新疆医科大学第一附属医院骨科科普号

“腰椎间盘突出”想必对于经常腰痛的人来说肯定不陌生，而且大多数人一听到腰椎间盘突出肯定又想：不会要做手术吧？不做行吗？腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，绝大多数患者都很痛苦，有些患者是第一次看病，也有些是反反复复发作，尝试了各种治疗手段和民间偏方都没能治愈。虽然医生建议手术，患者自已却很犹豫，不知道如何是好。其实大部分腰椎间盘突出症的患者通过正规的保守治疗可以得到缓解或治愈，只有小部分椎间盘突出需要手术治疗。今天给您详细分析一下，什么样的椎间盘突出需要手术治疗。 按椎间盘突出程度分为：隆起型（膨出），突出型，脱出型和游离型 腰椎间盘膨出不需要手术治疗，一般通过正规的保守治疗都是可以缓解甚至痊愈的。而对于后三种情况，仍有大部分患者经过保守治疗也能缓解或痊愈。 什么样的腰椎间盘突出才需要手术治疗呢？ 一般有以下几种情况 第一：反复发作的腰椎间盘突出症。也就是说，经过正规的保守治疗（至少三个月）时好时坏，反复出现或逐渐加重，出现了腿部疼痛或麻木。这时候椎间盘的纤维环可能已经破裂，椎间盘的突出部分压迫神经根，药物难以缓解。 第二：椎间盘突出合并有腰椎管狭窄 椎管是由椎骨和周围组织共同形成的长管状结构，神经在里面走行。椎管就像一个房间，椎管狭窄就像房间变小了。椎间盘一旦突出，神经躲避的空间就相对变小，这时候虽然椎间盘突出不重，但患者所表现的疼痛或麻木很重。有的患者行走100-200米就不得不停下来休息一会儿，才能继续行走，我们称为间歇性跛行。这时候就只有通过手术把狭窄的椎管容积扩大，彻底解除压迫，才能缓解或消除症状。 第三：椎间盘脱出。有的患者椎间盘突出时间较长，由于种种原因或因害怕手术而拖延，最后椎间盘脱出。有的人就是咳嗽或打了一个喷嚏，症状突然加重，甚至出现肢体瘫痪，大小便失禁等马尾综合征表现。这时候需要尽快手术，否则很难恢复。也有一部分患者椎间盘突出变为脱出后，腰腿痛的症状反而缓解，那是因为脱出后，髓核位置发生改变，对神经根的压迫减轻，但这只是暂时的。因为脱出的髓核会在局部产生无菌性的化学炎症，其结果是逐渐出现小腿或足部麻木，甚至是会阴部麻木。随着时间的推移，脱出的髓核最终会粘连在某一个部位，腰腿痛又会逐渐出现。粘连会增加手术的难度。所以对于髓核脱出，一般都建议手术。 第四：虽然发作时间不长，但疼痛剧烈，下肢症状明显，患者难以行动和入睡，必须将身体处于某个姿势才能缓解，有的人只能采取跪位。这种情况一般是椎间盘脱出，直接严重压迫神经所致，保守治疗一般无效，建议尽早手术。

门诊上有很多患者来就诊时说，自已最近手指不灵活或手腕部只要是一活动就疼，特别是家务活都受影响。以为是骨头上出了什么问题所以来就诊。仔细一查，原因是患上了狭窄性腱鞘炎。患者一脸迷茫，腱鞘炎是什么东东？ 腱鞘炎是临床上较为常见的疾病，一些需要长期重复劳损肌腱的职业如打字员、演奏家、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等，都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指等位置。女性及糖尿病患者更容易患上这病。病人会感到关节疼痛，晨僵，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，活动后会有所缓解，但随着活动的增加症状再次加重。受影响的关节肿胀，甚至弹响，关节活动障碍。 腱鞘与肌腱（老百姓所说的筋）的关系就像刀与刀鞘的关系。 腱鞘就是套在肌腱外面的双层套管样密闭的滑膜管，是保护肌腱的滑液鞘。它分两层包绕着肌腱，两层之间一空腔即滑液腔，内有腱鞘滑液。内层与肌腱紧密相贴，外层衬于腱纤维鞘里面，共同与骨面结合，具有固定、保护和润滑肌腱，使其免受摩擦或压迫的作用。肌腱长期在此过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引致肿胀，腱鞘 显得相对狭窄，这情况便称为狭窄性腱鞘炎。最多见的是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎和屈指肌腱腱鞘炎（扳机指）。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是出现在腕部拇指一侧的骨突(桡骨茎突)处，表现为骨突周围有明显的疼痛和拇指活动受阻，局部压痛。自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指或示指的掌指关节手掌面，清晨醒来时特别明显，患指表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘就像豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪栓样的动作并常伴有弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指。 如保预防这种情况的发生呢？ 1、在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时，要注意手指、手腕的正确姿势，不要过度弯曲或后伸;提拿物品不要过重;手指、手腕用力不要过大。 2、连续工作时间不宜过长，工作结束后，要揉搓揉搓手指和手腕，再用热水泡泡手。 3、冬天洗衣服时，最好用温水，下雪后扫雪，也要戴上棉手套，防止手部受寒。 4、对于长期伏案办公人员来说，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕能触及实物，不要悬空。 5、手腕关节做360度的旋转;或将手掌用力握拳再放松，来回多做几次;或将手指反压或手掌反压几下，都可以有效缓解手部的酸痛。 6、感觉身体关节疲劳时可以泡个热水澡，舒解一下紧绷的肌肉，或是在酸痛的部位进行热敷。常使用电脑易患腱鞘炎。 如果不幸已经出现了腱鞘炎，那么应该及时治疗： 患处可用热疗、按摩及充分休息3周左右，特别要减少引起症状的手部动作，一般能明显缓解，但容易复发。这些处理无效后可行局部封闭治疗，可使早期腱鞘炎得到缓解，每周封闭一次，但要注意不要次数太多还要注意操作手法，否则易引起肌腱断裂。

