杜家佳医生的科普号

当前新冠疫情依然严峻，为了抑制疫情扩散，响应政府的号召，大家减少不必要的外出，不聚集并保持安全的社交距离.我院以及市区各家综合医院都为口腔科制定了相应的就诊要求，比如：双绿码，网上预约就诊，必要时提供48小时内核酸阴性证明等等。确实给有些群体，特别是老年以及青少年患者带来了不便。那么要减少去医院的次数，居家期间的口腔护理显得尤为重要。然而在疫情防控期间，人们的生活习惯容易发生变化，如起居饮食不规律、饮食结构变化、进食频率的改变等，这些又急易导致牙龈炎、龋病等情况的出现。另外，疫情给人们带来的负面情绪也可能诱发口腔黏膜方面的疾病，如：口腔溃疡，扁平苔藓急性破溃，造成口腔黏膜局部疼痛，给日常生活带来困扰。总体来说疫情期，口腔护理要做到以下五个方面：1.科学、适度饮食，减少每天进食糖类食品的次数，少喝碳酸饮料。2.早晚刷牙，饭后用清水漱口。使用牙线，或牙间刷辅助清洁牙间隙。3.护牙健齿，正确使用牙齿,双侧牙可同时发挥咀嚼功能。4.饮食摄入均衡、营养，避免过硬、过烫。5.看顾好老人和小孩，预防跌倒损伤牙齿。1.科学、适度饮食，减少每天进食糖类食品的次数，少喝碳酸饮料。疫情期间，一些人居家办公或生活，没了社交需求就无形中放松了对刷牙的要求。但刷牙不只是为了清新口气，更重要的是清除牙齿上的牙菌斑。而且，“宅”在家时，零食和甜点的摄入量可能比平时要多，龋齿的风险也相应提高。碳酸饮料==液体锯条,“可乐牙”，喝完不可立即刷牙，可用清水漱口。2.早晚刷牙，饭后用清水漱口，双侧可同时发挥咀嚼功能。由于居家期间时间相对充裕，我们建议对自己的刷牙习惯进行一次“升级换代”。每天刷牙至少两次，每次2～3分钟，仔细清理每个牙面。刷牙完毕后，再使用牙线清洁牙缝。最好在一日三餐后都能做到漱口或刷牙。推荐巴氏刷牙法：巴氏刷牙法又称龈沟清扫法或水平颤动法，是美国牙科协会推荐的一种有效去除龈缘附近及龈沟内菌斑的方法。选择软毛牙刷，将牙刷与牙长轴呈45°角指向根尖方向（上颌牙向上，下颌牙向下）。@产品经理自我修养按牙龈－牙交界区，使刷毛一部分进入龈沟，一部分铺于龈缘上，并尽可能伸入邻间隙内，用轻柔的压力，使刷毛在原位作前后方向短距离的水平颤动4~5次。颤动时牙刷移动仅约1mm，每次刷2～3个牙。再将牙刷移到下一组牙时，注意重叠放置。3.护牙健齿，正确使用牙齿，双侧可同时发挥咀嚼功能。爱护眼睛一样爱护我们的牙齿。进食坚果、啃食排骨和鸡腿等硬物也要格外小心，不管是天然牙齿，还是烤瓷牙、种植牙，都很怕“寸劲儿”，一不留神就会造成牙隐裂、牙外伤。佩戴活动假牙的人还需小心糯米、年糕这类软粘的食物，避免假牙松脱导致咬伤黏膜、误吞等意外。还有的人习惯用牙齿咬开瓶盖，这样做其实很危险，极易导致牙外伤，千万记得，不要把牙齿当开瓶工具。偏侧咀嚼的危害：颞颌关节病，面部发育不对称，牙齿的过度磨耗等。习惯性的强迫纠正，病理性的及时就诊恢复患侧功能。4.饮食摄入均衡、营养，避免过硬、过烫。培养规律性饮食，注意营养均衡。多吃含有钙、磷、维生素食物，例如豆制品、牛奶、新鲜蔬菜及水果等。这些食物对牙齿发育、钙化都有很大好处。过硬或者过烫的食物会造成口腔黏膜的损伤，形成粘膜糜烂甚至溃疡。5.看顾好老人和小孩，预防跌倒损伤。牙折面部软组织挫伤口腔颌面部复合伤温馨提示：如您出现了以下情况，请在做好防护措施的前提下，立即前往口腔医疗机构急诊（不限于夜间，会有日间绿色通道）进行处置：①智齿冠周炎等造成的颌面部间隙感染（手术切排引流，抗炎）②颌面部外伤、牙外伤，牙脱位（保存在潮湿环境中，如牛奶，生理盐水中）③颞下颌关节脱位（专科医师手法复位）④龋坏，牙裂引起急性牙髓炎，急性根尖炎（开放引流）⑤牙龈出血不止（压迫，缝合止血）多见的口腔局部溃疡疼痛，自限性，1～2周会愈合，如疼痛剧烈，可来医院购买相应的外用药物缓解疼痛。2周以上不愈合需要引起重视。小贴士：每天早晚要刷牙，每次刷够2～3分钟，舌头也要认真刷，饭后漱口好习惯，牙线学会正确用!

