肺位最高,故称“华盖”,因肺叶娇嫩,不耐寒热,易被邪侵,故又称“娇藏”。其主要功能是主气、司呼吸,主宣发和肃降、通调水道,外合皮毛,开窍于鼻。肺主气是指人身之气皆由肺所主管,(1.)肺主气与肺的呼吸功能有关:肺是体内外气体交换的场所,通过肺的呼吸,吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,吐故纳新,以维持人体正常的生命活动。《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺”,就是此意。(2).肺主气与人体宗气生成有关:肺与宗气的生成有密切关系,由肺吸入的清气与水谷精气结合而成宗气,它积于胸中,上出喉咙以司呼吸,又通过心脉而散布全身,以营养各脏腑组织,故肺起到了主持一身之气的作用。《素问·五藏生成篇》说;“诸气者,皆属于肺”。就是指此而言。(3).肺主气与肺朝百脉有关:所谓“肺朝百脉”是指全身的血液,都通过经脉而聚会于肺。肺气能协助心脏调节人体气血的循行,故有“肺主治节”之说。肺主宣发与肃降,宣发与肃降是肺脏的两种生理功能,两者是相互协调的,宣降正常,则肺气升降出入通畅,呼吸调匀,若宣降失常,就会发生“肺气不宣”或“肺失肃降”的病变。(1)肺的宣发功能:宣发即有宣通发散之意。其功能有三个方面:一是通过肺的气化,排出体内的浊气;二是将脾所运化的水谷精微,布散到全身;三是宣发卫气,调节腠理之开合,排泄汗液及病邪等。因此肺失宣散,即可出现呼气不利,胸闷、咳喘,以及鼻塞和无汗等病变。此时常用具有宣肺气的麻黄、桔梗、旋覆花、前胡及具有疏散风邪、解表药:如:蝉蜕、薄荷、桑叶、牛蒡子等。(2)肺的肃降功能:肃降即有清肃和下降之意。其功能也有三个方面:一是吸入自然界的清气;二是肺为华盖之脏,故将吸入之清气和水谷精气向下布散;三是肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。因此肺失肃降,可出现呼吸短促,咳喘、咳痰等病变。此时罗老师常用具用降肺气的杏仁、白前、苏子、莱菔子、沉香、可子、葶苈子、紫苑、冬花、桑白皮、枇杷叶、代赭石、青蒙石,及敛肺之五味子、五倍子、乌梅、罂粟壳等。此外与肺气关系非常密切的脏器主要是先天之肾与后天之脾。在五行中,脾属土,肺属金,肾属水。土生金,金生水。肺与脾:肺主呼吸,通过肺的呼吸,吸入自然界清气;脾主运化,通过脾的运化,摄入水谷精微之气。清气与水谷精微之气生成宗气并积于胸中,宗气走息道助肺呼吸,贯心脉助心以行气血。可见,宗气的生成主要依赖于肺脾两脏,故有“肺为主气之枢、脾为生气之源”的说法。脾土与肺金之间是母子关系。“脾为元气之本,赖谷气以生,肺为气化之源,而寄养于脾也。”肺病伤脾,食欲不振,中州虚弱,此时罗老师常常加入黄芪、白术、党参、甘草益气健脾之品。肺与肾:肺属金,肾属水,金生水,故肺肾关系称之为金水相生,又名肺肾相生。肺主呼气,肾主纳气。人体的呼吸运动,虽然由肺所主,但需要肾的纳气作用来协助。只有肾气充盛,吸入之气才能经过肺之肃降,而下纳于肾。肺肾相互配合,共同完成呼吸的生理活动。所以说:“肺为气之主,肾为气之根”。此时肺病久虚气逆上喘等证时每每加入沉香、肉桂等纳气平喘之品,以及补益肾阴肾阳之剂。
