北京大学深圳医院胸外科科普号

门诊因胸痛来就诊的患友中，最常见的病是非特异性肋软骨炎，属于非化脓性炎（不是感染引起的炎症），与劳累、熬夜、长时间窝一个姿势、局部受凉等因素相关，青少年特别是女性常见。胸片或者胸部CT往往未见明显异常。该病属于自限性疾病，也就是说自己能好，但也容易复发。对症治疗及避免不良刺激是主要的治疗手段。当然，胸痛需要与心脏病、肋骨肿瘤等相鉴别。图中银白色部分为肋软骨。

双肺多发结节的“善”与“恶”（作者：北京大学深圳医院 胸外科 李小强 阮鑫 部分图文来自网络 未经授权请勿转载）肺是人体的重要器官，担负着非常重要的生理功能。在中医里，肺贵为“宰相”，但它非常娇嫩，不耐寒不耐燥更怕脏，所以被称为“娇脏”。现代生活与过去已经大为不同，身边充满了各种会影响到肺的因素，比如说气候变暖、环境污染、吸烟等不良生活习惯等等。这使得我们的“娇脏”出现了很多的问题，肺结节就是其中之一。很多人体检的时候发现单个结节就很提心吊胆了，更别说两边肺都发现了结节，就更加让人“惶惶不可终日”了。那么，双肺结节是什么呢？它是怎么形成的？它到底是良性还是恶性？如果发现了双肺结节我们该怎么办？下面就来揭示一下双肺结节的“善”与“恶”！首先，我们先看看什么是肺结节。在影像学上，肺结节定义为直径≤3cm的肺部阴影，它可以是实性，也可以是亚实性的，还可以是磨玻璃性质的，也就是我们常说的实性结节、亚实性结节或磨玻璃结节，大多表现为局灶性、类圆形、密度增高的阴影。可以这么理解，肺部阴影分为4兄弟，老大直径>3cm，因为它长得太大，所以它有另外一个名字，叫肺部肿块，它大多数情况下是恶性的；老二、老三、老幺都被叫作肺部结节，但是老三直径只有5-10mm，也被称作小结节，老幺直径<5mm，因此也被称为微小结节。一般来说，老大最“邪恶”，老幺最“善良”，老二、老三最“善变”。但是，有的情况下，有的“家庭”可能并不是“独生子”，也就是双肺都有结节的存在，也就是我们说的双肺结节了。 那么，双肺结节是怎么形成的呢？双肺结节病因比较复杂，可能与病毒或者是支原体、细菌、结核杆菌等病原菌感染有关，也可能与长期暴露于粉尘的环境中有关，还可能与肿瘤性病变有关。由于双肺结节形成的原因比较多，发现了双肺结节，先不要过度紧张，但也不能掉以轻心，应当积极咨询专业的放射科、胸外科医师，接受正规的进一步检查和及时的治疗。双肺结节是一定是恶性的吗？如前所说，双肺结节形成的原因有很多，都有“善恶”之分。良性的包括局部炎症、炎性假瘤、错构瘤、结核球、局限性纤维化、淋巴结及寄生虫等，癌前期病变为不典型腺瘤样增生，恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。双肺多发结节往往存在1个或多个占主导地位的“主要结节”，临床医生首先会对它或它们逐个进行评估，主要从三个方面评估——大小、外观和数量。简单来说，如果结节大小≤4mm，考虑良性的可能性很大；＞4mm的需结合其“外观”进一步评估，如果“样子”很“丑”，也就是医生常说的“有分叶，有毛刺，胸膜凹陷征，支气管中断，空泡/空洞”等等表现，那么考虑恶性的可能；还有就是要看结节的数量，一般认为>10个弥漫性结节，很可能有伴随症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。如果发现了双肺结节我们该怎么办？现在单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，遇到这种情况，一定不能掉以轻心，但也不必盲目恐惧，端正心态，及时就诊，做进一步检查以明确双肺结节的性质，医生会根据具体情况作具体分析，进一步明确诊断，必要时手术治疗。总之，无论是单发结节还是双肺多发的结节，都有善恶之分，端正心态，密切随访，定期复查，一旦有恶性的倾向，及时就诊手术治疗，才是上上之策！

