辽宁省精神卫生中心心理科科普号

精神科医生在给患者的建议中，常会有一条：联合心理治疗/咨询（本文心理咨询与心理治疗同义，不作区分）。 什么样的患者需要联合心理治疗以及如何选择合适的心理治疗呢？在短短的门诊时间里往往讲不清楚，因此专门写一写我的想法和建议（限于我个人的学习经历和经验，仅供参考）。 心理治疗相对于药物治疗的优势在于：没有药物治疗可能带来的副作用；主要的劣势在于：价格昂贵以及不容易获得。 对于首次发作的抑郁症、症状相对较轻、对日常生活工作没有影响或影响很小、或对药物治疗抵触的患者，可以首先选择心理治疗。 对于抑郁症状和社会心理因素相关的患者（例如抑郁症状的波动受到与男朋友关系的严重影响；处在持续的应激或压力之下比如读博士期间等等），在药物治疗的同时，建议联合心理治疗，单用药物治疗效果往往不满意。 重度抑郁症或病情还处在不稳定的状态则建议首选药物治疗，病情稳定后开始联合心理治疗。 如何选择心理治疗？ 大多数心理治疗都有所帮助，只要有能提供支持、接纳、不评判的一个治疗态度的咨询师（如果家人朋友持有这样的态度同样能够起到作用）。 如果选择心理治疗作为单一的治疗方式，认知行为治疗（CBT）是首选。对于轻中度的抑郁症，认知行为治疗的疗效与药物治疗相当。治疗的强度至少一周一次，连续治疗12~16周。其次是人际心理治疗（IPT）,治疗强度同CBT，疗效与CBT、药物治疗相似，也是一线推荐。其他的选择包括正念治疗、精神动力学治疗、人本存在主义治疗、系统式治疗、叙事治疗、家庭治疗、团体治疗等等，根据个人的喜好及资源的可获得性来选择。（参考：《中国抑郁障碍防治指南第二版》） 如何找到合适的咨询师？ 可以在看精神科门诊的时候问一下医生是否有相关的资源推荐，有的医生自己也做心理咨询，有活跃的咨询师圈子，可以转介给他认为合适的咨询师；目前有许多不错的平台，可以找到合适的咨询师。在选择咨询师时，最好仔细读一读咨询师的履历，关注咨询师的受训背景以及擅长接待哪些来访者，是否有接待抑郁症患者的经验；同时，如果正在服用抗抑郁药物治疗，也需要了解咨询师对待药物治疗的态度，尽管不同流派对抑郁症病因的理解不同，但如果排斥药物治疗或直接建议停药的则需要慎重。 （一般价位在400-800元/次的基本可以满足治疗需求了，超过这个价位的一般人承受不了，对于大多数患者来说也没有必要。非医院环境提供的心理治疗目前都是自费的，一个阶段的治疗以16次计，大约需要：六千至一万左右。） 许多医院有心理治疗门诊可以提供心理治疗服务，可以走医保，价格也相对便宜许多，但在需求远远超过供给的情况下，通常非常难约上号；一些医院提供免费或低价心理治疗，可以通过医院相关渠道（如网站、微信公众号等）了解；一些专门给抑郁症患者提供支持的公益组织也有提供心理咨询服务，包括一对一治疗或者是团体治疗。 如果是在高校的话，基本都有心理咨询中心，可以提供免费的心理咨询，对学生群体来说是一个比较容易获得的资源。 在寻找心理咨询师/治疗师的过程中，需要避免哪些坑呢？北大六院钱英医生的文章：心理求助实战指导及常见陷阱识别 一文中提供了非常详细的求助指导，大家可以参阅。 如果经过一个阶段的单一心理治疗（12-16次，每周至少一次，持续3~4个月），抑郁症状缓解不明显，那么最好的选择不是换一个治疗流派，而是开始药物治疗。

1. 为家人的精神问题而责怪自己是很自然的事情，但这样既不理性也没有帮助。 2. 严重的精神障碍有多种原因。家庭压力，如果有的话，通常只是很小的一个因素。更常见的情况是，家庭压力来自个人的精神问题，而不是起因。 3.无理性地感到内疚不仅伤害了家庭，也降低了家庭成员看清事情，并为所爱的人提供支持的能力。 4. 如果家庭成员有精神问题，只是轻微和短暂的，它可能对家庭几乎没有负面影响，甚至可能会加强家庭纽带联系，因为每个人都齐心协力。 5. 相反，严重而持久的精神问题会造成严重和持续的家庭压力和冲突，并可能对所有亲密家庭成员的生活产生深远和持续的影响。 6. 家庭如何处理一个人的精神问题通常会影响病人处理疾病的能力。他如何处理自己的问题反过来也会影响家人如何处理他的问题。 7. 有一个患有严重慢性精神疾病或成瘾症的家庭成员，可能是任何家庭所能面对的最具挑战性的压力之一，就像处理慢性疾病和严重的经济问题一样困难。一些家庭走得更近，有些崩溃了，只有少数保持不变。 8. 家庭应对不仅取决于家庭成员的力量和适应能力，还取决于他们共同努力和相互支持的情况。家庭疗法可能有助于改善家庭应对能力。 9. 不要觉得你必须隐藏家庭的精神问题。社会上的耻辱感、污名化正在迅速减少，越来越多的人开始意识到，拥有一个患有精神疾病的亲人并不可耻。 10. 尽早寻求帮助将大大减轻症状、问题行为、功能障碍、风险、负担和并发症的严重程度。 11. 尽可能多地了解诊断的所有知识、治疗选择、医疗保险覆盖面、残疾、如何获得心理健康和医疗系统支持以及如何获得社会服务。永远不要羞于问问题，并期待临床医生提供明确的、有说服力的常识性答案。互联网是一个很好的信息来源，但不要相信看到的所有内容。 