六安市人民医院普外科科普号

门诊经常有患者一进门就问医生我大便经常带血是不是痔疮，的确痔疮是临床上常见病多发病诊断及治疗起来也不复杂，但往往容易忽视另一种疾病直肠癌，直肠癌的诊断也不复杂，往往门诊直肠指检基本上大致可以判断。直肠癌患者便血往往颜色偏暗不像直肠出血颜色鲜红，常伴脓血便、粘液便。但直肠息肉腺瘤出血颜色也可以是鲜红的，临床上很多直肠癌腺瘤恶变的吆早期的诊断治疗很重要。腺瘤仅仅需要局部切除后就可以了。故建议有便血的患者一定去医院做个直肠检查，普通门诊就可以检查，耽搁不了多长时间。 本文系黄鸿武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一.概述 小儿腹股沟斜疝是小儿常见的一种外科疾病，俗称＂疝气＂，可发生于小儿出生后数天、数月、甚至数年后，主要由于先天性鞘状突未闭所致，具有男孩多于女孩，右侧多于左侧的特点。患儿家人往往在其哭闹或剧烈活动后发现患儿腹股沟区或阴囊突出一肿物而发现，平卧安静后可自行还纳！ 二.治疗 发生腹股沟疝的小儿很少有自愈可能。一旦确诊都应进行手术治疗，防止发生嵌顿性疝，造成肠道缺血坏死。 三.治疗时机 对于出生后数天，数月即出现的疝，可在学步前手术。对于经常发生嵌顿的疝，应尽早手术。如有疑问，可联系我。

1.什么是肝胆结石？见上图即知！肝胆结石是一种常见病、多发病，是指发生在肝胆系统内任何部位的结石，包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等。2.得了肝胆结石有什么表现？情况一：无任何不适感觉，在B超体检时发现，较大的结石不易引起胆囊的梗阻，可长期不发生症状。据说有50%的结石患者终身无症状哦！情况二：长期伴随慢性胆囊炎症状，如饭后上腹饱胀或隐痛不适，且多在进食油腻食物之后。情况三：平时有上腹不适及嗳气等消化不良症，易误认为是胃病。情况四：时而感到右上腹及肝区持续性的钝痛不适，易被误认为是肝炎。情况五：突然的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，甚至向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐，这是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管了，即胆绞痛。这种情况如果没有及时诊治，进一步发展会导致胆囊化脓、坏疽、穿孔，结石下滑至胆总管后还会引发急性化脓性胆管炎，甚至危及生命。3. 胆囊结石该怎么治？没有症状的健康的成年人，是可以不进行治疗的。如果您有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等基础疾病，在确诊之后是可以选择预防性胆囊切除，以绝后患。有症状且反复发作的患者，临床上对于手术治疗还是比较积极的，近年来腹腔镜下胆囊切除普及，其优点有目共睹：切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的患者，仍多选择进行开腹手术。所以，我们经常建议有症状且反复发作的病人，在非急性期行择期手术，降低手术风险，减少病人痛苦程度。4. 我还没有做好手术准备！/ 现在我没有时间手术！/ 我现在吃药不疼了！那么平时该注意些什么呢？禁酒！(太难了！)饮食要规律、早餐要吃好，低胆固醇饮食。少吃油腻的食物，胆汁是用来帮助消化脂肪的，所以吃了油腻的食物，就会促进胆汁分泌，胆囊收缩，易嵌导致胆绞痛、急性胆囊炎发作。不宜多喝牛奶，牛奶的脂肪球大，不易被消化外，对肠道有一定的刺激，且易加重胆囊负担，使病情加重。忌辛辣刺激的食物，如：辣根、辣椒油、咖喱、花椒等。