上海市第一康复医院科普号

一. 腰腿痛多发，<疼痛门诊占20.21%，疼痛病房占35.71%>，原因繁多，病情复杂，诊断困难，疗效难以保证，为确保疗效，必须诊断明确，从繁多的病因复杂的病情中，辨析发病规律选择有效的治疗方法。 二. 1、辨别清楚腰腿痛的科室归属,避免延误诊治.。 2、针对疼痛的病因及病情特点，采取特效安全的治疗方法。3、知晓病人全身状况,确保治疗安全。 三. 辨别清楚腰腿痛的科室归属，避免延误诊治。各临床科室均有引起腰腿痛的疾病，只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将到疼痛科就医，而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确的转到相关科室，避免延误治疗。 四. 辨别清楚腰腿痛的科室归属，避免延误诊治。 1) 良性肿瘤：1、椎管内脂肪瘤。2、脊膜瘤。3、畸胎瘤。4、椎体血管瘤。5、椎体骨髓瘤。 2) 恶性肿瘤：1、股骨转移瘤。2、多发行骨髓瘤。3、肝癌骨转移。4、肾癌术后复发转移。 病例一、多发性骨髓瘤 男，71岁，开始诊断为腰椎间盘突出症，行推拿治疗后疼痛加重，一般情况恶化，请疼痛科会诊，查骨髓像异常浆细胞占80%。血浆球蛋白升高,尿本周氏蛋白阳性。腰椎MRI显示弥漫性和灶性浸润，矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低，在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影；矢状面STIR像示：椎体信号不均匀性升高，诊断为多发行骨髓瘤，转血液内科行积极化疗和支持疗法。 3) 骨性腰椎管狭窄症 ：有马尾神经受压缺血表现，间歇跛行，腰腿痛，但症状、体症分离，可借助CT确诊。这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但我科有20%病例保守治疗无效，转骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。 4)真性腰椎滑脱症：病例二 女，45岁，韩国人。X线斜位片、CT片均示腰椎峡部裂，并1度腰椎滑脱，腰椎椎间关节半脱位，回韩国行手术治疗。 5)腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄症或间盘钙化或马尾神经综合征。 五. 针对疼痛的原因及特点，采取特效安全的治疗方法。 1) 明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施，同时，还可打破病情发展的恶性循环，为治愈疾病提供条件。但是实践证明，尚有不少病例，神经阻滞的镇痛效果不持久，必须明确病因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。 ⑴ 急性感染引起的疼痛，必须积极有效的抗感染治疗,才能彻底永久地解除疼痛。 病例一: 女，52岁，丹毒。 病例二: 男，46岁，脊柱炎。 ⑵ 腰椎TB: 曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛门诊，问出午后低热，盗汗史。化验：ESR87mm/h。CT示：L4.L5椎体破坏。 ⑶ 肌筋膜疼痛综合症(MFPS) 范围局限，痛点明确：病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，病史长者再加用针刀疗法，均配用NSAIDs。范围弥散，痛点不明确者：采用中药汽疗，SSP，范围局限，查到压痛点后，再用注射和/或针刀疗法。 ⑷ 脊神经后支卡压综合征(SPRCS)：腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。可行阻滞疗法，针刀疗法，冷冻疗法，射频疗法等治疗。 ⑸ 小关节功能紊乱综合征(FJDS)：有外伤史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。行小关节内注射，针刀行关节腔减压，再行手法矫治。 ⑹ 强直性脊柱炎（AS）：综合治疗：可行中药汽疗，针刀松解，手法矫治，NSAIDs和特殊药物（火把花根，转移因子，SASP, MTX）治疗以及功能锻炼等。 ⑺ 痛风：急性发作期：秋水仙碱，消炎痛； 非发作期：减少尿酸生成药—别嘌呤+速尿酸排泄药—丙磺舒 2）分析疼痛特点，确定病变位置。对于需要注射药物或针刀松解治疗的腰腿痛疾病，只有对病变准确定位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。 仅举三种疾病为例 ⑴ 腰椎间盘突出症：首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据X 线平片或CT片测量准确定位，穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位，收到满意的溶盘效果。 ⑵ 神经根炎：确诊，定位方法和程序同椎间盘突出症，只是CT发现的病变是变粗的神经根，注射的药物是消炎镇痛药。 ⑶ 神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约60%的病人仍有酸胀，麻木等不适，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿，渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果。 六、知晓病人全身状况，确保治疗安全。为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现那些不良反应，如何进行预防和处理等。对合并高血压，冠心病，糖尿病的病人，必须经过充分针准备，待血压，新功能，血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密检测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。 我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人，侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后阻滞高平面（达T4），血压下降，严密观察，吸氧和加快输液，血压在10分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回抽无脑脊液，快速注药时有明显的神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉区域。我们分析，发炎神经根的鞘膜通透行增加，在高压注射消炎镇痛夜时，药液可缓慢渗入硬膜下腔乃至蛛网膜下腔。因此，现在我们规定，对神经根炎严重的病例，行侧隐窝注射消炎镇痛液时，一要先给试验量观察；二要注射压力小，注射速度减慢；三要延长注射后观察时间。 七．结语。 总之，在疼痛临床面对的腰腿痛病人，其病因，病情及病程进展各不相同，只有仔细辨析，才能正确处理，获得满意的临床效果。

