我的网名叫“枯木的坚强”!意思枯死的树木又发出新芽而茁壮成长!坚强地屹立在山的顶峰——泰山顶上一颗青松!肾炎-透析在1992年这个我终身难忘的时刻,我刚刚27岁就得了肾炎,局灶增生型肾小球肾炎,属于中等难治愈的一种。经过七年的治疗也没有控制向前发展的步伐……。最终肾衰竭后期—-尿毒症!接受现实是很难的事情,肌酐1200还要保守治疗,思想太陈旧落后,到处求医治疗!可以说走了不少弯路,又是中医灌肠又是吃药,钱遭罪人是更遭罪,不但没有效果而且更严重,肌酐更高,钾高的厉害,又吐又拉不能进食喝水。一夜之间就软的一塌糊涂,这时也巧,在一张废报纸上看见一则消息!说中国人对上血液透析的落后看法,甚至一些专家都不主张早上透析机透析!我看了这个消息,第二天立马去医院透析,第一次透析两个小时就感觉舒服、轻松、好受多了,想吃东西。这个时候人已经贫血8/9克了,两个眼睛眼底出血,因为上机太晚,导致一个眼睛眼底出血没有恢复过来。透析-换肾透析对于我们这么年轻的人(33岁)就是不死心,认为换肾是唯一的出路,换了肾可以正常上班工作。透析了两个月就配上了型,果断的换了第一次肾。可万万没有想到的是超特级排异,换上十分钟新肾就变黑死掉,当场摘除新肾保住性命!手术完把我推出手术室进了特护室!这一夜就是简单的输液,没有护士在我身边。当时有一个中年妇女和我换的同一个人的肾,在我隔壁床,她这一夜没有消停,输液量大,护士一瓶一瓶的挂液体,半小时一报尿量,我大脑里就感觉到不对劲了……完了……没有戏了!这一夜主治大夫和主任也没有休息好,琢磨怎么和我说换肾手术的失败。因为以往换肾失败的病人和家属闹得沸沸扬扬、大哭、大闹、大喊、大叫很厉害!主任见我也为难非常发怵,最终也得面对我。第二天早晨查房,主任带着医护人员到了我床前!主任说这次挺遗憾的没有成功,放心伤口一个月恢复正常了有合适的肾源咱们可以换第二次。我当时就是静静的看着主任,一句话没有说,意思我全明白!自己已经这样了闹腾也没有啥意思,主任大夫们终于松了口气。我家里人也都很平静,真是出乎了主任和大夫的意料!医院对我和家里人有了很高的评价,给了我很好的肯定!过了一个月说我又配上型了,配上就换吧。这次换的很成功,换完肾人就和变了一个人。吃什么都香的厉害,每天要求喝大量的水,各种味道的水都喝。因为尿量大钾低,离子含量不稳定,要补够充足的水分和能量,来刺激新肾工作。每天尿量都在6000/7000毫升,这下水可喝个足了,都不想喝水也得喝,太满足了。这是过了元旦换的第二次肾!换了第二次肾住了一个月的院,准备出院回家过春节,这个春节过的轻松、愉快、快乐!好景不长,三个月后肌酐起来了,尿也逐渐少了,做B超发现新肾血流量不足,而且新肾动脉鼓起来一个比鸡蛋小一点的动脉瘤,血走到动脉瘤里转弯回流,进肾脏里的血只有1/3。又一个月过去了,尿量更少了,用利尿药也没有用了,肌酐也高的厉害了,必须透析了。这就又开始透析了,幸运点的是胳膊上的瘘没有堵可以继续用。又过两个月,安装在右侧的移植肾导致大腿疼痛不舒服,没有办法只好准备摘了这个外来物,摘这个新肾要比安装新肾难度大多了。半年时间新肾与身体粘连的非常厉害,经过四个多小时手术摘除这个新肾。我又开始了第二次透析,这次透析不同寻常,摘除肾的位置伤口创伤面很大,透析要用抗凝药物,伤口又不愈合。一上透析机伤口就如同水管一样的压力喷血,外科主任亲自给换药,用两袋透析粉那个固体袋压住伤口才止住了血。此时的我血快流干了,马上输了十袋全血和四个冷沉淀给了凝血药。当时医院已经下病危通知书了,告诉家里准备后事吧!经过十个小时的折腾,我又慢慢的好了起来。第二天我依然走在医院的林荫道上,昨天的事情好像没有发生,依然活在今天阳光明媚、阳光灿烂的日子中!透析-甲旁亢从此开始了我漫漫的血液透析之路。这一透析就透了快二十年,这二十年也是走过了风风雨雨!2007年发现腿膝盖和脚后跟疼的要命,经当地大夫确定甲旁亢高引起的骨头融化造成严重骨质疏松结果。当时查甲旁亢已经大于2500!这2500的甲旁亢多少年了也不清楚,反正幸运的是我身体没有变形,没有变矮!开始骨化三醇冲击,一点效果没有。当时解决办法就是吃止疼药和偶尔疼的厉害去打封闭针缓解疼痛。2008年10月份,终于来了个大救星!北京中日友好医院肾内科主任张凌来太原市讲学,我有幸旁听听了张主任给医生的讲课,慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进症!这一课上的及时!上的好!听完课后,立马联系张主任要求手术,张主任爽快的答应。我第二天就坐火车到了北京中日友好医院肾内科门诊,张主任亲自检查和安排住院。一周内就安排做手术,经过检查四个甲旁亢全部增生!最小的黄豆粒大小,最大的鹌鹑蛋那么大。是姚力主任亲自手术摘除的四个增大的甲旁亢腺体,并在原位移植一点甲旁亢组织,移植的后来没有成活(歪打正着……是个好事情,不用害怕再做手术了)!记得说我是中日医院第76个手术治疗的患者,我作为一个研究病例检查项目也特别的多,所有关节、骨骼、脑袋各个部位都拍了片,甲旁亢的手术很成功!手术完奇迹马上出现,脚后跟和膝盖立刻就不疼了。甲旁亢到今天为止一直保持很好!规律透析规律用药。解决了这个并发症,又开始出现另一个并发症。透析-腕管综合征2015年我血透16年了,在秋天里,我右手手指开始麻木,一个月后加重,晚上后半夜右手肿胀发射性的疼醒。我知道中日医院在透析病人慢性并发症方面有很多研究,又赶紧找到张凌主任,张主任马上确诊腕管综合征!张主任讲她们透析病人做的腕管综合征手术效果不错,让我尽快奔赴医院早日手术。我2015年12月份去了北京中日友好医院骨创伤科做了腕管综合征手术中正神经的解压手术。手术完手指就立刻不疼了,手术完一个月我的手彻底恢复不麻木了。可惜好景不长!2017年春天右手手指又开始麻木半夜发射性疼,甚至疼醒,这次没有第一次麻木疼的厉害!2017年9月我又来到了北京中日友好医院找张主任,做了肌电图,经过骨创伤科刘成刚主任会诊,认为这次复发主要是神经粘连的比较厉害,建议神经外科显微镜下手术安全可靠!即刻又联系了神经外科张黎主任,张黎主任经过详细询问和检查,确诊腕管综合征复发神经粘连严重!张主任立刻安排下周二进行手术。手术很成功!目前在康复阶段,感觉效果非常理想。维生素—健康的保证我现在的状态非常好,皮肤滋润光滑有弹性,精神十足,不看胳膊与健康人没有异样。主要秘诀是注意休息和保养!重点大量补充维生素,维生素我建议多吃。水溶性维生素建议大量的吃;脂溶性维生素建议适当的吃,以不要中毒为原则。透析患者严重缺乏维生素,因为维生素缺乏死亡的也不可忽视!铁剂的使用也要慎重!特别是肝脏有问题的透析患者建议坚决不要用铁剂!一但铁沉淀肝脏,脸色黑不说,会加重肝脏负担!这个时候保证护肝脱铁治疗,铁最好靠食补。大黄苏打片我特别推荐给病友们,因为大部分透析患者透析完体内严重缺水(注意,保持合适的干体重非常重要,要经常定期与医生讨论调整干体重)!大部分人都不同程度的便秘!这个时候就可以大量吃大黄苏打片!只要不拉就逐渐加大药量和次数,直到拉的哗哗稀,再逐渐减药的量和次数!保证大便在理想状态和确保每天早晨起床就大便!形成良好的规律的排便!规律排便是控制毒素反复吸收和恶性循环的重要环节!便通了胃口自然就好了!脸上也会很好的!起到排毒养颜的功效!同时碳酸氢钠可以中和我们酸中毒,特别是二氧化碳结合力低的人吃了更好地提高二氧化碳结合力!最后隆重推出补充维生素D3和维生素K2的重要性,也有单纯的维生素K2(固力康),自从2015年张凌主任推荐给我就一直在用,感觉很好!