本文系王小龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肛管直肠周围脓肿即直肠肛管周围软组织及其周围间隙所发生的急性化脓性感染,是肛肠外科常见病、多发病之一，集中发病于20-40岁左右的中青年男性，抵抗力较弱的婴幼儿、孕妇及老年人也时有发病。其发病原因目前较为公认的是由艾森哈默与帕科等学者提出肛窦肛腺感染学说，该学说着重强调肛门腺的意义，将肛周脓肿分为“腺源性脓肿”和“非腺源性脓肿”两种，对于肛周脓肿的诊治及预后有一定指导意义。现临床多根据全国中医行业1995年标准，以肛提肌为界将肛周脓肿分为 “低位脓肿”和“高位脓肿”，手术治疗被认为是其最有效的治疗手段。根据脓肿的具体情况，手术方式的选择多种多样，目前临床治疗肛周脓肿主要采用以下方式：1.1传统的术式：单纯切开引流术及一次性切开根治术，两种术式均是治疗肛周脓肿较为基础和传统的方法。单纯切开引流术操作为: 腰麻或局麻后，患者取截石位, 于脓肿波动最明显处作弧形切口或放射样切口, 彻底排脓后,充分分离脓腔间隙，不留死腔，以利于术后引流。一次性切开根治术在切开排脓、充分引流的基础上，需要在感染的肛窦、肛腺附近仔细寻找内口，并切开内口与脓腔切口间组织，彻底清除腔内坏死组织，达到根治目的。两种术式在临床运用都较为广泛，本质上的区别在于对内口的处理。Macfie等[1]认为单纯行切开引流术，不盲目破坏肛周正常组织及解剖结构，对大部分肛周脓肿来说是最为安全的手术方式。Abercrombie等[2]同样认为对于儿童的肛周脓肿采用单纯切开引流更为安全。随着肛门腺感染学说的提出，临床多将肛周脓肿分为“腺源性”和“非腺源性”两种。部分学者认为单纯切开引流对于“非腺源性肛周脓肿”有较高的治愈率，对于“腺源性肛周脓肿”，则需要寻找并处理内口，才能达到根治目的。有数据指出单纯切开引流术后复发或形成肛瘘的比率高达90%[3]。一次性切开根治术较多适用于低位的肛周脓肿，柳著等[4]用此法治疗肛管直肠周围脓肿, 治愈率达到98.5%，术后随访未发现复发及形成肛瘘，未发现肛门失禁。低位肛周脓肿在行此手术时因其内口位置较低，容易探及，能在彻底切开内口的同时避免破坏肛管直肠环，临床治愈率较高。对于高位肛周脓肿行一次性切开根治则会破坏过多的肛周解剖结构，影响术后肛门功能。1.2各种挂线技术: 肛周脓肿挂线疗法由来已久，祖国医学对其早有描述，《古今医统大全》中便提出了“完根煮线，挂破大肠”、“坠铅唾悬”等较为详细治疗手法，且机理与术后恢复记录均较明确[5]。随着现代医学对肛周解剖结构的进一步认识，越来越多的学者开始注重肛周脓肿患者术后肛门精细功能的恢复，对于肛周脓肿内口处理以达到根治目的和根治的同时避免过度损伤肛周功能这两点需要同样重视。采用挂线疗法对肛周脓肿行一次性根治，利用挂线的异物刺激和慢性切割功能，使得内口与肛缘间的组织经历边慢性切割边与周围组织粘连生长的过程，这对于治疗内口位置较高的高位肛周脓肿非常适用。挂线同时具有一定的引流和标识作用，在术后早起换药及冲洗脓腔时更为方便。近年来，许多专家学者运用各种挂线及其改良技术治疗高位肛周脓肿，取得了不错的疗效，主要方法有：1.2.1切割挂（实）线：即切开排脓、彻底清除脓腔后，仔细寻得内口，以探针自内口处挂入橡皮筋，切开内口与肛缘间皮肤及皮下组织，橡皮筋两端合拢，松紧适宜结扎。此法在处理内口的同时以线代刀行慢性切割，既避免了传统切开引流后患者需面临二次手术的可能，减少患者手术痛苦和经济负担，又一定程度上保护了肛门括约肌的功能，改善预后。关维雨等[6]应用切开挂线对80例高位肛周脓肿患者行根治术，治愈率达95%，随访未见复发及功能障碍，认为此法对高位肛周脓肿治愈率高，操作简单，术后并发症少，肛门功能保护良好，值得在临床推广和应用。郭云等[7]认为对于脓腔位置深和较为复杂的肛周脓肿，该术式术后复发率较高，不可忽视内口寻找、通畅引流及术后护理等方面的重要性。