珠江医院核医学科科普号

目前广州市新冠疫情已完全控制，新冠肺炎新病人已清零十多天，广州市交通及日常生活已恢复正常，整个广州均为低风险区。 凡近14天内未到过中高风险区、疫情管控区或疫情隔离区者，且健康码为绿码和无新冠肺炎症状者，可正常前往就诊。 门诊就诊无需查核酸；住院病人需凭三天内核酸阴性凭证办理入院。

Q1:为什么可以应用氯化锶（89Sr）注射液来治疗骨转移肿瘤？89Sr的化学特性与钙相似，是良好的亲骨性核素，能靶向浓聚于骨转移病灶，有效抑制钙的流失；经静脉注射后，骨转移灶对89Sr的摄取量是正常骨组织的2～25倍，骨转移部位与骨髓的吸收剂量之比为10:1，对正常骨组织与骨髓的造血功能影响很小；利用89Sr发射的β射线对病变组织的集中和持久照射，产生辐射生物效应，达到止痛和抑制、杀灭肿瘤细胞、实现有效治疗的目的。Q2:什么情况下适合应用放射性核素89Sr治疗骨转移肿瘤？肿瘤患者如果存在以下情况，可考虑使用氯化89Sr注射治疗：经临床确诊的骨转移肿瘤患者，骨显像显示病灶浓聚放射性显像剂；转移性骨肿瘤伴骨痛者；原发性骨肿瘤未能手术切除或术后残留病灶或伴骨内多发转移者；白细胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。如果存在以下情况，则不适合氯化锶注射治疗。骨显像显示病灶无放射性浓聚或呈放射性“冷区”的溶骨性病变；严重骨髓功能障碍；严重肝功能、肾功能损害；近期（6周）内进行过细胞毒素药物治疗；妊娠及哺乳期妇女。以下情况要慎用:即将出现病理性骨折；即将出现脊髓压迫或截瘫者；多次化疗和（或）放疗者；较晚期的患者，预期生存期不足2个月。Q3:应用89Sr治疗骨转移肿瘤安全吗？氯化89Sr被认为是非常安全的药物。极少数患者可呈现轻度骨髓抑制现象，极少数患者注射后出现一过性疼痛加剧，一般持续时间短于一周，可暂时用止痛药或遵医嘱治疗。氯化89Sr对周围环境及家人的影响也极小。Q4:与其他治疗方法相比，应用89Sr治疗骨转移肿瘤有哪些优点？目前肿瘤骨转移治疗方法有：麻醉药物治疗、外放射治疗、激素药物治疗、化学药物治疗、放射性药物靶向治疗等。麻醉药物治疗止痛时间短，副作用大，易成瘾。外放射治疗主要针对单发骨转移灶，控制局部病变进展，但对多发性骨转移灶的应用很受限制。激素和化学药物治疗靶向性差，止痛效果难以令人满意。 89Sr注射液给药剂量低、毒副作用小、靶向性高、无成瘾、止痛效果佳、疗程长，已成为国内外临床治疗肿瘤骨转移疼痛的首选药物。