12. 与临床医生的家庭会议是至关重要的，因为他们可以传达给临床医生一些信息，临床医生也可以传达给病人信息。 13. 坦率诚实；敞开心胸去学习新的方式去理解和联系你所爱的人；并发展新的家庭应对技能。 14. 我们的社会过度对待那些患有轻微疾病的忧虑者，却残酷地忽视了那些患有严重精神疾病的人。对于那些会自行好转的问题，警惕过多的治疗(尤其是药物治疗)；对于那些缺乏立即和彻底关注就会变得更糟的人来说，社会支持相对太少了。 15. 如果你的家人只有轻微的、短暂的和/或可预期的悲伤、焦虑或压力症状，精神科药物不是一个好的首选。并非每一个问题都需要药物，大多数问题都会自行解决。特别是针对孩子们，在快速而粗心的评估之后，他们正在被过度用药。在接受精神病治疗之前，要保持怀疑的态度，多问问题。 16. 仔细阅读我之前写的“给患者的建议”，以便更多地了解心理治疗的作用以及药物在精神疾病治疗中的使用和滥用。 17. 要知道，有许多不同形式的精神病治疗，但没有一种是万能的。 18. 许多治疗方法都有强有力的证据支持，有些则没有。只要有可能，首选循证治疗。 19. 精神病治疗与其他医学治疗一样有效(但同样无效)。乐观地相信他们会有所帮助，但不要期望出现奇迹。那些好得令人难以置信的神奇效果，最后都被证明是假的。 20. 治疗结果变化很大，无法准确预测。大多数人至少会从精神病治疗中获得部分收益。有些人可以完全康复，少数完全没有回应，不幸的是，其中一些受到了伤害。 21. 如果你的家人允许你参与关于最佳治疗选择的讨论，事情往往会变得更好。在可行的方案中选择一个具体的治疗方案取决于个人、问题的性质、疾病严重程度、个人偏好、临床医生的培训、可用性以及之前一系列系统性试验的结果，目的是了解哪种方法最有效。 22. “不接受治疗”有时可能是治疗的选择，特别是如果你的家庭成员正在经历正常的，可预期的日常生活问题，或者对先前的治疗试验没有反应或反应不良的话。 23. 对于轻微的症状，观察等待，时间的治愈力量、减轻压力、家庭的支持可能就足够了。 24. 相反，严重/持续的症状需要立即注意。你等待的时间越长，他们可能越难以治疗，并且治疗反应也就越慢，越不完整。 25. 良好的临床医生/患者匹配对良好的结果至关重要。如果可能的话，让你的家人在了解几个不同的临床医生之后，再选择他和家人最舒适的一位。 26. 尝试寻找非侵入性的方法，以促进对任何有效治疗计划的依从性。停止/不规律地服用必要的药物是复发的最大原因，停止服用所需药物的风险很大——如果停药后完全复发，那么以后重新服用可能不再有效，甚至根本不起作用。 27. 学会发现复发的早期症状，并及时帮助亲人获得帮助，避免复发。 28. 有以下原因时人们倾向于停药：任何副作用、已经感觉很好了、使用酒精或药物、健忘和/或否认疾病。找出原因及时纠正，帮助病人在必要的时间内保持有效的剂量。 29. 可悲的是，严重精神疾病患者的寿命比一般人短15至20年。原因是大量吸烟(因为吸烟可以减轻症状和药物副作用)、药物副作用导致的肥胖/糖尿病、不良的饮食习惯、缺乏锻炼的机会、难以获得卫生保健和自杀。无可否认，要改变所有这些强大的健康风险因素是很困难的，但要时刻保持警惕，特别是需要良好的医疗随访。 30. 过于严格的医疗隐私法阻止心理健康医生向家属提供信息，除非得到患者的许可或在极端紧急情况下。一旦你的孩子到了18岁的年纪，这些规定就会生效，你可能就不会知道发生了什么，不能提供支持以及参与治疗的决定。 31. 这些保密性限制往往会在照顾严重精神疾病的亲人时造成潜在的悲剧。即使你有重要的信息和重要的支持要提供，在精神疾病和医疗危机期间，你也可能被排除在圈子之外。 32. 不要因为临床医生隐瞒信息而生气——他们只是在遵循一条“愚蠢”的法律。但是一定要坚持和他们保持联系，并为他们提供所有可能的信息。法律可能会迫使他们保持沉默，但你不必对他们保持沉默。他们从你身上学到的越多，治疗的决定就会越好。 33. 在急性发作过程中，患者有时会对他们的精神疾病、治疗需求和家庭参与的价值失去洞察力。一旦恢复了洞察力和判断力，对于处理机密性问题非常有用，可以避免家庭冲突，并在将来迫切需要时促进及时的治疗。 34. 为紧急情况做准备的时间是在它们发生之前。了解您所在地区的所有可用资源，以及如何最好、最迅速地获得它们。 35. 自杀的风险可能是你最害怕的。患有严重精神疾病的人自杀率大大提高，但在整个生命过程中，自杀率仍然只有10%至15%左右，而且在任何特定时刻都非常低。 36. 预测自杀就像大海捞针。预测一群人一生中自杀的风险升高是很容易的，但不可能预测这群人中谁会自杀，何时自杀。危险因素包括精神障碍的存在、以前的尝试、自杀家族史、企图或完成自杀的朋友、持续的自杀念头和计划、致死手段、冲动、物质使用和绝望。 37. 你可以随意询问自杀的感觉，并鼓励亲人讨论其性质、原因、线索、过去的行为、首选的方式和未来的计划。 38. 尽可能消除潜在的自杀手段，尤其是枪支和药物。 