1.2.2 定向切割挂（实）线：陈玉根等[8]从生物力学角度对切割挂线进行研究，认为橡皮筋挂线从四周向中心同时对挂入组织进行切割，不仅患者疼痛难忍而且不能达到“僻处即补”的切割目的，会加大对肛门功能的损伤。随之提出定向挂线技术，将韧质的皮垫置于被挂入组织的内下方，使得橡皮筋产生仅向肛管方向切割的定向作用力，达到被挂入组织深部与基底部优先切割、优先生长的目的。定向挂线技术在降低患者疼痛程度和保护肛门功能、降低术后复发等发面有一定优势。1.2.3 浅挂线：传统切割挂线的一大特点是将挂线只脓腔内最高处，目的是为了彻底通畅引流。但在许多高位肛周脓肿进行挂线时，操作难度较大，且挂入组织较多，患者紧线后疼痛剧烈，对肛周肌群损伤较大，术后容易并发肛门溢液、溢粪，甚至不完全失禁。陈玉根等[9]结合传统挂线的优缺点提出浅挂线技术，在不影响引流作用的基础上降低挂线高度，对60例高位肛周脓肿患者进行随机对照研究，治疗组采用浅挂线技术，将橡皮筋挂至内口与脓腔最高点之间，且只挂肌肉，不挂肠壁，于术后脓腔缩小后紧线。结果与传统挂线法相比治愈率无明显差异，而肛周损伤程度明显降低，术后肛门功能得到更好的保护，一定程度上降低了操作难度，减轻了患者痛苦。张丹等[10]同样认为，浅挂线技术能够更好的避免传统挂线对括约肌的损伤，他们对40例肛周脓肿患者采用浅挂线疗法进行治疗，取得满意疗效。 夏明津[11]利用浅挂线技术治疗高位肛周脓肿，同样取得满意疗效。1.2.4 引流挂（虚）线：所谓挂虚线是针对保护肛门括约肌而提出，将传统挂线对括约肌等挂入组织的切割作用转变为标示和脓腔引流作用。朱秉宜[12]认为想要保证术后肛门功能的完好，只有严格避免肛门括约肌的损伤。钱海华等[13]运用齿状线上虚挂线引流法治疗10例坐骨直肠窝脓肿，与传统切割挂线对照研究发现虚挂线引流法不会降低治愈率，在肛门功能保护方面由于传统术式，具有术后并发症少、患者疼痛轻等优点。龚建明等[14]采用低位切开高位虚挂线法治疗28例高位肛周脓肿，全部治愈，在完整保护肛门括约肌的同时一次性根治，创伤小，术后并发症少。白东林等[15]对124例高位蹄体型肛周脓肿采用虚挂线引流技术治疗，得出同样结论。1.2.5其他改良挂线术：随着挂线技术在临床的运用，学者不断对其进行改良，包括对口切旷加拖线术[16]、切开双挂线引流术[17]、挂药线[18]、推移皮瓣挂线术[19]等均取得满意效果。1.3 注重脓腔引流及术后创面愈合的术式：各种引流技术 在肛周脓肿的整个治疗过程中，引流是否通畅一直被认为是影响手术成功与否的重要因素。Onaca等[20]研究认为保证肛周脓肿术后创面引流通畅可以减少术后复发，提高手术成功率。近年来针对不同类型肛周脓肿的通畅引流，众多学者研究了不同的方法，主要包括：1.3.1 多切口对口引流：此法主要是在传统切开引流的基础上，针对脓腔范围较大的脓肿，不用完全切开被波及的皮肤，用进行过大扩创，采用取多切口，保证切口之间引流的通畅即可。具有创面损伤小、患者痛苦小、术后愈合快等优点。朱天正等[21]对深部肛周多间隙脓肿实施多切口对口引流一期根治，共50例患者，术后愈合时间平均30d，随访5年，1例复发，余未见复发及并发症，认为多切口引流具有损伤小、愈合快等优势。付皓等[22]运用多切口浮线引流技术治疗30例高位多间隙脓肿患者，取得满意效果，研究认为多切口对口引流操作简单且符合现代外科手术发展趋势。1.3.2 腔内置管引流：此法是将与脓腔大小相应的乳胶管置多侧孔后放于脓腔内进行引流，使高位脓腔或复杂性脓腔的引流更通畅，更加有利于术后肉芽的生长。赖日东等[23]采用置管固定引流术治疗30例高位肛周脓肿，与传统术式相比，愈合时间更短，术后疼痛程度和肛门失禁程度明显降低。章蓓等[24]利用硅胶引流管和皮条自制双套管引流治疗48例高位肛周脓肿，同样减小了创伤，加快愈合，更好的保护了肛门功能，且经济实用。