高永强医生的科普号

预防接种是预防、控制乃至消除疫苗可预防传染疾病最经济有效的手段，也是政府为群众提供的最基本公共卫生服务项目之一。儿童预防接种的普及使全国疫苗可预防疾病发病率降至历史最低水平。我国免疫规划仍面临诸多挑战，其中提高特殊健康状态儿童的预防接种率，仍需要全社会的共同努力。基于此，广东省医师协会儿科医师分会召集专家撰写《特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识》，审视疫苗使用数据及国内外使用经验，旨在更加科学、规范地为特殊状态儿童提供预防接种保障，提高全民接种率。本共识涉及肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病、器官移植、免疫功能缺陷、心脏疾病、新生儿等几种特殊状态儿童的预防接种。同时本共识强调，群体情况不能代表个体表现，针对具体个体需严格参照疫苗说明书和国内接种指南。１ 国内疫苗情况及分类由于中国国情与欧美国家不同，国外的疫苗指南并不能直接应用于国内。例如，与多数国家应用的甲型肝炎病毒甲醛灭活疫苗相比，国内更多采用的是免疫原性更强的自研减毒活疫苗［１２］；乙型脑炎（简称乙脑）病毒因为在欧美、澳洲等地发病率较低，无需疫苗广泛防护，所以欧美各国均未将该疫苗列入常规计划中，我国则由于于该疾病传播风险度高，将其列入Ⅰ类计划疫苗防护，且与发达国家通用的灭活疫苗不同，我国广泛使用的是减毒活疫苗（ＳＡ１４１４２）（表１）［３］２ 疫苗不良事件与疫苗犹豫 ２．１ 疫苗不良事件 部分儿童接种疫苗后会出现皮疹、发热、红肿等不良反应［４］，但很少发生严重的不良反应，主要疫苗不良事件表现及相应处理见表２。公众对疫苗安全性的认识和争议有所增加，这主要是因为疫苗接种群体的增加，使得接种后发生的不良事件随接种群体的扩大而有所增加。这些不良事件包括对疫苗的真实反应和与疫苗接种相关的偶合事件。尽管公众可能对疫苗安全性存在担忧，但与这些疫苗所预防疾病的风险相比，疫苗接种获益远远大于风险。２．２ 疫苗犹豫 世界卫生组织（ＷＨＯ）关于疫苗犹豫的策略咨询专家工作组提供了以下定义［５］。（１）疫苗犹豫是指尽管可获得疫苗接种服务，但仍延迟或拒绝接种疫苗。疫苗犹豫的行为是复杂的，具有背景特异性，根据时间、地点和疫苗的不同而存在差异。其受多种因素影响，如懈怠、便利性及信心。（２）懈怠是指自认为疫苗可预防疾病的风险较低。（３）便利性是指疫苗产品供应情况、接种者家庭的支付能力及接种服服务的可及性。（４）信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任医疗保健系统及推荐疫苗接种的政策制定者。尽管国内全部疫苗拒绝的总体比例较低（＜２％），但有大量父母拒绝接种１种或多种疫苗，或要求采用替代性接种方案接种疫苗［６］。尤其对于特殊状态儿童的家长来说，他们对于疫苗的安全性及对本身疾病的担忧、疾病诊治所带来的各种繁杂事务的压力均加剧了这一现象。由于特殊状态儿童较普通儿童更易遭受感染，尤其应注意该群体儿童的预防接种，要做好疫苗犹豫风险性的充分告知和家长思想工作。疫苗犹豫及拒绝最常见的原因是对于疫苗安全性的担心。具体的安全性疑问包括上述的不良事件、某些疫苗的特异性不良反应及更普遍化的担心，一些负面的意外事件和媒体消息，以及反疫苗团体的活动信息和宣传（尤其在西方国家）加剧了父母对安全性的担忧［７］，疫苗常见安全性疑问及目前结论见表３与接种了疫苗的同龄人相比，未接种疫苗的儿童获得疫苗可预防疾病的风险更高。观察性研究和数学模型显示，水痘风险约增加至９倍，麻疹高达３５倍，百日咳则为６～２８倍［１２１３］。３ 肿瘤患儿的预防接种 ３．１ 接受化疗前的患儿 肿瘤患儿应在放疗、化疗前及接受其他免疫抑制剂治疗前接种所有需要接种的疫苗，见表４。灭活疫苗应在化疗、放疗２周前接种，活病毒疫苗应在放疗、化疗４周前接种。一般无需在放疗、化疗后再次接种，但造血干细胞移植（ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ，ＨＣＴ）受者除外。３．２ 接受放疗、化疗且在肿瘤确诊前未完成初免计划的患儿 接受免疫抑制治疗的患儿和／或恶性肿瘤控制不佳的患儿禁止接种活疫苗［包括卡介苗（ｂａｃｉｌｌｕｓｃａｌｍｅｔｔｅ－ｇｕｅｒｉｎ ，ＢＣＧ）、麻 腮 风 （ｍｅａｓｌｅｓ－ｍｕｍｐｓ－ｒｕｂｅｌｌａｖａｃｃｉｎｅ ，ＭＭＲ）疫苗、水痘疫苗（ｖａｒｉｃｅｌｌａｖａｃｃｉｎｅ ）和轮状病毒疫苗（ｒｏｔａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ ）等］［１４］（表４）。如果恶性肿瘤已缓解，则建议在化疗结束３个月后，或抗Ｂ淋巴细胞免疫治疗６个月后，对血清学阴性者接种上述疫苗（条件不允许可不进行血清学检测直接接种）［１５］。推荐在放疗、化疗及免疫抑制的间歇期和维持期使用灭活疫苗。接受这些治疗的患儿免疫记忆功能仍然存在，可按常规或强化免疫计划接种灭活疫苗。由于免疫功能较健康人受损，疫苗的免疫应答可能达不到最佳效果，是否给予补种，可咨询免疫专科医师进行评估［１６ ］。重度中性粒细胞减少（绝对中性白细胞计数＜０．５×１０９／Ｌ ）期间不应接种疫苗，以避免诱发急性发热性中性粒细胞减少。３．３ 放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗患儿的疫苗复种方案 对于放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗的恶性肿瘤缓解期患儿，在化疗结束３个月后或抗Ｂ淋巴细胞抗体（如利妥昔单抗等）治疗结束６个月后，应检查抗体滴度，对于血清学阴性患儿，建议采用以下疫苗复种方案，且可同时接种（亦可无需事先检测抗体效价即可接种以下大多数疫苗）。（１）单剂量ＭＭＲ疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗（ｉｎａｃｔｉｖａｔｅｄｐｏｌｉｏｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ ，ＩＰＶ）、乙型肝炎疫苗；（２）１剂１３价肺炎链球菌结合疫苗（１３－ｖａｌｅｎｔｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌｃｏｎｊｕｇａｔｅｖａｃｃｉｎｅ ，ＰＣＶ１３）（前提是以往未接种与年龄相适应的剂次）；（３）１剂或多剂２３价肺炎链球菌多糖疫苗 （２３－ｖａｌｅｎｔｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅｖａｃｃｉｎｅ ，ＰＰＶ２３）（在ＰＣＶ１３后接种）；（４）１剂ｂ型流感嗜血杆菌（Ｈｉｂ）疫苗（前提是年龄＜５岁，或年满５岁但无脾）；（５）１剂流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）疫苗（无脾者可接种ＡＣＹＷ流脑多糖疫苗）；（６）４价人乳头状瘤病毒疫苗（４－ｖａｌｅｎｔｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ，４ｖＨＰＶ）：前提是年龄＞９岁，如果已完成初免，则再接种１剂；如果以往未预防接种，则采取３剂次方案（０、２和６个月）；（７）若有条件，应在接种ＭＭＲ疫苗后６～８周检测麻疹和风疹抗体状态，未实现血清学转化者应再次接种。