39. 鼓励/坚持自杀的人得到帮助。尽早预约并促进出诊对启动治疗和降低风险大有帮助。尽一切可能协助密切随访。 40. 每一个有自杀倾向的人在活着的时候，对自杀至少都有些矛盾。人们常常会寻找外在的或显性或隐性的信息来判断生活是否值得过下去。明确一点，他活着对你来说很重要；他的死比他的生要沉重得多；期待着事情在未来变得更好。 41. 归根结底，自杀是个人的决定，任何家庭都不能承担预防的责任。对于一个成功的自杀，最恰当的反应是想念那个人，为失去他而悲伤，但不要责怪自己。重新审视自己是不可避免的，但不会有什么效果。其次怀疑其他家庭成员常常导致家庭破裂。 42. 照顾患有严重精神疾病的家庭成员可能会让人在情感上和身体上筋疲力尽，尤其是在事情进展不顺、有家庭冲突或年龄增长的情况下。我们需要得到尽可能多的帮助：如果有类似经历的家庭，可能提供很大的帮助；有时可能需要家庭治疗；社会支持和休息可以帮助你避免压力和疲惫。 43. 记住，谈论疾病而不是亲人。其他家庭成员与患有精神疾病或成瘾的患者之间的人际冲突（有时是严重且持续的，有时是短暂的），几乎是不可避免的。要有耐心，有韧性，保持宽容。 44. 很少需要法院下达的强制住院或门诊治疗，但有时在紧急情况下至关重要。它可以促进长期稳定，避免严重精神疾病患者因为没有得到适当的精神治疗和社会服务而遭受监禁或无家可归。 45. 最危险的情况发生在你有精神疾病的家庭成员拒绝治疗，使用毒品，并有暴力行为史的时候。 46. 有时一个家庭不可能帮助一个明显不能照顾自己的家庭成员。法院可以指定诉讼监护人承担监护责任、生活安排和财务状况。 47. 在罕见和极端的情况下，强烈的敌意和/或人身威胁可能会使你至少暂时无法继续与精神疾病患者或有药物滥用问题的家人联系。此时需要优先考虑的可能是保护家庭的其他成员。 48. 知道你的极限。尽你最大的努力——但不要超过你所能做到的。爱可以提供帮助，但它本身不能解决所有的问题。改变你能改变的，但要接受生活中有些事情是你无法改变的。 49. 缺乏帮助精神疾病患者的资源是可怕的。要大声呼吁更好的医疗保健，精神病患者之所以被严重忽视，恰恰是因为他们的声音一直如此沉默。 50.永远不要放弃希望。我见证了数百次奇迹般的复苏，它常常发生在黎明前最黑暗的时候。

抗抑郁药物在美国是服用量排名第三的处方药，11%的年龄在12岁以上的美国人服用抗抑郁药物。 体重增加是使用抗抑郁药物的潜在副作用之一，一些资料估计25%的抗抑郁药物服用者会经历体重的上升。 虽然对特定抗抑郁药物的反应因人而异，但有一些抗抑郁药物比其他药物更容易导致体重的增加。 这篇文章就着眼于体重增加与抗抑郁药物使用的关系。 为什么一些抗抑郁药物导致体重增加？ 专家们没有完全理解抗抑郁药物使一些人体重增加的原因。一种理论认为，服药者基础代谢和饥饿水平可能会受到药物的影响。 此外，抑郁症本身可以造成一些人体重增加，另一些人体重减小。 抗抑郁药物会干扰5-羟色胺，这种神经递质不仅调控着焦虑和情绪，还会控制食欲。特别是，这些变化可能会增加患者对于高碳水化合物的食物的渴望，比如面包、面食和点心。 当人们沮丧时，他们的食欲会受到影响。一些人会感到更饿而另一些人却失去胃口。这可能会使一些人在抗抑郁药物生效之后恢复食欲，从而影响他们的体重。 还需要注意的是，抑郁可能会导致疲劳和懒于活动，而缺乏体力活动则会造成体重的增加。 如果一个人在服用抗抑郁药物时经历了体重上升，这可能是一个迹象，说明药物对于抵抗他们的抑郁症状不够有效。 哪些抗抑郁药物会导致体重增加？ 以下药物更可能导致体重增加： 三环类抗抑郁药物（TCAs） 又名循环抗抑郁药，三环类抗抑郁药是最早出现的抗抑郁药物形式。 因为常常带来较多的副作用，包括体重增加，他们已不像现代抗抑郁药物那样常用。以前的研究表明，体重增加过多使得一些患者放弃了三环药物的治疗。 然而，循环抗抑郁药物是有效的，特别是对于那些对其他治疗没有反应的患者。 一些三环类抗抑郁药物： ① 阿米替林（依拉维） ② 阿莫沙平 ③ 地昔帕明（诺波明） ④ 多塞平（Adapin） ⑤ 丙咪嗪（托法尼） ⑥ 去甲替林（Pamelor） ⑦ 普罗替林（Vivactil） ⑧ 米帕明（三甲丙咪嗪） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 单胺氧化酶抑制剂是另一种较早出现的并已渐渐被新型药物取代的抗抑郁药物。虽然有效，但他们常常会导致体重增加和一些其他不良反应。 此外，服用单胺氧化酶抑制剂的患者往往需要控制饮食，因为这些药物会在与某些食物共同食用时引起血压升高。 然而，单胺氧化酶抑制剂可以减轻一些使用了其他药物却看不到症状改善的患者的抑郁症症状。 这些单胺氧化酶抑制剂或导致体重增加： ① 异卡波肼（马普兰） ② 苯乙肼（纳迪尔） ③ 反苯环丙胺 一种称作司来吉兰（埃姆散）的单胺氧化酶抑制剂，常常通过皮肤补丁来用作局部治疗，与一些使用者的体重减少有关。