1.3.3 加用负压装置引流：近年来，负压伤口治疗（NPWT）概念被逐步应用于肛周脓肿的治疗，将对术后脓腔的传统被动引流转变为主动引流，并被证实具有增加创面血运、减少渗出、抑菌等作用，是一种有效的治疗新方法。郑伟琴等[25]利用负压球引流治疗高位肛周脓肿，取得满意疗效，达到引流“零积聚”目的，且有促进愈合、止痛抗感染等效果。姜庆彤[26]采用此法对69例高位肛周脓肿进行治疗，同样取得显著效果。安可湘等[27]利用输液器和玻璃生理盐水瓶自制负压真空瓶，治疗30例高位肛周脓肿患者，在保证治愈率的同时，减轻了患者痛苦，减少住院时间，体现了负压治疗的优势。1.4新技术辅助治疗肛周脓肿随着医疗技术和科学的发展，越来越多的新技术被应用于肛周脓肿的手术和辅助治疗中，从各个方面促进着肛周脓肿治疗的完善。例如:影像学中超声、CT、MR等技术对肛周脓肿的诊断、内口的寻找和术式的判断上具有很好的指导意义[28]。高频电容场使得肛周脓肿术中操作更简便，术中出血更少[29]。高压氧技术在肛周脓肿的治疗中起到促进创面愈合，减少炎症反应[30]。生物封堵材料的应用，为肛周脓肿治疗提供新的方向[31]。另外，一些中药外用在肛周脓肿术后创面排脓生肌方面也有一定建树[32]。目前外科手术仍是肛周脓肿的主要治疗手段，临床上针对不同类型的脓肿，采取不同的手术方式，方法多种多样。学者们通过对内口处理、挂线方式、引流方式及创面愈合等各个方面不断作出改良和研究，对各种肛周脓肿采用恰当的手术方式，力求在治疗过程中达到治愈目的，避免复发，同时最大程度的减少对肛周解剖的损伤破坏，保护肛门功能。各种术式的不断改良以及新技术的运用，使得肛周脓肿的治疗有了一定进展，对于较为单纯的低位肛周脓肿的治疗进步较大。1 Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superf icial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977; 64: 264-2662 Abercrombie JF, George BD. Perianal abscess in children. 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痔的主要症状包括排便后出鲜血以及痔核脱出（自觉有肛门肿块）；在出现血栓、溃疡或坏疽时，还会引起肛门疼痛。部分患者也可能有烧灼感和瘙痒感。 在这里先声明两点： 1、要明确真的是痔吗？即使真的有痔，也应该注意与直肠癌、直肠息肉、直肠黏膜脱垂和肥大肛乳头等疾病进行鉴别。如果认为出血是由痔引起而不寻求诊治，就可能错过肿瘤的早期诊断与治疗的时机。 2、治痔不需直接针对痔进行治疗，换言之，治疗手段是针对产生症状（便血、肿块、疼痛）的原因。没有症状的痔通常无需治疗！ 第一招： 避免久坐 日本的学者使用 X 线对排便过程进行扫描，最后发现从坐位到蹲位，肛门角会扩大 100～126 度。另外，由于坐位时，肛门周围的肌肉会牵拉直肠，使得排便需要更加用力，肛裂和便秘等就更加容易发生。从事久坐工作的人员要经常站起做一下运动，由于重力原因，久坐会使得静脉回流受阻，淤积在肛肠部。加强锻炼有利于促进血液循环，同时也促进胃肠蠕动，改善盆腔充血，有效避免了静脉血液瘀积，防止血管发生曲张和大便秘结，避免痔疮的发生。 第二招： 软化大便 第一，养成良好的排便习惯。保持正常排便，每天一次。大便在肠道停留时间过久可能会变硬，导致排便时与痔产生摩擦，引起便血。不要刻意控制大便，如有便意应该马上如厕排出。也不可暴力强行排便，纠正久蹲习惯，禁止入厕时看书、看报。腹泻或排便频数可通过止泻剂与饮食调节来改善。 第二，要注意多饮水，使肠腔内保持足够的使大便软化的水分。大便过干过稀，都会影响肛肠活动。 第三，饮食调整。应采取高纤维素性饮食，或服用补充纤维素类药物。