针对转移分化型甲状腺癌,放射性碘(131I)治疗可以根除肿瘤细胞,且效果明显。然而,即使予以足量的促甲状腺激素刺激,同时避免过量碘摄入,仅2/3转移分化型甲状腺癌患者可摄入大量碘,治愈率仅42%。放射碘治疗无效的患者预期生存3-5年,而且缺少相应药物的治疗。由于缺乏放射碘抵抗分化型甲状腺癌的诊治共识,治疗一度受阻。为此,专家组于2012年9月就诊断和治疗方式进行了商讨。放射碘抵抗分化型甲状腺癌患者大致分为以下四类:1) 初始治疗时病灶无摄碘功能的转移灶患者以下患者不能从放射碘治疗中获益:明确病灶,放射碘全身扫描时无摄碘功能;病灶具有摄碘功能,但放射碘治疗扫描后不能获益。2)病灶转移灶前有摄碘功能之后丧失的患者这类人群有多个转移灶,摄碘功能丧失可能是因为分化较好具有摄碘功能的细胞被根除,而分化较差摄碘功能丧失的癌细胞发生转移。3) 部分病灶有摄碘功能部分无摄碘功能的患者多见于多发性转移患者,一般是通过124I、18-FDG作为示踪剂进行PET-CT扫描或者放射碘诊断性全身CT扫描来明确,其转移灶的摄碘功能会进一步丧失(尤其是能够摄取18-FDG),放射碘治疗不能使其获益。4)病灶有摄碘功能但转移灶还在进一步发展的患者共识明确指出,如果足量放射碘治疗后病变仍在恶化,继续治疗无效。放射性碘治疗期间,主要是通过影像学(CT或MRI)和功能学(病灶碘摄取和血清甲状腺球蛋白测定)观察肿瘤的反应。评估方法多样化,但可能存在一些差异,比如影像学显示摄碘能力下降,但血清甲状腺球蛋白浓度却又增加,这时就要对病情进行全面评估。目前有些状况仍无法解释,比如部分患者其转移灶均有摄碘功能,但数个放射碘治疗后,却不能治愈(根据RECIST标准,这些患者病变亦无进展)。这部分患者继续放射碘治疗的治愈概率较低,且副作用会逐步增多,比如二次肿瘤和白血病的发生风险。这批患者(尤其接受了600mCi治疗量)能否归为放射碘抵抗,是否终止放射碘治疗,目前仍存在争议。支持继续放射碘治疗主要基于先前疗程反应:持续显著的摄碘功能,18F-FDG摄取率降低及不良反应少。如果PET-CT显示病灶18F-FDG摄取量较高,放射碘治疗完全有效的可能性则减小;因此发现病灶有摄取18F-FDG功能或者功能增强时,应该避免放射碘治疗。最后,不能行甲状腺切除术的患者通常不建议进行放射碘治疗,因为甲状腺的存在导致摄碘功能无法评估,放射碘治疗无效,这类患者应该按放射碘抵抗进行管理。一旦放射碘治疗结束,患者应该进行严密随访,主要对颈、胸、腹部及骨盆进行18F-FDG-PET CT或普通CT扫描。据疾病进展情况确定随访间隔。如果病情出现进展,随访间隔最多一年。以下几个指标决定患者进行系统治疗还是临床试验治疗:肿瘤大小、疾病进展、症状、发生局部并发症风险高。如果病人出现多个转移灶,面积大于1-2cm,且12月内有进展,可以考虑系统治疗;相反,如果无转移或者转移灶面积小于1cm,且没有证据显示病情进展,建议严密随访。转移灶病变比较大且无摄碘功能,PET-CT显示能摄取18F-FDG,疾病无进展,建议系统治疗,但仅限于频繁随访(至少2-3月做一次影像学检查)不可行,或者有较高的并发症发生风险。基于以上共识,针对分化型甲状腺癌并远处转移的患者,我们提出一个管理治疗流程(如图1)。针对该类患者,选择适当方法进行局部治疗(手术、局部外照射、热消融)或放射碘治疗,也可两者兼用,前提是病灶具有摄碘功能。一旦出现一个或者多个病灶无摄碘功能或者病灶进一步恶化,患者则被定义为放射碘抵抗型,此时不推荐放射碘治疗。若转移灶较大并持续恶化,则选择系统治疗。
SBRT在早期肺癌治疗中的应用杜克大学在20世纪90年代的经验提示,在非小细胞肺癌(NSCLC)I期患者中,因内科原因不能手术,而仅接受放疗者,5年生存率为13%。2011年的一项研究发现,立体定向放疗(SBRT)表现出量效关系,提示提高剂量后,疾病局部控制率明显改善,这就为SBRT提高剂量提供了理论依据。另一项临床研究显示,不可手术的早期肺癌患者接受SBRT,中位随访34.4个月,中位生存期(MST)为48.1个月,3年局部控制率为97.6%,3年远处复发率为22.1%。 不同高精度放疗技术,如根据淋巴结分期状态、四维靶体积定义、高度适形的治疗计划的制定以及影像指导下的放疗等等,使剂量安全递增,从而达到最大局部控制率。