需考虑手术探查。2.GGO的术中诊治及随访参考 2013 年美国胸外科医师协会（ACCP）制定的对于肺部孤立性小结节的诊疗指南，临床上无明显症状、无高危因素的患者，如无明确的良性指证，根据其结节大小，我们建议：对于<5 mm 的pGGO，可不进行进一步评估；对于5-10mm的p GGO，随访至少三年，每年进行2-4次胸部薄层CT检查。对于实性成分>50%的GGO，建议每间隔3月进行一次CT检查，随访1到3年。对于多发性GGO，不能简单假定其性质为良性或转移灶，在常规复查的同时，可考虑行PET-CT进一步检查。GGO中生长出实性成分的经常是恶性的，需进一步评估或考虑手术切除。值得注意的是，随访观察可能成为延误治疗的重要因素。虽然pGGO恶性程度低、无淋巴结转移，但因p GGO或为BAC与AAH难以鉴别、存在高危因素、随访过程中实性成分增加、体积增大或随着人们健康意识的提高强烈要求等原因，基于防止其进展为癌的可能的考虑，亦可手术。对于mGGO患者因其多为腺癌或者腺癌合并有肺泡癌成分宜早期手术，对于实性成分<50%的mGGO，少见有淋巴结转移和血管侵犯，预后较好，对于实性成分>50%，则可能已有淋巴结转移和血管侵犯。因此，对于表现为fGGO直径<10 mm高度怀疑恶性的患者，特别是高龄患者，我们主张在尽量获取病理及影像学证据的前提下，宜尽快早期手术切除，原有的pGGO发展为mGGO的患者也应尽快手术，对于长期随访无法获得病理的mGGO，手术更是一种确诊手段。通过积极有效的治疗，可以达到减少进入Ⅱ期肺癌的可能。早期行胸腔镜手术探查已成为处理f GGO的共识。对于因结节太小术中很难发现的GGO患者，在VATS或开胸手术中，术前CT充分阅片定位，术中CT引导下穿刺钢丝定位或注射美兰，术中定位准确率很高，遗漏或未发现病灶的概率仅为0～5％。这尤其对于直径<10 mm距脏层胸膜超过10 mm的肺部小结节大有裨益。对于10 mm以下、侵袭程度较低的GGO，可行楔形切除或肺段切除，无需淋巴结清扫，其可行性已得到初步验证，且其术后5年存活率较高，临床上不常规采用化疗和放疗。术后随访应3年以上。

不少人的肺癌认知是：CT显示肺上有个东西 =癌。 事实上，肺部磨玻璃样结节多发生在亚洲人群的一种特殊的结节形态。是指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。这类结节可以是弥漫性散生长，也可以聚集在局部。 关于磨玻璃样结节，大多数的老百姓，甚至一些医务人员，都会有很多“认知误区”。今天挑几个常见的，给大家解答一下。 问题一：磨玻璃样结节都会癌变吗？ 判断一个磨玻璃样结节会不会癌变， 要结合其大小、密度，以及在磨玻璃样结节的中央有无高密度影像、有无空炮征象及血管征象等等。 且如果经过长期观察，结节不消失的磨玻璃样结节变成肺癌的几率非常大。 问题二：发现磨玻璃样结节后，要尽快手术吗？ 发现肺部磨玻璃样结节后，首先要做的是随访和观察。因为磨玻璃样结节多是惰性细胞斑块。也就是说，它发展比较慢。因此，不宜做过早、过多的干预，也不应对病人过度治疗，换句话说对磨玻璃样结节用抗生素治疗的理念是错误的。 一般说来，磨玻璃样结节的直径0.6mm，中央有高密度影像，就要引起关注。这类磨玻璃样结节癌变的几率比较大。当磨玻璃样结节中央的实质性病变增多，且结节本身的边缘在不断长大，就需要外科干预了。 问题三：磨玻璃结节做手术，要切多大一块？ 近年来，由于胸腔镜微创技术发展迅速，胸外科医生可以在胸腔镜辅助下，给病人做不同的手术，并利用术中的冰冻病理进行诊断。 如果冰冻病理显示，这个磨玻璃样结节是原位癌或微浸润腺癌，可以进行解剖性的肺段切除，以保留更多正常肺组织。这样，不仅不影响患者的生存时间，患者术后的生存质量也比较高。 如果病理报告是浸润性的肺癌，需要做肺叶切除加纵膈淋巴结清扫，以达到标准治疗。 需要说明的是，磨玻璃样结节的活检很难做。因为肺部常规活检主要采用纤维支气管镜。但它有一个局限，即在大的支气管里，可以看到病变；在小病变中，就看不见了。 问题四：不做手术，磨玻璃样结节如何随访？ 一般，我们会随访，可根据需要每3-6个月或者是1年复查一次；一般来说，一个惰性的磨玻璃样结节观察3年是明智的；前面说过，这不会影响后续治疗效果，也能避免过度治疗。 复查的主要方法是进行胸部低剂量的螺旋CT检查，采用这一方法有两个原因：1.辐射量低；2.能较快地完成整个胸部的扫描；3.清晰度高，基本上不会漏掉局部微小病变。 随访的内容和频次，取决于磨玻璃样结节的性质、大小、中央有无高密度的影像，一般来说，每一年接受3次低剂量螺旋CT检查，对身体基本无害；此处要强调一下，患者应该相信医生的专业意见，仅遵医嘱进行检查。 问题五：磨玻璃样结节术后，还会复发吗？ 磨玻璃样结节在切除后--不论是切除肺段还是切除肺叶--都不需要再次治疗。接受手术治疗的此类患者，在肺部同一位置不会复发。