如应多食蔬菜、新鲜水果、豆制品等，这些食品均可增加胃肠蠕动，润肠通便，及时排出肠道的有害物质和致癌物质。同时痔疮患者应当禁止或少食刺激性的食物。 以上是只是生活习惯的调整。单纯采取这些措施可能就可以纠正便秘，改善胃肠功能，也是预防痔疮产生、 减轻痔疮症状、 减少痔疮复发的关键。肛门卫生十分重要，如厕后应擦拭干净，有条件最好用温水清洗，并且勤换内裤。 第四，药物辅助。大便松软剂、缓泻剂等。 第三招： 坐浴 温水坐浴（俗称“泡屁股”、“坐盆”）是治痔一种重要措施，有效实施则能加快伤口愈合，缓解括约肌痉挛，缓解疼痛，早日消除痔的症状。 坐浴前，先让排空大、小便，洗净局部及双手，脱裤至膝，坐浴盆中水约1/2-1/3满，放盆于合适的高度。坐浴时，先用小毛巾沾水接触皮肤，能忍受（约40摄氏度）即可慢慢坐入盆中，浸没会阴部，时间为15-20分钟，一天三次。注意随时加入热水以保持必要的温度。坐浴结束，用小毛巾由前至后蘸干局部，更换衣裤，清理所用的物品。注意在坐浴时应充分扒开屁股以使伤口充分接触药水。女性月经、妊娠、阴道出血期间不应坐浴。 第四招： 栓剂、软膏 乳膏与栓剂可能可以促进伤口愈合、收缩血管、缓解烧灼感和瘙痒感。这些药物可能含有局麻药、激素等。特别是热水坐浴能减轻水肿。局部也可以用一些矿物油、凡士林等皮肤保护剂可以缓解局部瘙痒和不适，保护肛管炎性皮肤，减轻排便疼痛。 第五招： 止痛药 一般来说，如果疼痛是由痔块坏疽、溃疡或血栓形成所致，手术切除是最好的治疗方法。如果有症状的痔或范围广泛的痔伴发肛裂，应考虑行痔切除术，同时采用肛门内括约肌切开术。血栓性外痔引起疼痛者应采用局部切除治疗。 坐浴时水的热力可缓解肛门疼痛，当浸人热水后，可以观察到肛管静息压存在统计学意义上的显著降低；而患者侵入较低温度水中时肛管压力没有变化。因为患某种肛门疾病的患者常存在较高的压力，所以降低肛管静息压有可能会改善患者的临床症状。 第六招： 手术 若脱出的痔块能自行回复或可用手法复位时，通常可通过一些门诊手术来治疗。痔块复位常常效果欠佳，持续的脱出易形成血栓及坏疽。如果脱出的痔块不能还纳或者出现外痔时，就需要行痔切除术啦。痔切除术适用于有症状的混合痔或III、IV度痔。没有症状的痔通常无需治疗！ 手术方式多种多样，包括硬化剂注射、胶圈套扎、外剥内扎、PPH等。

婴幼儿血管瘤（infantilehemangioma,IH）是儿童最常见的良性肿瘤，发病率约为 4%～5%[1]，且呈逐年升高趋势。 头面部为好发部位，约占 60％以上，其次是躯干和四肢。 通常根据病变深度分为表浅型 （位于乳头状真皮层）、深部型（位于网状真皮层或皮下组织）和混合型（同时具有表浅血管瘤和深部血管瘤的特点）[2]。 根据病变发展的过程，分为增殖期、消退期和消退完成期。 虽然文献报道大多数血管瘤可以自行消退，但自行消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物，不同程度地影响美观[3]。 因此，目前主张，除位于非美观部位、局限、稳定的小血管瘤外，其他血管瘤均应积极治疗而不是等待观察[4]。 婴幼儿血管瘤的治疗方法有多种， 包括口服或局部应用糖皮质激素、局部注射平阳霉素、手术、激光和冷冻等， 但目前公认的一线治疗是口服非选择性 β 受体阻滞剂普萘洛尔[5]。 口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤显效快、疗效明显，患儿耐受性良好，能够显著缩短血管瘤病程， 但仍存在一定的全身不良反应，包括心动过缓、低血压、支气管痉挛、低血糖、嗜睡或失眠、梦魇、食欲降低、手足发凉等[6]。 另外， 口服普萘洛尔后肝脏首过效应强，生物利用度低，个体差异大，容易与其他药物发生相互作用，且药物半衰期短，血药浓度波动大，需要重复给药。因此，对于面积较小和位置表浅的病变，并非特别适宜。 