说说「骨不连」这个麻烦事儿 2017-11-04 冯卫城 孙亮 张堃 骨科时间 骨不连是骨折术后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，甚至骨折端形成假关节。在所有骨折病人中，大约 5% 的患者愈合困难。 根据 FDA 1986 年的定义，一定部位和类型的骨折未能在其平均时间内愈合（通常 3～6 月）称为延迟愈合（delayedunion）；损伤和骨折至少 9 个月，并且没有进一步愈合倾向已经有 3 个月称为骨不连接。 常见原因 1. 全身因素：年龄、全身营养状况、糖尿病、库欣综合征、甲状腺功能减退、非类固醇类抗炎药、化疗、吸烟等； 2. 局部因素：血液供应、机械力学稳定、骨折断端分离移位、软组织坎顿、感染； 3. 其他：另外，开放性骨折、多节段骨折、粉碎性骨折、固定不牢固、固定时间不够、不恰当的切开复位、骨折端分离、放射性骨折等也容易发生骨不连；骨折合并主要软组织破坏（如开放骨折）; 高能量损伤机制导致的骨折（如交通事故或高处坠落伤）; 老年人或免疫功能低下的人; 同时合并有代谢性骨骼疾病患者的骨折。 分类 根据骨折端活力情况，分为 2 种类型： 1. 第一种为血管丰富肥大型（图 1）。 骨折端富有生命力，产生明显的生物学效应。该种类型又可以分为几种亚型： （1）象足型骨不连 骨折端有肥大而丰富的骨痂，常因为活动过度引起骨不连； （2）马蹄型骨不连 轻度肥大骨痂少，常因为固定不牢固引起骨不连； （3）营养不良型骨不连 骨折端无肥大及骨痂，常常因骨折对位不良引起。 图 1 为肥大型骨不连 2. 第二种骨不连为缺血萎缩型（图 2） 骨折端缺乏活力，生物学反应少。分为扭转楔形骨不连、粉碎性骨不连、缺损型骨不连、萎缩型骨不连。 图 2 为萎缩型骨不连 诊断 骨折端有异常活动，伴有局部疼痛、压痛及传导叩痛。 X 线片：显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。 治疗 骨折延迟愈合可以考虑非手术治疗 1～3 月，仍然未愈合建议手术治疗。 1. 非手术治疗 包括辅助外固定、高能震波、电磁波刺激、冲击波治疗等； 2. 手术治疗 骨不连的手术治疗计划应包括改善局部生物学行为和加强其机械稳定性。 常用的改善局部生物性状的治疗方法包括：去除感染灶，骨移植，骨髓移植和应用 Ilizarov 方法。 提高机械稳定性的方法包括：钢板螺钉内固定术，髓内钉内固定和外固定架。 临床上对于骨不连的治疗，骨移植加恢复骨折端力学稳定性仍是主流，主要包括以下几种方法： 1. 去皮质术联合骨移植 是刺激肥大型和萎缩型骨不连生长最有效的生物学手段，术后有望形成一个肥大的桥接性骨痂，这是治疗骨不连的一个标准程序。 2. 自体骨移植 自体骨移植特别是松质骨移植的适应证特别广泛，着重点是在萎缩型骨不连的治疗，它通过增强生物学反应对骨质愈合产生强烈刺激。并且骨移植能够填充或桥接骨缺损。但在感染环境中，由于自体松质骨具有血运快速重建的能力，可以抵抗感染带来的破坏作用，从而成为感染时唯一可选的材料。 常用的植骨方法 ①游离植骨。是一种常规的植骨方法，对小的骨缺损，采用带皮质的松质骨植 入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外，应同时在缺损处植骨。 ②带血管蒂骨移植。为移植提供了良好的血液循环，有利于愈合。 总之，骨不连治疗方法较多，主要注重的个性化治疗，根据病人情况选择治疗不同治疗方法。 预防 防止骨折不愈合最重要的一件事情就是避免吸烟。其他因素包括良好的营养、坚持实施医生推荐的康复计划、定期复查。