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 最常用的抗抑郁药物，已经证明选择性5-羟色胺抑制剂（SSRIs）在短期使用时会引起减重，但是可能在长期使用时导致体重增加。 常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） ① 西酞普兰（喜普妙） ② 氟西汀（百忧解） ③ 帕罗西汀（Brisdelle，Paxil，Pexeva） ④ 舍曲林（左洛复） 然而，与SSRIs类药物有关的体重增加往往取决于服药时间的长短和服药种类。例如，帕罗西汀最有可能引起增重，而舍曲林引起增重的可能性最小。 根据2017年的一个研究，SSRIs类药物往往在服用者从事“不健康行为”时造成增重，比如保持西式饮食习惯，缺乏运动和使用烟草。 非典型抗抑郁药物 一种非典型抗抑郁药物-----米氮平（瑞美隆），与食欲增加和增重具有关系，但是比三环类药物增加体重的可能性要小。 其他类型的抗抑郁药物 并不是所有的抗抑郁药物都会引起体总增加，甚至一些抗抑郁药物比其他常用的处方药要不易产生增重。 不易引起增重的抗抑郁药物： ① 去甲文法拉新（Pristiq） ② 艾斯西酞普兰（Cipralex，Lexapro） ③ 左旋米那普伦（fetzima） ④ 奈法唑酮（Serzone） ⑤ 文法拉新（郁复伸） ⑥ 文法拉新缓释剂（effexor XR） ⑦ 维拉佐酮（viibrvd） ⑧ 沃替西汀（trintellix） 如果用于少于六个月的短期治疗，以下SSRIs类药物将不可能导致增重： ① 西酞普兰（喜普妙） ② 氟西汀（百忧解） ③ 舍曲林（左洛复） 事实上，一些治疗药物与体重的减轻有关，包括： ① 安非他酮（aplenzin，forfivo，Wellbutrin） ② 度洛西汀（cymbalta） ③ 司来吉兰（埃姆散） 有哪些需要询问医生？ 对于抑郁症，寻求帮助是非常重要的，而且抗抑郁药物对很多人来说都是高度有效的。然而，人们在进行治疗之前应该和他们的医生讨论抗抑郁药物的副作用，从而知道服药可能会带来什么结果。 已经服用过抗抑郁药物的患者应该让医生知道他们是否经历了任何不良反应，包括体重增加。 如果患者认为药物带来的好处，比如让他们能够控制抑郁症状，超过了其带来的副作用，那么医生可能会建议他们通过饮食改变和更多的体力活动来解决增重问题。 研究表明，运动可以改善情绪，减轻抑郁。同时，通过咨询营养师来获得合适的不会影响治疗的饮食计划也是有用的。 患者也可以和医生协商调整剂量，或者改用另一种抗抑郁药物来减少副作用，从而控制体重。有些时候，即使是在同一类药物中改用另一种抗抑郁药物，也可以减轻症状。 在没有事先和医生商量的情况下，不使用任何减肥药物或补充剂是非常重要的，因为这些药物可能会干扰抗抑郁药物。 结 语 虽然抗抑郁药物会使一些患者体重增加，但是它对许多人来说是一种非常有效的抑郁症治疗方式。 服用抗抑郁药物的患者应该把所经历的副作用告诉他们的医生，包括体重增加。对一些人来说，控制抑郁症症状应优先于减轻体重。 对一些人来说，用一个更健康的生活方式联合抗抑郁药物的使用或者改用另一种抗抑郁药物会反转增重现象。 患者在对于药物、饮食、和体力活动水平做出改变之前，一定要咨询医生。

由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。服本品患者需注意体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。服本品期间不可用低盐饮食。服用药物碳酸锂时，食盐与碳酸锂排泄有相互制衡的作用，钠盐能促进锂盐经肾排除，食入食盐过少可导致锂盐中毒，出现口干、腹痛、恶心呕吐、眩晕等共济失调症状，服碳酸锂时应严格掌握食盐摄入量。

任何药物——烟\n服用任何药物后的30分钟内都不能吸烟。因为烟碱会加快肝脏降解药物的速度，导致血液中药物浓度不足，难以充分发挥药效。 吸烟可降低精神治疗药物：阿米替林、多虑平及氯丙嗪、地西泮(安定)、氯硝安定、利眠宁、硝基安定、鲁米那、氯氮平、奥氮平在血液中的药物浓度，从而使精神治疗药物的药效降低。 　止痛麻醉药：吸烟不但会影响该类药物效果，降低镇痛作用，还会因为药物无法及时排出体外而导致药物蓄积中毒。 服用咖啡因等中枢兴奋药时务必要忌烟，因为烟油中的多环芳香烃类化合物可加速这些药物的代谢和灭活，从而会减弱或抵消药物的疗效。