2010年，Guo等[7]报道局部外用 0.5%马来酸噻吗洛尔眼药水（每天 2 次，每次 2 滴）治疗眼睑血管瘤有效。 随后，局部应用普萘洛尔、马来酸噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤的相关报道逐渐增多[8-10]，所用剂型包括溶液或滴眼液、乳膏、凝胶、油剂、霜剂、纳米制剂[11]等。 Chambers 等[9]纳入 23 例婴幼儿血管瘤患儿，分别采取外用 0.25％噻吗洛尔滴眼液（13 例）和等待观察 （10 例）2 种治疗方式，2 个月后对治疗效果进行评估。 结果显示，噻吗洛尔组有 8 例（61.5％） 取得较好疗效，4 例 （30.8％） 疗效一般， 仅 1 例 （7.7％）疗效较差；而等待观察组无一例取得较好疗效，1 例 （10％） 疗效一般，9 例疗效较差 （90％）。Semkova 等[12]对 25 例婴幼儿血管瘤患儿做了为期 6 个月的前瞻性研究， 涂抹噻吗洛尔凝胶 1 滴/cm2于血管瘤表面，每天 5 次，通过比较治疗前、后瘤体的变化进行 GAS（global assessment score）评分，平均改善率达 85％，其中 4 例彻底消失。 噻吗洛尔治疗斑片状血管瘤效果较好， 对增殖期期及消退期血管瘤均有效，但增殖期优于消退期。 许露等[13]最近所做的meta分析表明，β受体阻滞剂局部外用疗效和口服普萘洛尔疗效无显著差异， 但全身不良反应显著少于口服普萘洛尔；而且，局部治疗给药方便，刺激性小，患儿耐受性好，成本低，家长更容易接受。 因此， 局部外用 β 受体阻滞剂，正在成为某些类型血管瘤的首选治疗，得到越来越广泛的应用，可作为全身 β 受体阻滞剂以及众多观察等待患者的替代选择[14]。 迄今为止，口服普萘洛尔是美国 FDA 批准用于治疗婴幼儿血管瘤的唯一药物， 其他治疗药物均为“标签外（offlabel）”使用。为规范噻吗洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用，避免过度治疗，减少并发症的发生， 经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论， 形成外用噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。 适应证与禁忌证 适应证 全身各处（口腔黏膜、结膜除外）、各期婴幼儿血管瘤，尤其是表浅型、混合型血管瘤的表浅部分。 禁忌证 严重心脏疾病：心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭者。支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者。对 β肾上腺素受体阻滞剂过敏者。 治疗前检查 询问病史：是否早产、出生时体重、母亲孕期用药史（特别是黄体酮）；有无心血管系统疾病、呼吸系统疾病家族史；有无产伤史和出生后重症急救史。 体格检查：营养状况，呼吸状况，血管瘤专科检查。 辅助检查：常规心脏彩超检查，具有下列情形之一者，辅助进行心电图检查。 ①心率过低。 新生儿（＜1个月）少于 120次/min，婴儿（1～12个月）少于100次/min，1～3岁幼儿少于 90次/min；②患儿有家族史。 先天性心脏病或心律失常（如传导阻滞、长 Q-T 间期、猝死），或者母亲有结缔组织病；③患儿具有心律失常病史或听诊时出现心率失常。 通过治疗前检查， 排除心律失常、 重度传导阻滞、先天性心脏病、气管炎、肺炎、哮喘等。其他检查， 如血常规、凝血试验、胸部正侧位片、甲状腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、肾功能均不作为常规。 