微创矫治NUSS手术方式于20世纪80年代末至90年代初开展。Nuss手术被称为“漏斗胸微创矫正术”，其一经提出即在随后的出版物中得到了大肆宣传，被视为微创的代表，而漏斗胸传统手术需要开胸，为侵入性手术。因此这种手术方式一出现即被世界各地外科医'生所接受和认同，在全球得到了广泛的应用。目前该术式已经成为先天性漏斗胸的标准治疗方案，手术创伤小，矫形效果好，术后患者恢复快。

肺癌术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？ 发表于:2014.06.21已读10168次 一、肺癌手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗 在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？ 这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多： 这个问题取决于以下几个问题： 1. 首先，患者的手术是否是根治性的？ 如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。 2. 患者是早期，还是中晚期 （1）如果是最早期的肺癌,原位癌，微浸润腺癌，或者Ia 期肺癌（这个这么看懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。 （2）如果是Ib期肺癌 化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。 （3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期 或者IIIb期 原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。 3.患者的年龄 如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。 4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况 如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。 5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合 目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。 6.患者自身基因检测的结果： 某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulin Ⅲ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。 7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果： 某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1, RECQ1, CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。 8.患者自身的意愿以及经济条件 如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。 二、如何选择化疗方案 总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+ 顺铂或卡铂 的两药联合方案 顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。 主要考虑以下因素： （一）、肿瘤因素 1.肿瘤的病理分型 腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物 鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物 2.肺癌的驱动基因 如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。 3.肺癌的化疗敏感性指标 ERCC1 TS 这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限 4.肺癌的免疫指标 PD-1 PDL-1 这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。 （二）、患者因素 1.PS评分 患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。 2.是否合并严重重大并发症 3.给药方式 4.心脏、肝脏、肾脏功能如何 如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。 （三）、经济费用因素以及患者的意愿 三、实战篇 病例1 患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期 ，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。 方案选择：吉西他滨+卡铂 选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂 病例2 患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌 pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症 方案选择：多西他赛+顺铂 或 培美曲塞+顺铂 选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。 病例3 患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性 方案选择： EGFR-TKI (易瑞沙或特罗凯) 选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。 病例4 患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0 根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。 方案选择：诺维本+顺铂 选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。 病例5 患者，男，52岁 左肺上叶鳞癌术后 化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1 阴性, PD-L1染色阳性 方案选择：免疫治疗 选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗

逢年过节，家庭聚会，朋友小酌免不了大吃大喝，可吃喝高兴之余，殊不知危险同样就在身边，吃喝时免不了海阔天空的聊天，此时边吃边聊，容易分散精力，口中可能出现的食物异物如鱼刺，鸡骨头等，有可能不被及时发现，就随着你的吞咽动作吞入食管，骨头，鱼刺有尖端就可能戳入食管壁，甚至刺穿食管导致周围组织脏器损伤或者导致致命的纵膈感染！ 然而，卡喉之后有些朋友自有一套土办法，比如，吞食韭菜，吞食米饭团子，甚至吞食糯米团，汤圆团子等等，妄图将卡到的异物挤到胃中，殊不知这样的土办法犹如自杀！会把卡到的异物强行挤压导致食管压力增高，食管破口会进一步增大造成严重的食管漏纵膈感染，甚至将尖锐的异物推挤刺入食管周围的大动脉，造成严重出血，导致死亡！ 上述种种血淋淋的事实告诉我们