现在用含维生素D3的维生素K2复合制剂(网上购买)!它可以抗骨质疏松、抗动脉钙化和及骨关节炎、抗肿瘤、延缓衰老有美容养颜美白效果!是透析病人长期使用不可缺少的保健品!(注:患者意见,不代表医生建议)亲情—家庭的支持这七年的肾炎治疗和二十年的透析!离不开家庭妻子、儿女和亲戚朋友的关心、呵护!一路走来!感谢所有关心爱护我的家人和朋友!感谢他们的支持、理解与陪伴。正如一首歌曲“感谢”写的那样:在这灯光闪耀背后在这华丽舞台前头一路走来很久很久有你陪伴有你守候最舍不得与你分手最舍不得让你泪流这次相聚铭记心头今后的路要常伴左右感谢所有深爱我的朋友感谢你们默默的相守感谢现在以后风雨同舟明天的梦一起追求我们一起加油…………体会我做血液透析已经走过了二十个春夏秋冬!在二十年中进了九次手术室!人生能有几个20年!庆幸今天我依然享受着灿烂明媚的阳光,享受着新时代的变迁与美好!珍爱生命,规律透析,去迎接新医疗技术带给我们新的希望!人的生命只有一次!对于尿毒症血液透析病人更是生命诚可贵,透析更重要!只要规律透析,生命才能延续!为了更好的延续生命!控制远期并发症的发生发展!透析患者必须认真学习掌握有关血液透析方面的知识和管理!学会保护自己、爱护自己、尊重科学、相信医生、保证透析患者的生存质量具有实际意义!我总结出七个方面供病友认真仔细学习和体会和借鉴。我也正在积极地从这个七个方面详细的介绍这七个方面的重要性写出一本实用的书与朋友们分享!希望朋友们大力关注和大力支持!一、要自律,生活规律、营养丰富、加强锻炼、保持乐观积极的心态;二、要学习,掌握血液透析简单的理论知识和管理,做到心中有数,有的放矢;三、要认真,控制水、钾、磷、钠!保护心脑血管,防治透析的远期并发症十分重要;四、要配合(与医生合作),甲状旁腺切除,腕管综合症手术确保透析病人生活质量具有举足轻重的现实意义;五、掌握常规用药和常规检查对病人的重要性和必要性是肯定和充分的;六、自我调节好心情对血液透析患者的生命延续必然起到重要的作用,病都是吓死的;七、血液透析患者积极与医生护士积极配合是保证透析治疗极具大的重要性!感谢各位朋友和家人,感谢医生和护士,枯木的坚强!
“乐天知命,故不忧。”是指遇到什么事都不会烦恼、不会忧愁也不会焦虑。总是乐观、积极地面对生活。纵观患慢性疾病可以长寿的人都具有严格自律管理加乐观的态度。而今天这个乐天自律的主人公呢,则是一位来自德国的长达32年的肾替代(血液透析-肾移植后-血液透析)患者Rook,他是我的一位旅行透析的病人。Rook是从 1984年开始透析,期间经过肾移植,直到两年前移植肾失去功能,又开始继续血液透析治疗。今年2月他因为工作出差来到北京,在我的透析室临时透析2次,看到他精神抖擞的健康状态,听说他30多年的工作经历,我非常想了解他是如何保持这30多年的健康状态,我们用慢速的英语交谈起来。我问一句话,Rook就用20句话给我解释,简直是“话痨”呀,但他是真的极为高兴,满脸笑容,停都停不下来。Rook是一位身高187cm,体重84kg的电力工程师,红润的面颊,匀称的身材,怎么看也不像一位58岁的透析患者,他30多年里从未放弃自己的事业,而且极为忙碌,有时还会出差满世界跑,这次刚好来北京出差,通过德国使馆联系到了中日医院透析,这是他第一次来中国,仅会说“你好”和“发票”二个中文词汇。Rook说他的一周只有周六有几个小时的自由时间,他有一个幸福的家庭,孩子已经长大,夫人承担了全部家务,Rook会去溜溜狗,其他时间基本上都在工作,就连透析日当天,他也会带着自己的笔记本电脑工作着。他说人生就应该忙碌着、充实着、过着就特别幸福。关于饮食控制,他拥有一部秘籍那就是透析患者专用烹饪书, 经Rook描述,那本烹饪书里会详细地介绍透析患者适合吃什么,谨慎少量吃什么,应该怎么吃, 应该如何烹饪才能降低食物中的钾、磷含量。Rook日常的食物烹饪严格按照烹饪书执行,没有一丝懈怠。除此之外,那本书里也会详尽地介绍各种食物的卡路里,Rook将日常常见食物的卡路里牢记心中,限制每餐摄入量,控制饮食入量,精确计算卡路里。当然啦,Rook也有嘴馋的时候,当他特别想吃香蕉或是不得已要在外面吃的时候,随身携带降钾、降磷药也是必不可少的。在Rook如此严格自律的要求下,Rook的各项化验指标基本控制在血红蛋白110-130g/L、血钙2.1-2.2mmol/L、血磷2.0以下、iPTH 300左右。每每提到他的化验指标,那个骄傲的表情真的是“我的化验指标,我骄傲呀!”。另外,Rook还有一个小秘密就是他出门在外会随身携带迷你小体重秤,测量三餐后的体重,在这样严格要求下,Rook的透析间期体重增加大部分控制在1-2kg,从不会超过3kg。这次来中国出差,在中日医院的二次透析(周二和周四)分别脱水1.8,1.6kg,我们感慨他的严谨、认真的生活,所以要写出来告诉我们的患者。Rook日常的用药习惯也是让我们叹为观止的极为的自律。他每天服药十几种,包括肾移植排异的激素,降压药2种,心脏药1种,甲旁亢治疗药1种,钙磷代谢药3种,偶尔服的降钾药和维生素等,他非常清楚自己每天服药的种类和药物作用,随身携带自己的用药清单,这份用药单清楚地标记出每剂药物的化学名、商品名、规格、剂型、早中晚睡前的服用剂量。还有和用药单搭配使用的药品格子盒,这个小盒有四个格子,分别放着早中晚睡前服用的药物。最让人惊喜的是Rook竟能清晰地讲出那张多达15种药物的用药单中的每剂药物的主治作用和机制。他再三强调提到,高血钾是最大的危险,他绝不会让自己血钾高于6.0;其次是水,一定要在二次透析之间控制在2kg以内,他每日的饮水保证控制在350ml之内,主要是不吃咸不吃辣就好控制;第三是磷,一定也要控制在2.0以下,如果吃了高磷食物就加一个磷结合剂,通常他每日2个思维拉姆和2个含铁的磷结合剂;他血压依赖三种降压药(卡维地洛片,倍他乐克和尼福地平)总是控制在正常范围。35年里就做过一根血管内瘘,目前还很好地使用者,他在四个半小时的血液透析中仅喝水100ml左右,吃1个很小的水果硬糖。我们透析病人最大的难题是自我管理意识缺乏,不知道如何控制饮食,体重增加太多(通常超过3kg,甚至5kg)等问题,我请他谈谈他的自我管理经验。Rook听说非常高兴,介绍了德国的透析现状,多数病人在住家附近20台机器左右的透析室透析,他也是如此在一个小型社区透析室透析,他建议我们应该增加患者宣教,提供一些简单易懂的图片给我们的病人,如果能出一版透析患者专用烹饪书就最好啦(我采纳他的建议了,这本书即将问世啦)!当然患者必须自我学习,严谨自律,像他这样,最终成为“老司机”啦。 我们兴致勃勃地聊了一个多小时的时间,他透析都结束了半小时了,已经到了晚上八点,他还没有吃晚饭,他今天白天开会,我们特意给他安排了第三班透析,我还给他买了食堂的包子,咖啡等晚餐,他仅喝了半杯咖啡,说每天的晚饭要和夫人一起吃,坚持要透析结束带回饭店和夫人一起吃,透析完自己拎着包子,大步流星地走向13号地铁站,乘地铁到望京的万宝路酒店和夫人共进晚餐去了(他透析从不用家属陪伴)。临走时我说Rook祝你每天开心,他说你看我天天开心着呢!哈哈,哈哈哈!真的乐天的不行! 罗斯福曾说“有了自律能力,没有什么事情是你做不到的”。肾友们自律起来吧,自律可以让透析的你活得更高级,更精彩,何乐而不为呢。朝着我们给大家的定的奋斗目标努力,就是让肾友出了透析室,和健康人没有差别,一样工作,一样生活。