用药方法 市售 0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液， 每天 3次， 间隔 6～8h1次（早、中、晚各 1次），将药液滴在脱脂棉或1～2层纱布上（30～40μL/cm2）[15]，使之均匀浸湿，敷于瘤体表面，保持湿润状态 5～15min（根据瘤体厚度和治疗反应而定）。 使用时，尽量避免药液滴入或渗入眼内或生殖道内。其他自制剂型，按医嘱使用。 用药监测：门诊用药者，嘱家长或监护人在每次用药后观察面色、呼吸和心率变化，尤其是记录用药前、后患儿安静或睡眠时的心率改变。若低于上述心率下限，需及时停药。 发现异常情况，及时去医院就诊处理。 治疗后反应：0.5%马来酸噻吗洛尔外用后 3d～ 3 周起效， 平均起效时间为 8 d， 治疗有效率为88.9%，对薄的、表浅型血管瘤效果最好。 治疗后 1 个月，瘤体张力均有不同程度降低，颜色变淡，体积缩小，原有溃疡者渗出减少、创面缩小；用药后 3 个月，病灶变化更加明显；以后血管瘤逐渐缩小，颜色继续变浅。 停药指征：血管瘤完全或基本消失。 停药方法：根据瘤体消退程度，评估停药时间。可采取逐渐减量或减少使用频率的方式，逐渐停药。无效病例：外敷噻吗洛尔治疗无效的病例，需加 服普萘洛尔或配合其他治疗。 安全性和不良反应 在局部使用普萘洛尔的人皮肤体外试验证明， 药物剂量在皮肤中积累的比例为 10.4%～36.6%，只有很小剂量透过皮肤而进入血液系统[16]。 噻吗洛尔属于非选择性 β受体阻滞剂，其药理作用是普萘洛尔的 4～10倍[17-18]。 该药首先于 1978年在美国用于治疗青光眼，且在小儿人群中的治疗具有安全性，小儿眼科医师将其作为青光眼的一线治疗药物已经超 过 30年[15]。 研究证实，局部使用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗婴幼儿血管瘤具有安全、 有效且价格便宜等优势。美国皮肤病医师协会、美国儿科医师协会将其推荐为治疗表浅型局限性婴幼儿血管瘤 （面积较小）的首选用药之一[19]。 目前观察到的全身不良反应包括心率下降、低血压、过敏、腹泻、呕吐、低血糖等，局部不良反应包括脱皮、皮疹、荨麻疹、血管性水肿等[20-21]。如果在黏膜表面或者更薄的皮肤部位以及血管瘤的溃疡区域局部给药，则可能增加药物的全身性吸收，导致全身不良反应。因此，对早产儿和低出身体重患儿，开始用药和用药期间，应密切监测体温、血压和心率变化[22-23]。 目前国内尚无商品化噻吗洛尔凝胶制剂， 市售马来酸噻吗洛尔滴眼液为水溶液制剂，使用不方便，敷药后容易蒸发，剂量不容易掌握，长期使用会致皮肤干燥、脱皮。 未来亟须投入人力和财力进行开发、转化研究， 掌握从血管瘤皮肤表面给药的局部吸收以及全身吸收的药代动力学数据， 优化局部药物的浓度和剂型[24]，确定合适的用药次数、方法和疗程， 以造福广大婴幼儿血管瘤患者。 [参考文献] 1.Kilcline C, Frieden IJ. 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1.马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤的有效性多项研究证实，马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤效果较好，对增殖期及消退期血管瘤均有效，增殖期优于消退期。马来酸噻吗洛尔作为选择性β受体阻滞剂局部外用，其疗效和口服普萘洛尔疗效无显著差异，但全身不良反应显著少于口服普萘洛尔；而且，局部治疗给药方便，刺激性小，患儿耐受性好，成本低，更容易被接受。目前已有《外用马来酸噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识》。 2.