沧州中西医结合医院妇科科普号

子宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）是指妊娠中晚期在无宫缩或无分娩发动情况下，子宫颈无法保留其正常的形态及功能直至妊娠足月，表现为无痛性宫口扩张导致胎儿娩出。CIC是导致晚期自然流产和早产的主要原因之一，其发生率为0.1%～2.0%，流产可反复发生，CIC在孕16周至28周前的复发性流产中占15%左右。因流产发生在妊娠中晚期，胎儿与孕妇在生理和情感上的维系更为深刻，我国目前的平均医疗水平对于28周前出生的新生儿救治能力仍然较为薄弱，流产儿多半放弃抢救，即使抢救成功，致残率额非常高。因此，晚期流产较早期流产对患者会带来更大的身心创伤。为避免晚期流产的重复发生，充分重视CIC的诊断和治疗对减少妊娠并发症，提高我国围产保健水平及关爱女性生殖健康具有重大意义。 1 晚期流产的病因确定 除了CIC可导致晚期流产外，抗磷脂综合征、感染、机械创伤、多胎妊娠及胎儿附属物异常等也可导致晚期流产。晚期流产中约有半数原因不明，其次为抗磷脂综合征（33%）、子宫颈因素（8%）、子宫畸形（4%）及感染因素等。因胎儿停止发育后引发宫缩而造成流产一般不考虑CIC，若胎儿发育正常，先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂；或流产前先有阴道流血、分泌物增多应首先考虑米勒管发育异常、子宫肌瘤、生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。临床实践中，常可能有多个因素混杂，如米勒管发育异常可伴有CIC。以往报道己烯雌酚暴露的女性子宫发育不良，子宫常呈“T”型宫腔而非正常的“倒三角形”，常同时伴有子宫颈胶原蛋白不足，CIC发生的风险增加。近来另一个趋势即所谓“获得性CIC因素”增加，包括子宫颈机械性损伤、子宫颈锥切以及早期子宫颈癌行保留子宫体的子宫颈广泛切除术后等情况。Vyas等研究表明，急产、第二产程延长等易造成子宫颈裂伤，既往有多次清宫术史患者，发生CIC的概率显著增加。在分析前次晚期流产的原因时，应关注流产是否发生在相似孕周，CIC最典型的症状是无腹痛情况下出现的宫颈进行性扩张，从而导致羊膜囊膨出、胎膜早破、妊娠中晚期妊娠丢失或早产。分析病因时需要进行鉴别诊断，以明确是否存在CIC及导致晚期流产的其他因素，以便制定下次妊娠的治疗策略。 2 CIC的诊断及争议 目前，对CIC的诊断仍然缺乏统一的“金标准”。虽然美国妇产科医师学会（ACOG）、加拿大妇产科学会（SOGC）和英国皇家妇产科学会（RCOG）均对CIC的诊断与治疗制订了指南，多数观点一致，但仍存在一些分歧。王祎祎等将2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》做了解读，对于发生过晚期流产的女性，非孕期可通过详细的病史，经阴道超声以及体格检查等对子宫颈机能进行综合判断。目前公认的诊断标准包括：（1）排除其他原因导致的无痛性子宫颈扩张病史。（2）单胎妊娠孕妇，在孕24周前经阴道超声检查发现子宫颈长度（CL）＜25mm。（3）孕中期妇检或窥阴检查发现子宫颈扩张。其他辅助诊断方法如子宫输卵管造影、子宫颈扩张棒试验、经子宫颈峡部置入球囊牵拉试验等，指南均不推荐使用。 2.1 CIC的诊断方法 2.1.1 基于病史进行诊断 基于病史的诊断为回顾性诊断，主要是基于患者于妊娠中晚期出现无痛性子宫颈扩张，羊膜囊膨出后发生妊娠丢失的临床表现，在排除宫缩、创伤以及其他病理妊娠因素，如：感染、多胎妊娠及胎儿附属物异常等因素后，即可诊断CIC。有些患者在初期会有尿频，分泌物增多的表现，与妊娠期的正常生理症状相似，常会被忽视。临床医生对有CIC危险因素的妇女应警惕这些症状，尤其是要评估和记录患者是否是在无明显子宫收缩情况下出现的羊膜囊膨出，同时应排除胎盘剥离、胎儿死亡、胎儿畸形等因素。 2.1.2 基于体格检查进行诊断 SOGC和RCOG指南指出妇女在孕中期出现子宫颈明显缩短或扩张均提示CIC。妇科检查放置窥器时可发现扩张不明显的子宫颈，或触诊可发现脱出于子宫颈口或者脱出于阴道内的羊膜囊。但体格检查具有很大的局限性，阴道触诊一般只能感知子宫颈管的形态、容受程度和外口的情况，而不能了解宫颈内口以及宫颈管总体的情况。如果子宫颈已经出现明显的形态学变化，特别是宫口已开大，常已失去治疗的最佳时机，因此，体格检查对CIC的早期诊断并不能提供帮助。 2.1.3 基于超声进行诊断 目前，受到临床广泛认可的CIC诊断方法是经阴道超声测量子宫颈，是一种安全有效、无创的子宫颈评估方法。超声评估内容包括子宫颈的长度、子宫颈内口形态等。子宫颈长度（cervical length，CL）是最常用的测量参数。Zilianti等据形态将子宫颈描述为成为“T”型、“Y”型、“V”型或“U”型。超声检查是一种了解子宫颈解剖结构的影像学诊断，而非功能性诊断，并且受很多因素影响，不同分辨率的超声、不同的操作者、不同的切面、不同的探头加压力度等都会影响检查结果。目前，较为公认的子宫颈标准化测量方法主要包括：（1）排空膀胱后进行检查。（2）无菌经阴道探头置于阴道前穹隆，避免过度用力。（3）标准矢状面，子宫颈的图像应占据全屏75%以上，子宫颈内外口及完整的子宫颈管均应被测量，测量子宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取最短值等。 需要强调的是CL不是诊断CIC的特异指标，但动态随访CL对于预防早产确实非常有益。目前公认的是，对于既往有晚期流产或早产史的女性，再次妊娠时需采用经阴道超声（TVU）检测CL并进行随访，当发现子宫颈进行性缩短时，行子宫颈环扎术可行且有效。ACOG指南推荐从14～16孕周开始测量CL，CL的临界值为25mm。虽然有些文献提出子宫颈内口扩张为特异性标志，但是指南指出子宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感度（Ⅱ级）。 2.2 CIC的诊断争议 2.2.1 无晚期流产史的孕妇子宫颈评估的必要性 对于不同人群，超声的敏感度和阳性预测值不同。有文献表明TVU测量CL在高危妇女中提示早产的敏感度为69%，阳性预测值为55%。对于没有晚期流产史和早产史的孕妇，需不需要进行常规超声监测子宫颈一直存在争议，现有指南不推荐常规对所有孕妇超声测量CL进行筛查。Abbott等统计了47123例初孕妇于妊娠23周进行TVU子宫颈检查，其中有470例CL＜15mm，将其随机分为子宫颈环扎组和观察组，结果发现两组孕妇的晚期流产、早产率差异无统计学意义，结果提示对于没有晚期流产史的孕妇，不应过分强调测量CL，以免引起不必要的紧张。 另一种观点认为，过分强调仅对有晚期流产史的孕妇进行子宫颈形态监测，可能导致部分初孕妇因未予足够重视而发生流产。