在临床实践中，妊娠期女性患精神障碍常造成治疗上的困难。理论上，妊娠期间不应服用任何药物，因药物有可能对胎儿产生不良影响。但不用药物治疗，精神障碍又会对母亲、家庭产生不良影响，进而对胎儿产生不良影响。这就要求医生要了解常用精神药物的生殖安全性，在治疗时综合考虑，既要考虑精神疾病对母亲、胎儿、家庭的潜在影响，又要评价药物对胎儿、母亲的潜在影响。避害趋利，选择风险最小的治疗方式。 由于在孕妇身上试验药物对胎儿的影响是不道德的，所以药物的生殖安全性资料主要来自于药物上市后的监测、回顾性病例报道和病例分析。少数资料来自于回顾性或前瞻性妊娠登记和病例对照研究。由于研究的群体、病例数、研究方法不同，造成有些研究结果相互矛盾。在正常群体中，各种先天性畸形也有一定的发生率。要证明一种药物与先天性畸形无关，需要大样本被试作对照研究，要耗费大量的人力、财力和时间，也造成研究困难。这种研究领域的不确定性，使得制药厂家在药物说明书中一般建议孕妇和哺乳期女性禁用或慎用，根本不能为医生用药提供有帮助的指导意见。为了给妊娠期用药提供参考，美国，澳大利亚等国分别建立了妊娠期药物使用的分级系统．为妊娠期用药提供一般性的指导。如下： 美国食品药品监督管理局（FDA）制定的妊娠期药物安全性分级 美国FDA将药物对胎儿的危害风险分为A、B、C、D、X五个等级。 A级：在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究显示，胎儿发生异常的风险没有增加。 B级：动物研究显示对胎儿无害，但缺少在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究；或者，动物研究显示对胎儿有不良效应，但在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究没有发现对胎儿有害。 C级：动物研究显示有不良效应，但缺少在孕妇身上进行的，恰当的、良好的对照研究；或者，没做动物研究，也没有在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究。 D级：在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究或观察性研究均显示对胎儿有害，但治疗益处大于潜在的危害。 X级：在动物或人类进行的恰当的、良好的对照研究或观察性研究均明确证明对胎儿有害。对孕妇或即将怀孕的女性禁用。 目前的5级标注法对指导用药起到了一定的作用，但有可能误导医务人员和患者认为，药物标注从A依次到X，其损害风险也依次增加。但实际并非如此。因为C、D、X三级是基于风险与效益的比较，C级或D级药物拥有的损害风险可能与X级药物相同。另外，药物有害的证据是来自于人类试验还是来自于动物实验，其发生的频率、严重程度以及是否有发育毒性，此种分类标注办法均不能反映。而且，这种分级系统对新的研究结果不能及时反映，对结论不一致的情况也难以说明。由于缺少研究证据，大部分精神药物被归为C级，在妊娠期是否使用还是要依靠医生、患者或家属权衡。鉴于此种分级存有弊端，美国FDA于2008年5月发布了新的解决方案，目前尚在征求意见修改阶段。 常用精神药物安全性美国FDA分级： 抗癫痫药：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠均为D级。拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯、噻加宾均为C级。 碳酸锂D级。 抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、帕罗西汀均为D级。多塞平、氯米帕明、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、安非他酮、度洛西汀均为C级。 抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氪平、奎硫平、齐拉西酮、阿立哌唑均为C级，氯氮平B级。用于治疗抗精神病药不良反应的药物，苯海索、普萘洛尔均为C级。 抗焦虑药、催眠药：艾司唑仑、三唑仑均为X级。阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮均为D级。扎来普隆C级。唑吡坦B级。 治疗痴呆药：安理申、艾斯能，都是孕C。 在妊娠期是否使用精神药物及如何使用，对医生而言，涉及复杂的临床、道德问题，以及潜在的法律后果，需要认真斟酌。以下内容从临床方面考虑，针对常见问题介绍目前临床研究结果，供在临床决策时参考。 一、妊娠期使用精神药物的风险 女性在妊娠期和产后发生精神障碍，需使用药物治疗时，一般有四个方面的问题：①妊娠造成精神疾病过程发生变化，需调整治疗方案。◎对母亲的精神疾病治疗有效的药物，有可能损害胎儿。③妊娠期母亲服药治疗，胎儿出生后可能出现中毒或戒断症状，所以在临产前需提前减药。④大部分精神药物能被分泌到乳汁中，对哺乳期婴儿产生潜在的影响。四个方面中，首要问题是评价药物对胎儿的潜在影响，选择对胎儿损害最小的药物。只有在确定了哪些药物能用，哪些药物慎用，哪些药物尽量不用之后，才能根据精神症状的变化调整用药；根据药物效应的变化调整剂量；根据临产期提前减少药量。 一般情况下，妊娠期用药对胎儿产生的可能危害有：流产，死产，早产，各种畸形，器官功能障碍，生长发育迟缓，新生儿中毒或戒断症状，长期神经发育效应（行为神经毒性）。在胚胎前期(0——14天)，药物若产生危害，一般导致孕体死亡。