期待我们越来越多的透析者们都能像Rook一样乐天自律活出高级的透析人生!本文系张凌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这两天,大家的朋友圈都这张图刷屏!(图)蓝瘦、香菇,什么意思?不懂。再念一遍:蓝瘦、香菇?还不懂?再多念几遍,蓝瘦、香菇,蓝瘦、香菇。懂了吧?如果还不懂,那么只要你认真读完这篇文章你就找到了答案。这是最新流行的网络流行词语,我下面要说的也是让人蓝瘦与香菇的问题。骨、关节痛,骨骼畸形,走路困难,最后整个人都退缩了。。。。555蓝瘦!@。。。香菇!@。。。皮肤瘙痒,每日每夜的抓挠。。。。555蓝瘦!@。。。香菇!@。。。怎么办?怎么办?。。。555蓝瘦!@。。。香菇!@。。。这是肾脏病患者合并严重继发性甲状旁腺功能亢进时的蓝瘦、香菇吃药吧。碳酸钙、骨化三醇能报销,吃吧。吃着吃着不是钙高了就是磷高了,不能吃了。5555蓝瘦!@。。。香菇!@。。。换药吃吧,司维拉姆、碳酸镧、西那卡塞不报销,吃吧。吃着吃着钱吃没了,不能吃了,再吃就没饭吃了。5555蓝瘦!@。。。香菇!@。。。最后怎么办?先看疗效。这是张凌教授发表在中华内科杂志,2011,7(50):562-567《甲状旁腺全切除术治疗10例Sagliker综合症疗效评估》一篇文章,其中的临床结论是所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状很快缓解,身高无进一步退缩,骨畸形有所改善,患者术后半年体重增长2~10kg。患者血清iPTH在术后1周较术前明显下降,第1和3个月长期维持在较低水平。与术前相比,血清钙在术后1周内迅速下降;第l和3个月后逐渐升高,但明显低于术前水平。与术前相比,血清磷水平术后l周也呈快速显著降低,第1和3个月长期维持在正常水平。张凌教授于2015年4月发表在肾脏病与透析肾移植杂志 第24卷 第2期 的一篇文章《CKD—MBD甲状旁腺介入及外科治疗的体会》,文章中介绍了开展甲状旁腺切除术的经历,中日友好医院于90年代开展甲状旁腺无水酒精注射治疗甲旁亢,2001年开始以内外科合作模式建立甲状旁腺切除术(PTX)管理临床流程、在2008年之前是外科技术逐渐纯熟的磨合期,这期间PTX年手术量不足30例,张凌教授还专程赴日本学习透析并发症的管理及PTX手术前后处理;2009年获得北京市科委和卫生局2项临床专项课题资助,开始建立PTX随访数据库,吸引了全国大批难治性SHPT患者前来就诊,每年PTX超过50例,至2015年PTX超过200例/年,至今已完成一千余例PTX手术。 再介绍一篇更早些时期张凌、闫彩芸、姚力发表在中国血液净化2012年7月第11卷第7期杂志上的一篇文章《难治性继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗》,文章总结了他们300多例甲状旁腺切除术(PTX)治疗SHPT的临床经验,手术治疗有效率达到了96.6%,而且明显提高了患者生命质量。再看看其他国家关于甲状旁腺切除术的开展情况。日本开展甲状旁腺切除术更早,日本2006年版透析患者甲旁亢指南规定,存在体积超过500mm3,直径超过1cm的增大甲状旁腺,iPTH在500pg/ml以上是实施甲状旁腺切除术的标准。2012年更新的日本指南沿用了上一版指南的甲状旁腺切除术实施标准。但即使PTH值低于该数值,高P、高Ca血症持续存在时,强调也应考虑实施甲状旁腺切除术。除了以上甲状旁腺切除术标准之外,存在明确主观症状、高转化性骨病、X线检查发现骨骼变化、进展性不同部位钙化(血管、心脏瓣膜、肿瘤状钙化)时,应积极考虑实施甲状旁腺切除术。瑞典认为iPTH在800pg/ml以上,巴西认为iPTH在1000pg/ml以上应该手术,比较研究显示未手术患者心血管死亡率增高,生活质量下降。。您只要在医学网站上点击搜索CKD-MBD/甲状旁腺切除术,就可以看到很多这方面的相关文章。由此可见,甲状旁腺切除术的疗效是有据可查的。尿毒症透析患者合并严重继发性甲状旁腺功能亢进,在药物治疗无效的情况下及时选择手术治疗,切除甲状旁腺是最佳明智的选择。没有了疼痛、没有了瘙痒也就不蓝瘦、不香菇了。不蓝瘦、不香菇。不难受、不想哭。(作者:项亚丽,辽宁葫芦岛血液透析室资深医生,现在中日友好医院进修学习)
中日友好医院的甲旁亢治疗团队是目前国内开展继发甲旁亢手术量最多的团队之一、2000多例手术病人的术后管理积累了最丰富的临床经验,有一套完善的术前术后管理流程,并且建立了术后随访微信群,指导患者术后的检查、饮食、药物调整等,帮助患者顺利度过术后骨饥饿、低血钙时期,避免出现严重的并发症。为了帮助术后病友更好的自我管理,我们总结了一下我们随访群里大家最关注的一些问题,希望能够帮肾友树立更多的信心,这些问题都是术后常见的,也是需要大家注意的。在随访群里,如果有问题提问,一定要先填写术后随访表,要详细填写血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺激素的检测值,以及服用的骨化三醇和碳酸钙、静脉注射钙剂的剂量也要填写清楚,才能让医生们给你指导药物调整。这里所有医生都是义务劳动,牺牲自己时间帮助大家,请不要发与手术无关的内容。同时,这张术后随访表也要交给自己的主管医师看,让主管医生共同参与管理。关于术后碱性磷酸酶改变,甲状旁腺切除术后碱性磷酸酶增高是甲旁亢导致的骨质疏松恢复的主要迹象,这个酶会在术后先升高后下降,大约半年达到正常,这个时间段的长短与骨骼损害的程度、补钙的及时和剂量大小都有关系,一般不需要处理,观察它的变化就好。关于术后甲状旁腺激素(PTH)的理想范围。中日友好医院选的术式主要是甲状旁腺全切除或近全切除(保留带血管蒂的甲状旁腺组织大小约3*2*1mm)不加自体移植,术后甲状旁腺激素维持在60-300pg/ml是比较理想的。a.大部分患者术后甲状旁腺激素降到个位数,这也说明了手术是很成功的,术后为了纠正低血钙需要大量补钙剂和骨化三醇,透析时使用高钙透析液,高钙高磷饮食,目的是使血钙维持在1.8-2.1mmol/L,只要血钙达标就开始减骨化三醇,1粒1粒减,每减一次一周后化验一次,直至骨化三醇全部减完(大约术后3-6月)。b.有极少的患者术后PTH虽有下降,但仍然高于300pg/ml,这种情况考虑甲状旁腺切除不彻底或有异位甲状旁腺,此种情况我们可以用骨化三醇冲击治疗来降PTH(此时它的作用是既降低PTH也升高血钙),因为大部分的增生的甲状旁腺已经经过手术切除了,这时药物治疗要比术前有效。对于术后PTH仍高的患者,用药物治疗的同时一定要及时抽血化验随访,不断调整药物剂量,如PTH持续增高不降,可以在出院半年之后行核素扫描,检查是否有胸骨后异位甲状旁腺增生,如果有异位的甲状旁腺,再次就诊张凌主任门诊,可以考虑在中日医院普外科或胸外科住院再次手术。4.术后补钙的方法,之前公众号的文章已详细介绍,术后出现低血钙是手术成功的标志,当血钙低于1.8mmol/L时,需要静脉补充钙剂,在这里我们需要强调的是静脉补钙时要防止皮肤钙外渗导致的组织坏死,我们推荐短期深静脉置管(通常在股静脉)后补钙,如果外周静脉补钙,一般推荐浓度为1%葡萄糖酸钙(10%溶液稀释10倍),其中钙浓度为90mg/100ml,即使外渗也不会引起组织坏死,但是可能会带来大量输液的负担,深静脉置管补钙可以用高浓度快速补充,比如每日补充葡萄糖酸钙注射液10-50支,也不用担心外渗问题。