（1）保持良好的睡眠体位和工作姿势我们知道，人每天有6—9小时是在睡眠中度过的，因此，睡眠中将头颈部放在适当的位置，对于预防颈椎和颈部肌肉劳损性疾病具有重要意义，这就需要我们选择合适的枕头来实现。工作中要经常变换姿势，避免同一姿势持续时间过久，坚持做工间操，必要时需要更换工种。（2）自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带、颈拖等可减少头颈部创伤的发生，降低损伤的程度，这样可以预防颈源性头痛的发生。（3）及时治疗头颈部急性损伤在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托等用具进行颈部制动保护，必要时还可口服去痛片等药物消炎镇痛，尽量使受伤的颈椎和肌肉的创伤反应减至最低程度。（4）避免过度脑力劳动和长期精神紧张 过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛患者的共同特征，也是颈源性头痛发作的重要诱因。因此，日常生活中要注意劳逸结合和经常调整心理状态，这对控制颈源性头痛很有意义。

我们中间，有些人经常会感到头痛，在医学上：头痛仅仅是指一种临床症状，而不是一种疾病，能引起我们头痛的原因是有很多种的，这要通过医生细致的检查才能明确病因。那么，在我们日常生活中，当遇到长时间头痛或者是剧烈头痛时，我们应该采取什么措施，以下是我们为大家总结出的一些方法？ （１）一定要及时到医院请神经内外科专科医师检查，由专科医师在进行详细的病史询问和体格检查后，加上一些诸如头颅CT、脑电图、核磁共振等检查后，医生就可以为您判断引起头痛的原因了，从而针对病因治疗，那样的话，头痛就可以很快缓解了。生活中，我们对于剧烈头疼和逐渐加重的头痛一定要加以注意，及时就诊，不能掉以轻心。 （２）在没有弄清楚引起头痛的病因之前，切忌盲目服用止痛药。因为有的疾病会因为止痛药掩盖病情，延误诊断。如果头痛确实难以忍受，应由专科医师决定是否可以服。 （３）在明确病因（找到了引起头痛的疾病）后，止痛的关键是针对病因治疗，在此基础上才适当服用止痛药物。