骨质疏松症是一种老年人和绝经后妇女的常见病、多发病。该病可防可治，以预防为主。骨质疏松症的防治贯彻人的一生。首先，从娃娃抓起，这样可为健康骨骼打下坚实基础。其次，青少年、孕产妇、围绝经期和绝经期女性、老年人、骨质疏松人群也不可懈怠，他们是预防的重点人群。防治的方法有很多，主要包括：调整生活方式、规律运动、补充足量钙剂及维生素D、抗骨质疏松药物等。俗话说，“是药三分毒”，”药补不如食补”。食补最安全，最容易吸收。现在我们从大众饮食方面来看，如何预防骨质疏松症？1、高钙膳食。牛奶：牛奶是最好的钙质来源，其中富含乳酸钙，人体比较容易吸收。一般来说，每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品，则可满足每天人体钙质所需。豆制品：豆腐和黄豆制品除了含有丰富的钙质外，还含有一种叫做异黄酮的物质，可以降低骨破坏，增加骨形成和骨密度。海产品：虾蟹等动物肉本身也含有一定的钙，如小虾米能嚼壳一起吃，吃进去的钙就更多。菌藻类：紫菜、黑木耳等含有较多的钙质。除此之外，全鱼干、芝麻酱、杏仁、花生、莲子等也富含钙质。2、增加富含维生素D的食物。 主要有鱼肝油、动物内脏、深海鱼、鸡蛋黄等。充足日照有利于促进维生素D的吸收。3、适量蛋白质饮食。 可选用牛奶、鸡蛋、鱼、鸡、瘦肉、豆类及豆制品等。推荐每日蛋白质摄入量为 0.8~1.0 g/ kg 体质量。摄入蛋白质过多会造成钙的流失。4、多吃新鲜的水果和蔬菜。 如柳橙、芒果、奇异果、番茄、芥蓝、菜心等。维生素有利于钙的吸收和向骨骼中沉积。但是，大家要注意，菠菜和苋菜的草酸含量特别高，用水焯一到两分钟可减少草酸含量。5、避免高盐、高糖、高脂食物；戒烟限酒；避免大量喝咖啡、大量饮浓茶（每天大于5克茶叶）、碳酸饮料（可乐、雪碧）等，因为这些食物会加速骨钙流失。

Q1：影响血清甲状腺球蛋白的因素有哪些？ 我们首先简单了解一下甲状腺球蛋白（Thyroglobulin,Tg）。甲状腺球蛋白是由甲状腺滤泡细胞产生的一种蛋白质。它被甲状腺用来产生甲状腺激素T3和T4。正常人甲状腺球蛋白的正常值是每毫升3至40毫微克。因此，血清甲状腺球蛋白水平是体内甲状腺组织存在的敏感指标。 那么甲状腺球蛋白只能由正常甲状腺产生吗？答案是否定的，肿瘤性甲状腺细胞（分化型甲状腺癌细胞）也能分泌甲状腺球蛋白，这是它具有重要临床意义的基础：当正常甲状腺组织完全切除后，体内血清甲状腺球蛋白的最重要来源就是甲状腺肿瘤组织。如果一个病人在所有的甲状腺被切除之后，甲状腺球蛋白水平仍在不断升高或维持一定水平，那么这个病人很可能有甲状腺癌复发或病灶持续存在。 另一种情况，值得我们注意。当Tg水平很低，甚至测不到，那么是否代表肿瘤完全清除了呢？这里我们要了解影响Tg的几个重要因素。残留甲状腺组织。残留腺体多Tg会增高，腺体少Tg会降低，但残留甲状腺对Tg水平的影响比较小。血清促甲状腺素（TSH）。TSH可以促进肿瘤细胞产生Tg，此时的Tg也称之为刺激性Tg；而当TSH受到抑制时，肿瘤细胞产生Tg也会下调，此时的Tg称之为抑制性Tg。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。当TGAb升高时，Tg的临床价值会受到很大影响，大多数情况下Tg水平非常低。病灶大小及分化程度。这方面的研究比较少，也有不少争议。一般来说，病灶小而局限，分泌Tg的量也少，病灶大或者远处转移灶，分泌Tg的量也会增加。病灶的分化程度对Tg水平是否相关，目前不清楚。检测方法。同样一个病人的血清，用化学发光法和放射免疫法测定Tg值是有差异的。此外，不同试剂以及实验室质控均可影响血清Tg的测定。总的来说，Tg水平低，并不能完全排除体内复发转移可能，还要考虑到以上多个因素影响，而且要结合甲状腺和颈部淋巴结超声、CT、PET、MR等检查结果。Q2：甲状腺球蛋白水平是否可作为碘131治疗的一个指征？ 2015年，美国甲状腺学会更新了甲状腺癌诊治指南，用来指导临床实践。该指南认为，根据临床病理特征，甲状腺癌术后的病人可分为低危、中危、高危复发风险。大家注意，虽然Tg很重要，但是复发风险不是依据Tg水平。在定义复发风险的二十几个条目里，只有高危复发风险里有一条提到Tg：当它升高到足以怀疑有远处转移时。 因此，甲状腺癌术后是否要行碘131治疗，Tg是一个参考因素，但是它的影响因素太多了，很多专家也注意到这个问题。当然，不良病理因素与Tg升高是有一定关联，但这种关联不是鸡生蛋，蛋生鸡的问题，病理特征是与生俱来的，是决定患者命运的固定因子，而Tg在某种程度上说衍生于肿瘤细胞，同时具有可变性。因此，Tg不是重要的关键依据，而要看病人的临床病理特征来判断复发风险程度。当处于高危复发风险时，必须尽快行碘131治疗，当处于中危复发风险时，大多数情况下建议碘131治疗，当处于低危复发风险时，一般不建议碘131治疗。 在碘131治疗后，Tg是一个评估疗效以及预警复发转移的重要生化指标，这一临床价值是毋容置疑的。

