张李松医生的科普号

直播时间：2023年01月05日16:16主讲人：张李松主任医师首都医科大学附属复兴医院妇科

经常遇到患者前来咨询，张大夫，去年我怀孕到4月+，流产了，有人说问问你，查查是不是要做环扎。那今天就聊聊中孕流产是否都要做环扎。一般有过一次大月份流产患者很担心下次再次发生流产，仔细所以询问病史及孕前的检查很重要。1、仔细询问上次流产的经过，流产前有否阴道炎、是否先破水、是否有明显宫缩腹痛，去医院检查，宫口没开，但随宫缩增强逐渐宫口开大流产的等等。①若有先流水，并且去医院检查，宫颈内口没开，然后再出现宫缩，甚至点滴催产药流产的，要考虑是否当时因为阴道炎未予治疗导致的，下次要注意孕期阴道炎问题，不一定要环扎，那要继续后面检查。②若有明显宫缩腹痛且逐渐加重，宫口随宫缩强度逐渐开大流产的，考虑是否先天性子宫偏小、子宫腔容积小（子宫纵隔等）、子宫很敏感等。③宫颈内口松弛是无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出，流产。2、必要的再孕前妇科检查：孕前孕期阴道炎检查；阴道超声测量宫颈长度、宫腔形态；宫腔镜检查并扩宫棒自8号探及宫颈内口是否松弛（千万别自小而大扩宫）、宫腔有无畸形、进一步测量宫颈管长度。再孕前通过以上检查后确实排除阴道炎、子宫畸形、小子宫等，同时宫颈内口8号扩棒无痛性通过，基本确诊。3、选择环扎的方式，目前多采取以下2种，孕前经腹腔镜及孕后经阴道环扎。若从未行过经阴道环扎，多数初次选择孕后经阴道环扎，若阴道环扎失败、宫颈特别短不能通过阴道环扎完成手术、反复有阴道炎患者、患者腹腔镜其他手术等孕前腹腔镜环扎。无论哪种方式，环扎部位尽可能高位些，对于患者合适的，医生又熟练的术式选择是最好的治疗。

门诊不时有些患者前来咨询，张大夫，我朋友每次怀孕到5个月左右就流产了，到医院检查说宫颈口松，后来做了环扎才保住孩子，我要备孕了，我怎么知道我宫口松不松呢？这里指的时宫颈内口松弛。1、那首先要问，你以前有没有过大月份流产史，若没有，恭喜你，相对安全，补充下，孕12周前做的流产基本不算。2、若仍然担心，可以去医院做下经阴道超声，了解下宫颈长度。3、都没问题的话，还是担心怎么办？那如果有其他原因需要做宫腔镜检查或手术时，可以告诉大夫，能不能帮忙扩宫棒探查一下宫颈内口是否松弛，记住手指探查宫颈口不准确哈。4、经过以上有没问题，放心怀孕吧，仍然可以在孕期定期超声检查宫颈长度及宫颈内口扩张情况，并且注意有无下腹部下坠、阴道流水、血性分泌物等要及时去医院。总之，整过过程都不要紧张。

在这个谈癌色变的年代，如何预防宫颈癌呢？1、HPV疫苗接种是预防HPV感染和相关疾病的有效方法，也是防控HPV感染相关疾病的一级预防措施。低龄人群接种HPV疫苗的效果优于高龄人群，性暴露前接种免疫的效果最好。2、通过定期规范宫颈癌筛查早期发现宫颈上皮内病变并及时处理，规范而非过度治疗宫颈病变，阻断宫颈浸润癌的发生。3、HPV感染还与不良性行为、早婚早育、吸烟、口服避孕药、免疫低下及营养不良等有关，因此女性要养成良好的生活习惯，适当锻炼身体，计划妊娠等。做到以上几项，心中就不会恐慌。

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁女性身心健康，研究证实其发病主要与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染有关。因宫颈癌与HPV感染关系密切，部分女性发现感染HPV后，陷入焦虑，反复就诊，过度治疗。其实从HPV无症状感染到宫颈上皮细胞病变，再到宫颈癌癌前病变进而发展成宫颈癌，是一个漫长的过程。当发现有HPV感染后，重要的是检查有无宫颈上皮内病变。因为女性一生当中，感染高危型HPV的概率高达70%以上，但只有小部分女性最终发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤变，而80%的女性感染HPV均为一过性，90%以上的HPV感染可在2年内自然清除。

每次门诊大概有近1/4患者因月经淋漓不净出血来就诊，有些是月经周期规律，经期时间长，有些是月经周期也不规律，经期时间又长，有时量还大。怎么办？那首先1.出血异常，首先要排除有无吃任何活血的药，或激素，或原来就有血液系统的病或带环等等。若思考后没有，别紧张。若有，那就对症处理。2.想想近期有无是同房后出血，有无做过宫颈癌的癌查及妇科超声检查，并关注有无异常，若没有，建议去医院检查。3.若1.2.都排除了，没有任何问题，先查一下血色素，若血色素高于90克/升，可以考虑先孕激素治疗撤退一下出血，若出血时间很快就干净了，可以定期再用孕激素治疗几个周期。若查血色素低于90克/升，考虑先合成孕激素治疗时间长些，让内膜萎缩下等血色素上来后再撤退，同时要吃补血药，这次若停药后出血时间很快就干净，下次再用孕激素治疗几个周期。4.若3方案治疗后，仍然出血不止，建议做下刮宫或宫腔镜下刮宫。

治疗前 患者月经增多3月，超声+宫腔镜检查为粘膜下肌瘤l型约4-5cm 治疗中 宫腔镜下单极电切环切除宫腔粘膜下肌瘤 治疗后 治疗后2月 患者月经明显减少，无贫血貌，精神状况好，很满意。

HPV感染了怎么办？ 现在多数单位每年体检都会做宫颈癌的筛查，常常有女性朋友或患者体检查出高危HPV感染了，紧张得不得了，询问是不是得癌了？该怎么办？ 宫颈癌是威胁女性健康和生命的一种疾病，通过很多明星患癌，如：梅艳芳、李媛媛，大家也认识到宫颈癌了，近年来宫颈癌的发病率逐年上升而且呈现年轻化趋势，所以通过早期筛查及时发现宫颈癌前病变、阻断宫颈癌的病变过程是关键。 目前可以肯定高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染是宫颈癌的病因，HR-HPV的基因整合到宫颈上皮细胞内，高危型HPV持续感染的患者，宫颈癌发病率明显上升，因此，我们一定要重视HPV感染。但重视，并不是它就是癌。 高危型HPV传播的两个特点： ①皮肤和粘膜接触是必要条件； ②性接触是主要传播途径。 女性一生中感染HPV的概率很高，但HPV感染并不可怕，大多数HPV感染为一过性，至少80%的感染者在6-8个月内就可以靠免疫系统自行清除。可怕的是持续性高危HPV感染。 查出HPV后应采取一定的干预措施： ①提高机体免疫力，适当运动，增强营养、改善熬夜等不良生活习惯等； ②我们要定期进行宫颈癌筛查（HPV+TCT），即使复查的结果转阴了，大家也不要掉以轻心，随时提防HPV再次感染。 同时我们要在生活中注重自己的症状，有无接触性出血、有无白带增多等等，要及时就诊，若筛查阳性结果按要求行必要的阴道镜检查。不要因为无症状、就不作妇科检查、这样就可能失去及时医疗干预的机会。