与传统分割放疗相比,SBRT的局部控制率由60%提高到90%,总体生存期OS明显改善。 关于SBRT治疗中央型、不可切除早期肺癌的毒副反应的一项纳入了70例患者的II期回顾性研究显示,这些患者接受高剂量SBRT3×22Gy治疗,无3级以上毒性发生。有研究显示,当放疗剂量为105Gy时,可获得95%的局部控制率,而此时量效关系达到平台。按照病灶所处的部位及大小,分为不同的风险程度,按照不同的风险程度,可进行不同的分割模式,例如:周围型靶病灶(<2cm)采用1×26Gy,选择80%等剂量曲线覆盖靶区;周围型靶病灶(<5cm)采用3×12.5Gy,选择65%等剂量曲线;而大的或中央型靶病灶(>5cm)则采用8×6Gy,选择65%等剂量曲线。 在荷兰北部老年I期NSCLC患者中,从2000年到2005前后,接受SBRT的患者从0增长到55%,而相应地,未接受治疗的患者数大幅下降,从近40%减少为20%多,且人群的OS显著改善。经验提示,SBRT对肺功能的影响很有限,有些肺功能很差的患者,对SBRT的耐受性仍然很好。 研究表明,在可手术但拒绝手术的NSCLC患者中,SBRT治疗后IA期患者的5年生存率为76%,IB期患者的5年生存率达64%,与接受手术治疗的历史对照患者的预后相当。 目前SBRT已经解决了大多数技术上的难题,越来越多的证据支持SBRT,从而使不能常规治疗的患者多了一种治疗的选择,对于叶以下切除的患者,可以选择SBRT治疗而不必接受创伤较大的手术治疗。因此,SBRT需要从少数专科中心发展成为标准治疗。 SBRT可控制大多数患者的周围型肿瘤病灶(3年生存率达97%~98%),3×18Gy或5×12Gy的SBRT为常用的分割方法,SBRT在无合并症的不可手术患者中耐受性良好。
2011年8月13日至14日,以“加强多学科合作、推荐胰腺癌规范化诊治”为主题的第二届上海胰腺癌论坛暨2011年中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)胰腺癌论坛在上海召开。会议由CSCO、中华医学会上海分会肿瘤专科委员会和上海市抗癌学会共同举办,来自中国、美国、日本、韩国的胰腺癌专家共聚一堂,展示了基础研究的最新进展,分享了外科、化疗、放疗、中医等学科的胰腺癌诊治观点。 胰腺癌被称为“癌症之王”,患者5年生存率不足5%。几十年的研究带给胰腺癌患者生存期的延长有限,因此,“瓶颈、探索、思考”成为本次论坛的主题词。与会专家在指出不同学科遭遇的瓶颈的同时,也介绍了各自单位的探索性研究。而基于多学科合作和转化医学的深层次思考则为胰腺癌诊治水平的提高带来了新的曙光和努力方向。 外科手术:如何成功 如何成功施行胰腺癌手术及对可能切除的胰腺癌是否予以手术是目前大家关注的焦点。来自中国医学科学院肿瘤医院的王成峰教授指出,是否行手术、选择何种术式和术者是影响胰腺癌手术成功实施的三大要素。 目前胰腺癌手术指征缺乏统一标准,能否取得阴性切缘(R0切除)是考虑对可能切除的胰腺癌是否予以手术的关键因素。在常用术式中,标准术式的疗效不尽如人意,基于血管切除重建和扩大淋巴结清扫的扩大术式虽然为部分患者带来R0根治的机会,但仍争议不断,日本学者积极倡导,欧美学者则持保留意见;微创手术(腹腔镜手术)的作用也尚待扩大样本得到证实。目前在术者准入机制方面较统一的观点是,胰腺癌手术应在年手术量大于20台的大型医院并由年手术量超过15台的术者带领的团队来完成。 化疗方案:走向何方 来自北京大学肿瘤医院的沈琳教授强调,胰腺癌内科治疗选择仍较少,短期内难以有所改进。吉西他滨(GEM)联合其他药物的研究鲜少取得突破,替吉奥(S-1)尽管取得了堪比GEM的疗效,但目前缺少日本以外的多中心研究数据。FOLFIRINOX是首个不含GEM的多药联合方案,可用于一般情况好的患者。