Q1:分化型甲状腺癌的治疗方法有哪些？ 甲状腺位于胸骨上方颈部前下方，通过分泌甲状腺激素(T3和T4)调节新陈代谢。甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤。乳头状和滤泡癌是最常见的两种类型，被称为分化型甲状腺癌，因为它们处理碘的过程与正常甲状腺组织相似。手术是分化型甲状腺癌的最初治疗方法。大多数患者在手术完成后需要进行碘131治疗，之后是终身口服优甲乐。当涉及复发或持续病灶时，治疗手段的权重依次是：手术、放射性碘治疗、放疗、分子靶向药物治疗、促甲状腺素抑制治疗等。Q2:分化型甲状腺癌的复发率如何？ 总体来说，分化型甲状腺癌的复发率较低，而且绝大多数通常发生在手术后3-5年内，称为早期复发。远期复发（大于5年）在临床上非常少见。复发的部位常位于颈部，包括原发肿瘤及淋巴结的复发。2015年美国甲状腺学会指南认为，低危患者的复发率通常低于5%，中危患者的复发率在5%至20%之间，而高危患者的复发率常常高于20%。Q3:监测复发的手段有哪些？ 既然甲状腺癌在最初的治疗后有一定的复发率，那么早期发现并合理处理显得尤为关键。目前，在随访过程中，重要的一线监测方法包括颈部超声及细胞学检查，全身放射性碘扫描（SPECT/CT），以及血清甲状腺球蛋白及其抗体。此外，横断层面成像（CT、MR、PET/CT）在发现远处转移方面优势非常明显，能提供重要信息，可作为二线监测手段。关于这些监测方法的具体应用，将在以后章节阐明并讨论。