水痘病毒血清学阴性者应在停止化疗至少６个月后接受２剂次水痘疫苗接种程序。４ 其他血液系统疾病的预防接种 ４．１ 出血性疾病及接受抗凝治疗患儿 出血性疾病患儿（如血友病）存在疫苗注射后局部血肿的风险，应在接受凝血因子替代疗法或类似治疗后，尽快安排肌内注射接种疫苗。对于接受抗凝治疗的患儿应明确抗凝治疗的持续时间，如为短期可推迟接种。在预防接种前应进行抗凝水平检测，如果国际标准化比值（ＩＮＲ）＞３．０（华法林）或给药后４ｈ的抗Ⅹａ［低分子肝素（ＬＭＷＨ）］水平＞０．５Ｕ／ｍＬ，应延迟肌内注射。出血性疾病患儿或接受抗凝治疗者，亦可考虑皮下接种途径减少出血及血肿（肱三头肌上外侧，２３Ｇ或２５Ｇ针头，与皮肤４５° 进针）。但通过皮下途径接种疫苗，可能导致免疫应答下降，需要接种额外的剂次，因此如果疫苗接种仅有肌内注射模式，仍首选肌内接种（请咨询专家意见）。其他措施：可采用细针（２３Ｇ或更小口径）；接种后不可揉搓注射部位，应用力按压５～１０ｍｉｎ；告知疫苗接种者／看护人血肿风险；出现小血肿可采用冰敷和固定［１７］。４．２ 有血小板减少症病史患儿 有血小板减少症或血小板减少性紫癜病史的儿童接种ＭＭＲ疫苗后，可能出现临床意义的血小板减少［１８１９］，美国预防接种咨询委员会（ＡｄｖｉｓｏｒｙＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＩｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎＰｒａｃｔｉｃｅｓ，ＡＣＩＰ）建议对于有血小板减少症病史的患儿，应根据风险和效益的评估结果来酌情决定是否接种此类疫苗［２０］。４．３ 脾功能受损、脾切除患儿 脾脏是体内最大的淋巴器官，是生产ＩｇＭ抗体的主要场所之一。脾窦通过单核巨噬细胞吞噬循环中的细菌，特别是未受调理作用的微生物［２１］。在脾功能受损病因中，血液系统疾病占很大比例（如血红蛋白病，包括镰状细胞病、溶血性疾病、异基因ＨＣＴ等），甚至导致脾切除［如原发性免疫性血小板减少症（ｉｍｍｕｎｅｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ，ＩＴＰ ）、脾功能亢进、脾切除等］。明显脾功能损伤可导致荚膜微生物感染及相关脓毒症、死亡风险增加，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和Ｈｉｂ［２２］，应积极接受相应细菌疫苗的预防接种［２３］（表５）。疫苗应尽量在脾切除术前１４ｄ接种完毕。可同时在不同解剖部位进行多种疫苗接种（但某些疫苗不能同时接种，如ＰＣＶ１３与ＰＰＶ２３）。如术前未接种，可在手术１４ｄ后接种，明显脾功能受损患儿亦应按此推迟接种（表５）［２４２５］。５ 输注免疫球蛋白和其他血液制品后的预防接种接受输血（包括大量输血）者无需重复接种既往接种过的疫苗。灭活疫苗的使用方式：灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可在输入抗体之前、之后或同时接种。对于某些传染病（如乙型肝炎、狂犬病和破伤风）的暴露后预防，可推荐同时使用抗体（免疫球蛋白）和疫苗。减毒活疫苗的使用方式：免疫球蛋白和含血浆的血液产品含有来自供体的血液抗体，可能会抑制机体对肠胃外活病毒疫苗（如乙脑减毒活疫苗、甲型肝炎减毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗）的免疫应答。接受任何血液制品（包括免疫球蛋白、血浆或血小板）后再接种胃肠外减毒活疫苗仍需间隔３～１１个月，二者的间隔时间取决于所给予的免疫球蛋白的类型和半衰期（表６）。血液制品不影响口服活疫苗（脊髓灰质炎病毒疫苗和轮状病毒疫苗）的接种［２６］。在使用肠胃外活病毒疫苗后的１４ｄ内，如需要使用含抗体的产品，应在一定时间间隔后重复使用疫苗剂量６ 激素所致免疫功能低下患儿的预防接种皮质类固醇的治疗剂量和持续时间决定了其对免疫系统的影响。即使给予更低的剂量也可能导致儿童的免疫应答出现一定程度的损害。接受小到中等剂量全身性糖皮质激素治疗［泼尼松及其等效药物＜２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或患儿体质量＞１０ｋｇ，＜２０ｍｇ／ｄ，治疗＜１周；或日剂量较低（１ｍｇ／ｋｇ）及隔日给药方案，治疗＜４周］，灭活疫苗接种不受影响，也可接种减毒活疫苗［２８］。接受中等或大剂量全身性糖皮质激素治疗［泼尼松或其等效药物≥２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或患儿体质量＞１０ｋｇ，≥２０ｍｇ／ｄ ］［１４］：（１）灭活疫苗：可接种（免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异）。（２）减毒活疫苗：停用激素治疗＞３个月，可接种［２８］。７ ＨＣＴ的预防接种 ７．１ ＨＣＴ对免疫功能及预防接种的影响 患儿在接受ＨＣＴ后存在严重的免疫功能损伤［２９］，对疫苗的保护性免疫反应较差，且在接种病毒活疫苗后可能出现病毒增殖，因此需设计合理的ＨＣＴ疫苗接种方案［３０３１］。异基因ＨＣＴ接受移植物后可提供给受体免疫保护作用，但这种保护作用短暂且受ＨＣＴ预处理方案、移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ ，ＧＶＨＤ）及移植后免疫抑制剂应用等因素影响。７．２ ＨＣＴ前预防接种 免疫功能正常的ＨＣＴ候选者应根据年龄、疫苗接种史和疾病暴露史，按常规接种计划进行疫苗接种［２３］。其中，病毒活疫苗接种应在预处理方案开始４周前完成，而灭活疫苗应在预处理方案开始２周前完成（表７）。７．３ ＨＣＴ后预防接种 患儿在ＨＣＴ后早期存在严重的体液、细胞免疫抑制，之后免疫功能逐渐恢复，产生功能性Ｂ淋巴细胞和出现Ｔ淋巴细胞反应［３０］。若出现ＣＤ４细胞计数恢复，则提示患儿免疫系统的恢复［３２］。ＨＣＴ最初２４个月内，受者应完全避免接种病毒活疫苗；无活动性ＧＶＨＤ且未使用免疫抑制剂的患儿，ＨＣＴ后２４个月需接种部分特定疫苗。预防接种的方法总结，见表７［２３］。８ 肾脏病及肾移植患儿的预防接种 ８．１ 肾脏病和肾移植中重度免疫功能低下的患儿 重度免疫功能低下患儿禁忌接种活疫苗［３３］。（１）ＧＶＨＤ患儿、移植２年内或仍接受免疫抑制药物的肾移植受体。（２）接受大剂量激素和／或免疫抑制剂治疗的肾脏病患儿。大剂量激素指每日泼尼松（或等量其他剂型）剂量＞２ｍｇ／ｋｇ或≥２０ｍｇ／ｄ且连续用药＞１周，或每日剂量＞１ｍｇ／ｋｇ且连续用药＞４周。等量其他剂型：５ｍｇ泼尼松对应４ｍｇ甲泼尼龙８．２ 免疫抑制剂治疗患儿的预防接种［３４］ 接受免疫抑制剂治疗的肾脏患儿可接种灭活疫苗。减毒活疫苗应在停用环磷酰胺＞３个月，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ ）（如环孢素Ａ、他克莫司）、来氟米特、吗替麦考酚酯（ＭＭＦ）＞１个月后再接种。免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异。８．３ 生物制剂治疗患儿预防接种 接受生物制剂，如利妥昔单抗治疗的肾脏病患儿建议停药６个月后再接种疫苗［１４］，因利妥昔单抗治疗６～１０个月患儿的体液免疫功能才逐渐恢复。８．４ 肾移植患儿预防接种 接受肾移植的患儿应在移植前完成相应的疫苗预防接种。