1 疾病概述 干槽症为口腔颌面外科下颌智齿拔除术后一种较为常见的严重并发症，尤其在第三磨牙阻生齿拔除中存在较高发生率，国内外文献报道发生率为3%～48%。随着填充技术的发展及在国内口腔医院的广泛应用，术后干槽症发生率已明显下降。智齿牙冠很少于青年阶段萌出，临床上青年拔牙患者以埋伏型阻生智齿尤为多见。随着青年拔牙患者的增多，术后干槽症发生率随之升高，但文献报道较少。术后干槽症主要以牙槽窝空虚、血凝块脱落、牙槽骨壁外露，疼痛向下前牙、耳颞部、头顶区放射及口腔恶臭等为主要表现。干槽症一旦发生，往往治疗周期较长，创面愈合时间延长或难以愈合，甚至出现牙槽骨局部组织坏死，给患者带来极大痛苦。 2 发病原因 干槽症发病的原因至今尚未阐明，给诊断、治疗及预防带来很大困扰。目前干槽症发病机制包括创伤学说、解剖结构学说、感染学说、纤维蛋白溶解学说，但均不能完整系统解释干槽症发生的原因。目前，临床上多认为干槽症是多因素作用的结果，Requena-Calla和Funes-Rumiche研究认为，术后干槽症虽然有众多因素参与，但是微生物感染可能起着决定性作用。胡开进等研究认为，干槽症的本质为急性牙槽骨壁感染，或称之为局限性骨髓炎。 临床中干槽症可检出厌氧菌、杆菌等微生物，亦证明了本病与牙槽骨壁微生物急性感染有关。文献报道从1116例行下颌阻生齿拔除术患者中筛选出术后发生干槽症患者，均刮取牙槽骨壁内容物行细菌培养，均检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，而在未发生干槽症患者中难以检出，故认为术后干槽症主要与微生物感染和创伤有关，其中创伤为不可缺少的因素。手术导致牙槽骨周围软硬组织局部开放性创伤，拔牙创较易成为病原微生物入侵途径，致牙槽骨壁发生急性感染。 3 不同填充物填塞致下颌智齿拔除术创口关闭不全、干槽症的原因分析 拔牙窝填充术为预防术后干槽症较为重要的一种方法，目前已较为成熟。尤其随着医用生物材料的发展，明胶海绵等不同生物填充材料在术后封闭拔牙创、隔绝细菌、阻断病原微生物感染方面起到了极为重要的作用。此外，生物填充物还具有保护血凝块、减小拔牙创面、促进创面愈合等作用，兼之具有生物相容性好、无毒性、无排异反应、可吸收、对拔牙创自然愈合过程无干扰等优点，在国内口腔科已广泛应用，使得术后干槽症发生率明显下降，但文献报道其发生率仍为2.6%～18.0%。 许多学者指出，拔牙窝充填后干槽症发生的原因可能与填充物致拔牙创关闭不全，未能完全阻断微生物感染途径有关。本文3例青年患者，患牙均为解剖结构较为复杂的埋伏型低位阻生齿，术中去骨、截冠、增隙等暴力操作难免致周围软硬组织损伤，创口较大，填充物难以与创面充分接触，可能导致拔牙创关闭不全。 碘仿纱条，虽然抗菌谱广，但是存在异味、易松脱及需反复换药等缺点，增加了感染机会。明胶海绵、胶原蛋白海绵填塞，虽然在封闭牙腔、保护血凝块、促进创面愈合上更具优势，但是在吸收降解过程中亦可能过早脱离致尚未有肉芽组织萌出的创面暴露于口腔污染环境，加之绝大多数生物材料并不具有抗感染作用，拔牙创封闭后，牙槽窝缺乏预防性抗感染能力，尤其创伤后牙槽骨自身血运差、抗感染能力较低，使干槽症发生率大为升高。 误诊原因分析 ①发生率低，未能引起口腔医师重视。有文献指出，由填充技术所致术后干槽症发生率较低。尤其青年患者因骨机能活跃，对创伤有较强的修复能力，加之免疫力较高，术后干槽症发生率更低，文献报道发生率仅为0.1%。因此，口腔医师常忽视填充物致智齿拔除术后干槽症发生的可能，导致误诊的发生。 ②临床表现相似。干槽症早期自发性疼痛与术后肿痛均可发生于术后3～5d，临床表现多有相似之处，二者很容易混淆，导致误诊。本文3例青年患者均有早期明显自发性疼痛，接诊医师未能仔细鉴别，误诊为术后肿痛。 ③早期未行病原学检查。由于口腔医师长期对干槽症发病原因缺乏足够的认识，加之受拔牙技术进步等因素的影响，国内口腔医师对于疑似干槽症患者较少早期行病原学检查，造成一定误诊病例存在。 5 诊断及鉴别诊断 目前临床诊断干槽症多根据《口腔颌面外科学》诊断标准，有研究认为此实际上为描述性诊断，较易与术后肿痛混淆，并认为本病诊断应以牙槽窝空虚、血凝块脱落为标志，而对于二者的鉴别应看周围软组织有无明显红肿和张口受限。经过长期的临床观察，我们发现少数干槽症患者也可出现牙龈红肿、张口受限等表现，因此仅根据患者临床表现，还不足以鉴别二者。 故我们认为应从以下几个方面加以鉴别：①病原学检查：干槽症患者刮取牙槽骨壁标本送细菌培养可检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，非干槽症患者则难以检出。②疼痛性质：术后肿痛多为钝痛和胀痛，由局部创伤组织毛细血管、小动脉血管血液循环不畅，导致局部组织缺血、水肿，发生炎症，炎性因子刺激神经末梢引起。而干槽症疼痛则为放射性痛，可放射至下前牙、前颞、头顶等部位，但患者主诉多难以定位疼痛部位。③疼痛进展特点：干槽症疼痛往往随病情于3～5d内急剧加重，而术后肿痛可于5d后逐渐缓解，且前者给予常规抗感染、止痛治疗无效。 6 治疗及预后 目前国内外对于术后干槽症的基本治疗原则为清创、隔离刺激、止痛，并行敏感抗生素治疗。麻醉下行清创术处理，对牙槽骨壁予过氧化氢溶液擦拭、同时清理周围坏死组织，以0.9%氯化钠注射液反复冲洗牙槽窝，并在对拔牙窝再行填充处理时，考虑填充材料难以致拔牙创完全关闭，封闭牙槽窝，以彻底阻断微生物感染途径；且拔牙创封闭后牙槽窝缺乏预防性抗感染能力，亦存在感染风险，依据细菌培养结果给予明胶海绵联合硝基咪唑类抗菌药物填充 硝基咪唑类抗菌药物对厌氧菌较为敏感，具有较强杀灭能力，故与明胶海绵联用可增强拔牙创关闭后牙槽窝对敏感病原微生物的抗感染能力。下颌智齿拔除术后干槽症患者一般预后较好。 综上所述，下颌智齿拔除术后干槽症的发生，可能与填充材料致拔牙创关闭不全，未能有效阻断微生物感染途径致牙槽骨壁急性感染有关。干槽症早期易误诊为术后肿痛，早期行病原学检查，并结合临床表现，可避免误诊的发生，及时控制病原微生物感染，有利于改善患者预后。

根管治疗术的核心原则是有效控制根管内的感染，包括去除感染源和杜绝再感染两个方面。高质量地完成根管预备和根管充填是实现有效控制感染的前提，临床实现去除根管内感染源目标的操作是在到位的髓腔进入和初预备后，对根管实施机械和化学预备。根管的机械预备是根管治疗的关键临床步骤，其核心内容是采用金属器械最大限度清除根管系统内的有形物质和根管壁内已被细菌和毒素侵入的牙本质，达到生物学清理（cleaning）的目标。同时，通过切削根管壁达到根管成形（shaping）的目标，使根管管径形成由根管口向根尖方向逐渐减小的连续流畅的锥体（taper）形态，为化学预备和后续的根管充填创造空间条件；并在根尖部牙骨质牙本质界的牙本质方（即根尖狭窄部）制备出一个类似底托的形状，形成根尖止点或根尖挡（apical stop），以限制器械、材料药物超出根尖孔，避免刺激根尖周组织。机械预备过程中预备器械是牙髓医师的"手术刀"，是实现清理、成形目的的重要工具。 