5.几乎所有术后患者都会出现低血钙和低血磷,饮食上可以大量吃高钙高磷的食物(包括牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、坚果等),如果出现抽筋、烦躁、口唇或四肢末梢发麻,腹痛、腹泻,头晕、心悸、低血压等低血钙表现,及时检查血钙,一般足量补充钙剂和骨化三醇后症状会得到迅速缓解。口服碳酸钙时注意:术后血磷低时,碳酸钙要在两餐之间口服,如果磷高了,碳酸钙在餐中嚼服。6.在经过大量补充钙剂和骨化三醇之后(通常骨化三醇1-2ug/日,碳酸钙0.75g的6-12片/日),根据抽血化验的结果不断调整药物,如果是血钙高了,减少骨化三醇三分之一剂量,1周之后复查血钙和血磷;如果血磷太高了,需要减少或停骨化三醇,要限制高磷饮食或者增加碳酸钙、司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用;如果是血钙和血磷都高了(通常手术不彻底,合并高PTH),控制饮食,或者增加司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用,可以考虑增加西那卡塞25mg/日,或者考虑再次手术。7. 甲状旁腺切除术后低血压非常普遍,主要原因是PTH会激活RAS系统导致的高血压,所以手术后通常需要减少降压药,由于营养不良的改善,术后患者很快长胖需要不断提高干体重,手术后3-6月时,透后体重增加2-5kg都有可能(极个别人术后1-2年体重增加10-20kg),需要照胸片看有无存水,与主管大夫讨论是不是这种情况,减少每次透析脱水量,直到血压合适为止,过低的血压可能导致内瘘堵塞和心脑血管疾病发生一定要警惕!如果血压太低也可以应用盐酸米多君等升高血压的药物。8.个别患者术后一段时期再次出现脚后跟痛,多数是因为营养性维生素D不足导致,或者是肌肉关节疾病导致,需要及时来我们门诊随访,鉴别有无低动力骨病等,我们通常建议补充营养性维生素D,同时加强康复锻炼,多走路,多晒太阳,会逐渐恢复的。大部分甲状旁腺切除术后的患者生活质量会有明显的改善,骨痛、瘙痒、肌无力、乏力、贫血等好转,骨密度明显上升,术后及时监测各项指标,合理饮食,维持血钙、磷、PTH达标,一般情况,我们建议术后1周、1月、3月及半年,以后每年随访复诊,以免错过甲旁亢复发治疗时机,如果你们发现有问题也欢迎及时来肾性骨病门诊就诊,老患者都有加号优先福利呵呵。祝甲状旁腺切除术后的肾友们快乐康复,健康生活!本文系张凌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原创:杨莉 占志朋CKDMBD论坛1周前最近张凌主任的甲旁亢术后随访微信群里的患者们总在询问:怎么这么多病友在吃维生素D?需要补营养维生素D吗?已经吃骨化三醇了,还能吃营养维生素D吗?是吃D2还是吃D3呢?我是来自威海市立医院的肾内科医生,是专程来中日友好医院跟张凌老师学习甲旁亢管理的,经过3个月的学习,解决了很多以前疑虑的问题,比如维生素D的问题,今天我在张老师指导下就简单阐述一下维生素D到底是什么?它和骨化三醇有什么关系,D2和D3有啥区别,肾病的患者为什么需要补充营养性维生素D。维生素D是一种脂溶性维生素,有五种化学形式,其中对人体最重要为维生素D2和维生素D3,人类和动物的皮肤在受紫外线(290-315nm)的照射后,可生成维生素D3,维生素D2是植物体经紫外线照射而产生的。两者人体内的代谢途径和生理作用无差别,因此将两者均称为维生素D,也就是营养性维生素D,人体内自身合成和食物来源的维生素D,经血液循环进入肝脏转化为25(OH)D,接着肝脏生成的25(OH)D再进入肾脏,转化为1,25(OH)2D,也就是肾友们熟悉的骨化三醇,在体内产生各种生理作用,我们称它为活性维生素D。近年来人们发现维生素D的生理作用已不仅局限于骨骼健康,它可能在降低许多慢性疾病风险中发挥作用,1,25(OH)2D在体内具有:调节体内钙、磷水平,参与骨骼代谢,降低甲状旁腺激素水平,阻止甲状旁腺增生,它与免疫系统、细胞增殖和分化以及其他内分泌器官等之间都有重要关系,目前研究发现血清25(OH)D水平与慢性代谢性疾病(糖尿病)、心血管疾病、免疫系统疾病、炎症和肿瘤的发生均相关。但是目前世界各地多项研究显示,维生素D的缺乏在全世界范围内非常常见,维生素D缺乏人群可能高达10亿,老年人、慢性病患者、孕妇、儿童、纯母乳喂养婴儿、肥胖者等均是维生素D缺乏高危人群。导致目前普遍维生素D缺乏的原因考虑有以下情况:1、摄入不足 膳食中摄入动物来源的维生素D3主要存在于:动物肝脏、蛋黄、富含脂肪的野生海鱼(鲑鱼、三文鱼)等,维生素D2仅存在于植物,但富含维生素D2的植物种类极少(真菌类),以上食物在日常饮食中并不常见,且如满足日常维生素D需要量需大量摄入以上食物,以鸡蛋为例:我们每天大约需要吃40颗才能满足日常维生素D需要量。2、皮肤合成减少 皮肤如要合成充足的维生素D3,需要户外足强度的紫外线照射,白种人大约需要将全身1/4的皮肤(如整个四肢)裸露在中午日光下,每周2-3次,每次15分钟,此外老年人皮肤功能退化,合成维生素D能力下降,可能需要更长时间日光照射。因此皮肤合成维生素D受多种因素影响:居住地的纬度、季节、空气污染情况、衣着、肤色、是否使用防晒产品、年龄等。那我们临床上如何判断体内维生素D是否缺乏呢?25(OH)D是维生素D在体内存在的主要形式,是测定维生素D水平的最佳指标,我们根据25(OH)D指标情况来判断是否存在维生素D缺乏,目前各地医院已普遍开展这项检查。维生素D缺乏:25(OH)D<10ng/ml容易导致佝偻病,引起骨骼代谢疾病,如骨质疏松、PTH升高等维生素D不足:25(OH)D 10-30 ng/ml会引起PTH升高、亚健康维生素D充足:25(OH)D 30-150 ng/ml可满足机体需要维生素D中毒:25(OH)D>150 ng/ml容易引起尿钙增加、肾结石等注:25(OH)D 2.5nmol/ml=1ng/ml2010年美国医学科学院推荐不同年龄段人群维持骨骼健康所需的维生素D的膳食参考摄入量为每天400-800IU,成年人最大可耐受量为每天4000IU,而实际上维生素D有更加广泛的非骨骼作用,所以维持正常维生素D水平需要每日摄入1000-2000IU。我们如何补充维生素D呢?当然可以同过增加富含维生素D的食物及增加日光照射的办法补充维生素D,但是这在实际日常生活中及肾病患者治疗过程中,均很难实施,因此服用营养维生素D制剂就是最简单直接的办法,因健康人有正常的肝肾功能,更建议补充营养性维生素D(维生素D2或维生素D3),而不是活性维生素D(骨化三醇、阿法骨化醇),同时可定期检测25-OH-D水平,避免维生素D过量补充。慢性肾病患者与健康人群相比,存在更加严重的维生素D缺乏,究其原因,主要与长时间缺少户外阳光照射;CKD饮食的限制减少了维生素D的摄入;大量蛋白尿患者(24小时尿蛋白>4g),尿中丢失25(OH)D结合蛋白等因素有关,随着慢性肾衰竭加重,肾病患者体内不仅25(OH)D缺乏,因肾脏生成活性维生素D能力降低,导致患者特别是透析患者体内活性维生素D严重缺乏,引起低钙、高磷、继发性甲旁亢、肾性骨病。此时,我们必须给予充足的活性维生素D制剂(骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇)作为药物治疗甲旁亢、肾性骨病,降低甲状旁腺激素,但也应该同时认识到患者体内25(OH)D的缺乏,肾病患者在应用活性维生素D制剂后,是无法提高体内25(OH)D水平的,且大量应用活性维生素D,有加重体内25(OH)D缺乏可能,目前有研究发现25(OH)D也存在多种生理功能:可降低PTH、增加骨密度、增加促红素敏感性、改善糖代谢等,因此我们在应用活性维生素D治疗甲旁亢的同时,也应当加强慢性肾病患者营养性维生素D的补充。营养性维生素D与活性维生素D的区别点个赞呗?想要随时监测自身健康情况?“检验记录”帮您解决,列表曲线两种展现形式任您选;身体不适急求医,奈何医生不在身边?“问诊医护”专业肾内科医师在线帮您解答;闲下来有时间交流一下各自经验?“交流园地”医生肾友们最直接的交流平台;肾脏家庭医生,您身边的肾脏管理专家。