按照CIC诊断标准，对于无晚期流产史的患者无法作出CIC诊断，必须等发生了晚期流产再对下一次妊娠给予关注有违医学伦理原则，因此，在诊断过度和关注不足中需遵照个体化的原则，以便及时识别高危孕妇。 2.2.2 环形电切术（LEEP）后子宫颈评估的必要性 SOGC指南指出对于有LEEP病史的患者，子宫颈长度30 mm对早产的阳性预测值为54%，阴性预测值为95%。但即使在这一人群中，CIC的检出率也较低。Armarnik等研究发现，LEEP并未增加晚期流产的发生率，相反，由于术后子宫颈瘢痕形成，发现有部分患者子宫颈不能正常容受与扩张，必须以剖宫产终止妊娠。国内关于LEEP术对妊娠的影响，特别是其与晚期流产发生之间的关系尚缺乏大样本研究。 2.3 CIC诊断进展 对于CIC，临床医生始终希望既不过度诊断治疗，又会不错过临床干预的最佳时机，希望客观有效的判断方法。有研究表明，磁共振（MRI）可显示子宫或子宫颈异常，可提示CIC的危险因素。Habib等将49例CIC孕妇与10例正常妊娠孕妇在孕10～28周进行子宫颈总体特征评估，结果发现，CIC孕妇组中有41例发现外周性低信号，36例子宫颈内间质区（PESZ）失去清晰度，而正常孕妇组中均未发现以上特征，差异具有统计学意义，但样本量偏小，还需要进行大样本研究和临床验证。 近年来有研究指出，子宫颈软硬度可以反映子宫颈在外来压力的作用下能继续保持原有形态的能力，而弹性超声成像的出现，使得对子宫颈质地以量化的方式进行描述成为可能。用超声容积探头进行子宫颈弹性成像反映子宫颈质地以及受压后回声的变化可望成为评估子宫颈机能的新方法。 3 CIC的治疗 目前，治疗CIC的手段主要有保守治疗与手术治疗，前者主要包括卧床休息、阴道使用孕酮及子宫颈托治疗，后者主要是指子宫颈环扎术。大多指南的意见认为卧床对于妊娠结局并无改善，且长期卧床会增加血栓的风险。子宫颈托的治疗效果存在争议。Goya等的研究显示，子宫颈托可以有效减少CL＜25mm的单胎妊娠孕妇34周前早产的发生。子宫颈托相较于子宫颈环扎术的优势是无创伤，操作方便。Kadri等资料显示，子宫颈托对于单纯短子宫颈（CL＜25 mm）的孕妇预防早产的效果并不显著。子宫颈环扎术已经应用多年，对于是否获益，对哪一部分人群获益至今仍存在争议，特别是近来的研究显示，阴道使用孕酮对减少子宫颈缩短患者早产的发生有显著效果。因此，采用子宫颈环扎术是否存在过度手术的质疑再度引发讨论。 3.1 子宫颈环扎术对妊娠结局的改善 3.1.1 预防性子宫颈环扎术 预防性子宫颈环扎术主要用于孕前、孕早期已明确诊断为CIC，子宫颈尚未发生变化的患者。SOGC和RCOG指南均推荐有3次或3次以上中期妊娠流产或早产者可行子宫颈环扎术。相反，ACOG指南指出，对于有1次及以上中期妊娠丢失史的患者，就可考虑在无分娩发动或无胎盘早剥的前提下出现无痛性子宫颈扩张时应用。所有的指南都认为以这种病史为指征的环扎术通常应在妊娠12～14周之间进行。比较一致的意见是预防性子宫颈环扎术可以明显延长孕周，减少早产及改善新生儿预后。但Suhag等回顾性分析了102例孕妇的妊娠结局，所有孕妇都有1次晚期流产或早产史，分两组：经阴道子宫颈环扎术组和保守观察组，结果显示两组早产率（＜35周）相近（43.8% vs. 36.8%），认为对于有过1次晚期流产史的患者进行子宫颈环扎术也并不能明显获益。 3.1.2 基于超声随访为指征的环扎术 上述3个指南都认为，对于有自然流产或早产史的单胎妊娠，如果超声测量的子宫颈长度≤25 mm，则应考虑使用环扎术。此外，如果偶然发现子宫颈长度≤25 mm，则不应在无早产或自然流产史的单胎妊娠中实施环扎术。有CIC风险的患者可以在妊娠中期定期使用经阴道超声进行子宫颈监测。 3.1.3 治疗性环扎术或紧急环扎术 以体格检查为指征的子宫颈环扎术可显著提高新生儿生存率，并且可使孕期延长约1个月。SOGC指南指出，当子宫颈内口在妊娠24周内扩张小于4cm而没有宫缩时，可以考虑进行体格检查为指征的环扎术。RCOG指南建议，考虑到严重早产和新生儿病率及死亡率仍然很高，是否选择环扎术应该个体化。当子宫口扩张4cm及以上或羊膜囊膨出子宫颈外口时环扎失败的概率很高。这一结论在Cilingir等的研究中也得到了证实，紧急子宫颈环扎术延长孕周时间短，并发症发生率高。ACOG指南指出，在排除子宫收缩和羊膜腔感染后，体格检查为指征的子宫颈环扎术可能对单胎妊娠合并子宫颈内口改变的孕妇有益。Maíra等回顾性分析了孕早期发生子宫颈扩张和（或）羊膜囊膨出的孕妇，结果表明，紧急环扎能显著影响分娩时胎龄，并且能降低围产儿病死率。Shim等回顾性分析了CIC妇女行预防性环扎、紧急环扎和期待治疗的妊娠结局，结果表明，紧急环扎组＜34孕周的早产率高于预防性环扎组；两组其他在妊娠及围产儿结局方面无显著性差异。 3.2 手术方式对妊娠结局的影响 3.2.1 经阴道子宫颈环扎术 经阴道子宫颈环扎术包括改良的McDonald术式和Shirodka术式，前者无需游离膀胱，后者需游离膀胱子宫颈间隙、直肠阴道间隙，在近子宫颈内口水平进行缝扎。目前，尚无证据显示这两种术式孰优孰劣，但据有限证据提示，Shirodkar术式继发的并发症风险似乎稍高。 3.2.2 经腹部子宫颈环扎术 经腹部子宫颈环扎术并非首选术式，指南一致认为，对于有CIC且先前阴道环扎失败的妇女，可以考虑经腹部环扎术。经腹部环扎术通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14 周） 或者非孕期进行。Ades等在一项前瞻性观察研究中，分析了腹腔镜下经腹环扎术后妇女后续再次妊娠的产科结局。结果显示，腹腔镜下经腹环扎术可提高新生儿存活率。 在临床中由于患者存在个体差异，或有违患者意愿或有违伦理原则，很难实行随机对照试验，因此，小样本的非随机对照研究往往结论有差异。相信随着真实世界研究（RWS）的兴起，或可得出更可靠的结论。 4 CIC高危因素的关注 4.1 CIC的预测与妊娠期监护 诸多文献提示，对于没有发生过晚期流产或早产的女性，过度的超声诊断子宫颈过短，可能会造成不必要的手术。如果对已经存在的风险没有加以防范，导致妊娠的丢失，这也不符合医疗伦理原则，并且与患者沟通中会产生医患矛盾，因此，对于首次妊娠者，在围产检查中，发现子宫颈逐渐缩短，或内口开放的患者，应该加以密切关注。正常情况下，CL在妊娠14～28周内稳定，不受胎次、种族或母亲身高的影响。有学者提出在有流产或早产病史的孕妇中，CL的缩短一般发生在孕20周前，建议在孕14～24周之间每2周行1次超声检查。 4.2 CIC高危因素的识别 肥胖的妇女早产风险增加，而且多囊卵巢综合征（PCOS）合并CIC的患者更容易发生晚期流产及早产。Feigenbaum等还指出PCOS是CIC的危险因素，特别是南亚或黑人血统的妇女，并且提出子宫颈除了在孕期主要发挥承托作用之外，还在保护子宫内容物免受上行感染方面发挥作用，其中子宫颈黏液发挥了阻碍子宫发生上行感染的屏障作用。Ugwumadu认为CIC的病因可能是“子宫颈过早成熟过程”，即由于亚临床感染、局部炎症、激素及遗传等多个因素导致子宫颈力学或完整性遭到破坏，启动“子宫颈成熟过程”，80%的急性CIC病例可能与羊膜内感染有关。 因此，针对计划妊娠的妇女应评估CIC的危险因素，特别是初次评估时应记录详尽的病史，多次扩宫、清宫、子宫颈裂伤、肥胖、生殖道感染等均为CIC高危因素，尤其在有妊娠中晚期流产或早产史的妇女中更应进行详细的危险因素评估。减少子宫颈操作、积极减重以及控制生殖道感染或可在一定程度上预防CIC的发生