在胚胎期（妊娠3——8周），主要的器官系绕和躯体特征形成。药物若产生危害，可造成各种畸形。在胎儿期（9周——出生），各器官生长、功能发育，药物可引起生长迟缓，结构异常，器官功能障碍。神经系统的结构发育开始于妊娠16——18天，神经管在妊娠第4周末闭合。单一的心脏管在第22天形成，房间隔和室间隔在27——37天形成，瓣膜在35天形成。妊娠早期使用锂盐、丙戊酸钠或卡马西平，要特别关注对神经系统和心脏的影响。 二、常用精神药物孕期危害风险 （一）抗癫痫药 妊娠期间使用抗癫痫药物，胎儿先天性畸形发生率比正常群体高2——3倍，即使在控制了疾病效应后，胎儿先天性畸形发生率仍高于正常群体。在研究较多的抗癫痫药中，致畸风险最高的是丙戊酸钠。其次按由高到低的顺序是苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平。拉莫三嗪致畸风险较小。治疗剂量越高，致畸风险越大。合并使用抗癫痫药，致畸风险增加。新型抗癫痫药因临床使用时间较短，尚有待于进一步研究。 抗癫痫药引起的主要先天性畸形类型有：各种颅面部的畸形，手指和足趾发育异常，心脏缺损，神经管缺损，生长发育迟缓，小头，认知发育受损。其中神经管缺损在正常群体中的发生率仅为0.03%，服用卡马西平使其发生率上升为0.5%，而服用丙戊酸钠则使其发生率上升为3.8%；此种致畸效应也与给药剂量相关，两种药物合用，其风险相加。神经管缺损的病理机制可能与抗癫痫药干扰叶酸合成有关。近来已有临床指导建议，妊娠期早期服用丙戊酸钠或卡马西平的女性，每天服用5mg叶酸。妊娠期服用丙戊酸钠还可导致儿童远期认知功能受损，表现为言语智商降低。 妊娠后期服用较大剂量卡马西平，因其有酶诱导作用，可加速维生素K代谢，导致胎儿维生素K不足，出生后需补充维生素K。妊娠后期服用较大剂量的丙戊酸钠和卡马西平，新生儿出生后可出现中毒或戒断症状。已报道的症状有：兴奋，呼吸抑制，呼吸暂停，温度调节受损，低血糖，中毒性肝脏损害。症状可持续24——48小时。 （二）锂盐 妊娠期服用锂盐对胎儿也有致畸效应，主要是心脏方面的异常。妊娠早期服锂盐，胎儿心脏异常的发生率约为正常群体的10倍。其中严重的是三尖瓣下移至右室壁畸形(Ebstein异常)，发生率约为0.l%。在妊娠16——18周期间使用高分辨率超声检查可发现大部分较严重的心脏异常。在妊娠前3个月服用锂盐者应尽早检查。妊娠后期继续服锂盐治疗，新生儿可出现类似于成人不良反应的并发症，已报道的症状有甲状腺肿伴甲状腺功能减退，心律失常，肌张力低。 （三）抗抑郁药 研究较多的是三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。已发现氯米帕明和帕罗西汀有类似致畸作用，妊娠期服用引起胎儿心脏异常，主要是虏间隔和室间隔缺损，发生率约为正常群体的2倍。未发现其他三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有明显致畸作用。其他新型抗抑郁药因问世较晚，尚有待于积累研究资料。 　　妊娠20周后服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，新生儿出现持续肺动脉高压的风险增加约6倍，其发生率为0.6%——1.2%。妊娠后期服用三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，均可引起新生儿戒断症状。其表现有：震颤，颤抖，肌张力升高，易激惹，过分哭闹，睡眠差，进食差。症状一般在2周内消失。 　　（四）抗精神病药 　　第一代抗精神病药在临床上已使用50余年，尚未发现有明显的致畸作用。常用的氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇潜在的致畸性更是有限。第二代抗精神病药虽研究资料不多，也没有发现明显致畸现象。但妊娠后期服用高技价第一代抗精神病药，婴儿出生后可出现锥体外系反应，肌张力高，不安，哭闹，吸吮吞咽功能差。 　　（五）苯二氯草类抗焦虑药 　　早期研究发现，妊娠期前3个月服用苯二氮卓类抗焦虑药有致畸性，主要是增加唇、腭裂风险。后来的研究又显示，该类药物的致畸作用不明显。妊娠期服用此类药对出生后婴儿的神经行为发育效应，研究结果也不一致，但动物实验表明此类药物可影响学习和记忆功能发育， 　　妊娠后期至出生前持续服用苯二氮卓类药物，新生儿可出现松弛婴儿综合征，主要症状有：镇静，肌张力低，吸吮困难，呼吸暂停，发绀，低体温。也可出现婴儿戒断症状，如肌张力高，反射增强，不安，睡眠障碍，震颤。 　　（六）小结 　　精神药物中，抗精神病药致畸风险最小，抗癫痫药致畸风险较大。常用于治疗双相情感障碍的药物中，丙戊酸钠致畸风险最高，其次是卡马西平，再其次是锂盐，抗精神病药致畸风险最低。常用于治疗抑郁、焦虑的药物中，抗抑郁药总体安全性优于苯二氨革类抗焦虑药，但帕罗西汀和氯米帕明除外。 　　