肺结节的病人越来越多，很多人是非常纠结，跑遍全国各大医院，想方设法找知名专家给自己诊断。这也可以理解，毕竟，肺癌的危害还是很大的，万一漏诊误诊，岂不是后悔终生？越早诊断越早治疗，说不定就可以治好。 外面的人，看着医生在一张张象天书一样的片子上找出一个个很小的结节，觉得很牛，好厉害。其实，看肺结节影像，对肺结节作出准确诊断，是一个熟能生巧的事情，看多了，自然就会了。就像你家里的人，你在家里，不用眼睛看他，你听他走路的声音就知道他是谁。看肺结节也是一样。肺结节病人现在非常多，就拿我们医院来说，我每周大概要看四、五十个肺结节病人，每个月看150～200个肺结节病人，一年看过的肺结节病人近2000人次，每年主刀完成的肺结节手术近400例，几年下来，积累的病人已经非常多。看过这么多病人，这么多肺结节，你想看错都很难，只要稍微用点心，对肺结节诊断准确率是可以达到相当程度的，很多结节你只要扫一眼就知道是不是肺癌。在阅片上，胸外科医生在某种程度上比影像科医生更有优势，因为胸外科医生不仅要看片子，还可以和手术切下来的标本、病理进行比对，从而提高诊断的准确性。影像科医生往往很少与手术后病理进行比对，没有反馈的过程，其诊断的准确性受到一定的影响。 另外，目前的AI阅片也是一种很好的方法。目前有很多公司都推出了自己的肺结节AI系统，比较好的AI其肺结节诊断的准确率达到85%，既准又快，这一结果甚至超过很多有经验的医生。 目前，我们医院的情况是，肺结节CT片子会先让AI进行初步筛查，找出肺结节，对肺结节作出初步诊断，然后医生进一步确认、诊断。本人对肺结节诊断的准确率超过90%。

随着CT检查的普及，检查出肺结节的病人越来越多，有的人还要要多次复查。如何快速方便进行诊断和复查及提供准确可靠的治疗方案成为很多人关心的问题。很多人为了找一位可靠的、自己认可的医生看病，早早就要预约挂号（有时还很难挂上号），等待很长时间，还要请上半天一天假专门到医院来就诊，到了医院还要等待。其实这种肺小结节很多问题都可以在网上解决。这里我给各位亲支支招。 第一，你可以选个自己宽裕的时间（复查时间早几天或者晚几天都问题不大），比如休假、周末，来医院随便挂个胸外科号，做一个高分辨率的胸部CT，做完就可以走了。结果你可以通过医院给你提供的二维码用微信查到，医生也可以通过医院内部的电脑系统查到。正因为有了这些网络提供的方便，你就可以随时通过就医160平台或者好大夫网站上的图文咨询进行咨询，想找哪个医生就点哪个医生，费用也是50元，和医院挂号费一样，而且几乎是不限号的，多方便啊！如果你愿意，你还可以留一个你的联系方式在上面，比如电话，这样医生必要时可以随时联系到你，或者给你安排面诊。 第二，如果你是在其它医院做的CT，一般也可以通过网络找到图片，如果实在找不到，你可以在就诊的医院让医生打开电脑，找到这个结节，然后用手机拍下来，最好是有结节的层面都拍下来（一般一个结节可以在多个CT层面上看到），这样医生就可以有更多有用的信息分析。 第三，其他病其实也是可以通过这种方式找到医生的，医生如果认为有必要面诊，是会安排时间给你面诊的。 第四，有的人会担心，网上看病会不会是另外的医生看病呢？这点请放心，医生不会轻易让别人去砸自己的牌。 各位亲，这样是不是很方便呀？