完成根管的机械预备需要具备三方面的知识和能力，一是充分了解复杂根管系统的解剖形态和预备目标；二是充分认识各种金属器械的性能和构造特点；三是熟练掌握各类金属器械的运动模式和操作手法。临床操作中使用的根管器械主要有手动不锈钢锉和机动镍钛锉。根据根管解剖特点和选择合适的器械是应用操作手法及预备技术的基础，完成根管根尖部的感染控制是根管治疗成功的技术关键，而根管系统的解剖结构和器械操作又往往可能成为制约技术实现的因素。 一、根管系统解剖的复杂性给根管预备带来挑战 1．根管数目和走行的多样性： 表现为不同牙位牙根中所含根管数目不同；根管走行过程中可有合并或分叉；几乎所有的根管均有不同程度和方向的弯曲。根管系统的复杂性对根管治疗的各个步操均可产生影响 2．根管系统形态的不规则性： 表现为根管的横断面除圆形外，还有卵圆形、扁形、丝带形、"C"形、逗号形、哑铃形、不规则形；根管的纵剖面从根管口到根尖孔总体上由粗到细，至牙本质牙骨质界为最狭窄部位，但在其间任何部位均可存在两根管间复杂的交通网或断续、不规则的连接峡部；在根尖部还可出现特殊的多个分叉的"根尖三角（apical delta）"形态；增龄性变化和牙髓病变造成的根管钙化狭窄、堵塞，内吸收造成的根管局部膨大，根尖外吸收导致的根尖狭窄破坏。 3．根尖部的概念： ①根尖孔是解剖学概念；②牙本质牙骨质界是组织学概念；③根尖狭窄是解剖学和临床概念。多数根尖孔并不开在根尖顶端，而是位于根尖的一侧。牙本质牙骨质界既为两种硬组织的交界，也是牙髓与牙周这两种软组织的分界，此处通常被认为是根管的最狭窄处，好比山间隘口，一方面有助于机体抵御来自根管的外侵之敌；另一方面，临床上在根管内所施加的任何清创干预性操作也必须止于此，即根管治疗的器械、药品、材料均应限制在该界限以内的空间，禁止跨越到根尖周组织中，否则将造成生活组织的进一步损伤。 引用本文: 梁宇红, 岳林. 根管治疗技术之根管机械预备（一） ——根管锉的操作手法和指标 [J] . 中华口腔医学杂志,2019,54( 9 ): 646-648. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.09.013

（一）根管治疗中根充质量的评价：根充后须即刻拍摄根尖X线片评价根充质量。理想的根充标准是"恰填"，X线片显示根充影像致密，充填物距X线片根尖端0.5~2.0 mm，且根尖部根管内无透射影像，恰填为根管充填合格。"欠填"指根管充填长度不到位，充填物距X线片根尖端大于2 mm；或根充影不致密，根充物稀疏，在根尖部根管内仍可见X线透射影，根尖1/3处只有糊剂而无牙胶尖。欠填应重新进行根管预备和充填。"超填"是指根管充填长度超出根尖，分为仅糊剂超出及牙胶尖超出两种情况。如果根充影像致密，则无需将根管充填物取出重做，可予临床观察。还有一种超充合并欠致密，表现为根充长度超出根尖，而根管内充填密度不佳，又称为"超欠（overextension）"，临床视为根充不合格，需取出根充物重新根充。 （二）根管治疗疗效的评价标准 根管治疗后的疗效评价包括临床和影像学评价，临床评价包括患者主诉症状如疼痛肿胀，临床检查包括叩痛、扪痛、松动度、牙龈红肿、窦道等。如患牙存在临床症状，则不能视为成功。根充后几天内患牙可能出现轻至中度不适症状，很可能是治疗操作对组织的刺激反应，可以观察待其缓解。影像学检查是重要的根管治疗疗效评价的客观指标，包括根尖X线片和锥形束CT。