三、一般性建议 　　1．妊娠期精神障碍较轻者，能考虑非药物治疗方式的，在疾病不会加重的前提下，尽量选择非药物性治疗。 　　2．妊娠期精神障碍较重者，对母亲、胎儿、家庭潜在危害较大，若无其他合适的非药物治疗方法，应选择药物治疗。 　　3．对生育期、有怀孕可能的患者，要提前考虑。选择药物时，首先选择对胎儿危害较小的药物。 　　4．在药物治疗过程中未及时考虑，发生服用高致畸风险药物时怀孕，不急于终止妊娠。可减少用药品种，减少给药剂量或调整用药品种，及早做超声检查。根据检查结果确定是否终止妊娠。 　　5．在妊娠期间持续用药者，在临产前期应逐渐减少给药剂量，待产后再逐渐恢复原治疗量。 　　6．哺乳期需继续用药治疗者，鉴于：①现有的精神药物均能分泌到乳汁中，只是在量上有所不同；②精神药物不论量多量少，对婴儿发育均无益处，而不良效应目前均不能排除；③患病及服药治疗，均会影响母亲对胎儿的照护质量；④与妊娠期不同，婴儿期人工喂养可以替代母乳喂养。所以，母乳喂养虽好，但综合比较，服药期间以不用母乳喂养为好。应与患者及家属充分沟通，讲明利弊，由患者及家属最终作出选择。

恐怖障碍，简称恐怖症，共同的特点是： 1、某种客体或情境常引起强烈的恐惧； 2、恐惧时常伴有明显的植物神经症状，如头晕、晕倒、心悸、心慌、颤栗、出汗等； 3、对恐惧的客体和情境极力回避； 4、患者知道这种恐惧是过分的或不必要的，但不能控制； 5、在预计可能会遇到恐惧的客体或情境时便感到紧张不安，称为预期焦虑。 常见的临床类型有三种：广场恐怖症、社交恐怖症和单纯恐怖症。 治疗：常用认知行为疗法和药物治疗。认知行为疗法以暴露疗法为主，方法包括：系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术。药物治疗以抗焦虑、抗抑郁为主，如氯硝西泮、丁螺环酮、舍曲林、帕罗西酊、心得安等。各种恐怖症患者，都应从心理上给予支持和鼓励，增强其治病的信心。

全国第七次人口普查结果显示，60岁及以上人口有2.64亿人，65岁及以上人口数1.91亿，占比13.5%。预计到21世纪中叶，中国老龄系数将上升至26%，届时我国老年人口规模将达到3.6亿，超过0—14岁少儿人口和25—24岁青年人口总和，老年人口规模的扩张，退休人口数量的增加以及年轻人口储备不足，直接凸显了家庭保障功能弱化，社会抚养负担加重等一系列问题，将老龄问题从传统的家庭层面推向社会层面。因此，老年期常见的心理健康问题越来越引起人们的关注，老年期抑郁、焦虑、痴呆、失眠、孤独等问题常见，需要及时识别并治疗。加强老年期常见心理健康问题科普，提高大众心理健康素养，预防疾病的发生，让老年人健康幸福的生活，老有所养，老有所依，老有所为，老有所乐！

因为人是一种社会性动物，所以孤独是人类的一种自然属性。就像动物要分群居和独居动物一样，群居动物必定会害怕孤独，而独居的动物喜欢孤独。我们可以把猫科动物与犬科动物比较，猫科动物（狮子除外）差不多是独居的动物，所以流浪的猫可以生存得很好，流浪的狗却死得很快。美国的自然科学电视节目，拍摄到深山的一只老虎（猫科），它独自一个生存着，自得其乐。镜头展现它吃饱睡足到一个池塘里沐浴，非常拟人化的行为，搔首弄姿，虽然不会笑，却眼带满足，你不得不认为那家伙过的很滋润呢。流浪的狗和孤独的狼一样，是惊恐不安的，夹着尾巴的，它们可以忍饥挨饿，千里迢迢去寻找自己的一群，或者赶快投入新主人的怀抱。当然，文化把这种被孤独感驱使不得不依附一个人或群体的行为称为忠诚，而把猫科那样不依附什么，独立的动物视为自私、狡猾、虚伪或自我中心。 所有的灵长类和人是群居动物，看看动物世界，猴子们因为害怕被赶出群体，甘愿屈尊受辱。当一个猴王老了，新的猴王取代了它，对它最严厉的惩罚就是群起而攻之把它赶出族群，猴王离开这个族群的时候，离死就不远了。即便满山遍野都是丰富的果实，它也不能独自存活下去。以此我们可以推论出，人为什么会去追求社会认同，甘愿放弃个性，遵循共性，正是我们天生不能孤独的属性所决定，而非我们的道德所决定。 印度哲学家克里希那穆提认为，人们读书、娱乐、交友、恋爱、结婚、宗教、信仰、工作、活动、兴趣、爱好、权力与金钱欲望都是为了分心。分什么心，分孤独的心，怕自己无事可干而感觉到孤独，怕由孤独感引发莫名的焦虑、恐慌与不安。其实，连上帝也知道孤独是驱使人最好的手段。古版圣经里，人原本是一体，上帝嫉妒人类无忧无虑的生活，把人劈成两半，一半为男，一半为女，让他们一生下来就不得不面对孤独与不完整感，只有努力寻找到另一半，才能摆脱孤寂的折磨。 哲学把孤独、死亡、自由和意义列为人类需要深思、自省的四大课题。孤独感引发人两种基本的心理需求：一是人的归属感，一是存在的焦虑。归属感好理解，“我是谁的孩子？我的家在哪儿？我团队是什么？”或者“我是谁？我被谁需要？我的信仰，主义？我的社会身份是什么等等？”回答这些问题正是在满足人的归属感。婚姻也常受归属感的驱使，明明知道对方不适合自己，但失去家的孤独恐惧使人屈从在不愉快的关系里。