随着CT检查的广泛应用，越来越多的小结节，尤其是磨玻璃结节（GGO）。GGO实际上就是肺的一个或多个部位出现细胞成份或炎症细胞、纤维、水份等其它成份增多而表现出的密度增高。其中包括一些特异性感染、炎性肉芽肿、肺出血、肺水肿等，当然也包括肿瘤，如属于癌前病变的不典型增生、属于早期肿瘤的原位腺癌、微浸润腺癌及预后良好的浸润性腺癌。医生最重要的是发现和及早治疗属于肿瘤部分的GGO。对于纯的、没有实性成份的GGO，如果边界比较清楚，内含血管、空泡或长在支气管旁，多数属于肿瘤。不过这类肿瘤预后非常好，几乎可以治愈，就象阑尾炎，手术切除了就没事了。你如果观察、监测它，这种结节可能几年、甚至10年都没有变化或者仅仅稍稍增大，密度稍稍变实。那么既然这样，要不要及早手术切除呢？全世界很多权威指南，都认为应该等结节大到8mm或者10mm以上才考虑手术，毕竟这种结节比较惰性。不过，我个人认为：这种结节经过多次复查都没有缩小或者消失，很多已经比较确定是肿瘤性病变，而且很多患者比较年轻，20多岁或者30多岁就发现了，就算活到60岁也还有几十年，这个结节可能确实可以很长时间没有变化，可是更长时间呢，比如10年后。这么长时间，病人往往要承受巨大的心理压力，并且要反复复查胸部CT，所以我更倾向于早一些手术干预，尤其对于这种长在比较边缘的结节，手术简单，大部分可以半小时内结束手术。而且由于结节小，切除的范围也很小，比如，结节6mm时你怎么切都可以比较容易达到切除安全距离，等结节长到10mm或者更大时，这种切除的安全距离就有时不好设计，尤其是结节长在两个或者三个肺段之间时（其实这种情况经常发生），你无论做楔形切还是做肺段切除都难以达到足够的安全切缘，这个时候就不得不做肺叶切除，这样肺功能反而损失更多。而对于老年人，这个手术时机就要考虑更多因素了，你如果判断结节对病人的风险小于其它疾病，就完全可以观察，说不定病人到生命终结，结节也没有出现状况。对于结节长的位置不好的病人，也是可以考虑观察的，毕竟为了一个惰性结节，大动干戈，损失多个肺段、甚至肺叶，是不划算的，手术则要慎重考虑。对于有实性成份的GGO，往往已经是我们传统意义上的肺癌了，你就要毫不犹豫及早手术。

现在发现肺结节的病人越来越多，而磨玻璃结节（即所谓的GGO）尤其多。一天门诊下来，有一半多的病人是拿着片子过来看肺结节的，这其中大部分人是看磨琉璃结节，而且神情都很紧张，大有谈“磨”色变的味道。磨玻璃结节确实很多情况下是肿瘤，尤其是边界清楚、有血管或支气管通过的磨玻璃结节，更要考虑肿瘤。不过不要紧，其实，磨玻璃结节是很惰性的一类肿瘤。如果每个人一定要得一次肿瘤，而你只是肺部有磨玻璃结节，那恭喜你，你得的是一种几乎可以治愈的肿瘤，完全没有必要紧张。只所以说磨玻璃结节是一种惰性结节，是因为这种结节破坏性很小，变化很慢，其变化一般是以年计算。其破坏性就好比罪犯当中的小偷，不像杀人、放火那种。