初见张凌,是在中日友好医院她的办公室。她笑盈盈地出来接我们,眼神看起来略微有点疲惫。作为中日友好医院肾内科的主任医师,张凌主攻慢性肾脏病管理,尤其是在治疗肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)方面,张凌有她的“独门绝招”——多学科协作治疗团队。也是因为这“绝招”,让很多病人不问远近,千里迢迢过来登门求治,甚至有病人一度提议“一起包个机过来”。对此,张凌只能笑着婉拒:我们医院没有那么多床位呀! 人人都可能遭遇的“沉默杀手”很多人不了解甲旁亢,但其实它可能与每个人息息相关。我国有1.3亿慢性肾病患者,情况严重者可能发展为肾衰竭,当肾衰竭进一步恶化,便步入尿毒症阶段,必须通过血液透析来维持肾功能,而血液透析的时间越长,越有可能得甲旁亢。另外,由于肾衰竭在早中期患者中几乎没有任何症状表现,只能通过体检中的尿蛋白检测发现,故而也被称之为“沉默的杀手”。事实上,对于重度肾衰竭患者(也就是尿毒症患者)而言,甲旁亢就是悬在头上的一把“刀”,一旦发生,便“杀”人于无形,令患者痛不欲生。它的一大特点就是“痛”,痛入骨髓的痛。众所周知,风湿性关节炎发作起来非常疼,但那也只是关节疼,而甲旁亢是骨头的每一寸都疼,甚至有患者这么描述:只有当骨头疼的时候,你才会切实感受到骨骼的存在;而甲旁亢的骨痛,会让你感叹“身体里居然这部分是有骨头的!”而它另外一个特点则直接危及到生命——甲旁亢如果不加以治疗和控制,很容易导致心脏钙化,而这个过程亦是不可逆的,只能延缓,如果不加干预,患者很可能会在短时间内死亡。 当尿毒症患者遭遇甲旁亢进屋刚落座,张凌便接了个电话,是关于天津泰达医院的一位马姓病人——这位病人看起来很精干,给自己收拾的也很干净,但却是一位慢性肾脏病患者,并且已经有七八年的透析治疗史。近年来,马先生常常觉得皮肤瘙痒、骨头疼,晚上睡觉也疼,让他很是痛苦。张凌解释,马先生这种情况就是典型的慢性肾病引发的甲旁亢,而这在慢性肾功能衰竭患者里并不少见。我国1.3亿慢性肾病患者中约有40万肾衰竭患者正在接受透析治疗。当终末期肾病患者经过五六年以上的透析治疗后,其体内的维生素D、钙、磷等骨矿物质就有可能不足,而甲状旁腺为了适应这个不足,就会分泌更多的甲状旁腺激素。这种继发性甲旁亢会对人体的多个系统产生损害,尤其是骨关节系统和心脑血管系统,导致骨痛、骨骼畸形以及心血管钙化等后果,严重影响患者的生活质量和生存期。张凌指出,目前手术切除甲状旁腺是治疗甲旁亢最有效的一种方式,然而遗憾的是,这个手术并不是人人都能做。首先,这个手术本身不好做。甲状旁腺非常小,且位于甲状腺的背后,位置非常隐秘。对于没有经验的大夫来说,这就是颗“地雷”,想要端掉这颗“雷”,术者应对颈部解剖非常熟悉,术中仔细分离粘连组织,同时注意保护喉返神经,明确切除病灶。其次,还要考虑慢性病共存的问题。状态好的病人做甲状旁腺切除风险不会太大,但如果病人还合并有肾病、心脏病、肝病,这么多风险叠加在一起,情况就很复杂了。事实上,对于甲旁亢的病人而言,合并有多种慢性病的情况是很常见的。马先生就是由于两年前发生过一次大面积心梗,心脏功能不好,医院评估有一半可能过不了手术全麻这关。但是,马先生强调即便有不利情况,即便下不来手术台,也要做甲状旁腺切除,因为现在实在是太痛苦了。一方面是超高的手术风险,另一方面是病人自己的坚持,医生此时该如何抉择?张凌做出了如下决定——“那就考虑做微创,做超声介入下的射频消融治疗,只需局麻即可。如果评估下来,病人身体可以承受,其效果虽然不如手术,也能起到暂时缓解病痛的作用。” 多学科协作治疗是唯一出路在叙述过程中,张凌一直强调要多学科协作治疗。“很多病人问我:张主任,是不是你给做手术呀?我说不是的,手术有外科大夫去做,但从术前到术后的整个过程还需要我们麻醉科、肾内科等其他专科的大夫‘保驾护航’,否则,这个手术外科大夫做不了。”事实上,在张凌组建甲旁亢的多学科协作治疗团队之前,很多患有甲旁亢的尿毒症病人是求医无门的状态,患者林某某即是其中之一。2001年,36岁的患者林某某被查出肾衰竭,当年便做了肾移植手术,无奈术后出现强烈的排异反应,不得已只能在2003年又把移植的肾给取了出去,此后便一直做血液透析治疗。2009年,患者林某某开始出现严重的骨痛反应,然而,她却不知道应该去哪里治疗。一开始,患者林某某挂的是内分泌科,检查之后确诊是甲旁亢,但大夫告诉她:如果要做手术的话,还是得找外科。于是,患者林某某又找到外科,外科大夫听完她的叙述后说:手术本身没问题,但如果是肾衰竭患者,又有多年的血液透析史,那手术的风险就有点太大了,并且透析病人的术前评估、术后护理,以及围术期的电解质调节、尿量管理、输液控制,外科搞不定。辗转多家医院,皆是如此回复,总之就是内科外科都收不了。患者林某某进而陷入绝望的状态,直到张凌伸出援手。为了给患者林某某做甲状旁腺切除,张凌开始积极联系愿意合作的大夫。从没有人敢接这个手术,到外科参与进来,再到麻醉科也参与进来,张凌做出了巨大的努力,同时也背负了巨大的风险和责任。“甲旁亢手术的效果是非常明显的,术前病人还是坐轮椅的状态,术后就可以走路了。我认为医生最应该做的就是这种治疗项目,能够看到立竿见影的疗效,能够给病人带来明显的生活质量的提高。不管这个项目是我的责任也好,还是外科的责任也好,只要病人找到我了,我就应该努力促进内科、外科和其他科一起合作,共同来完成他的治疗。”张凌说。如今,接受了甲旁亢手术及其后续治疗的患者林某某已不再受骨痛的困扰,只需定期观察血钙、血磷等身体指标。除了每周三次的透析,平时她完全可以像普通人一样生活。而张凌,也以此为起点,逐渐将多学科协作治疗的模式向全国推广,让病人能够尽可能地留在当地治疗,以提高慢性肾脏病严重甲旁亢的救治成功率。到目前为止,已有30多个城市能够开展甲旁亢的多学科协作治疗。 切除甲状旁腺不能过早也不能过晚是不是所有的尿毒症患者都会得甲旁亢?其实并不是。张凌指出,继发性甲旁亢的发生与否跟原发病有关。一般来说,糖尿病患者不容易得甲旁亢,但慢性肾小球肾炎、多囊肾、药物性肾损害患者得这个病的可能就比较大。此外,对于尿毒症患者而言,甲旁亢还与透析龄长和透析质量密切相关。实际上,70%-80%的透析十年以上的病人都有甲旁亢的问题。如果透析质量差,加之配合透析的药物用得不好,也有可能透析2-3年,病人甲旁亢的症状就很严重了。那么,能不能在透析初期就做甲状旁腺的切除,以避免后期可能出现的问题?张凌认为没有必要,“甲状旁腺仍旧是一个有用的腺体,就跟扁桃体一样,是有它的功能在的。”