呼唤微信任，医生有话说——疾病是我们共同的敌人 转载自：羊城晚报记者陈映平赫子仪 医患是同一条战壕里的战友 中山大学附属第一医院风湿免疫科教授杨岫岩：面对疾病这个共同的敌人，医生跟患者和患者家属应该是同一条战壕里的战友。患者对医生的信任，就是最大的支持。就像每年高考一样，如果你对学生越信任，他会越有信心考出好成绩，你对医生越怀疑越不信任，他肯定会思前想后，不求有功，但求无过，所以很难超水平发挥。 到头来受害的还是病人本身 广州市红十字会医院肝胆外科专家、主任医师刘建伟：大部分人对医生工作还是理解的，对医生也是信任的。但现在社会风气不好，医疗保障制度还不够健全完善，患者及其家属常常将看病难看病贵等矛盾转嫁到医院。 前一段有位患者才三十来岁，是肝癌晚期，这时候如果不做手术的话，按经验活不过一个月，手术的话，愈后肯定也是凶多吉少，因此多家医院将其拒之门外。患者家属求我一定要想办法尽量延长患者生命，医者父母心，于是我们将其收下，我也亲自上台手术为其切除巨大肝部肿瘤，这样，他多活了几个月。不料患者过了半年多“走”了后，其家人不断打电话或发短信来，威胁说“你这样处理是不对的，你赶快打钱到我这个账号……否则我向医院投诉你”！ 所以现在不少医生觉得多一事不如少一事，碰到棘手的病例不收就是了，免得给自己找麻烦，这样下去，到头来受害的还是病人本身。 大多数医务人员是认真负责的 广州市某三甲医院妇科主治医生高建飞：信任问题其实是一个全社会的问题，几乎每个行业都存在，医患之间的不信任其实只是全社会的一个信任问题的缩影而已，离开对全社会诚信缺失问题的思考，单单讨论医疗界的信任问题其实是没有意义的。 关于患者对医生的不信任，其实来源于两个方面，第一，对医生的医疗技术不信任，第二，对是否存在医疗行为中的非医疗因素不信任，比如开大处方的问题。这两个方面的问题现实中确实都存在，但不是所有的医者都如此，社会评论不能以偏概全，因为现实中绝大多数的医务人员都是认真负责的，都是付出了太多而回报得很少。 十年前医患相识，十年后已胜亲人 中山大学孙逸仙纪念医院神经外科副主任邓跃飞的微博：7月13日，“做个医生既要看好病又要搞基金发SCl怕升不了职，诊个病怕病人录音鸡蛋里挑骨头被投诉，收个病人怕治疗费用医保超标被罚钱，冒点风险做个手术治病救人又怕因并发症后遗症患属翻脸相对医闹打骂杀……好是应该的，效果不好就是错……” 6月9日，“刚才，门铃响了，余姨又送来毎年这个时候亲手裹的粽子。十年前，因医患相识，十年后，已胜亲人。坚持一年二年容易，而她从当年60多岁坚持至今70多岁整整十年，人生能有几个十年？谨记。”陈映平、赫子仪

患者：温度超过25度手就流汗不止,一张纸巾一会就湿透了,都不敢和别人牵手化验、可以有什么方法治疗?好象有一种手术可以治疗?叫心胸交感神经手术?有什么副作用吗?大约什么时候治疗最好?大概费用要多少?重庆大坪医院胸外科赵云平：从你提供的病情资料来看，初步诊断为手汗症，这是一种由于颈胸交感神经过度敏感引起的病症，主要表现为手流汗不止，影响与人交往。现在治疗上主要是在电视胸腔镜下行颈胸交感神经切断术，只在两侧胸壁做一2cm的小切口，术后4-5天可以出院。术后疤痕小。最常见的副作用是术后手比较干燥，但大部分患不会发生，可用护手霜处理。手术费用约2万左右。