日常生活中有些习惯动作往往不被人注意，有时稍有疏忽就可引起腰扭伤，或腰椎间盘突出症复发。所以，一旦患了腰痛，在日常生活中，如洗漱、洗衣服、干家务活等就应该养成良好的习惯保护腰椎，避免腰椎间盘突出症的发生。下面我向大家介绍日常生活中需要注意的地方：（1）洗漱时：洗脸盆的位置不要放得太低，以免腰椎过度前屈而加重腰部负担。膝部微屈下蹲，然后再向前弯腰，这样可以在很大程度上减小腰椎间盘所承受的压力。另外，洗澡时卫生间的温度不能太低，地面应用防滑设计，避免滑倒摔伤。水温可稍高一点，有条件的话，洗蒸气浴可促进全身血液循环，促进肌肉、皮肤的新陈代谢，但急性疼痛发作期禁用。 （2）洗衣服时：盆的位置不要太低，以防腰部过度前屈，洗完后不要立即直腰，应稍微活动一下再直腰，防止腰扭伤。晒衣绳不要太高，以防晒衣服时腰部过度后伸。洗衣服时，最好预备几个盆替换着用，不要弯着腰来回拿衣服、端水，防止腰扭伤，诱发腰椎间盘突出。 （3）在厨房干活时，如果厨房用具不合理应适当调整，否则腰部过度前屈或后伸动作都易引起腰扭伤而诱发腰椎间盘突出症。灶台、洗碗池、案板的高度以操作时稍稍弯腰较合适。 此外，日常生活中容易发生腰椎间盘突出症的家务活劳动还有早晨起床叠被子、搬花盆、拉窗帘、泼水等，应多加注意。

（1）物理治疗：各种物理因子(声、光、热、磁等)均可改善局部血液循环，放松肌肉，消除炎性水肿和局部硬结，缓解疼痛。如直流电药物离子导入治疗、中频电疗、外线光疗及磁疗等。（2）推拿及按摩治疗：手法治疗腰椎椎管狭窄症可以舒筋活络，疏散淤血，松解粘连，使症状得以缓解或消失。可分为掌按揉法、腰部按抖法、直脚曲腰法和蹬腿牵引法。（3）外固定治疗：1）急性发作时应卧床休息2～3周，症状严重者可采用屈曲型石膏背心或支架固定，减少腰后伸的动作；2)采用有效且患者能够耐受的牵引方法，每日1～2次，每次15～30分钟，2～3周为一个疗程。（4）经过非手术治疗无效及症状严重者，可采用手术治疗。手术的目的是解除腰椎管内、神经根管内或椎间孔内的神经组织和血管所受的压迫。手术常用的方式为神经根减压术、椎板间扩大开窗术、椎板切除术(全椎板切除术、半椎板切除术)等，可根据患者病情及术者经验选择应用。（5）对患有腰椎椎管狭窄症患者，在进行以上康复治疗的同时还要做到以下几点：1）心理调护。医生和患者家属应主动了解患者思想及心理活动，进行有关知识的教育及解释，消除患者的恐惧心理，使患者能积极配合治疗；2）日常卧姿正确。患者日常生活中应采取侧卧姿势睡觉，使腰椎后凸，以增加椎管容量，减少压迫；3）功能锻炼。病情缓解后应加强腰背肌及腹肌锻炼，与此同时还可以练习行走、下坐、蹲空、侧卧外摆等动作以增强腿部肌力。

慢性膝骨关节炎是老年人最常见的疾病之一。常伴随疼痛、活动受限、睡眠障碍和精神心理障碍。保守治疗主要包括药物(NSAIDS)、关节内注射皮质类固醇或透明质酸盐、针灸和针刀疗法，常无法获得持久的疼痛缓解;手术治疗又常限于患者的器官功能状态。我科采用膝关节神经射频治疗，来切断关节的痛觉神经，成功缓解了关节疼痛，恢复了关节功能。 相关理论及治疗步骤：膝关节由股神经、腓总神经、隐神经、胫神经和闭孔神经的关节支支配。这些环绕膝关节的关节支被称为关节神经，超声引导经皮穿刺可十分容易地实施神经射频毁损。 步骤，1%利多卡因局部麻醉后，将10cm长的22号射频针对膝关节周围感觉神经(坐骨神经的3个膝关节分支))进行射频治疗(射频加热前采用感觉刺激和运动刺激，以验证穿刺针抵达靶神经，射频参数70℃，90s)，每根膝神经射频1次。