存在的焦虑是与生俱来，正如我们对危险的恐惧，是不被理性、逻辑能够解释。只要活着，由孤独引发的焦虑、彷徨、不可知、慌乱无处不在。 其实，不管人们怎么努力逃避孤独，孤独感却总在一生的每分每秒中陪伴着我们。如果一定要形容得话，孤独就是灵魂的影子，越是光亮的地方，影子也越深。我们的文化如果积极认同人的害怕孤独属性，那么孤独感就像饥渴和性欲一样，可以自然地表露并得到合理的满足。因为，我们知道饥、渴、性欲正好是人类快乐的来源，认同它像认同人要穿衣吃饭一样，孤独感也能给人们带来人际社会无穷的愉悦和满足。从弗洛伊德开始，精神分析鼓励人从家庭（群体）分化来的实现个性独立，多少做了一些挑战孤独感的事。不过个性独立并不意味着害怕孤独的本性更移，只是把从属对象从家庭转移到事业、社会、爱情。社交恐惧的人可能是一种群居本性的自然漂移，但文化不停的强迫他们回到群体中，心理痛苦因此油然而生。如果社会高度认同独处的人，那么这样的一群正好是富于创造的、沉静的、自给自足的人。那么，孤独症或自闭症或抑郁症就要算是一种对孤独上瘾的人（一种调侃），在孤独中才感觉安全，情绪平和，适应。如果没有文化的干扰，在自然状态下，热衷于孤独体验也许是人独特的精神享受。但喜欢孤独对社会是一种否定，文化不想给人这样的权利。 孤独感是不能战胜的，更不能潜抑，最好处理孤独感的办法是觉知它的存在，并愿意和它共存。觉知孤独感决不是一件容易的事，因为孤独刚刚冒头，人立即会去做一些事来“分心”，不让心智感觉到它的存在。真正可以与孤独共存的人有两种，一种是修士高僧，躲在深山，远离人类社会，清心寡欲，空泛肉身，直达开悟的境界。开悟正是突然悟出人的本性，不在为逃避孤独去做违心的事，这样的人是心灵的超越者。另一种就是《孤岛余生》中汤姆.汉克斯那样的人，一个人被迫在孤岛上，当孤独袭来恐惧万分却无路可逃，慢慢的接纳了孤独感反倒变得无所不能起来。孤独是一种存在，不要逃避它，也不要妄言挑战它。人能做到的只能是平心静气的觉知并接纳它，接纳它与生命并存。只有这样，我们才能避免因为害怕孤独而违心的去讨好某些文化、观念、团体、权利、金钱与关系，真正活出自我来。

人类的精神世界的发展有赖于两种内心深层的感觉，一是安全感、一是归属感。前者与恐惧（死亡、伤害、痛苦）有关；后者与孤独（依恋、隔离、无助）有关。为了安全感人类发明了秩序、规则、法律，以及派生的真理、道德意识、善恶观；为了归属感人类发明了婚姻、社会、国家，以及派生的哲学、价值体系、美感与爱情。 一般人并不能觉察到原始状态下的安全感，因为它只是一种内在驱动力，一种逼迫个体无意识的对危险警觉的本能。在生物试验中，当危险来得时候，意识还没有运作，肌体已经自动出现应急反应。很简单的例子，眨眼反应：异物飞近眼睛的时候，眼睫的运动并不受意识控制。还有一个例子，你到高空准备蹦极，意识让自己跳下去，安全需求的本能让你的腿和肢体僵硬，你不得不反复说服身体蹦极很安全，不然你的身体会拒绝往下跳。往往是这样，被我们意识到的安全感，或能被我们解释清楚的安全感已经不是本能，而是一种被我们的文化诠释过的安全感，两者不能等同。意识到的不安全是精神层面的紧张，是我们学习到的文化、价值观、内心解释造成的。意识不到的不安全是躯体的紧张，如突发的、预感似的恐惧，莫明其妙的慌乱和焦虑。当我们的精神在某种信仰、信念的支撑下过度支配生命能量的时候，抑郁或焦虑会爆发，逼迫人们躺到在床上，精神不快乐的时候，躯体在休息。 我们只能来解读被文化定义下的安全感，本能中的安全需求是不能解释的，因为任何解释出来的东西已经不是本身那个东西，是被文化了的东西。那么，为什么人们的内心对安全感会有不同的需要，这取决于人的内心有三个什么样的基本假定，一是对世界，一是对人类，一是对自己。 假定世界是美好的，值得我们珍惜的；人类是友善的，愿意分享、互助与亲近的；自己是可爱的，有价值的。那么，她的内心就比较平和，快乐乐观的情绪就多，对自我对他人的要求就比较宽松，也愿意体验不同的生活，欣赏不同的文化。如果你假定世界是充满危险的，人类是自私与好斗的，自己是无意义和脆弱的，你就会有高度的敏感，沮丧、紧张和害怕，你不得不谨小慎微。你会小心恪守某个价值体系，某种规则，不敢越雷池一步，过一种被你选定的文化强迫下的生活，唯恐厄运临头，厄梦缠身。 你的不安全是被你选择的文化（价值观，概念系统，道德感）建构出来的，很多时候这样的文化恰巧是主流文化。当你紧张害怕的时候，你的身体却不想搭理你，让你没效率，没快感，没激情。要处理内心的不安全感，唯一要做的就是要检视我们对自我，对外部社会，对人类的基本评价，看看我们行为激发的焦虑和不安全感是我们的意识或内心冲突引发的，还是被我们的身体警觉所唤起的。如果是文化引发的不安全感，选择尝试新的文化与价值系统可能是唯一有效的方式。当一个人所选择的文化观念是多元的，合时宜的，有效的，并与你这个个体匹配的，那么一个明显的特征就是：你的心身是协调的，心境是愉悦的，感情是充沛的，体验是丰富的，精力是旺盛的，什么人都敢爱，什么事都敢做，什么地方都敢去，却吃么么香，睡么么甜。