目前对胰腺癌患者仍建议开展临床试验,尚无可推荐的满意方案。 韩国大学吴(Oh)教授认为,目前GEM单药或其联合厄洛替尼仍是胰腺癌的标准治疗方案,对一般情况尚可的患者建议进入临床试验。不过,这一观点受到了与会专家的质疑,他们认为,接受GEM联合厄洛替尼治疗者的生存期延长有限,不具备疗效-成本的优势。 日本京都大学方(Masashi)教授介绍,目前日本推荐的胰腺癌化疗方案包括GEM单药、替吉奥单药和GEM联合替吉奥三种,但哪种方案的疗效更佳尚未明确。目前京都大学医院通常对相对年轻、一般情况好和肿瘤较大的患者建议采用GEM联合替吉奥方案,而对一般情况差、年龄大和肿瘤较小的患者,则建议行GEM、替吉奥单药序贯治疗。此外,他还报告了对姜黄素的研究结果。姜黄素有抗胰腺癌作用,通过纳米技术修饰后可大大提高其生物利用度,姜黄素(8g/d)联合GEM的Ⅰ、Ⅱ期研究证实其安全、有效。 放射治疗:不容忽视 复旦大学附属肿瘤医院蒋国教授回顾了放疗发展史,强调对局限期胰腺癌,现代放疗技术(立体定向放疗,SBRT)联合化疗可能改善局控率和生存;而对于局部晚期胰腺癌,化疗同步放疗较单纯化疗可能改善疗效,但均有待进一步证实。重离子放疗和术中放疗各具优势,前者目前正在进行临床研究,该单位正在建设质子重离子诊治中心;后者则止痛效果明显,且患者术后恢复快,不增加术后并发症和毒性反应,该单位近期已对15例患者完成了腹腔镜引导微创手术结合术中放疗的治疗,疗效满意。 此外,空军总医院夏廷毅教授还报告了该单位采用SBRT治疗胰腺癌的临床研究结果。SBRT对局限期胰腺癌的作用不劣于手术,以SBRT为基础的综合治疗可改善局部晚期胰腺癌患者生存质量,可作为Ⅰ~Ⅲ期胰腺癌可选的根治手段。 内镜超声:一试身手 来自第二军医大学附属长海医院的金震东教授报告,内镜超声(EUS)对小胰腺癌的诊断率优于其他影像学检查,内镜超声引导细针穿刺(EUS-FNA)活检、切割针穿刺活检(EUS-TCB)可获取细胞学和组织学标本,为病理诊断提供了可能。 此外,EUS在胰腺癌治疗方面也有自身优势:EUS引导下腹腔神经丛神经松解术(EUS-CPN)可有效缓解胰腺癌所致的腹痛;EUS引导下细针注射(EUS-FNI)可在肿瘤局部注射治疗药物;EUS引导下放射性碘植入术可避开血管、胰管等重要结构,减少并发症的发生。 中药治疗:不可小觑 复旦大学附属肿瘤医院刘鲁明教授介绍,细胞、动物水平的研究和临床实践都证实了清胰化积方(QYHJ方,含蛇六谷、白花蛇舌草、半枝莲、绞股蓝等)可有效治疗胰腺癌,以GEM为基础的化疗联合放疗和QYHJ方治疗可显著延长患者生存期并改善其生活质量。并且他们还初步证实了该方抗癌的分子机制。目前该方的临床研究已历时10年,纳入了1400余例胰腺癌患者。 新思考:直击临床需求的研究进展 目前,缺乏可靠的早诊标志物与亟待新的治疗靶标和药物是胰腺癌诊治面临的两大问题。 思考1来自美国M.D.安德森(Anderson)癌症中心谢克平教授介绍,上皮-间质转化(EMT)在胰腺癌发病中的作用正日益被关注。他的团队发现,转录因子FoxM1通过其下游分子Caveolin-1调控EMT过程,从而参与胰腺癌的浸润和转移。此外,抑制转录因子Sp1可抑制胰腺癌血管生成和增殖等多种过程,可能成为胰腺癌靶向治疗的新靶点。 思考2M.D.安德森癌症中心黄(Huang)教授的团队对胶质瘤的研究显示,FoxM1可影响wnt通路关键分子β-连环蛋白的入核,在胶质瘤进展中发挥重要作用。应用FoxM1抑制物在细胞、动物试验水平可抑制胶质瘤干细胞的生长,可作为潜在的抗癌候选分子。而FoxM1在胰腺癌干细胞的研究也已经开始,可望为治疗胰腺癌发现基于肿瘤干细胞的新干预思路和靶点。 思考3上海交通大学附属第一人民医院王理伟教授则从转化医学的角度提出了对胰腺癌研究的新思考。