Q1：我们为什么要关注甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移？当前，甲状腺癌发病率呈上升趋势，其中甲状腺乳头状癌最为常见。初诊时，甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移发生率20~50%，经手术病理证实后发生率可进一步上升至90%。颈部淋巴结转移会影响肿瘤预后，它是甲状腺乳头状癌患者复发率增高和生存率降低的关键因素。Q2：甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的关注热点有哪些？是否临床转移或病理转移。所谓临床转移是指在做手术前，临床手段（例如临床触诊，甲状腺超声，PET等）发现颈部淋巴结阳性，术后经过病理确诊的转移。研究发现，临床颈部淋巴结转移的复发率较高，因而治疗方式更为激进，一般是建议甲状腺全部切除，术后给予放射性碘辅助治疗，来降低复发率。病理转移是指术前临床手段未发现阳性淋巴结，但在术中送检的淋巴结中发现转移，这种转移多为微小转移（病灶最大径不超过0.2公分），复发风险相对来说比较低。区域。颈部淋巴结转移有一个明显特点，就是”步步为营“，大多数情况下，最先转移的区域是在患侧甲状腺周围，也就是颈部第六、七区，之后再转移至侧颈部区域。总体来说，中央区淋巴结转移（VI区、VII区）的预后（复发，生存率方面）要比侧颈部区域（I区至V区）好。是否突破包摸、结外侵犯、融合。结外侵犯说明肿瘤侵袭性明显增强，因此复发率明显增高。这种情况一般要术后放射性碘辅助治疗。转移灶最大径。淋巴结大小是影响碘131治疗效果的重要因素。临床上颈部转移性淋巴结首选手术治疗，如果患者拒绝手术，可选择碘131治疗，一般来说，碘131对于年纪轻、小于一公分、且吸收碘的颈部淋巴结转移灶的治疗效果比较好。数量。反映肿瘤负荷，包括手术医生切除颈部淋巴结送病检的数量，颈部淋巴结阳性的数量，还有阳性淋巴结数量占所有切除淋巴结数量之比。这些特点会影响肿瘤分期。此外，阳性淋巴结越多，远处转移风险越大。但是，颈部淋巴结转移数量越多，是否代表预后越差？目前还不清楚，很多学者正在进行这方面的探索研究。 BRAF V600E基因突变。颈部转移性淋巴结的BRAF基因突变是否影响患者预后，与转移特征是否存在联系，能否作为手术方式选择及术后辅助放射性碘治疗的依据？有待进一步研究。外科医生。毋容置疑，外科医生的理念及手术技巧会影响预后，因为决定是否颈部淋巴结清扫、清扫哪个区域、清扫多少淋巴结，都是取决于外科医生。例如，高水平外科医生不仅使得切除送检的颈部淋巴结阳性率高，还能避免喉返神经及甲状腺旁腺损伤等副作用发生。现在需要思考的一个问题是，如何评价外科医生的手术技巧，有没有标准化指标（例如，每年手术量，副作用发生率，是否遵循国内外指南，等等）。病理科医生。颈部淋巴结是否存在转移，有多少转移？最终是落到病理科医生手中，因此，病理科医生的差异也将会造成颈部淋巴结转移的偏倚，例如，在评估病灶是否有淋巴结包膜外侵犯方面，不同医院以及同一科室的不同病理科医生都有可能得出不同的结论。这是一个固有的、将有待减少的偏倚。仔细严谨的态度和标准化操作流程将会减少这种偏倚。

碘131治疗根据病灶残留情况分为三种类型： 1、清甲治疗：只清除术后残留甲状腺，对复发无帮助 2、辅助清灶治疗：可清除残余隐性病灶，可降低复发率。 3、清灶治疗：可杀死可见病灶，降低复发率和死亡率。 具体选用哪种类型的碘131治疗需进行详细的术后临床评估才知道。

经常有病人来问我，珠江医院要预约多久才能做碘131治疗？我要告诉患友，我确实不好直接回答您的问题，因为不是所有病人都要做碘131。要确定是否要做碘131治疗必须要进行详细的临床评估才知道。也即进行复发危险分层：低危、中危、高危。只有高危病人才是优先碘131治疗的，低危是不需要碘131治疗的，中危病人要视情况而定。

正常甲状腺淋巴很丰富，因此分化型甲癌术后淋巴结转移率高达95%以上。分化型甲癌伴颈淋巴结转移治疗最有效的方法是手术清扫。转移淋巴结清扫是否彻底，不仅取决于外科医师的技术水平和手术理念，还取决于当地的手术条件、转移淋巴结的位置和淋巴结转移灶的侵润范围及部位。另外，还有一些淋巴结转移的微小灶，肉眼是无法看到的，只有切除后病理检查才能发现。外科清扫转移淋巴结的方法有二种：预防性清扫和选择性清扫。前者多用于六区清扫，后者多用于侧颈清扫。预防性清扫的优点是清扫彻底，但缺点是可能导致喉返神经和甲状旁腺损伤；而选择性清扫则相反。因此，手术不可能保证完全清除所有转移淋巴结，这为术后碘131治疗奠定了科学基础。

分化型甲癌的外科手术方式对碘131治疗的影响非常大。不规范的手术方式可能导致不能碘131治疗或碘131治疗效果差。那么，怎么才是分化型甲癌规范的外科手术方式呢？一般来说，规范的手术方式只有三种：单叶十峡部全切、双侧甲状腺全切和双侧甲状腺近全切。单叶切除不能行碘131治疗，只有双侧全切或双侧近全切才能行碘131治疗。一般情况下，如果考虑低危病人可行单叶切除；如果是中高危病人，因需碘131治疗，则需行全切或近全切。