移植后禁止接种减毒活疫苗［３５］，灭活疫苗可在移植后６个月再接种。肾移植患儿的预防接种建议见表８。８．５ 肾脏病和肾移植患儿部分疫苗接种注意事项 ８．５．１ 重组乙型肝炎疫苗 所有慢性血液透析、腹膜透析患儿和肾移植受者均为乙型肝炎易感人群，推荐接种乙型肝炎疫苗［３５３６］。８．５．２ 肺炎链球菌疫苗 慢性肾衰竭和肾病综合征患儿是肺炎链球菌的易感人群，推荐接种肺炎链球菌疫苗［１４］。可通过使用ＰＰＶ２３和ＰＣＶ１３这２种肺炎链球菌疫苗为此类患儿提供更广泛的保护，但由于ＰＰＶ２３不能诱导２岁以下患儿产生足够的免疫反应，不推荐用于２岁以下。对于已完成ＰＣＶ１３计划免疫（共４剂）的２岁以上慢性肾脏病（ＣＫＤ）患儿，推荐在末次ＰＣＶ１３接种８周后接种１剂ＰＰＶ２３，５年后复种１剂；而对于未接种过ＰＣＶ１３的ＣＫＤ患儿，若＜６岁，推荐完成常规４剂ＰＣＶ１３接种后再接种２剂ＰＰＶ２３，若≥６岁，推荐接种１剂ＰＣＶ１３。８．５．３ 流感疫苗 建议６个月以上的患儿接种。８岁以下的儿童和之前没有抗体的个体，需要接种２剂灭活疫苗，２剂之间间隔应≥１个月。既往已接种２剂或以上者，以后每年接种１剂流感疫苗即可［３７］。９ 免疫功能缺陷病患儿的预防接种 ９．１ 免疫功能缺陷病患儿的免疫情况 在预防接种过程中，最重要的是要对接种儿童的免疫功能是否有异常进行判断和评估。一般来说，灭活疫苗在免疫功能低下的患儿和免疫功能正常者通常具有相同的安全性。然而，免疫功能低下者的免疫反应强度和持久性可能会降低［３８］。评估体液免疫的检查包括免疫球蛋白、免疫球蛋白亚群类水平和特异性抗体水平（如破伤风和白喉）。证明细胞免疫状态的实验包括淋巴细胞数（即全血细胞分类计数），描述淋巴细胞亚群的计数和比例（即Ｔ淋巴细胞和ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞与ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞比值），以及检测特异性或非特异性刺激后Ｔ淋巴细胞增殖或功能的试验（如淋巴细胞增殖试验）［３９］。９．２ 原发性免疫缺陷病（ｐｒｉｍａｒｙｉｍｍｕｎｅｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｄｉｓｅａｓｅ ，ＰＩＤ）患儿的预防接种 ＰＩＤ是先天性免疫功能受损的一类异质性疾病，以单基因缺陷为主，迄今发现３５４多种疾病、３４４种基因，涉及天然免疫或适应性免疫应答。虽然单一种类的ＰＩＤ多为罕见病，但３００多种ＰＩＤ的 总 和 是 一 个 较 庞 大 的 群 体，总 发 病 率 约 为１／５０００［４０］。２０１７年国际免疫学会（ＩＵＩＳ ）公布了ＰＩＤ最新分类（９大类）：联合免疫缺陷病、其他已明确表型的免疫缺陷综合征、抗体缺乏为主的免疫缺陷病、免疫失调病、吞噬细胞的数量和／或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾病、补体缺陷、自身抗体相关的拟表型ＰＩＤ。由于存在胎传抗体，绝大多数患儿出生时无明显临床症状，且８０％无家族史［４１］。对于ＰＩＤ患儿来说，接种减毒活疫苗存在风险，须注意询问病史，建议警惕如下表现［４２］：反复细菌感染或深部皮肤／器官脓肿；１次或多次严重感染（如脑膜炎、骨髓炎、脓毒症等）；感染呈慢性病程或常规治疗无效；持续鹅口疮或皮肤真菌感染，尤其１岁后复发性鹅口疮；机会感染（肺囊虫病、肺曲霉菌病等）；脐带脱落延迟（＞３０ｄ）；减毒活疫苗（特别是ＢＣＧ）接种后不良反应（如播散性ＢＣＧ病、水痘疫苗感染、脊髓灰质炎疫苗感染及轮状病毒减毒活疫苗导致的腹泻等）；持续低淋巴细胞（＜２５００个／μＬ）或其他血细胞减少症（中性粒细胞缺乏）；胸腺缺如；家族中有ＰＩＤ患者或与其类似症状者。ＰＩＤ患儿接种灭活疫苗基本是安全的（免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异）。一般情况下禁忌接种活疫苗，但要根据接种疫苗的益处（如可预防严重致死性的感染）和疫苗本身引起的不良反应之间的平衡做出决定［３８］。建议根据ＰＩＤ分类标准做疫苗接种决定（表９）。９．３ 人类免疫缺陷病毒（ｈｕｍａｎｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｖｉｒｕｓ ，ＨＩＶ）感染患儿的预防接种 小于２岁的ＨＩＶ感染患儿接种疫苗后可产生较好的体液和细胞免疫，２岁后免疫反应下降，所以ＨＩＶ感染母亲所生新生儿应尽早接种疫苗。ＨＩＶ流行２０年后全球约有５万名ＨＩＶ感染儿童接种了口服脊髓灰质炎减毒活疫苗，共报道了２例疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（ｖａｃｃｉｎｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐａｒａｌｙｔｉｃｐｏｌｉｏｍｙｅｌｉｔｉｓ ，ＶＡＰＰ）。出现严重症状的ＨＩＶ感染者不建议接种疫苗。无症状性ＨＩＶ感染和症状性ＨＩＶ感染的疫苗接种禁忌证不同（表１０）。与有免疫力的儿童相比，ＨＩＶ感染的儿童感染水痘和带状疱疹后出现并发症的风险升高［４３４５］，ＨＩＶ感染患儿预防接种程序见表１１。ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数＞２００个／μＬ的ＨＩＶ感染儿童应考虑接种水痘疫苗，１２月龄以上的ＨＩＶ感染者应接受２剂单组分水痘疫苗，间隔３个月目前无重度免疫抑制（即≤５岁儿童的ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞百分比≥０．１５持续≥６个月，＞５岁儿童的ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞百分比≥０．１５，且ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞≥２００个／μＬ持续≥６个月），无麻风腮疫苗接种史的所有≥１２月龄ＨＩＶ感染者，建议接种２剂ＭＭＲ疫苗。如果没有检测ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞百分比，可根据ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数评估是否为重度免疫抑制。以下情况定义为无重度免疫抑制：６～１２月龄，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数＞７５０个／μＬ持续≥６个月；１～５岁，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数≥５００个／μＬ持续≥６个月。１０ 神经系统疾病患儿的预防接种神经系统疾病患儿预防接种建议见表１２１０．１ 热性惊厥（ｆｅｂｒｉｌｅｓｅｉｚｕｒｅｓ ，ＦＳ） ＦＳ不是预防接种的禁忌证，可以接种疫苗。预防接种可能会促发ＦＳ，但不存在导致或加重癫痫的危险性。由疫苗引发的ＦＳ与其他非疫苗发热诱发的ＦＳ具有相同的良好预后，两者在日后ＦＳ发作频率、发作总次数、ＦＳ转归、发生癫痫危险性及智力运动发育的远期预后等诸多方面均无明显差异［１４］。疫苗接种的注意事项：应该考虑在这种情况下对受种者接种特定疫苗的获益和风险。