第一阶梯:宫颈脱落细胞检查，是筛查最为有效的方法，建议已婚或有性生活女性每年检查宫颈脱落细胞，有条件的建议同时行HPV检测 第二阶梯:阴道镜检查，对于宫颈脱落细胞检查异常者和HPV感染高危阳性者，需要进一步行阴道镜检查 第三阶梯:阴道镜下活检，当阴道镜检查发现问题时，有必要予以活检，进一步明确诊断，便于对宫颈病变做出及时的合适处理。

一、宫颈leep环切术前须知1、手术时间：一般安排在月经干净后的7天内。 2、患者如有阴道炎等疾病，术前需要进行药物治疗。 3、术前24小时内，请禁止性生活、阴道上药、阴道冲洗等。 4、手术前后无需空腹，如病人焦虑、恐惧可预约无痛手术，需空腹6小时。患者手术需家属陪同。 5、术前请患者排空膀胱。 6、手术过程一般约5-10分钟，无明显痛苦。 7、手术会有少量出血，术后会阴道填塞纱布1块或者两块，24-48小时自行撤出。 8、术后在诊室外休息30分钟，无不适可与家属自行离去。 二、宫颈leep环切术后须知1、术后两个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗等。 2、术后一个月内避免运动、健身、提重物、骑自行车，避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。 3、术后一般无需药物治疗，如出血稍多可局部应用止血药物。 4、术后饮食无特殊，无忌口。可适当多吃些新鲜蔬菜水果。 5、术后可能出现的不适症状有：腰腹酸胀、下坠感、乏力等，一般无需特殊处理，可自行消退。 6、术后第一周会出现阴道排液，第二周因宫颈创面脱痂开始出现阴道出血，少于月经量，持续7-10天。如出血超过月经量需返院就诊，上午到妇科门诊找手术医师，其余时间看妇科急诊。 7、少数患者可能出现低热（体温≤37.5℃），无需特殊处理。如体温＞37.5℃，需及时返院就诊。 8、术后3～5天回院复诊：告知病理结果。 9、术后两个月回院复查！如HPV16、18阳性，术后半年需复查！

羊水栓塞”到底是怎么回事？它对于产妇又意味着多大的危险？该怎样预防它的发生？ 产科常常遇到许多危重症，对于医生和产妇来说都是噩梦，它们格外凶险而且往往突然发生，被称为“产科死神”的羊水栓塞就是其中一种。在毫无征兆的情况下，短短几分钟内就能让产妇呼吸困难、心肺衰竭、血压消失、迅速死亡，根本来不及抢救！ 哪些人容易出现羊水栓塞？ 高龄、二次剖腹产是羊水栓塞高危因素 在产科，羊水栓塞由于死亡率极高而被人熟知，这个名词是最令医生紧张害怕的。 专家表示，目前羊水栓塞发生的确切原因并没有定论，高龄、二次剖腹产、疤痕子宫、羊水过多、妊娠期糖尿病都是高危因素。 发生羊水栓塞通常有以下诱因： ● 生产次数多的产妇 ● 高龄产妇 ● 有胎膜早破或人工破膜史 ● 宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当 ● 胎盘早期剥离、前置胎盘 ● 子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞 羊水栓塞可怕在哪里？ 羊水栓塞堪比飞机失事，发病率极低，但一旦出现，病死率极高。孕妇可能在分娩时、分娩后的短时间内，出现烦躁不安，寒战、呕吐，继而咳嗽、呼吸困难，突然发生让人猝不及防的休克。 以目前的医学技术，没有在产前检查时查出羊水栓塞先兆的方法，所以也就不存在有效预防其发生措施。 唯一令人欣慰的是，羊水栓塞的发病率并不高，仅为4/10万至6/10万之间，但死亡率超过60%至80%，所以救治难度很大，是一个死亡率很高的极其凶险的并发症。 羊水栓塞死亡有多快？ 孕妇有时只是叹了一口气，轻轻咳嗽了一声，心脏就骤然停跳了，羊水栓塞来得就这么快。 其次，孕妇会出现持续的阴道大出血，而且这种出血往往不能凝固，有时还伴皮肤、胃肠道及尿道出血。 由于凝血因子被大量消耗，即使输入大量的鲜血也常常无法阻止血流不止以及循环衰竭。 死亡的时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能等多脏器衰竭。 由于羊水栓塞一旦发生病程进展迅速，往往来不及抢救。因此，医生形容救治羊水栓塞如同跟“死神”抢夺生命一般。 羊水栓塞的抢救 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，归纳为以下几方面： 抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化可的松300-400mg静脉滴注。 解除肺动脉高压：罂粟碱30-90mg静脉入壶；阿托品1-2mg静脉入壶；氨茶碱250-500mg静脉滴注。 加压给氧。 纠正休克：补充血容量、输血、输液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg静脉滴注。 抗心衰营养心肌：西地兰0.4mg静脉滴注，ATP、辅酶A、细胞色素C。 纠正DIC： ①高凝阶段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4万U静脉滴注。 ②消耗性低凝期：补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原、Vitk20-40mg静脉滴注。 ③纤溶阶段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝灵600mg。 纠正肾衰：速尿40mg静推；利尿酸50—100mg静推；甘露醇250ml静脉滴注。 选用广谱抗生素：首选头孢类。 产科处理： 第一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠。 第二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂。 产后：检查修补产道损伤，剥离胎盘，必要时子宫切除。 羊水栓塞能预防吗？ 羊水栓塞目前没有公认的危险因素，既无法预防，也无特异治疗。但我们仍然需要做好好预防措施，防止发生严重后果。医生给出的几个宝贵建议，值得大家参考，可以把羊水栓塞的发生风险降到最低。 1、产妇在孕期尽量到正规医院做产检，如果发现有什么异常情况，听医生的劝告，尽量配合医生做孕期保健。 定时做产前检查，除了羊水栓塞，还有一些其他严重的并发症，比如妊娠高血压，早发现早处理。 2、注意合理饮食和运动，防止胎儿长得过大，3公斤左右比较合适。 3、高龄产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的孕妈妈容易发生羊水栓塞，因此要积极配合医生所做的正确处理。 4、在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早处理。 5、产妇要保持一定的体力，争取顺产。具体分娩方式要听医生的建议，不要盲目地选择剖腹产。