首先常规选择根尖X线片，当患牙症状或阳性体征与根尖X线片表现不相符时，可考虑拍摄锥形束CT，以利于判断和临床决策。在多数研究中判断存在根尖周病变的影像学标准：根尖周骨硬板不连续且根尖周低密度影宽度大于两倍周围正常根周膜 根充后应即刻进行影像学质量评价，后期定期回访，了解动态变化。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制定的根管治疗技术指南建议：根管治疗术后随访时间在3、6、12和24个月，最终确定疗效的时间为术后2年。欧洲牙髓病学会建议根管治疗术后1年初步评价，病变不愈合应延长观察至4年以判断最终疗效。美国牙髓病学会建议定期随访。 根管治疗成功的标准：无临床症状，临床检查无阳性体征；影像学检查无根尖周病变或原有根尖周病变明显缩小。如持续存在临床症状和（或）出现新发的根尖周病变，或原有病变增大，或治疗后1年无明显变化，则建议分析原因采取相应的处理措施。 引用本文: 梁宇红, 岳林. 根管治疗技术之根管充填和冠方封闭 [J] . 中华口腔医学杂志,2019,54( 12 ): 859-863. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.12.014

19年3月至19年11月，共调查研究36颗牙齿关于RCT中关于根管消毒材料的争议。期中:后牙25颗，前磨牙11颗，感染根管77个，非感染根管31个。结果:随着现代根管预备技术和冲洗技术的完善，根管预备可以明显减少根管内残余的感染物，但尚不能彻底清除根管内的微生物；在感染根管的预备中，无论采取何种器械和冲洗液都不能完全清除根管内的感染微生物，牙本质玷污层的形成使得感染的控制不能完全保证，玷污层中含有牙本质碎屑，残髓组织，细菌，内毒素，甚至冲天材料。即使根管预备完成，50%～80%的根管也是还能培养出细菌。所以，感染根管的封药重要性就不言而喻了 药物的选择: 甲醛甲酚合剂(FC)，樟脑酚(CP)，木榴油，这个不多赘述了，已经淘汰，我科室已经弃用。 卤化物类:Vitapex其主要作用于根尖孔未发育完成的感染根管，能够杀灭和阻断根管内残余细菌对根尖组织的刺激，诱导根尖孔的钙化屏障形成，促进根尖组织病变的愈合。但缺乏有效的临床实验数据，仅来源于临床应用观察。且成分中含有木榴油，即使在超声震荡下，也难以清除干净，所以，并不适用于慢性根尖炎的封药。 类固醇类:主要用途止痛，常与抗菌药物混合使用，Leddermix糊剂就含有类固醇类药物，但其可削弱单种药物的药理作用而不是加强，并可抑制机体的炎症反应和防御机制，引发菌血症。 氢氧化钙(CH)糊剂:具有高PH值的杀菌作用和促进碱性磷酸酶活性，是目前最主要的根管消毒药物，明星产品。其抗菌性，灭火LPS,牙本质渗透性，诱导硬组织形成方面都有不错的表现。是目前唯一一种在细菌内毒素失活方面有效的内部药物，不会对组织修复造成损害。但是对于粪肠球菌和真菌抗菌效果不理想。 氯己定:广谱抗菌药，对革兰阳性阴性菌，及真菌都有较强的抗菌作用。特别是对氢氧化钙糊剂不敏感的粪肠球菌，白假丝酵母菌有明显的抑菌作用。 非感染根管:氢氧化钙作为根管消毒剂并不能彻底杀灭根管内细菌，甚至微生物细菌微生物还会再次生长，且暂封材料不能保证诊间封药期间冠方的完全封闭，有可能导致再次感染。所以，通过严密的三维充填，封闭根管内细菌，阻断其营养获得，消除其繁殖空间可以一次性完成根管治疗，不必根管消毒封药。但是，伴感染的根管，还是推荐进行根管后再完成根管治疗。其药物选择就要因人而异了。