如果风险大于获益，则不应接种疫苗，反之则应接种疫苗。１０．２ 癫痫 疫苗接种均不会加重癫痫、脑性瘫痪或智力低下等神经疾患的病情，也不会对其最终预后造成负面影响，因而不应是常规疫苗接种的禁忌对象。但对诊断尚未确定，或癫痫发作尚未完全控制，或病情呈进行性加剧的患儿，应等待疾病诊断明确，或癫痫发作完全控制０．５年以上，或原发病情稳定后再恢复正常疫苗接种程序。在可能情况下，尽量选用无细胞疫苗［１４］。已经控制的癫痫，或具有癫痫家族史，或病情已经稳定的其他神经系统疾病患儿不是疫苗接种的禁忌证，可以接种疫苗。但稳定的神经系统病症（如脑性瘫痪，控制良好的惊厥发作或发育延迟）、惊厥发作家族史不是禁忌证［２０］。需要注意：以前接种百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳疫苗）后７ｄ内患过脑病者，不应该接受额外剂量的含百日咳疫苗［２０］。１０．３ 神经系统感染性疾病 急性感染期、神经系统感染进展期不宜接种疫苗；感染治愈后或后遗症期（病情已稳定）可以进行预防接种［２０，４８］。１０．４ 神经系统损伤及先天性神经系统发育相关疾病 对于神经系统损伤、先天性神经系统发育不全及脑血管病、神经系统代谢病及遗传性疾病、孤独症不是疫苗接种的禁忌证［１４］。１１ 心脏疾病患儿的预防接种 １１．１ 先天性心脏病及心脏手术患儿 简单无分流或左向右分流先天性心脏病，血流动力学稳定，不并心力衰竭，可按计划正常接种［１４］左向右分流先天性心脏病，并显著肺动脉高压、血流动力学障碍及心力衰竭，短期内需行体外循环下心血管手术的患儿，暂缓接种［１４］。发绀型先天性心脏病血流动力学及心功能稳定，行择期手术的患儿，可按计划正常接种；并显著低氧血症、血流动力学障碍及心力衰竭，短期需行体外循环下心血管手术的患儿，暂缓接种。并无脾综合征、ＤｉＧｅｏｒｇｅ综合征等免疫受损儿童，参考免疫功能异常接种建议相关章节；慢性心血管疾病并严重肺动脉高压、心力衰竭患儿，暂缓接种；心脏手术（体外循环或心内植入物）后３个月，血流动力学及心功能稳定，可按计划正常接种［１４］。１１．２ 特殊心脏疾病患儿（１）川崎病：确诊川崎病患儿，病情稳定６个月后，可预防接种，建议谨慎接种减毒活疫苗［４９］。接受ＩＶＩＧ治疗的患儿，参考免疫功能异常接种建议相关章节。（２）病毒性心肌炎：确诊心肌炎患儿，病情稳定６个月后，可预防接种，建议谨慎接种减毒活疫苗；接受激素冲击治疗的患儿，参考免疫功能异常接种建议相关章节，具体心脏病患儿预防接种建议见表１３１２ 新生儿的预防接种 １２．１ 正常新生儿及高危新生儿 正常新生儿（含母婴同室新生儿）：无合并疾病的正常新生儿按照国家规定正常进行预防接种。高危新生儿（包括母亲罹患疾病而新生儿初筛后正常的）：出生观察６～１２ｈ无异常后可进行预防接种。１２．２ 存在其他疾病的新生儿（１）急性感染性疾病：主要指细菌性感染（新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿细菌性脑膜炎等）。急性感染性疾病住院治疗期间需暂停接种，感染控制病情稳定后，在治愈出院前可正常接种乙型肝炎疫苗和ＢＣＧ，抗生素治疗对此２种疫苗效应无影响，应尽量保证出院前进行接种。（２）新生儿黄疸及其他系统疾病：包括神经系统（窒息、颅内出血等）、心血管系统（动脉导管、卵圆孔未闭及其他先天性心脏病）及遗传代谢性疾病。不需治疗者可正常预防接种，需要住院治疗者需暂缓接种。病情稳定后，在治愈出院前进行评估，尽量保证正常出院患儿在出院前进行预防接种。１２．３ 早产儿（＜３７周）（１）乙型肝炎疫苗接种：早产儿与早产儿母亲乙型肝炎病毒表面抗原情况及出生体质量有关，母亲乙型肝炎病毒表面抗原阳性或状况不明，无论出生体质量多少，都必须在出生１２ｈ之内接种乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白，然后出生１、２、７个月分别接种３次乙型肝炎疫苗，共计４次（表１４）。乙型肝炎病毒表面抗原阴性且出生体质量＞２ｋｇ可在出生０、１、６个月进行乙型肝炎疫苗接种，而出生体质量＜２ｋｇ的早产儿在出生１个月或出生体质量＞２ｋｇ后进行乙型肝炎疫苗接种，然后在第２个月及７个月分别进行乙型肝炎疫苗接种［５０］。（２）ＢＣＧ接种：由于ＢＣＧ为减毒活疫苗，早产儿接种ＢＣＧ与病情、出生后体质量及纠正胎龄有关，只有病情稳定的早产儿，出生体质量＞２．５ｋｇ和纠正胎龄超过３７周之后才能进行ＢＣＧ的接种［５１］。（３）早产儿其他疫苗接种：建议早产儿住院期间不接种其他疫苗，患儿治愈出院后按照实际年龄进行接种或补 种，超 早 产 儿 （＜２８周）／超 低 出 生 体 质 量 儿（＜１５００ｇ）由于其免疫系统不完善，建议出院后由专科医师进行评估后提出预防接种建议（４）需要额外加强接种疫苗建议：超早产儿（＜２８周）／超低出生体质量儿（＜１５００ｇ），建议在出生２、４、６、１２月龄时接种４剂ＰＣＶ１３。并且可以在４～５岁接受１剂ＰＰＶ２３加强免疫，尤其是患有慢性肺病的早产儿［５２ ］。（５）流感疫苗必须在早产儿≥６月龄开始接种。在接种流感疫苗的第１年，需要至少间隔４周接种２剂次疫苗［５３］。（６）接种方法：早产儿或低体质量儿应于大腿前外侧行肌内注射。针的长度应参照早产儿肌肉量来确定，多数用于小于常规足月儿的针型，２．２２～２．５４ｃｍ。１２．４ 妊娠妇女疫苗接种建议及对新生儿疾病的预防作用［５１，５４］ 孕妇可接种灭活疫苗从而对自己及新生儿进行预防，但禁止孕妇接种活病毒减毒疫苗和活细菌疫苗。推荐孕妇接种疫苗如下。１２．４．１ 流感疫苗 孕妇罹患流感会增加早产等问题的风险，如接种了流感疫苗，新生儿在出生６个月内也能得到保护。流感疫苗在妊娠期间的任何时间都可以接种，但只能使用注射式疫苗而不能使用喷鼻式。１２．４．２ 百白破疫苗 孕妇接种百白破疫苗后，新生儿在出生２个月内都能得到保护，２个月时可以接种百日咳疫苗。推荐孕妇在怀孕２７～３６周期间接种百白破疫苗，从而给新生儿提供最大程度的保护。１２．４．３ 甲型肝炎疫苗 孕妇有家庭成员感染了甲型肝炎病毒，或去甲型肝炎流行地区旅行，以及生活环境差或饮水不卫生都应该接种甲型肝炎疫苗，应接种２剂，间隔６个月，可以对新生儿进行保护。１２．４．４ 乙型肝炎疫苗 孕妇如果有感染乙型肝炎病毒的危险因素，且尚未获得对乙型肝炎病毒的免疫力，需要接种乙型肝炎疫苗。危险因素包括：在过去６个月内有超过１名性伴侣，近期因性传播疾病接受了治疗，正在接受透析，近期或目前吸毒，以及性伴侣有乙型肝炎病毒感染。如要接种乙型肝炎疫苗，应在６个月内接种３剂。１２．４．５ 肺炎链球菌疫苗 孕妇如果有糖尿病等特定的健康问题，需要接种肺炎链球菌疫苗。１２．４．６ 脑膜炎球菌疫苗 孕妇如果有自身免疫性疾病等特 定 的 健 康 问 题，需 要 接 种 脑 膜 炎 球 菌 疫 苗（ＭＣＶ３、ＭＣＶ４