张凌继而又强调,切除甲状旁腺应该在适当的时候,不能过早,也不能过晚。“不要等到骨头都损害了、心血管都钙化了,才去做切除。对于人体来说,这种损害是不可逆的。”张凌曾经收治过一名患者,来就诊时面部已经严重变形,同时伴有咀嚼困难、吞咽困难,以及呼吸困难。由于营养摄入不足,年近40岁的患者体重只有39公斤,整个人看起来头大身子小,非常不协调。原来,这名患者在进行透析治疗五年后,面部便开始逐渐变形,虽然当时辗转当地多家医院,却都查不出病因,反而病情越来越严重。后来一次偶然的机会,患者通过病友的家属联系上了北京的张凌主任,但此时距离最初发病已经过去了快两年。在张凌的帮助下,这名患者接受了甲状旁腺切除术,术后各种症状得到了极大改善,患者能够正常吃饭、说话、呼吸,体重也长到了70公斤,然而,面容却一直没能恢复到患病前。其实,如果能够早期确诊,早期做手术,这名患者或许就可以避免“毁容”的伤害。 透析者不是弱者“我的患者常常让我很感动”,张凌说,“他们找到我的时候几乎都处在一个绝望的状态,不仅身体状况不好,很多人的家庭氛围也不好。而做完手术后,不仅患者的病痛能够得到奇迹般的改善,甚至家庭关系也能得到改善。常常有患者跟我说,她要当奶奶了,他儿子要上大学了……这些带给我很大鼓舞。其实,对于患者来说,不仅有治疗疾病的需求,也有重归社会和家庭的需求,所以我觉得帮助他们,在某种程度上也是帮助社会和家庭,是非常有意义的。”张凌进一步指出,影响透析者回归社会的因素可以分为两类:一是包括透析在内的综合治疗不当;二是心理因素,透析者自身不能正确认识疾病,过分焦虑、抑郁、自卑,以至于不能融入社会生活中。“在美国,透析者被认定为身体残疾,但透析者并不是弱者,透析者自己更不能认为自己是弱者。”在这一点上,张凌非常欣赏作家史铁生,称赞他是身残志坚的代表。“他在下身残疾加双肾残疾的情况下,乐观对待自己的不幸,将生病视为别开生面的游历,由病悟理,妙语哲思挥洒于字里行间。史铁生的经历证明了身体残疾不可怕,心的残疾才可怕。”按照张凌的说法,依靠现在的医学技术,透析者存活30年以上没有问题,加之大多数肾病患者发病时已是中老年,因而从这个角度来说,透析者完全可以拥有和正常人一样的生命长度。除了每周三次的透析,平时他可以像正常人一样生活,他也完全可以用自己恰当的方式回报社会,为人类发展做贡献。夜幕落下,张凌今天难得的能够正常下班,但是,晚上还有两场课在等着她。一个是甲旁亢的小型讲座沙龙,她要跟北京的医生交流介绍她的相关临床经验。这之后,还有一个针对全国基层透析医生的“微课堂”,是在微信上讲甲旁亢的药物和手术治疗,大约需要花费一个小时的时间。张凌估计,到晚上九、十点钟左右,今天的所有“行程”才能结束。而明天,将又是满满当当的一天。本文转载于“39互联网医院之声”
早在1905年MacCallum 就描述了甲状旁腺瘤与肾病之间存在联系[1]。1958年Stanbury和Nicholson为一位33岁女性尿毒症患者完成了世界首例甲状旁腺次全切除术(Subtotal Parathyroidectomy, sPTX)[2]。Ogg在1967年首次报道了应用甲状旁腺全切除术(Total Parathyroidectomy without autotransplatation,tPTX)治疗了慢性肾衰竭所致的甲状旁腺功能亢进症病人[3]。Wells等于1975年首次进行了甲状旁腺全切除+自体移植术(Parathyroidectomy with autotransplatation,PTX+AT)治疗继发性甲状旁腺机能亢进症[4]。这些记录都已经成为肾性继发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗的里程碑事件。甲状旁腺切除术主要用于治疗药物不能有效控制的肾性继发性甲状旁腺功能亢进症(Secondary Hyperparathyroidism, SHPT),大量文献证明了这种手术的有效性和安全性[5-11]。一、SHPT外科治疗的指征 SHPT引起的甲状旁腺增生在病理上分为两类:弥漫性和结节性增生。弥漫性增生为SHPT的早期表现,这种甲状旁腺细胞是多克隆细胞增生,生长速度慢,药物治疗有效。而结节性增生的甲状旁腺细胞为单克隆的快速细胞增殖,且对药物治疗产生抵抗,在这一阶段即为临床上的难治性SHPT,手术治疗是最好选择。美国全国肾脏病基金会K/DOQI 指南推荐了SHPT外科治疗的手术指征,其核心目的是预防SHPT患者心血管并发症的发生和改善他们的预后。K/DOQI 指南推荐的适应症为:与SHPT相关的高钙血症和/或高磷血症,内科治疗无效,同时血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH) 大于800 pg/mL。若患者出现钙化防御,当iPTH 大于500 pg/mL时,也为手术适应症。 结合临床经验,我们所确定的手术指征为:①SHPT合并临床症状,如骨关节痛、肌无力、皮肤搔痒及尿毒症小动脉病等;②持续性高钙血症、高磷血症或钙磷乘积大于70mg2/dl2;③iPTH大于800pg/mL(正常值16~62pg/mL),并且对活性维生素D药物治疗抵抗;④颈部彩色超声显示:至一个甲状旁腺增大,直径大于lcm并且有丰富的血流;⑤肝功能及凝血指标正常。值得注意的是甲状旁腺的大小是一个非常重要的外科治疗指征,文献提示若甲状旁腺超过1cm即可表明发生了结节性增生。应用上述指征,我们的手术治疗有效率达到了96.6%,而且明显提高了患者生命质量[5,12]。二、SHPT术前影像学定位诊断 高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像是SHPT术前影像学定位诊断的主要方法。高频彩超兼具形态结构学和血流动力学的检测功能,可用来估计甲状旁腺体积的大小;加之甲状旁腺属于颈部小器官,操作简便、易行,近年来的临床应用均主张高频彩超检查作为诊断甲状旁腺疾病的首选可靠的方法。99mTc-MIBI双时相显像属功能显像,MIBI进入甲状旁腺的机制主要是主动运输与被动扩散,只有功能亢进的甲状旁腺组织才会显影。初始相影像表现为甲状腺及甲状旁腺组织同时的放射性异常浓聚;由于正常甲状腺组织中MIB1的消除比功能亢进的甲状旁腺快,因此在延迟相功能亢进的甲状旁腺仍表现为放射性浓聚。并且延迟显像中患者甲状旁腺对MIBI的摄取与其体积和iPTH水平正相关,这提示MIBI摄取能够估测SHPT病灶的体积及其功能亢进程度[13,14]。 但长期以来的观点认为,在SHPT首次手术前不需要做影像学检查来进行甲状旁腺定位,术前影像学定位检查对于发现异位的甲状旁腺和再次进行手术的病人意义更大。研究表明,应用高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像不可能发现全部的甲状旁腺。最近的研究显示高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像定位诊断敏感性分别为55%和62%;而且99mTc-MIBI双时相显像对异位甲状旁腺的检出率为78%(7/9);而高频彩超却几乎难以发现异位甲状旁腺[15]。我们的研究发也发现通过高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像对所有甲状旁腺腺体进行定位诊断是非常困难的。