如果你把磨玻璃结节通过手术把它切下来，然后送去病理科在显微镜下观察它，大部分表现为不典型增生（AAH），或者原位腺癌（AIS），或者微浸润腺癌（MIA）；个别人表现为浸润性腺癌。无论哪一种情况或哪一种癌，其治疗效果都很好，很少出现复发、转移，一般都能长期生存。你可以这么想，这个磨玻璃结节即使不手术都可以很长时间不变，何况你已经把它切除了呢。所以，放宽心，该干嘛就干嘛。如果你体检不幸发现了肺部磨玻璃结节，那要怎么办呢？第一、不要紧张。第二、不要紧张。第三、还是不要紧张。第四、你可以找一个权威的胸外科医师看看，确认一下。第五、确认如果确实是磨玻璃结节，而且结节小于1cm，你就过3-6个月来复查一次CT，而不用急着马上复查CT，因为现在的CT发现病灶应该都没有问题，这样也减少了射线的暴露。第六、如果多次复查，磨玻璃结节没有变化，而且确实考虑肺癌，那么可以考虑手术，当然也还可以继续观察，只要你的小心脏够强大。

随着人们对健康的重视和CT筛查的普及，越来越多的人肺部发现存在小结节，而且很多还是多个结节，其中大部分结节都小于1cm 。专业上将小于5mm的结节称为微小结节，5-10mm结节称为小结节。于是胸外科医生在门诊坐诊时很大一部分工作就是针对肺结节作出诊断和处理。那么，面对肺结节，你知道胸外科医生是怎样思考和决策的吗？你如果了解了医生面对肺结节是怎样思考和决策的，你也就对肺结节不那么恐惧了。首先，你要知道，肺小结节在人群中是非常普遍的现象。据统计，无症状CT检查的患者中有超过30%的患者存在肺小结节。现在医院的高分辨CT甚至可以发现2mm的微小结节。这么小的结节，让我们专业人员来找都是非常困难的。实际上很多医院是采用AI（人工智能）辅助诊断的，也就是计算机在帮忙找结节。计算机既然已经找出来了，报告医生也就顺便在报告上写上，省得漏诊。但这么小的结节在我们临床上是没有意义的，因为结节太小，影像中给我们提供的信息很有限，其密度、边缘等等都是不准确的，我们要确定它的性质是非常困难的。即使确诊了，手术中要找到这个结节也很困难。根据对大量结节的跟踪、随访、观察结果来看，绝大部分这么小的结节都是良性结节。第二，面对肺结节，医生最重要的是确定其性质，也就是判断就良性结节还是恶性结节。一般医生会根据患者年龄、结节的大小、密度、边缘、是否有空泡、是否有血管相联、是否有空洞、是否有支气管征、是否有胸膜牵拉征、是否是部分实性结节、是否有吸烟史、家族中是否有癌症患者、与此前CT检查对比是否长大、肿瘤标志物是不是持续升高等等进行综合考虑。当然医生也会参考人工智能AI系统的诊断。通过这些特征，医生作出的正确判断的概率大约在80～90%。还有10～20%无法确定的病例就只能通过定期复查、观察来确定。应该说，定期复查是一个非常重要、而且行之有效的简易办法，这种办法费用少，病人几乎无痛苦，辐射也是可控的。通过定期复查，结节最后即使确定是肺癌，一般也不会因为定期复查、手术推迟而影响治疗效果。其它的检查如支纤镜、核磁共振、甚至PET/CT检查的帮助都是有限的，穿刺活检也很难成功，毕竟结节较小，肺又是动态的，有些部位还有脊柱、肩胛骨、肋骨遮挡，难以定位。第三，诊断上考虑肺癌是不是都要手术呢？其实不一定。医生首先要确定这个癌的风险有多大，会不会短时间内出现进展、转移，手术延迟会不会影响患者的治疗效果。如果医生认为结节风险较大、短时间内可能会出现进展、转移，医生就会考虑尽早手术。