我们在临床工作中常见的一种令人惋惜的情况是脑损伤综合症的孩子错过了最佳治疗时期。部分基层医疗机构和患者家属缺乏对脑损伤综合症的早期诊治的意识，造成了孩子在最佳治疗时期没有得到应有的规范治疗，落下遗憾终生的毛病。1什么是脑损伤综合症?脑损伤综合症是指：在母孕期、出生时或出生后的婴儿期，各种危害因素引起的脑神经组织的损伤，引起异常的临床症状。这些危险因素主要包括妊娠期合并高血压、心脏病、糖尿病和病毒感染，出生时脐带绕颈，脐带过细、过短，胎盘早剥，胎盘老化，羊水早破，羊水污染、羊水过多或过少，胎位不正（横位胎、臀位胎），早产，过期产，出生体重过重，大于8斤，出生体重过轻，小于5斤，生后病理性黄疸，黄疸指数过高、持续时间过长，脑炎，脑膜炎，凝血功能障碍引起的颅内出血等等，有以上危险因素的小孩，可能患脑损伤综合症，必须定期随访，以便早期发现问题。具体临床表现有以下几个方面：易惊，即使轻微的声音也容易受到惊吓。精神差，生后数天不睁眼，吃奶量少。发出异常吭叫声，努劲。打挺，胳膊和腿使劲的踢打床面。双手异常拇指内收和过度握拳。吐奶频繁。以上的异常表现多是脑损伤综合症的早期症状。家长必须重视。2脑损伤综合症的危害有哪些？以上各种因素损伤了脑组织，不同的脑组织功能区受损会有不同的表现，影响运动区会出现脑性瘫痪。脑性瘫痪是最常见的后遗症，就是损伤了运动区引起的胳膊、腿活动障碍，不会走路或走路姿势难看。影响智力中枢会出现智力低下，影响语言中枢会出现发音少、说话困难，影响听觉中枢会出现听力障碍，视觉中枢的脑组织会出现双眼失明。也就是说，脑损伤综合征是脑性瘫痪等疾病的早期阶段，如果得到有效的治疗，孩子可能完全恢复正常，如果得不到有效的治疗，可能发展成为脑性瘫痪、智力语言障碍、听视力异常。3为什么脑损伤综合症要早期诊治？人的大脑一生只有两个发育高峰，即母孕期和出生后的1周岁之内。目前主流的观点认为成年后的脑组织损害后不可再生。母亲怀孕期间，在受精卵分裂成胚胎的时候，脑组织发育的很快。如果有上面说的危险因素毒害脑神经组织，容易引起脑损伤，要尽量避免这些因素的毒害。脑组织的另外一个发育高峰，是在出生后1周岁之内，而在这个时期的发育呈现一个倒曲线形势。即3月内最快，3-6月发育快，6-12月还可以，12月以后发育明显变慢。小孩子的头围3月内每月增长2厘米，3-6月1厘米，6-12月0.5厘米，过了1岁后每年才增长约2厘米，相当于3月时每月的发育速度。所以脑损伤的治疗强调早期治疗，抓住脑发育的黄金时期最重要，在这些黄金时期给予康复治疗，能够促进大脑皮层兴奋，修复损伤病灶，防止胶质瘢痕形成,；药物透过血脑屏障，促进神经细胞发育，促进损伤神经生理功能的恢复。3月内叫超早期治疗，治愈率达90%，6月内叫早期治疗，治愈率60%，而1岁之后的异常表现，治愈率仅仅有20-30%。所以有以上所讲的高危因素和早期表现的患儿，要及早治疗，以免错过了治疗时期。到最后花钱又多，治疗效果又不好。

抽动症和多动症都是儿童时期最常见的神经发育障碍性疾病，而且常常会共患发病，约20%的多动症患者会合并有抽动障碍，约60%的抽动症患者会合并有注意力缺陷多动障碍。随着现代化程度的提高、人们生活节奏的加快，这两种疾病的发病率也有逐年上升的趋势。那么抽动症和多动症各有什么严重的不良后果？哪一种更为严重、更需要监护人的重视呢？ 注：图片来源http://www.gzshukoushui.cn/bzkp/ddz/4397.html 抽动症的学名是抽动障碍，是一种以抽动为主要表现的神经发育障碍性疾病，临床表现具有多样性，抽动可表现为抽搐、眨眼、噘嘴、耸肩、摇头、不自主发声、清喉咙和大叫等。发作特征是突然发生的、无目的、快速的单一或多个肌群收缩，抽动动作常重复或交替出现。对患病儿童的主要影响是因为躯体不自主的动作增多而引起周围小伙伴们的嘲笑，从而影响学习、社会适应、个性和心理品质的健康发展，患儿和家属的病耻感是该病比较常见的不良影响。本病并不会出现严重的神经功能缺损，并不会因为抽动发作就完不成日常的生活动作，也不会因为抽动而导致某方面的残疾。总体来讲，抽动症的预后相对良好，抽动症状可随年龄增长和大脑发育逐渐完善而减轻或缓解，需要在18岁青春期过后评估其预后。大部分患儿成年后能像健康人一样工作和生活，这些患儿到成年期有三种结局：近半数患儿病情完全缓解痊愈；30%-50%的患儿病情减轻；仅5%-10%的患儿一直迁延至成年或终生，可因抽动症状或共患病而影响工作和生活质量。 注：图片来源http://control.blog.sina.com.cn/myblog/htmlsource/blog_notopen.php?uid=6551634116&version=7&x 多动症的标准称呼叫注意缺陷多动障碍，它的三个核心症状是多动、冲动和注意力不集中，并且这些症状是持续存在的、与年龄不相称的。这些孩子虽然智力正常，但是难以将精力集中于所需完成的任务中，无法抵御干扰因素，注意力难以长久保持，常常无法完成任务，并因此导致学习困难。在学业上，最突出的表现是学习成绩波动很大，一般都学习成绩低下，难以成才。这些孩子常常无目的地来回走动、奔跑、跳跃，少有片刻宁静，总是在课堂上小动作多，不停地说话和干扰他人，甚至无法安静地听完一堂课，因此，与老师和同学的人际关系不甚良好，进一步加重了学习障碍。这些孩子由于很难成才，成就很低，自我评价低下，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人，常常会有情绪问题，表现为烦躁、烦恼，甚至还出现自伤行为。再者，这些孩子经常冲动，行为唐突，难以自制，干扰他人，又极端缺乏耐心，常继发品行问题，难以接受约束和控制，部分多动症儿童出现违抗性、攻击性和反社会性行为。多动症孩子的犯罪率是普通人群的10倍，监狱中的少年犯中约25%-75%曾经或正在罹患多动症。多动症的预后，与病情轻重程度、是否有共患病、致病因素是否持续存在损害，以及治疗是否及时有效等相关。很多患儿的症状随着年龄的增大而逐渐好转，但仍有约60%的病例可迁延至成年期。 注：图片来源http://www.51yuansu.com/sc/vcjhhtkttz.html 所以，相对而言，抽动症多影响自己，轻而易治；多动症多影响他人或社会，重而疑难。多动症比抽动症严重，您了解了吗

对于儿童康复科来说，小儿脑瘫和缺氧缺血性脑病是常见的病种，而孩子“肌张力”的高低，是医生和家长绕不开的话题。虽然整天都在谈论着肌张力，但什么是肌张力，恐怕绝大部分家长所知并不多。为了给众多家长答疑解惑，方便医患沟通，在此我们将主要说明一下肌张力的具体含义，并讲一讲如何简单判断肌张力高低的方法。郑州大学第三附属医院儿童康复科程明高肌张力是表示肌肉状态的用语，“肌张力”是在安静状态下，肌肉为开始运动做准备，反射性地维持着的紧张状态。所以肌张力是每个孩子都会有的，只是正常与否。从临床角度来说，肌张力是牵拉肌肉时所感觉到的抵抗，以及触摸时的硬度。所以常从孩子的关节的活动度、肌肉的硬度来判断。测量肌张力需要在孩子清醒、自然、放松状态下检查。因明显肌张力异常通常在1岁以前都能得到诊断，本文只讨论1岁之前如何检查肌张力增高的情况。正常孩子1岁之前随着月龄的不同，肌张力会有不同。从发展趋势来看，是从出生时的生理性肌张力增高，到逐渐正常降低的过程。首先观察孩子的关节活动度，活动度过小说明肌张力增高，活动度过大说明肌张力过低，上肢是观察腕关节和肩、肘关节，下肢是观察踝关节、膝关节、髋关节。肩、肘关节活动度观察方法：拉住小儿的一只手，使其整个上肢围住自己的颈部，当肌张力低下时，其上肢像围巾样无间隙的围住自己的颈，所以又叫围巾征，当肌张力增高时，肘关节往往不能到身体中线，孩子吃手困难。踝关节足背屈角：将小儿足背屈，测量足面与小腿构成的角度。正常值为60°-70°。小腿肌张力增高时足背屈角增大，站立时出现尖足的异常姿势。膝关节腘角：检查时小儿仰卧位，使一侧下肢伸展，抬高另一侧下肢，并使膝关节最大限度伸展，测量小腿与大腿后侧面构成的角度。正常小儿0-3个月为80°-100°，4-6个月时为90°-120°，7-9个月时为130°-150°，9-12个月时为150°-170°。如果膝关节紧张患儿站立时常呈蹲伏位，即屈膝屈髋位。髋关节股角：小儿仰卧位，两下肢在床面上分开的角度正常小儿0-3个月为40°-80°，4-6个月时为70°-110°，7-9个月时为100°-140°，9-12个月时为130°-150°。如果股角小说明股内侧肌肉张力高，患儿站立时出现并脚，迈步时出现交叉步。通过触摸感觉肌肉的硬度与坚实度，肌张力增高是肌肉硬度增加，肌张力低下时触之松软。肌张力增高的孩子往往会出现异常姿势，并伴有运动发育的异常，不存在肌张力增高但无异常姿势和运动发育正常的情况。形象的说肌张力增高的肢体就像一把生锈的剪刀，活动起来很费劲，动作笨拙缓慢，严重制约着孩子功能的进步。门诊时间周二下午、周六上午附图如下： 门诊时间每年4月1号到10月1号，周二下午、周六上午，其余时间周三下午、周五上午。 门诊楼5楼儿童康复科。

