一般来说,大多数甲状腺结节不需要手术,只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官,它位于颈前部的气管两旁,形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见,过去由于医疗条件限制,人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后,甲状腺结节的发现率从人群的4 %,快速上升19 %~67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节,其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿,属于甲状腺组织增生和退行性疾病,不属于是肿瘤,也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌,需要手术治疗。另外,还有10%左右其他良性结节疾病,如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等,通常也不需要手术。目前,国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计, 9216例行手术治疗的甲状腺结节,恶性肿瘤仅占约10%,而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ~67%,对于13亿人口的中国,不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高,术前无法区别良恶性质,以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术,不仅浪费了大量的医疗资源,还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见,如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等,根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4],建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查,基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查,效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为:①多发病灶;②病灶周边有完整的“晕环”;③病灶形态规则,边界清晰,内部回声均匀;④有粗大钙化影像;⑤血流不丰富且以周边血流为主;⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为:①单发结节,②病灶形态欠规则,边界欠清晰;③内部不均匀低回声;④细沙粒样钙化;⑤血流丰富,且以内部血流为主;⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质,也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。2 甲状腺细针吸取细胞学活检(简称穿刺)甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法,在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例,约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因,导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA,已经积累丰富的经验。据统计,2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%,特异度为86.9%,阳性预测值90.5%,诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7],将诊断结果分为六个等级:恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性,用于指导临床治疗方案选择。3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例,绝大多数学者建议临床随诊,大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中,出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%,而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗 [8,9]。根据我们研究结果,极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌,可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查,每年随访1次,持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果,服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小,反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此,不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术,虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌,但到目前为止,还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术,少数患者甲状腺结节体积较大,出现以下情况要考虑手术:1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观,3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果,穿刺恶性患者97.6%手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤,穿刺可疑恶性中83.3%证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤,则按甲状腺癌的原则处理,具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌,一般可以根据细胞形态进行诊断,因此推荐细针穿刺,不建议粗针组织学穿刺,可以明显降低种植的风险。文献报道中,美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右,截止2010年1月,报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11],由此可见,细针穿刺导致种植的几率是微乎其微,也是安全可行的。以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法,但是我们必须指出,中国国情是不同地区和医院水平差别较大,只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨,主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗,避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择,如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富,提示有恶性可能则可以直接手术,术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息,当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术:①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑,⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节,⑦年龄≥45或<15,⑧肿物直径>4cm,⑨结节硬;⑩与周围粘连,活动度较差等[3]。综上所述,甲状腺结节中的绝大多数是良性,不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外,大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌,发展缓慢,疗效很好,所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康,节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 》解读. 中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934;2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142. 4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(6):317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠,张彬,张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9. Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.
关于甲状腺手术以后的饮食问题大家总是在不停的提问。而各位患者在网上搜出来的东西又说法不一致,甚至有的地方说的完全是相反的,令人疑惑。其实,术后饮食这种讲法是我们中国人的特色;因为中医中药的缘故,国人对于“饮食保健”特别重视,总是觉得饮食对于术后康复、长期复发有着非常大的影响。实际上在西方国家,没有针对饮食的特别的说法。目前的国际上的甲状腺癌诊治指南也没有对于术后的饮食有着任何规定。那么,究竟应该怎样掌握甲状腺癌术后的饮食问题呢?总的来说,目前没有任何的研究可以证明、任何一种食物/食品,会导致甲状腺癌术后的复发率增高。因此,不需要太过迷信所谓术后某某东西一定不能沾,吃了就会导致复发的假说。饮食分为:术后“短期饮食”注意事项和“长期饮食”注意事项两大类。术后短期饮食注意(手术后两周):手术后的两周之内,建议两点:第一,以低脂饮食为主。所谓低脂饮食,就是暂时不要吃油腻、大荤的东西,诸如:肥肉、炒菜的油等等;另外一个就是注意相对的低蛋白饮食,主要包括:鸡蛋、牛奶、豆浆这类含蛋白较高的食物。上述建议的原因主要是由于:甲状腺癌患者手术往往伴随不同程度的颈淋巴结清扫术。这些食物的消化吸收可能加重淋巴漏甚至乳糜漏。长期饮食(手术后两周以后)一般手术后两周左右,如果没有其他并发症,可以逐步恢复到原来的正常饮食了。对于单侧腺叶切除的患者,由于保留了对侧甲状腺腺体。术后长期饮食需要平衡碘的摄入。一般建议少吃海带、紫菜等植物性海产品;而对于动物性海产品,如海参、带鱼等等,并不做硬性的要求。实际上,动物性海产品的含碘量并非很高。据统计,成人一天吃三斤半的带鱼才能达到每日“高碘摄入”的标准,这显然是不可能做到的。换句话说,动物性海产品的摄入含碘量不一定非常高。对于全甲状腺切除的患者,反而基本没有任何的忌讳。因为甲状腺腺体已经全部切除,食物对于甲状腺的影响已经微乎其微。牛羊肉、排骨汤、海鲜、辣椒等等常见的食物,都是可以食用的。另外,我的患者人群中很多人都购买一些补品:比如灵芝孢子粉、燕窝等等,问我能不能吃。其实这些东西本身不作为西方医学甲状腺癌治疗中的辅助治疗,这些都是中医的理论。这些东西是否有用,说实话作为西医大夫我没有研究过,确实不太清楚;可能也没有人能够讲清楚。我从来没有见到过正式的研究结论。总之一句话,西医治疗甲状腺癌,术后就是优甲乐为主,至于其他“补品”,作用大小,自己掌握。本文系李大鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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