但确实有些肺癌进展是非常慢的，比如纯的磨玻璃结节，这种纯的磨玻璃结节可以几个月、几年都变化不大，而且即使变大，其手术效果也不会因此打折。对于这类进展较慢的结节就要考虑结节的位置和结节多少。如果结节在肺的边缘，手术简单，肺功能损失小，对于这种结节，医生就会积极考虑手术。而同样一个结节，如果位置位于肺的中央，要手术切除结节就需要切除较多肺组织、甚至切除一叶肺，那医生可能就会建议观察、密切随访。对于多发结节，往往有时你很难一次手术将全部结节都切除干净，或者你一定要切除干净的话就必然要切除过多的正常肺组织。这种情况医生往往考虑定期复查、密切观察，或者仅仅切除其中一个或两个风险较高的结节。需要说明的是，并不是所有磨玻璃结节都是肺癌，个别病人观察2、3个月后结节消失，免除了一次手术。虽然这种结节消失的可能性较很小，但毕竟是有可能的，而且这类结节观察2、3个月不会影响手术效果。所以，对于首次发现的纯的磨玻璃结节，医生通常会建议先观察一段时间。第四，对于一个结节是否需要手术，患者的肺功能、年龄也是重要的考量因素。肺功能差、年龄大，有心脑血管等基础疾病的人可能就不考虑手术。对于这类病人，肺小结节可能不是威胁病人健康的最重要因素，定期复查、随访，其危险性就是可控的。而对于年轻人、肺功能好的人则考虑手术。第五，对于一个结节是否需要手术，与患者的焦虑程度也有关系。有些病人有了肺结节后非常焦虑，寝食不安，医生怎样解释都没用。这种情况医生会根据结节的位置、手术难易程度作出决定是否手术，如果手术简单，甚至有时明知道结节是良性的也会考虑手术。 总之，面对肺结节，医生是会经过全面、综合考虑才会作出决策的，有时还会经过多学科（一般包括胸外科、呼吸科、肿瘤科、放射科、病理科、介入科等科室专家集体讨论）专家讨论后才会最终决定。病人的利益最大化永远是医生放在第一位的。

肺部发现直径在0.5～1cm结节怎么办？手术还是等待？若手术，怎么才能定位准确？先介绍两个病例：病例一. 发现左上肺直径0.6cm结节3月，为毛玻璃改变（GGO),密度不高，距肺表面1cm，术中很难用手触觉定位。采用术前半小时在CT下肺表面穿刺，再术中寻找出血点的方法，术中顺利找到病变，术中冰冻病理为非典型腺瘤样增生，即癌前病变，不用肺叶切除术。术后恢复顺利，不用化疗。病例二. 体检发现2处直径0.5cm结节2月，消炎后无明显改变，CT报告认为其中一个结节边缘不规则有毛刺，肿瘤不能排除，患者因此消瘦10余斤，心里压力大。我采用术前请介入科在CT下穿刺针定位，并留于肺内（病变位于肺表面下2cm），术中胸腔镜下沿穿刺针用内镜切割缝合器切除病变，顺利找到病变，术中病理为机化性肺炎。肺部小结节定性很困难，可以等病变变化了再手术。有些肿瘤生长非常慢，半年、一年没变化，这期间转移了，就麻烦了；唯一明确诊断就是取病理。上述方法可以说，创伤小，确诊率高。

胸外科手术通常包括肺手术、食管手术、纵隔手术、手汗症、胸壁手术。对于大部分患者来说，手术都是人生第一次体验，尤其是胸科手术。自然很多病人都想知道手术后应该注意哪些问题。下面就给大家作一简单介绍。1.关于伤口：胸部手术现在大部分都采用胸腔镜微创手术，伤口通常较小，约4-5cm，多数病人只有1到两个伤口（其中一个为引流管伤口）。手术后应该保持伤口干燥、清结，勿碰水，如无明显液体渗出或者下敷料干净，可以每隔3天左右更换一次敷料，因为更换敷料（换药）的操作相对比较简单，所以完全可以在家附近的社康中心完成，免得跑医院的麻烦。