“你这是卵巢早衰啊”，医生看完血液分析，皱眉道。 虽然不太懂什么是卵巢早衰，但听到病名和看到医生的反应，心马上就沉下去了。 “什么？我才30岁不到，还能怀孕生子吗？” 6个月没来大姨妈，平时睡眠不好，焦躁不安，皮肤长斑，啪啪啪不和谐，去医院化验了多次都显示FSH（促性腺激素）超过40U/L，阴道干涩、阴道不适... 这些，你占了几条 什么是卵巢早衰？离我很远吗？ 女性40岁之前，就发生了卵巢内卵泡耗竭、卵巢被破坏或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭，统称为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），传统医学有言称“年未老经水断”。 在40岁以下女性中，发生率约为1%，在30岁以下女性中，发生率约为0.1%，北京地区妇女卵巢早衰发生率为 1.8%，也就是说在北京，每100个女性中就有2个患有卵巢早衰。要知道，前些年夺走青年歌手姚贝娜的乳腺癌，发病率只有43/10万，卵巢早衰离你我并不遥远。 卵巢早衰有什么症状表现？ （1）月经的改变：闭经改变是POF的主要临床表现 （2）低雌激素症状：表现为性欲减退、潮红潮热、性交疼痛等。原发闭经者低雌激素症状少见；如果有，大多与既往用过雌激素替代治疗有关。继发闭经者低雌激素症状常见。低雌激素症状与雌激素撤退引起症状的原理相一致。 （3）不孕：不孕是卵巢早衰患者就诊的主要原因。有家族史者应尽早计划怀孕。 （4）相关病因表现：POF 的确切病因尚不十分清楚, 除了药物、手术、感染等明确的破坏因素外, 研究认为多数POF 可能与遗传、内分泌及免疫性疾病有关。如 Addison’s 病、甲状腺疾病、糖尿病、红斑狼疮、类风湿性关节炎、白癜风和克隆病等。 （5）卵巢功能间断的自然恢复：卵巢早衰并不等于卵巢功能的完全丧失，短暂的或间断的卵巢功能的恢复是可能的，临床观察有约 50% 的卵巢早衰病人会出现间歇性排卵现象，其中 5%～10% 的患者在确诊后自然妊娠，但发生率低。 卵巢早衰的原因有哪些？ 卵巢早衰是一种有多种病因的综合征，在大部分的病例中病因还不明确。主要分为以下几个方面： （1）遗传学因素：占主要地位。X染色体的异常一直被认为是引起卵巢早衰的主要病因。X染色体异常最常见的为Turne综合征患者，其表现为身材矮小，外阴发育幼稚，阴道、子宫小或缺失。 （2）免疫学因素：自身免疫性疾病引起卵巢早衰，其中合并甲状腺疾病是最常见的原因。 （3）促性腺激素作用障碍：许多研究者都发现，部分POF患者卵巢卵泡并未完全耗竭，但对内源性高促性腺激素缺乏反应。 （4）酶缺陷：体内几种特殊的酶缺陷会破坏雌激素合成，造成体内雌激素水平低下，出现卵巢早衰的症状。如因缺乏半乳糖磷酸尿甘转移酶引起的半乳糖血症，造成肝细胞、肾脏、神经系统受损，约81%患者出现卵巢早衰。 （5）原始卵泡储备过少，卵巢闭锁或耗竭过快：如果胚胎时期从卵黄囊迁入卵巢内的生殖细胞过少，或卵泡膜颗粒细胞不能合成足够的卵母细胞成熟分裂抑制因子，而使仅有的少数卵细胞在提前完成第一次成熟分裂后过早退化，就会引起POF。 （6）手术、化疗等医源性因素：累及卵巢的手术、全身的放化疗常常是医源性引起卵巢早衰的原因。 （7）环境及感染因素：环境毒物破坏卵泡会导致POF。烟草是研究最广泛的改变卵巢功能的毒物。流行病学调查显示:不同人群中吸烟均影响自然绝经年龄。环境污染如使用大量的杀虫剂，以及镉、砷、汞等均可损伤卵巢组织，引起POF。 （8）心理因素：长期焦虑、忧伤、恐惧等负性情绪，不仅可以在下丘脑水平影响「垂体-卵巢轴」（人体的一个调控系统），还可以直接影响卵巢功能，从而导致卵巢早衰。 临床上有哪些诊断依据？ 目前公认的卵巢早衰的诊断标准为： （1）年龄 40mIU/ml。 由此可见，卵巢早衰的诊断不难，更主要的是尽可能的明确引起卵巢早衰的病因，尽早进行临床介入。 我不到30岁，还想生孩子，怎么办？ （1）生活方式改变： 坚持科学规律的饮食生活习惯，不要暴饮暴食，不要过度减肥，保持平和的心态，愉悦的心情。 从吃做起 少吃烟熏、腌渍等高盐食物，多吃富含维C、维E的食物，比如橙子、猕猴桃、绿色蔬菜等。 不要过度减肥 体重过低会损害卵巢的功能，严重时甚至会导致激素分泌失衡，引起闭经，甚至卵巢早衰。因过度减肥导致闭经的实例不胜枚举，网上搜搜就能看到。 戒烟 流行病学调查显示：不同人群中吸烟均影响自然绝经年龄。并且吸烟女性的卵巢储备功能下降，卵子质量较差，所以更容易出现卵巢早衰。珍爱卵巢，远离吸烟！吸烟也会引起男性不育，所以如果你在备孕，老公一定也要戒烟，如果你没在备孕，也要劝老公戒烟，因为这样你才能避免吸二手烟。 不要酗酒 酒精会影响孕期胎儿的发育已经毋庸置疑，但其实过量酒精也会影响正常的月经周期，所以不要酗酒，也会保护你的卵巢功能。另外，过量酒精摄入也可能引起男性不育症，最好也劝老公少喝点。 早睡早起 经常加班熬夜时，内分泌系统就会受到影响，雌孕激素水平也会随之波动。保持健康的生活习惯，少熬夜也是卵巢保养的关键。 放松心情 如果压力大，焦躁，情绪不安，也会间接的影响激素水平，这也是为什么工作压力过大或感情受挫的女性容易出现暂时的月经失调。甚至有研究显示压力过大还可能引起闭经。 （2）雌孕激素替代治疗（HRT） HET对于年轻患者来说是非常重要的，即可以缓解低雌激素症状及泌尿生殖道萎缩，又可以预防远期并发症（骨质疏松、老年性痴呆症等）、结肠癌的风险降低。但长期HRT也有一定的风险，如子宫内膜癌和乳腺癌的发生，但研究表明孕激素每月应用时间大于10天的雌孕激素替代治疗可使子宫内膜癌的风险几乎降至零，而乳腺癌的风险略有增加，但死亡率不增高。通常采用雌、孕激素序贯联合方案。在应用HRT之前，应进行个体化的利弊权衡，并进行必要的监测和随访。 （3）生物电治疗 如果女性卵巢功能完全衰竭，则没有受孕的机会了。所幸，许多女性的卵巢早衰其实是早发性卵巢功能不全，是卵巢功能提前衰退，还未完全衰竭。 这种情况下生物电刺激就是一种很好的治疗方式。生物电可降低子宫动脉血流阻力以改善卵巢功能及盆底血供，促进子宫内膜生长，提高妊娠结局。而且得益于其操作简便，无创无痛的特点近年受到青睐，但长期疗效及机制仍需深入探讨。 