年龄大运动精细动作适应能力语言社交行为1月拉着手腕可以坐起，头可竖直片刻。触碰手掌他会紧握拳头眼球会跟红球过中线，稍有移动即可，听到声音有反应自己会发出细小声音眼睛跟踪走动的人2月拉着手腕可以坐起，头可竖直短时（5秒）俯卧时头可抬离床面，拨浪鼓在手中留握片刻立刻注意大玩具能发出a /o/e等元音逗引时有反应3月俯卧时可抬头45度，抱直时，头稳两手可握在一起，拨浪鼓在手中留握0.5秒眼球跟红球可转180度笑出声模样灵敏，见人会笑4月俯卧时可抬头90度，扶腋可站片刻摇动并注视拨浪鼓偶尔注意小丸，找到声源高声叫，咿呀做声认亲人5月轻拉腕部即可坐起，独坐头身向前倾抓住近处玩具拿住一积木，注视另一积木对人及物发声见食物兴奋6月俯卧翻身会撕纸，把弄到桌上一积木两手同时拿住两块积木，玩具失落会找叫名字转头自喂饼干，如会找躲猫猫（手绢挡脸）的人的脸7月独坐自如把弄到小丸（直径约0.5cm），自取一积木，再取另一块积木换手，伸手够远处玩具发da-da,ma-ma，无所指对镜有游戏反应，能分辨出生人8月双手扶物可站立拇指、无名指捏住小丸（直径0.5cm）；手中拿两个积木，并试图取第三块积木（正方形，边长2cm）持续用手追逐玩具、有意识地摇铃模仿声音懂得成人面部表情9月会爬、拉双手会走拇指、食指捏住小丸从杯中取出积木（正方形，边长2cm）、积木对敲会欢迎、再见（手势）表示不要10月会拉住栏杆站起身、扶住栏杆可以走拇指、食指动作熟练拿掉扣住积木的杯子，并玩儿积木；找盒内的东西模仿发语声懂得常见物及名称，会表示11月扶物、蹲下取物；独站片刻打开包积木的纸积木放入杯中；模仿推玩具小车有意识地发一个字音懂得“不”；模仿拍娃娃12月独自站立稳；牵一只手可以走试把小丸投入小瓶；全掌握笔，留笔道盖瓶盖叫妈妈、爸爸，有所指；向他/她要东西知道给穿衣知配合年龄大运动精细动作适应能力语言社交行为15月独走自如自发乱画、从瓶中拿到小丸（不能提示“倒出”）翻书两次、盖上圆盒会听指示，指出眼耳鼻口手（5个指出3个即可）、说3-5个字（知道意思，“爸妈”除外）会脱袜子（脱下而非拉下）18月扔球无方向模仿画道道积木搭高4块、将圆形积木放入圆形空格（型板正面对他）懂得三个投向（站三个不同方向，向他要东西）、说出10个字（知道意思，“爸妈”除外）白天会控制大小便21月会脚尖走、扶墙上楼玻璃丝穿过扣眼积木搭高7-8块儿、将圆形积木放入圆形空格（型板平面转180度）回答简单问题、说3-5个字的句子开口表示个人需要24月双足跳离地面玻璃丝穿过扣眼并拉住线一页页翻书；将圆、方、三角准确放入相同形状的空格说两句以上儿歌、会问“这是什么？”会说常见物的用途27月独自上楼，独自下楼模仿画竖道认识大小；型板随意放置，仍能将圆、方、三角准确放入相同形状的空格会说8-10个字的句子会脱单衣或裤子，开始有是非观念30月独脚站2秒钟模仿用积木搭桥、穿扣子3-5个知道1与许多的区别、知道红色看图说出物体的名称10个用两个杯子来回倒水不洒33月会立定跳远模仿画圆懂得“里”、“外”；积木搭高10块说出人物性别；连续执行三个命令（擦桌、摇铃、搬凳）会穿鞋，会解扣子36月两脚交替跳折纸边角整齐（长方形）、模仿画十字认识两种颜色、懂得“2”懂得“冷了”“累了”“饿了”；看图说出物体名称14样会扣扣子年龄大运动精细动作适应能力语言社交行为42月两脚交替上楼、并足从楼梯末级跳下模仿画正方形懂得“5”、说出图形名称（△○□）会在示范后说出至少一个反义词会穿上衣48月独脚站5秒会画人像的3个部位会拼圆形（4个四分之一圆）、正方形（2个正三角）；说出图中缺什么（6个说出2个即可）知道苹果一刀切开有几块、说出4个反义词能回答：吃饭前为什么要洗手？54月独脚站立10秒钟、足尖对脚跟向前走2米能用筷子夹花生米照图拼椭圆形（4片）、说出图中缺什么（6个说出3个即可）会数手指，能说出衣服、钟、眼镜的作用（3个说对2个即可）认识红、黄、绿、蓝4种颜色60月能接球会画人像的7个部位看图回答：鸡在水中游，哪儿不对？；说出图中缺什么（6个说出5个即可）会认10以内的数字、能说出两种圆形的东西能说出桌子、鞋、房子是什么做的66月足尖对足跟向后走2米画人像10个部位知道左右、会拼长方形（2片直角三角形）能回答：你姓什么？；能回答：为什么要上班？窗户的作用？苹果、香蕉的共同点？能回答：你家住在哪里？（回答到：街名、门牌号）；能回答：2+3=？5-2=？72月拍球2下会拼小人（头、胳膊、身子、腿）、会写自己的名字能回答：雨下看书对吗？懂得星期几的概念一年有哪四个季节、什么动物没有脚？你捡到钱包这么办？为什么要走人行横道？（文章内容源于网络，版权归原作者所有。如有侵权，请联系我们删除）

对于脑瘫患儿来说，肢体畸形是最常见的外在表现。患儿的某些肌肉处于持续持续收缩状态，长时间挛缩而不能拉伸，会使关节活动受限，即为挛缩。而这种挛缩出现在不同的部分，就会导致各种畸形表现。比如，发生在屈肌群时其关节就不能充分伸展，称为屈曲挛缩，最易出现在肘、髋、膝关节以及手指关节。 如发生在小腿后方的腓肠肌，会出现尖足；前臂的内收挛缩在脑瘫患儿中也常见。总之，脑瘫儿的肢体畸形就是由于其运动障碍和异常姿势未得到及时纠正，形成固定的异常模式而导致。 一般来说，目前脑瘫患儿最常见的上肢畸形有肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指屈曲或可伴有内收以及手指屈曲等；下肢畸形有骨盆倾斜，髋臼发育不良，髋关节脱位或半脱位，髋内收，髋屈曲内旋等，膝关节屈曲，膝内翻，膝外翻，髌骨脱位或半脱位，足下垂，足外翻，足内翻，马蹄足畸形，爪形趾畸形以及脊柱侧凸和椎体形态异常等。脑瘫儿上肢与下肢畸形所开展的康复治疗是不同的。针对上肢功能障碍的康复功能训练其重点在于将身体的动作、手足的活动方式教给患儿，使其掌握正常运动动作，应遵循从简单到复杂，从易到难进行的原则。上肢及手功能的训练一、肩关节屈曲，内收，内旋的治疗1、屈曲位，患儿仰卧，术者一手握前臂，沿身体中线慢慢上举，接近耳朵为止，反复操作。2、内收位，仰卧位或坐位，一手握上臂，另一手握前臂，沿水平方向移至90°时（外展），手心朝 上方再继续上移，直至耳根部，反复操作。3、内旋位，坐或仰卧位，术者一手按肩，另一手握其腕部将肘关节屈曲后，做外旋下压动作，反复操作。4、上肢负重训练，哑铃操，棒操，拉沙袋训练，增加上肢肌力，扩大关节活动范围，恢复运动功能。5、举臂摸肩，叉腰挺胸训练。二、肘关节屈曲的治疗1、主动、被动肘关节的屈伸运动。2、上肢负重，伸肘抓物训练。3、屈伸时关节，展肩屈肘，肩肘屈伸，双手上举。