拆线一般在手术后7-9天进行，注意时间计算是从手术后第二天开始，不包括手术当天；引流管口缝线是从拔除引流管当天开始计算时间。一般拆线时间不需要精确计算，推后2-3天都没有问题，可以自己根据自己时间安排决定。当然拆线这种简单操作也全可以在家附近的社康中心完成。拆线时可能遇到伤口无缝线的情况或仅仅只有伤口两端有一缝线的情况，这是因为现在大部分伤口缝合都是采用美容缝合，拆线时只需要将露出外面的部分贴着皮肤剪掉就行。拆完线一般伤口愈合都较好，第二天就可以洗澡、沐浴了，只是注意不要用力搓伤口。2.关于手术后疼痛：手术后伤口周围均有不同程度的疼痛，伴麻木感。这是手术伤口本身的原因，毕竟手术是有创伤的。大部分病人会在手术后3-6个月内逐渐缓解，但也有个别病人较长时间内仍无法缓解。治疗上主要是对症治疗、营养神经治疗，包括疼痛周围热敷、适当应用芬必得等镇痛药，严重时可在医院疼痛科就诊。3.关于咳嗽：咳嗽是手术后比较常见的一个症状，多数以干咳为主，部分病人较严重。咳嗽通常与手术中麻醉气管插管、气道敏感性增高、手术中肺切除后气管位置改变、手术支气管一残端刺激、支气管残端瘢痕开成、肺部感染、胸腔积液、积气等有关。一般通过抗过敏、镇咳等对症治疗均能缓解。个别病人治疗效果不佳，需要等待3-6个月时间逐渐好转。4.关于胸闷：手术后部分病人出现胸闷、气不够用的感觉，尤其是肺手术后病人。一方面这是由于部分肺切除后肺功能受到一定的影响；更多的是由于手术后伤口疼痛等不敢深呼吸、心理担心等造成。对于这类病人，一是要除外肺部感染、支气管痉挛、胸腔积液、积气等，这需要到医院就诊；另外可以加强呼吸锻炼，多作深呼吸，适当应用支气管解痉剂。5.出院后2-3周建议返回医院门诊复查一次胸片，其主要目的是观察胸腔内是否有积气、积液。胸腔内少量积气、积液是正常现象，一般不需要特别处理。如果积气、积液量较多，建议联系你的手术医师，可能需要进一步处理。拍胸片是一个比较简单的检查，如果家离医院较远，完全可以在家附近的医院完成，然后将结果通过网络，如好大夫网站、160网发给医生看，减少麻烦。6.如果你手术后因为出院较快，还没有拿到最后的病理结果，那么你需要联系你的主治医师，确定病理。病理结果通常需要手术后2-3周时间才能完成，部分复查病例可能需要更长时间。如果一旦确诊为癌症，如肺癌、食管癌，则需要与你的主治医师确定是否要进一步作基因检测（一般要外送），是否需要进一步化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。7.食管癌术后患者手术后一般6-8天开始进食，开始以流食为主，如牛奶、营养液等；逐渐过度到半流食，注意少量多餐、细嚼慢咽，量以小半碗为宜，可以一天进食6-8次。因为手术改变了消化道的位置，可能会出现吞咽不畅、腹泻、腹胀等不适，可以适当服用助消化、对症的药物。

最近，我科选择了数例行肺叶切除的病人进行胸腔镜下单操作孔微创手术。结果证明，单操作孔下完成肺叶切除手术完全可以，操作上也不是很复杂，手术切口与之前的两个操作孔手术的主操作孔切口大小相当，手术时间不比两个操作孔手术时间长。其优点在于：减少了一个切口，出血及创伤进一步减少，更重要的是，因为去掉了肩胛下的切口（主要疼痛来源），疼痛症状大大减轻、减少，患者发生肺不张等并发症的情况也相应减少。