因为甲状旁腺增生是一个非同步和非对称的发生发展过程,而高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像难以发现处于正常状态的甲状旁腺和轻度增生的甲状旁腺腺体,只有当甲状旁腺增生发展到500mg重、大小约5mm以上才容易被发现。如果将高频彩超和99mTc-MIBI双时相显像联合应用,则可提高定位诊断准确率。二者联合应用可检测到64.6%甲状旁腺,较单用高频彩超定位诊断51.2%和单用99mTc-MIBI双时相显像53.5%的准确率均明显提高。而且二者对下极甲状旁腺的检出率更高[13]。CT和MRI在甲状旁腺直径大于1cm者才能显示,不常用于SHPT的定位诊断,CT检查主要用于怀疑甲状旁腺腺癌时,局部淋巴结转移可同时显示。有作者比较了CT、MRI、超声以及MIBI的敏感性与特异性,依次分别为13%、17%、27%、57%与39%、65%、65%和58%[16]。三、SHPT的手术方式和治疗效果SHPT的手术时的麻醉方式可选择选择应用局部麻醉、颈丛麻醉或全身麻醉。手术取颈部横切口,游离上下皮瓣后,从中线纵形分开颈前肌群。离断甲状腺中静脉后游离甲状腺,在气管食管沟处常规识别喉返神经。据术前图像诊断彻底探查颈部,仔细辨别左侧上下极、右侧上下极甲状旁腺腺体,上位甲状旁腺位置一般固定,多位于环状软骨水平喉返神经后方;下位甲状旁腺在增生状态通常下移,在甲状腺下极或甲状腺胸腺韧带内[5]。SHPT的手术主要有三种术式:sPTX,即探查并发现全部增大的甲状旁腺腺体和正常腺体 (通常为4枚),切除三个半腺体,仅在原位保留相对增生程度轻、最小腺体的半个或三分之一;PTX+AT,甲状旁腺腺体和正常腺体(通常为4枚)全部切除,同时移植部分腺体于颈前胸锁乳突肌或前臂肌肉中;tPTX,甲状旁腺全切除但不作自体移植。以上三种手术方式都已被证明在治疗SHPT时是安全和有效的手段,但在临床实践中选者哪种术式仍有不同观点,因为目前尚缺乏针对这三种手术方式的前瞻随机对照研究。对于手术的有效性主要是观察术后PTH下降程度、复发率和并发症发生的情况。一项包括有40位病人的随即对照研究显示PTX+AT的有效率可达100%,而sPTX的有效率为90%;且PTX+AT术后的复发率更低,同时这些病人术后血清钙水平和症状都控制的更好[7]。因此作者认为PTX+AT在治疗SHPT时是更好的选择。以往人们将sPTX和PTX+AT作为治疗SHPT的标准方案,但目前越来越多的研究支持tPTX的手术方式。以前人们认为,tPTX术后会发生严重持续性低钙血症,然而近年的研究表明tPTX手术后低钙血症的发生率绝大部分为暂时性的,仅需要口服补充钙剂和活性维生素D制剂即可,而且长期补充维生素D和钙剂是安全的。一项应用tPTX治疗sHPT的研究显示,在20例病人中仅有6例发生暂时性低钙血症,其中5例表现为无症状低钙血症[8]。目前所有关于tPTX治疗sHPT的研究报道中仅有一例发生了严重低钙血症而需要在重症监护病房治疗[9]。并且近年的发现证实在tPTX后绝大多数继续规律透析病人仍可测出iPTH,长期随访后也无骨和矿物质代谢问题[5,6,8-10]。事实上,sPTX和PTX+AT术后也会发生低钙血症[7]。tPTX治疗sHPT的复发率要低于PTX+AT,随着随访时间的延长,这一优势愈加明显。Shih等比较了44例tPTX和50例sPTX和PTX+AT治疗sHPT后经长期随访(60月以上)的复发率分别为4.5%和18%(P=0.028)[10]。更近一项随访8年的研究结果表明,tPTX治疗sHPT的复发率仅为7%[11]。而文献报道PTX+AT和sPTX的远期复发率分别高达32.1%和21.4%[17]。另一个值得注意的问题是sPTX和PTX+AT手术会保留一部分甲状旁腺组织于颈部或前臂,如果SHPT在残留位点复发,往往需要再次手术治疗。长期进行血液透析的的SHPT病人一般状况都较差,而且由于复发移植物手术切除很困难,再手术的效果往往令人失望,常需要多次手术处理才可能控制增高的iPTH水平。而反复多次手术风险明显增加,尤其是医源性喉返神经损伤的风险[8,18]。我们也曾遇见过PTX+AT(前臂移植)术后复发的患者,行再次手术试图取出甲状旁腺移植物失败的病例[18]。近30年来随着中国经济快速发展,越来越多的慢性肾衰竭病人接受了肾脏替代治疗,对这些病人威胁最大的并非尿毒症本身,而是长期肾脏替代治疗的并发症。目前对这些并发症,包括SHPT的认识和预防也越来越受到重视。已经证明,对药物治疗无效的SHPT病人,外科治疗是一种非常安全和有效的手段。外科治疗主要包括sPTX、PTX+AT和tPTX三种术式,但对于何种术式可使慢性肾衰竭病人获益最大,尚缺少大样本多中心的病例对照研究,但目前的趋势更趋向于应用tPTX,这不仅因为tPTX术后SHPT的复发率更低,也因为它带来的手术风险性也最低。高技术医疗器械的发展也带动了甲状旁腺外科技术的进步。腔镜下甲状旁腺手术、基于萤光标记的术中甲状旁腺定位以及术中甲状旁腺激素水平的监测等技术的开展显示着甲状旁腺外科仍在不断革新。此外,最近一项来自英国的研究提出对于SHPT的治疗,外科手术的效果要优于钙模拟剂西那卡塞(Cinacalcet)的治疗,特别是在控制甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平上这两方面[19]。而一项来自德国的研究表明手术治疗在疗效/费用比上要优于钙模拟剂的药物治疗。应用西那卡塞9个月或者帕立骨化醇(paricalcitol)12个月后,药物治疗费用就超过了手术治疗费用[20]。这些研究已经不仅仅限于外科治疗本身,也显示了SHPT外科治疗所具有的社会经济效益作用,这对于我国广大经济欠发达地区患者尤其适用。参考文献:1. 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近期张凌主任门诊好多人拿着“骨质疏松三项”这张化验单(如下图)来咨询:“张主任,为什么我的25羟基维生素D这项这么低?该怎么补充?”在此1张图教你如何补充维生素D。维生素D是负责人体矿物质代谢,骨骼、牙齿健康的最重要维生素,有五种化学形式,其中对人体最重要是维生素D2和维生素D3,维生素D3来源是动物皮肤在受阳光(紫外线)照射后生成,维生素D2是植物体经紫外线照射而产生的。两者人体内的代谢途径和生理作用无明显差别,因此将两者均称为营养性维生素D。老年人、慢性肾脏病患者、孕妇、儿童、纯母乳喂养婴儿、肥胖者等均是维生素D缺乏高危人群。慢性肾病患者与健康人群相比,存在更加严重的维生素D缺乏,究其原因,主要与肾脏不能完成维生素D转化,长时间缺少户外阳光照射,CKD饮食的限制减少了维生素D的摄入,大量蛋白尿导致尿中丢失25(OH)D结合蛋白等因素有关。营养性维生素D的缺乏除了影响骨矿物质代谢以外,还有提高免疫能力,预防糖尿病、肿瘤和防止肺部感染的作用而目前广受重视。所以建议透析者常规补充营养性维生素D。那么维生素D指标该如何判读?又该如何补充呢?血清25(OH)D是维生素D在体内存在的主要形式,是测定维生素D水平的最佳指标,目前各地医院已普遍开展,根据25(OH)D指标情况来判断是否存在维生素D缺乏。注:25(OH)D 1ng/ml=2.5nmol/L,维生素D 1ug=40IU注意:市场上复合的维生素D营养品都含有钙和磷,或维生素A,可能并非我们透析者需要的,要注意防止过量服用,我们更强调补充单纯的维生素D。但要注意以下情况不适合补充:高钙血症和高尿钙,甚至明确肾结石时。另外,骨化三醇,阿法骨化醇和帕立骨化醇都属于活性维生素D,与营养性维生素D一样都有促进钙磷吸收,降低PTH,增加骨矿沉积的作用,但更容易导致高钙磷血症和转移性钙化(包括心血管钙化),抑制PTH,所以对于明确转移性钙化和低PTH者不适合,而营养性维生素D可以应用。作者:王晶
慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是目前常见疾病,据2007年资料显示,13%的美国人口和16%的欧洲人口患有CKD[1],而CKD5期患者接受规律性透析患者,随着透析龄的增加,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)患病率增高,尽管SHPT口服药物也在快速发展,但是甲状旁腺切除术(parathyroidectomy, PTX)的手术率在美国的透析病人中仍是上升的[3],每年有2.5%的透析病人需要接受PTX治疗[4]。Trombetti[5]等认为,接受PTX的透析病人的致残率和死亡率均低于未接受PTX的病人,病人PTX术后的骨痛消失,骨密度提高,骨折的发生率降低,心血管事件的发生率降低,生活质量提高,生化指标更接近于目标值。1934年人们第一次意识到终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)和SHPT的相关性,到1960年才有对甲状旁腺部分切除(subtotal parathyroidectomy, SPTX)的手术报道,9年后人们再次把甲状旁腺全部切除+前臂移植(toltal PTX with autotransplatation, TPTX+AT)的术式应用临床,此后又有了甲状旁腺全部切除不移植(toltal PTX)的术式。PTX是治疗难治性SHPT(advanced SHPT,对活性维生素D等药物治疗抵抗,出现高钙高磷等副作用的患者)的主要手段,可是由于存在术后持续性HPT(持续性HPT是指首次行PTX术后第1天或第2天测得的iPTH(intact-parathyroid hormone)仍然>60pg/ml)和SHPT复发(复发性HPT是指首次行PTX术后iPTH降至≤60pg/ml,而后在病程进展中又再次出现iPTH升高)等问题,40年来内外科医生致力于探索究竟哪种术式更适合SHPT患者。1.甲状旁腺部分切除术(SPTX)此术式的传统标准为:两侧颈区探查后,选择最小的甲状旁腺保留30 mg-60 mg,其余增大的甲状旁腺全部切除。Melanie[6]等通过Meta分析认为,不管是SPTX还是TPTX+AT他们总的持续性SHPT的发生率为17%,SHPT复发率为83%,平均时间为距第一次手术时间的(54±36)月,但接受TPTX+AT术式的患者有高达64%的复发率,而SPTX患者的复发率只有36%,所以倾向于首先部分切除的术式。但是术者术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生,可能导致增生甲状旁腺细胞播散,日后复发再次手术时喉返神经及喉上神经损伤、气管血肿压迫等并发症较多,是本术式之缺点。Pattou[7]等发现由于第一次术后解剖位置的变化及纤维瘢痕生成使颈部再次手术中的50%难度都很大,并且术中很难发现增生的甲状旁腺组织。而且,再次复发的SHPT主要是因为残存的甲状旁腺组织,所以为了再次手术的简单易行,有了甲状旁腺全部切除+前臂移植术(TPTX+AT)。2.甲状旁腺全部切除+前臂移植术(TPTX+AT)甲状旁腺全切术+前臂移植(total PTX + forearm autograft)是手术治疗难治性SHPT的术式之一,即选取最小的腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织(即增生程度小的组织),切成1mm*1mm*1mm的小片约30片或12~15片种植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉内或胸锁乳突肌,有术者将移植处的肌肉筋膜用不可吸收手术线作为再次手术的标记[8,10],但未见关于手术线排异及其处理的报道。Dotzenrath[8,9]等认为这种术式是简单易行的,安全有效的方法,如果病人在术后仍然需要长时间的透析,这就意味着病人再次陷入SHPT复发(recurrent SHPT)的危险因素,全切+移植的术式既能有效缓解SHPT的症状,又能避免顽固的术后低钙血症,而且复发的移植物可以仅在局麻下切取,创伤小,手术简单易行,病人易于接受。Tominaga[10]等回顾性分析了1980年~2009年行TPTX+AT手术的2660名患者,他们发现首次手术后的10年复发率为17.4%,其中有248名患者即9.3%的患者需要接受移植物取出术,53名患者接受了大于2次的再次手术,再次手术切取的增生甲状旁腺组织的平均重量为1583.7mg,但是他们仍然认为再次手术简单易行,手术创伤小,术后疗效好。但是,甲状旁腺移植物种植时应考虑到复发后的手术切取问题,即如何能有效的、快速的通过现有的技术手段确定移植物位置、距离皮肤位置、是否有包膜以及包膜是否完整、与周围周围组织血管间的关系等等。3.甲状旁腺全部切除术(TPTX)顾名思义,TPTX 的术式为将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除,不做移植。Dotzenrath[11]等总结PTX术后复发或持续性SHPT 304例,发现至少10%接受PTX后的患者仍然会发生持续性SHPT和复发SHPT。持续性HPT的原因如下:1.术中很难分辨出较小的PT和肉眼观察下类似脂肪组织的PT;2.甲状旁腺的异位,如胸骨后或甲状旁腺腺体内;3.甲状旁腺多发,有研究称有2.5%~12.5%的人存在多发的PT。持续性HPT患者,术后iPTH>500pg/ml,再次手术不可避免。术后复发有以下原因:1.术后并不是每个病人都能够接受肾移植,大多数病人仍需长时期的透析维持,钙磷代谢异常、活性维生素D的缺乏将持续存在,成为复发的危险因素;2.残余的组织或腺体生理功能异常,如缺乏维生素D受体和钙敏感受体;3.尿毒症病人的维生素D受体和PTH的基因型(genotype)也是促进复发的原因;4.药物依从性差,术后难以控制在正常的钙磷水平。因此,有学者认为,对SHPT患者应尽早手术,而且由于这种病人的再次手术不可避免,所以首先考虑的术式是全部切除术(total PTX)[12]。Shih[13]等的一项前瞻性研究显示,TPTX有更低的复发率、更少的并发症、更短的住院日,且手术时间短,因此认为TPTX是SHPT病人最合适的手术方式。而且,有学者认为,接受TPTX术式的病人的临床症状的改善和生化指标的变化都要好于以上两种术式[11,14] ,对于肾移植后SHPT的患者亦是如此,TPTX优于其他术式[15]。但是,此种术式的患者在术后可能会发生顽固性低钙血症,需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。 不论何种术式,都需要更进一步的大型的、前瞻性的对照研究进一步验证当前的结论。