这种早期的功能训练可以有效防止上肢肌肉萎缩、挛缩和关节强直与骨骼畸形，必要时可配合手术治疗，仍然必须坚持长期规范的功能康复训练，加以作业疗法，这样方能巩固训练效果。脑瘫患儿的上肢障碍仅仅依靠药物、手术是无法得到根本性治愈的，只有通过配合功能康复训练才能使异常的姿势得到纠正，提高生活自理能力，减少对日后正常生活、学习、工作的影响。而上肢畸形表现形式更为复杂多样化，所以其康复治疗出相应手法更为多样。临床上最常见的下肢畸形马蹄内翻足的治疗康复训练：1、将患儿取仰卧位，训练者也可用双手分别握住患儿两臂上举过头，将两臂左右交叉，从而带动患儿身体向两边侧转身。2、让患儿取仰卧位，训练者，训练者握其两脚踝部，向左翻时，右腿曲向左侧扭动，并同时逗引其头向左侧旋转，这样身体的重心就随着头，腿的带动翻过来，这样很好得训练了肢体的转移重心，上下肢得以协调。3、让患儿取仰卧位，训练者握其两脚踝部，让患儿向左翻身时，使患儿右腿屈曲，跨过左腿中线，使左臂屈曲，并逗引其头部慢慢向左倾斜使患儿身体随着球的滚动来完成翻身动作。4、让患儿横躺在楔形垫的斜面上，斜面可以辅助患儿躯干的旋转。绝大多数患儿通过以上手法训练、按摩和必要的控制措施，可以获得正常的足部形态，尤其是松软型的先天性马蹄内翻足完全可以达到这个要求；甚至被认为较困难的僵硬型通过耐心持久的手法按摩治疗，也能使部分患儿获得治愈。膝关节屈曲的治疗康复训练：1、牵拉手法：患儿呈长坐位，家长把一只手放在患儿膝关节以上，另一只手放在脚腕处，然后一只手向下压，另一只手向上抬，持续10～30秒。如果患儿双腿都呈屈曲位，除上述方法以外，还可把患儿摆在长坐位，双腿分开，家长从患儿身后伸出双手，同时按住患儿双侧膝关节，然后用力向下按。2、辅助训练：提高股四头肌及胭绳肌肌力的训练。平时，这类脑瘫患儿应多采用俯卧位及长坐位，这些体位都有益于他们的康复。膝关节伸展日常生活中，我们都可能通过辅助训练来提高膝关节的控制能力；三是足底屈肌挛缩或肌张力较高时，也可导致踝关节以上的膝关节过伸展，针对这一情况，平时在家中，除了坚持做辅助训练以外，还应重视对足底屈肌的牵拉训练。康复训练1、牵拉手法①患儿仰卧位或长坐位，家长一只手握住患儿的脚腕处，另一只手手心放在患儿脚跟下，然后握住脚跟，让患儿脚心贴于前臂，用力沿水平方向向上拉。注意握脚腕的手心须固定好位置，千万不能使整个小脚都被拉起。每次牵拉时间，可持续约一分钟，牵拉次数决定于患儿足底屈肌挛缩的程度。②用双手扶助患儿或让他自己扶着床栏杆或桌子之类的物件慢慢往下蹲。注意做此动作时，身体不能弯曲，膝关节尽力向前，脚跟不能离地。每次牵拉时间，可持续_分钟。2、辅助训练①提高股四头肌肌力训练患儿在长坐位，把毛巾卷放在患儿膝关节下面，使膝关节离开床或地面一定距离。然后，让患儿把膝关节用力向下压，脚尖勾起起，绷紧大腿，持续6～10秒，再放松。这一动作，也可在坐位下完成，让患儿坐在椅子或床边上，双手握住椅子或床的边缘，把脚踢直，持续了3～6秒，再放下。以上两种训练，除让患儿自己完成以外，家长还可用手或沙袋等其他重物，放在患儿脚腕处作为阻力。这样，就能更有效地提高股四头肌的肌力。②提高胭绳肌肌力训练让患儿呈俯卧位，家长用一只手固定住其大腿，用另一手握住患儿脚腕处，帮助患儿做腿的屈伸动作。当患儿能自我完成这一动作时，家长可用双手固定住患儿的臀部，以防止在用力屈腿时臀部翘起。同样，此训练家长也可用手或其他重物，绑在患儿脚腕处，作为阻力。③提高足背屈肌肌力训练此训练对那些因足底屈肌挛缩或张力较高，而导致膝关节过伸展的患儿来说，尤其重要。让患儿呈长坐位后，用力向上勾脚尖，也可用橡皮圈或橡皮带，套在双脚上，一脚用力向下踩，一脚用力向上勾；还可把橡皮带捆在床栏杆上，然后把一脚伸入橡皮带内，用力向上勾脚尖。④膝关节控制能力的训练家长面对患儿，让患儿把双手放在家长的肩膀上，家长把双手放在患儿膝关节的外侧面，以帮助患儿控制膝关节的活动。然后，让患儿直立体干，慢慢地向下蹲，再慢慢地立起。注意：在患儿直立时，膝关节应控制在正常位，千万不能让过伸展的现象出现。下蹲的幅度，应依据患儿对膝关节的控制能力来定。一般由小幅度到大幅度，由双腿逐步过渡到单腿。此训练方法，除了家长站在患儿前面，还可站在患儿后面，训练手法基本相同。⑤步行训练让患儿用双手推一玩具或小椅子、童车等，膝关节弯曲地往前走，家长可以从后面用手辅助患儿控制膝关节的位置。另外，还可以让患儿多多练习侧着行走，这样，也可达到加强胭绳肌肌力、提高膝关节控制能力的目的。这类脑瘫患儿在平时应多采用端坐位、侧坐位、双腿交叉坐位等体位，这些都对他们异常姿势的康复有好处。另外，在这些患儿步行时指导其弯着些膝关节走路；如果患儿足底屈肌有挛缩现象，在步行时可以给共穿双有一些后跟的鞋子，也可以抑制这类患儿的膝关节过伸展。如果训练得当的话，两个月之后患儿的膝关节弯曲、过伸的情况就可以得到明显改善。

痉挛型的训练方法：（原则） 缓解肌肉张力，增强肌力是训练之本。具体办法是牵伸肌腱，疏松肌肉，活动关节，用生物力学的方法矫正畸形的肢体，使其达到功能位置，然后协调运动功能，使患儿得以全面康复。（一）剪刀步态和训练：1．患儿仰卧位，采用牵拉手法被动屈曲患儿双腿，做髋关节屈伸动作：采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸，降低张力，保持片刻（这一点很重要），反复操作。2．采用直腿加压坐位训练，固定双下肢外展位约60°（如果内收肌张力高还可以扩大到75度，但切忌度数不可过大，正常人股角也就150--160度，小月龄儿童更小），以牵拉痉挛的肌肉，降低肌张力，此为静态训练。3．重锤式髋关节训练椅，将患儿双下肢做外展—内收—外展的训练，在运动的同时达到牵拉肌肉，活动髋关节的目的，此为动态训练。4．“骑马”训练，（用滚桶、木马、木椅等均可）牵拉痉挛的肌肉，降低张力，恢复功能。5．“爬高”及“爬行”训练，（采用蛙式即双腿尽量外迈）。6．患儿扶杠侧行，以其主动运动逐渐缓解痉挛，扩大关节活动范围，达到下肢分合动作的熟练和矫正剪刀步态的目的。7．患儿休息时双腿间放一枕头或其它柔软的物体，双脚尖尽量朝向外侧，鼓励患儿双腿分开。（二）缓解下肢屈膝站立、行走的训练：1．采用仰卧、俯卧位压膝整足法，或直腿抬高的方法，牵拉挛缩的肌腱，缓解痉挛的肌肉。2．站立弯腰拾物训练，牵拉痉挛的国绳肌群，缓解张力，同时增强腰肌力量。3．弓箭步下压，膝关节伸展，股四头肌训练椅的应用，提高股四头肌肌力，拮抗痉挛的腘绳肌群，提高膝关节自主控制能力。4．双杠一阶梯及站立挺膝训练，提高膝关节自主屈伸的能力，协调四肢运动功能的作用。5．功率车，学步车训练，提高下肢主动运动的功能，增大关节运动范围。（三）膝反张的训练： “膝反张”原因有三：（1）膝关节本身骨性变化，致膝关节位置不正常；（2）负重情况下，膝关节控制能力较差，表现为膝关节本体感觉消失，关节周围韧带松弛，股四头肌及腘绳肌肌力较弱或不呈正常比值收缩；（3）底屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力不全。1．压膝整足法，牵踝法，摇踝法，底屈肌牵拉训练。2．膝关节屈伸，足背屈的训练，提高伸肌力量，协调拮抗肌张力。3．爬行训练，膝关节屈曲位，有利于纠正反张，同时增加膝关节运动的控制能力，协调其运动功能。4．提高国绳肌肌力降低伸肌张力，协调关节屈伸功能。5．上、下阶梯训练，对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。 