你可能还关心这些问题 （1）卵巢按摩有用吗？ 基本没有。正常情况下平躺是摸不到卵巢的，卵巢深藏在盆腔里面，前面有膀胱，后面有直肠。做腹部B超时要喝足了水让膀胱充盈起来医生才能看到卵巢，所以一般的手法按摩根本触及不到卵巢。 （2）配合精油按摩呢？ 不靠谱。精油按摩有两座大山摆在眼前。 第一座山叫做“待考证”，精油本身的安全性、有效性没有得到权威研究的证实。加之一些无良商家为了让皮肤看上去细腻有光泽，在精油里添加剂量不明的雌激素，根本无法保证激素用药的安全性，后果不知有多可怕。 第二座山叫做“碰不着”，精油按摩的本质，如同涂抹的药膏一样，通过皮肤吸收。一来能通过皮肤吸收的精油本身就少；二来卵巢位于盆腔的中部，与腹部皮肤并不相连，因此不可能直接被卵巢吸收，就算有微量精油经皮吸收入血液循环，但从腹部的皮肤末梢血管，回到心脏，再由心脏重新分配出去，再到远端的卵巢接收到的量就更少的可怜了。 （3）吃中药、喝豆浆有用吗？ 吃中药、喝豆浆跟雌激素治疗好比吃稀饭和吃干饭，豆制品含有丰富的蛋白质及大豆异黄酮植物源性雌激素，有抗卵巢衰老的作用。但考虑到人们饮食习惯、食用豆制品的频率和量，不能有效地补充以达到缓解症状的目的，临床上以雌孕激素补充为主要治疗方案。 （4）卵巢早衰能自愈吗？ 及其渺茫。曾有研究表明少数卵巢早衰的患者未经治疗仍有机会恢复正常卵巢功能，但俗话说“Hope for the best, and prepare for the worst”，有生育需求的女性，不应寄希望于此。早接受现状，早进行治疗。 （5）如果不治疗会怎么样？ 这里我们主要讨论继发性闭经的卵巢早衰： 近期：生育力下降或丧失、异常子宫出血、围绝经期症状（即常说的更年期症状）和心理压力增大等。 远期：骨质疏松、心血管疾病的发生率较同龄妇女增高、Alzheimer’s 病（老年性痴呆）的发生时间提前。 写在最后 与癌症类似，卵巢功能衰退其实是一个慢性、渐进性的过程。卵巢早衰着实棘手。但幸运的是，许多女性的卵巢早衰其实是早发性卵巢功能不全，是卵巢功能提前衰退，还未完全衰竭。 保护卵巢没有捷径！只有改变不良习惯，建立科学的生活方式，直面现状，积极配合治疗，才真正有可能延缓卵巢衰老。

宫颈纳囊原因不要谈囊色变，宫颈纳囊没那么可怕 提起囊肿，比如卵巢囊肿、巧克力囊肿……大部分女性都会觉得害怕，今天要讲的宫颈纳囊也是引起不少人恐慌的囊肿之一。 宫颈纳囊到底是什么？ 宫颈纳囊就是宫颈纳氏囊肿（英文为Nabothian cyst），又称为宫颈潴留性囊肿或宫颈腺囊肿。德国解剖学家Martin Naboth早在1707年就在文章中描述了这种特殊的囊肿，纳氏囊肿也正是用他的名字来命名的。 宫颈纳囊，顾名思义就是在宫颈部位的囊肿，曾提到过宫颈表面的细胞有两种不同的类型，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞，而靠近子宫那个方向的则是柱状上皮细胞，正常状态下，两者是相安无事的，但随着每月生理期来临，柱状上皮会在雌激素的作用下，更多地朝外发展，所以就有看起来类似于“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口被发现，但是这种“糜烂”是正常的生理现象，无需烦恼；而在之后“糜烂”愈合的过程中，新生的鳞状上皮覆盖了宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞或者腺管周围的结缔组织增生/瘢痕形成压迫腺管，使腺管变狭窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿，这就是宫颈纳氏囊肿。 宫颈纳囊的治疗 纳氏囊肿存在于宫颈表面，单发或多发，表面光滑。一般小而分散，也不会引起身体的明显不适，即使长时间持续存在也是不影响身体健康和生育能力的，无需治疗；也有直径超过1cm的宫颈纳囊，体积较大，可能有白带增多、脓性、伴有血丝或同房后出血等现象，这就需要检查和治疗了，B超对宫颈部位的囊肿检出率几近高达100%，治疗方式通常有药物治疗、物理治疗或者微创治疗，患者可遵医嘱选择治疗方案。 宫颈纳囊的预防 宫颈纳囊少有恶变倾向，但定期的宫颈检查和妇科检查还是很有必要的，可以及早发现宫颈炎症并及时治疗。 另外，平时注意个人私处卫生，特别是生理期、产褥期的卫生，保持外阴清洁，防止病菌的侵入；合理、规律、卫生的性生活；积极治疗妇科炎症及分娩后的宫颈损伤等，这些都是预防宫颈纳囊的有效方法。 Ps：宫颈纳囊并非宫颈癌的预兆，它也被称作为宫颈上的“青春痘”，只要定期进行妇科检查，完全可以做到早发现早治疗，不会影响身体健康的，所以即使患有宫颈纳囊，也不要谈囊色变。

一、人乳头瘤病毒感染概述 人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。 根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。 前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变（squamousintraepithelial lesion, SIL）相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。 常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。 下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退。 其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 二、HPV检测方法 目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。 分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。 不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。 其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。 目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。 三、HPV检测的临床应用 3.1 高危型HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。 （1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。 （2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。 （3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。 （4）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。 对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。 由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。 因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。 选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。 21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。 2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。 高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下： （1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。 （2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。 将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。 （2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。 当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。 HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。 预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。 近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。 HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 四、HPV感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗 4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。 病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。 病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软、质脆，表面可有破溃或感染。 50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药、经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 （1）外生殖器尖锐湿疣 ①局部药物治疗：可选用下列药物 a、0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日， 停药4日为1疗程， 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5ml。此药刺激性小，患者可自行用药。 b、50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。 c、5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。 ②物理或手术治疗： 物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 （2）阴道尖锐湿疣 50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 （3）宫颈尖锐湿疣 治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 （4）性伴侣的处理 推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。 治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变的处理 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。 目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。 （1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者： 建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。 （2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者： 如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。 此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。 21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。 4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。 由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。 CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。 为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。 目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。 组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2，3的处理，包括初始处理和治疗后随访。 （1）初始处理： a、除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。 b、对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2，3的首选治疗。 （2）治疗后随访： 推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。 切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2，3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。 21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2，3的处理相对保守，需个体化处理。

●高危HPV病毒感染者中有20%会持续感染，其中有3.2%最终会转变为宫颈癌 ●专家称中国女性性伴侣增多、性行为时间早，令宫颈癌发病时间大幅度提前到45岁 宫颈癌很“恶”，晚期死亡率接近100%。不少女性以为子宫B超、宫颈刮片能筛查宫颈癌，其实有漏诊之虞。调查显示，我国每年约有7.5万名女性新患上宫颈癌。广州妇产科专家称，宫颈癌很好预防，只要选对体检，可以将90%以上的宫颈癌扼杀在“癌前病变”阶段，建议只要经济允许，从25岁到70岁都应常规检查TCT(液基细胞学检测)和HPV(人乳头状瘤病毒)筛查宫颈癌。 B超和刮片：容易漏诊致命病变 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发展到晚期可迅速置人于死地。然而，很多女性在预防宫颈癌时选错了体检方式。 B超是妇科检查的常见项目，很多人“蒙查查”地认为做它能筛查宫颈癌。解放军第458医院妇产科主任万兰介绍说，B超可了解子宫内膜的厚度，宫腔内有无息肉、肌瘤、内膜癌等异常，卵巢、输卵管有无肿瘤等，但是B超无法看到宫颈的细胞变化，查不出癌前病变。 过去人们采用宫颈刮片筛查宫颈癌，方式是从子宫颈部取少量的细胞样品放在玻璃片上，在显微镜下看是否有异常。万兰指出，宫颈刮片尽管经济便宜，但收集到的有价值的细胞少，诊断阳性率低，很难发现癌前病变，目前多用于经济落后地区。 TCT和HPV:不差钱就尽量做 宫颈癌是病因明确的癌症，研究发现反复持续感染高危型HPV是宫颈癌的元凶，90%以上的宫颈癌患者存在高危HPV型感染病史，大多是通过性生活途径感染的。 万兰表示，很多人感染了HPV，但一辈子都没患上宫颈癌，这是因为HPV有高危型也有普通型，加上人体对病毒具有一定的免疫清除能力，免疫力强的人一年左右就多数能将HPV清除。即使高危型HPV阳性者也不必太紧张——有数据显示，这些人中有20%会持续感染，其中又仅有3.2%最终转变为宫颈癌。 宫颈的癌前病变和早期都没有临床症状，出现症状时多数已到晚期。所幸，现行的体检方式已经能够查出癌前病变。万兰介绍，医学界公认宫颈癌的成熟检查方式是TCT以及HPV检测，都是在宫颈管提取分泌物进行的，收集细胞比宫颈刮片更多，两者结合对宫颈癌前病变的检出率达90%以上。 何时开始检查？目前有不同说法。万兰称，只要有性生活的女性均有可能得宫颈癌，根据患者的年龄分布规律，建议从25岁一直到70岁都进行宫颈癌筛查，或从有性生活3年后开始筛查。如果经济条件允许，25岁以后做妇科检查可同时做HPV和TCT检查；如果经济条件一般，也应至少每隔三年做一次HPV，检出阳性后再查TCT，若TCT未发现癌前病变，可以等半年再查一次高危型HPV；如果TCT和HPV都正常，可每隔5年检查一次，直到70岁。 治疗：早治100%活晚治100%死 宫颈癌的进展历程漫长，从癌前病变发展到恶性的浸润性癌有5~10年的时间。万兰介绍说，在癌前病变阶段，积极治疗基本上可以达到100%的治愈率——轻度的宫颈癌癌前病变可以继续观察；中度的宫颈癌前病变可以做LEEP手术，切除掉有癌变倾向的细胞。 早期的宫颈癌没有转移到骨盆，可选择广泛子宫切除；晚期的宫颈癌发展速度极快，会经淋巴、血管转移到身体的其他部位，就只能通过放疗、化疗的手段来延长生存期，其死亡率几乎是100%。万兰提醒，宫颈癌早期无明显症状，有些患者会出现阴道接触性出血(性生活、妇科检查后出血)，或者出现阴道排液增多，呈白色或血色，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。当然，阴道接触性出血也有可能是宫颈息肉等疾病，要及时就医。 警惕：宫颈癌跟丈夫性伴侣数有关 女性只要有过性生活，就有可能感染HPV病毒。研究发现，丈夫如果有两个以上的性伴侣，妻子存在HPV感染的危险为正常人的5倍。初次性交的年龄越小，性伴侣越多，性生活频率越高，宫颈癌的发病率就越高。万兰称，这是因为少女的宫颈组织细胞尚未完全发育成熟，抵抗疾病的能力差，对外界致癌和促癌物质敏感而致病。 在世界范围内，患宫颈癌的平均年龄是55岁，但中国患者是45岁，足足提早了10岁。中国女性宫颈癌患者平均年龄比上世纪提早了13年。万兰称，女性性伴侣增多、性行为时间提早是主要原因。

宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。 病因 1.人类乳头状瘤病毒感染 近年来随着人类乳头状瘤病毒（HPV）感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病，是子宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型，HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CINⅠ及亚临床HPV感染常为HPV6、11型，80%CINⅢ为HPV16型感染。 子宫颈重度不典型增生者，其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长，在16、18型高危HPV感染的患者中起着重要的致癌作用。高危型HPV的E6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因（retinoblastoma基因PRb）产物结合导致其功能灭活，从而影响其抑制细胞生长的作用。 2.其他因素 （1）吸烟 吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。 （2）微生物感染 淋球菌、单纯疱疹病毒（HSV）、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。 （3）内源性与外源性免疫缺陷 免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加，如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。 临床表现 CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常外观宫颈也占相当比例（10%～50%），故单凭肉眼观察无法诊断CIN。 检查 1.