他强调,应加强多层次转化性研究,基于胰腺癌不同发展时期的组学研究可能发现新的早诊标志物,正确评估个体基因组状态可制定个体化治疗策略。改变以杀灭癌细胞为主的策略,注重胰腺癌微环境的调整,合理应用免疫调节,并特别关注患者体能,将最终可能达到延长患者生存和提高生活质量的目的。 ■小结 胰腺癌的攻克尚有漫漫征途要走,多学科合作是走向成功的关键一步。复旦大学公共卫生学院张勘教授指出,多学科合作不应是单纯相加,更应着眼于跨越学科界限,注重从多学科到跨学科的延伸和拓展;同时,不仅要加强基础医学与临床医学的联合,还应加强临床流行病学、分子流行病学、系统生物学、转化医学等的有效支撑和引领,培养和造就临床医学科学家,关口前移、防治结合,方能在胰腺癌防治领域讲出更加精彩的故事。
AJCC第七版非小细胞肺癌TNM分期(IASLC/ATS/ERS推荐)国际肺癌研究协会(IASLC)T 原发肿瘤TX原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0没有原发肿瘤的证据。Tis原位癌:指局限粘膜层的鳞状细胞癌,或原位腺癌注:1、原位腺癌(AIS,原来的细支气管肺泡癌):直径0.5mm,面积2 cm但≤3 cm。T2bT2a T2b肿瘤>3 cm但≤7 cm或者肿瘤具有以下任一特征:l 累及主支气管,但距隆突≥2 cml 侵犯脏层胸膜l 伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但未累及全肺肿瘤最大径>3 cm但≤5 cm肿瘤最大径>5 cm但≤7 cmT3肿瘤>7 cm或肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层;或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管a,但尚未累及隆突;或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突;同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。N 区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评估N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括直接侵犯。N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N3转移至对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。M 远处转移Mx远处转移不能评估。M0无远处转移。M1c有远处转移M1a对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节;胸膜结节或恶性胸腔(或心包)积液M1b远处转移a 任何大小的非常见的表浅播散的肿瘤,只要其浸润成分局限于支气管壁,即使临近主支气管,也定义为T1。b 肿瘤大小≤5 cm或者大小无法确定的T2肿瘤定义为T2a,肿瘤>5 cm,但≤7 cm的T2肿瘤定义为T2b。c 大多数肺癌患者的胸腔积液(以及心包积液)由肿瘤引起。但是有极少数患者的胸腔积液(心包积液)多次细胞学病理检查肿瘤细胞均呈阴性,且积液为非血性液,亦非渗出液。如综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时,积液将不作为分期依据,患者仍按T1、T2、T3或T4分期。1. 对肿瘤大小(T)分期,将目前的T1细分为T1a(肿瘤直径≤2 cm)和T1b (2 cm