矫正“膝反张”，主要的控制下肢伸肌运动，一般轻症以运动训练矫正，方法如下：患手膝跪位支撑在床垫上，患侧膝关节做屈伸训练，为配合协调运动，两膝交替屈伸进行训练，随着症状的好转，变为仰卧位或站立位进行，严重者下肢矫正或手术矫正。（四）尖足，足内、外翻的训练：1．自我牵拉法—患儿面对墙壁站立，然后缓慢前趴，直到跟腱处感觉牵拉为止，还可把双脚尖转向外侧（似卓别林）做相同的动作。2．足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅，拮抗痉挛的小腿肌，增大踝关节活动范围，纠正畸形。3．仰卧，俯卧位压膝整足法，牵踝，摇踝法，达到纠正畸形的目的。内、外翻扳的应用。4．上、下台阶和跑步车训练，在运动中牵伸痉挛的肌肉，加大活动范围，恢复功能，协调步态。（五）上肢及手功能的训练：1．肩关节屈曲，内收，内旋的训练 （1）屈曲位，患儿仰卧，术者一手握前臂，沿身体中线慢慢上举，接近耳朵为止，反复操作。 （2）内收位，仰卧位或坐位，一手握上臂，另一手握前臂，沿水平方向移至90°时（外展），手心朝上方再继续上移，直至耳根部，反复操作。 （3）内旋位，坐或仰卧位，术者一手按肩，另一手握其腕部将肘关节屈曲后，做外旋下压动作，反复操作。 （4）上肢负重训练，哑铃操，棒操，拉沙袋训练，增加上肢肌力，扩大关节活动范围，恢复运动功能。 （5）举臂摸肩（弯肱拨刀），叉腰挺胸（雏鸟习飞）训练。2．肘关节屈曲的训练 （1）主动、被动肘关节的屈伸运动。 （2）上肢负重，伸肘抓物训练。 （3）屈伸时关节（采荷挎篮），展肩屈肘（力拨千钧），肩肘屈伸（白猿献果），双手上举（举火烧天）。3．腕指关节屈曲，拇指内收训练 （1）被动腕手操：术者双手并列于腕关节下端，两拇指并列于腕背侧，指端朝向前臂，另四指托于手掌，将患儿手腕做屈、伸、抖、牵等手法，然后从指根到指端，用捻法和牵指法交替操作，最后用捋法在批端收尾，反复操作。 （2）手掌抓握，双手互握，手心向上抓握。（金龙探爪） （3）挠侧抓握（握笔）训练，拇食指指尖捏法（扣子，黄豆，绿豆，拿汤勺，拿钥匙开门等）。 （4）腕关节伸展（背屈），屈曲（掌屈），手指外展、内收的训练（五指分开，合拢动作）。4．拇指内收的训练 拇指内收、外展、伸直训练，拇指屈曲，对掌，对指训练，双手交叉训练。手功能训练遵循由简到繁，由易到难，由粗大到精细的过程。手足徐动型的训练方法： 多年来治疗脑瘫的临床经验证实，“治疗是基础，训练是关键”。缺乏治疗的训练不是无法进行，就是效果不佳。相反亦然，没有训练的治疗既不能巩固其治疗效果，也无法达到预期的效果。治疗加训练事半功倍！ 因地因人而辩证施治，形成了自己的一套训练方法，其顺序是一抬头，二挺腰，三作四肢，四体操。一、手足徐动型的训练方法： （原则） 温和接触、减少刺激，避免紧张性条件反射，加强中线位的控制，矫正姿势异常，阻断病理反射，建立新的条件反射，协调其运动功能。能迈步的先练走，后矫正畸形。（头部控制能力的训练） （一）仰卧拉起训练1．仰卧拉起训练，通过抗重力活动的过程来增加头控能力；2．仰卧Bobath球、滚桶上轻轻滚动引出患儿躯干屈曲的保护性反应；（我觉得此动作不可取，不好控制，可增加其伸肌痉挛）3．仰卧位用各种玩具诱导患儿左右转头，增加患儿头部自由转动时的控制能力；4．患儿仰卧于吊床上，使患儿躯干及四肢呈屈曲位，以此来抑制由于伸肌张力增高所致的角弓反张（受仰卧位紧张性迷路反射TLS的影响）。 （二）俯卧位训练1．俯卧楔形枕上，提高头、颈部抗重力伸展上抬的控制能力及肩部和双上肢的支持能力。（注意：髋关节保持伸展位）2．俯卧Babath球、滚桶、平衡板上，利用重心不断的变换，诱发患儿保护性伸展反应，来提高头颈部抗重力上抬的能力。3．爬行训练，通过患儿主动运动来增加头部的控制能力。 （三）坐位训练1．盘腿坐、长坐位，增加患儿头部控制能力，同时提高腰部力量及坐位平衡训练。2．患儿骑跨于母亲胸前，母子面对面进行头部控制能力的训练（注意：母子目光均应平视），同时增进母子间感情交流。3．采用颈部操来调节颈部的肌张力，增加颈部肌肉力量达到增强颈部控制能力。 （具体方法：术者双手轻托患儿双下颌面，做头部的屈曲、伸展、侧屈、侧旋及环转来调整颈部肌群张力）。4．还可采用学步车带行走，在患儿行走过程中，逐渐自我调整异常的张力，恢复肌力，达到控制能力增强的目的。 最后，在实际工作中，根据以下三种方法来衡量头是否在对称的中线上： （1）患儿仰卧向上看时，头不向两边转动，与躯干正中线保持一致：（2）患儿俯卧位（如：楔形枕、Bobath球、滚桶）时，头身呈一条直线；（3）患儿坐位，侧面看头在正中，不向前后倾倒，与躯干中线一致。（四）四肢不随意动作和姿势异常的训练 本着“提高肌力，降低肌张力，抑制异常原始反射”的原则，结合患儿实际病情，采用相应的训练方法。1．应用梯背架，条形床，方凳训练患儿在坐、卧、跪、站、行走时身体维持中线位对称姿势，来抑制不自主的徐动，强化自身正常运动模式的建立。2．台阶器，功率车，股四头肌的训练椅的使用，有增加下肢肌力，降低异常的肌张力，抑制不自主动作，强化正常运动模式的作用。3．双杠一阶梯训练，协调四肢不全的肌张力及运动功能。4．上肢、手粗大及精细动作的训练，有加强手一眼协调能力，抑制异常模式和不自主运动，恢复上肢及手的运动功能。5．“行走三步曲”，根据患儿目前病情选用悬吊学步车，学步带，手推学步车的依次应用，来达到提高肌力，纠正肌张力不全，协调运动功能，之后，再针对出现的尖足，足内、外翻等畸形予以矫正。 对于年龄较大，病情严重的患儿，以手足徐动为主的混合型患儿，往往由于受紧张性迷路反射（TLS）的影响，患儿全身性痉挛不断增强的恶性循环中，同时以受到非对称异性颈紧张反射（ATNR）的影响，导致躯干及四肢部分旋转的现象，背部观察：可见一侧肌肉的短缩，并且躯干短缩，一侧的骨盆上提，出现髋关节屈曲、内收、内旋的姿势，双上肢不能合拢放在胸前，同时，头部偏向一侧，时间长久致胸锁乳突肌的肥厚。 术者采用手法或颈部操放松痉挛的肌肉，逐渐使患儿头控能力增强，纠正脊柱侧弯，放松紧张的肌肉，加强其拮抗肌肌力，预防产生更严重的畸形，充分活动关节，牵拉痉挛的上肢或下肢，抑制不自主的徐动（可采取下肢固定，上肢夹板约束），从而达到抑制不正常的原始反射，建立正常的运动模式的目的混合型脑瘫的训练常规（原则） 针对主要症状，突出重点，训练先后顺序应掌握一抬头，二挺腰，三练四肢，四体操的原则。根据不同的体征，参照痉挛型或手足徐动型的方法进行训练。（一）鬼脸训练法：1．颞下颌关节训练，患儿被动（或主动）做下颌骨上提、下降、前进、后退及侧方运动，协调面部肌肉张力，增强关节灵活性，恢复功能。2．面部表情肌训练 （1）做呲牙裂嘴，咀嚼泡泡糖等动作锻炼面部肌肉的协调性。 （2）手法拿捏面部肌肉点揉相关穴位（垂根、听会、翳风、地仓、承浆穴），调节肌肉张力。 （3）照镜子练习口形，发音，吹气球等。（二）医疗体操（是运动疗法的基本形式和主要措施）1．上肢操（被动、主动运动） 预备姿势：仰卧位，术者面对患儿，双手握患儿双腕，术者拇指放患儿双腕，术者拇指放患儿掌心。将其双臂放于体侧。 第一节扩胸运动；第二节伸展运动； 第三节屈肘运动；第四节环转运动。 适用范围：上肢关节活动受限的脑瘫患儿。2．下肢操（被动、主动运动） 预备姿势：仰卧位，双下肢伸直，术者双手握患儿双踝。 第一节屈膝屈髋运动；第二节双髋外展运动 第三节髋内、外旋运动；第四节屈、伸膝运动； 第五节牵踝、摇踝运动；第六节屈、伸踝运动。 适用范围：各型脑瘫患儿的下肢运动障碍。