细胞学检查 长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。 2.涂抹醋酸肉眼观察（VIA） VIA是指宫颈表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断。 3.碘试验 又称为Schiller试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定活组织检查取材的部位。 4.阴道镜检查及镜下活检 是诊断宫颈上皮内瘤变的重要手段。阴道镜检查有助于定位异常上皮、增加活检取材的准确性。有经验的医生可以通过镜下的特征性表现对宫颈上皮内瘤变的分级做出临床诊断。 5.病理学检查 确诊的标准。 6.HPV检查 近年来HPV检查常用来帮助细胞学难以明确意义的临床鉴别诊断和CIN治疗后的随诊。 诊断 由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，目前趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用，但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检（碘染、肉眼观察VIA或阴道镜下）+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法，近年来早诊技术方面有较大进展。 治疗 手术治疗：根据细胞学、阴道镜以及宫颈活组织检查结果决定治疗方法。对阴道镜检查满意的轻中度病变，可以采用破坏性物理治疗，但无法保留组织行进一步病理检查，对阴道镜检查不满意者，最好选择手术治疗。 1.CINⅠ 约65%的患者可以逆转正常，20%的患者可以维持稳定，大约15%CINⅠ最终可能进一步发展，因此可采用随诊观察，6个月和12个月复查细胞学，或12个月HPV检测。也可以通过物理治疗或手术的手段治疗病变。 2.CINⅡ 进展为CIN3或宫颈浸润癌的几率比CINI高，约25%，故推荐进行治疗，并通过病理排除高级别病变，一般采用宫颈冷刀锥切术或LEEP术切除病灶。 3.CINⅢ 推荐进行治疗，宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或LEEP术，术后密切随访。不采用全子宫切除术作为初始治疗，如锥切术后病理已排除宫颈浸润癌，可行全子宫切除术。 预后 宫颈上皮内瘤变预后好，经过标准的诊治，能阻断进一步发展至宫颈癌的可能。HPV疫苗对宫颈上皮内瘤变及宫颈癌有一级预防意义。细胞学筛查的广泛开展，联合阴道镜检查及镜下活检有助于早期发现、早期诊断宫颈上皮内瘤变。

慢性子宫内膜炎（Chronicendometritis，CE）属于慢性盆腔炎性疾病，因为它是一种慢性、良性病变，临床症状轻微、不典型，常常被人们忽略，或者认为它危害不大，就不去治疗。但是目前的研究发现CE与不孕，复发性流产，试管婴儿反复种植失败都有密切关系，现在就让我们来重新认识和关注这个疾病。 1CE到底是怎样的疾病？ 首先CE是一种炎症性疾病，而且是慢性的炎性，它不像急性炎症那样有红、肿、热、痛、功能障碍那么明显的症状，而是悄悄的致病，CE与既往有长时间阴道淋漓出血，人工流产或宫腔操作，细菌性阴道病、盆腔炎，输卵管阻塞、积水病史有关。更多患者是在进行不孕检查或反复种植失败后检查才发现的。 CE分为特异性和非特异性。特异性指由单一、特异病原体感染；非特异性指由一般病原菌如：变形杆菌、链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌，等感染所致，我们常说是指非特异性CE。 2CE有什么临床表现？ 通常CE没有明显症状，或者只有轻微下腹、腰骶部不适，白带增多，还会合并不孕或者复发性流产。 虽然目前体外受精-胚胎移植（试管婴儿）技术的临床妊娠率可达到60%左右，但仍然有一小部分夫妇遭遇了反复种植失败（RIF），也就是说这些夫妇已经进行了2~3次胚胎移植手术，仍没有怀孕，目前研究发现，RIF人群中66%的患者会合并CE，认为CE可能是影响反复胚胎种植失败的原因。 因此，在这些人群中要加强对CE的筛查和诊断。 3怎样诊断CE？ 子宫内膜分为功能层和基底层，功能层受生殖激素影响，周期性脱落。也有人说，子宫内膜每个月都脱落更新，还会得炎症吗？那怎样诊断CE？以下几种检查均可用于CE的筛查和诊断，我们可以综合、充分应用。 1.子宫内膜病理检查 经过诊断性刮宫或宫腔镜下取内膜送组织病理切片检查。子宫内膜组织经HE染色后，在子宫内膜间质发现“浆细胞”是诊断CE的金标准。但是浆细胞很难辨认，而且不同时期宫内膜组织中会出现单核细胞浸润、增殖间质细胞这些类似浆细胞的干扰细胞，会对CE的诊断产生干扰。 不过没关系，现在我们又有了一个新武器——CD138，它是浆细胞最特异指标，我们可以对子宫内膜进行免疫组化CD138特异染色，这样就能更直接反应浆细胞的存在，而排除干扰细胞了。CD138免疫组化染色可以提高CE诊断准确率，希望更多的病理科开展这项检查技术，以协助诊断CE。 2.宫腔镜检查 宫腔镜在临床应用越来越广泛了，宫腔镜下可以发现子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤，子宫纵膈、宫腔粘连这些影响胚胎种植的内膜因素，也可以提示CE，主要镜下表现为：子宫内膜点状或弥散性的充血，内膜基质的水肿，或者散在直径小于1mm的微小息肉。 宫腔镜诊断与CD138免疫组化染色诊断率符合率非常高，所以在宫腔镜检查时发现这些微小病变时，一定要想到CE。 3.阴道B超检查 如果阴道B超提示早卵泡期子宫内膜增厚，反光增强，呈C型，整个月经周期没有明显形态学变化，那就要高度怀疑CE。 4CE病因是什么？ 最近对PIF合并CE的患者宫腔病原体的研究发现，导致CE的病原菌主要是普通细菌和支原体，并且与细菌性阴道病上行性感染有关，但并不是内生殖器官有细菌就一定致病，内膜环境与致病菌相互作用才是导致病理变化的主要因素。 5CE怎样治疗？ 1 抗生素治疗为主，但要广谱、足疗程 主要针对G-细菌，首选：环丙沙星500mg，2次/日共10天； 针对G+细菌：阿莫西林克拉维酸1g 2次/日共8天； 支原体感染：交沙霉素 1g 2次/日共12天，如持续感染可用米诺霉素 100mg，2次/日共12天； 如培养阴性可选：头孢曲松250mg单次肌注，加多西环素100mg，2次/日，或甲硝唑500mg，2次/日，共14天。如复查仍有内膜炎表现，可重复用药2~3个周期。 2 中成药治疗，如妇科千金片、康妇炎胶囊、康复消炎栓等 研究表明，经充分抗生素治疗后，复查宫腔镜或子宫内膜病理检查，CE表现会消失，患者临床妊娠率会增加，妊娠结局也可以得到改善。 总之，我们不要小瞧了这个慢性疾病，重新认识、关注和治疗CE，会给患者带来孕育的福音！ 省四院 郭丽娜