马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤的缺点目前国内尚无商品化噻吗洛尔凝胶制剂，市售马来酸噻吗洛尔滴眼液为水溶液制剂，使用不方便，敷药后容易蒸发，皮肤吸收率低，剂量不容易掌握，特殊部位使用不便，长期使用会致皮肤干燥、脱皮。 3.医用皮肤护理敷料（凝胶）克服以上缺点凝胶作为马来酸噻吗洛尔的新用药载体，可以很好的克服以上问题。目前可用的商品化凝胶主要包含三种成分：医用级透明质酸、泊洛沙姆、羧甲基纤维素钠。以上成分可以帮助可以更好的溶解药物；促进药物成膜，减少药物挥发，使药物缓慢释放；促进皮肤的透皮吸收；同时保湿、修护皮肤，减少不良反应。凝胶中没有任何活性药物成分，无毒，不改变药物的本身特性，与马来酸噻吗洛尔混合使用，提高药物的作用。 4.马来酸噻吗洛尔+医用皮肤护理敷料（凝胶）使用方法（1）马来酸噻吗洛尔滴眼液5ml+凝胶5ml充分混匀；（2）将混合后的凝胶涂于血管瘤表面，用棉签轻柔按摩约30秒，再次挤出适量（根据血管瘤面积），均匀涂抹约1-2mm，待干燥成膜；（3）每天使用3次，间隔6-8小时/次，下次混合凝胶前，清水洗净。 5.治疗后反应（1）马来酸噻吗洛尔凝胶外用后3天—3周起效，平均起效时间为8天，治疗有效率为88.9%，对薄的、表浅型血管瘤效果最好；（2）治疗后1个月，瘤体张力均有不同程度降低，颜色变淡，体积缩小，原有溃疡者渗出减少、创面缩小；（3）用药后3个月，病灶变化更加明显；以后血管瘤逐渐缩小，颜色继续变浅。 6.停药指征（1）血管瘤完全或基本消失可考虑停药，可采取逐渐减量或减少使用频率的方式，逐渐停药。如停药后有反弹，可继续用药2—4周；（2）如连续涂药1个月无明显消退，可考虑停药。并咨询医生，选择其他治疗方式。 7.用药不良反应：局部使用马来酸噻吗洛尔滴眼液+医用皮肤护理敷料（凝胶）治疗婴幼儿血管瘤安全性较高。目前观察到的全身不良反应包括心率下降、低血压、过敏、腹泻、呕吐、低血糖等，局部不良反应包括脱皮、皮疹、荨麻疹、血管性水肿等。如果在黏膜表面或者更薄的皮肤部位以及血管瘤的溃疡区域局部给药，则可能增加药物的全身性吸收，导致全身不良反应。如症状明显，考虑停药，咨询医师。 8.注意事项：（1）配置好的马来酸噻吗洛尔凝胶需置于4—8℃冷藏保存，使用时间不超过10天；（2）马来酸噻吗洛尔凝胶仅涂血管瘤区域，尽量不涉及正常皮肤，避免入眼、入口；（3）如正常皮肤出现不良反应，可考虑减少使用次数；（4）用药期间，饮食无特殊禁忌。 9.总结： 马来酸噻吗洛尔可加快血管瘤消退进程，同时凝胶制剂克服了马来酸噻吗洛尔滴眼液的缺点，安全性较高。马来酸噻吗洛尔针对“浅表”血管瘤效果较好，但血管瘤根据分型不同，有不同的治疗方式，不可擅自用药，需咨询医师。

痔疮治疗原则： 1.无症状的痔不需治疗； 2.有症状的痔重在减轻或消除症状 治疗方法有以下这些： 高锰酸钾片温水坐浴可改善局部血液循环，还有杀菌消炎作用。 直肠内用油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的不适症状。 出血严重时可以采用口服药物及局部用药效果不佳及时手术治疗。 手术治疗 传统外剥内扎，不建议硬化剂注射，会给以后治疗带来麻烦 重度混合痔 直肠粘膜脱垂 可行PPH或RPH 对于出血严重的建议PPH 本文系黄鸿武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺癌术后肢体康复锻炼（中后期康复运动） 中期康复运动：出院后患肢锻炼仍需坚持，以逐渐恢复至术前活动水平，可以根据自身情况选择合适的运动。 1. 背手运动：站立位，将双手伸直逐渐弯曲，向后背模拟系文胸样； 2. 爬墙运动：对墙而立，将患侧手指放于墙壁逐渐向上爬； 3. 划臂运动：站立位，双手放于身体两侧，以肩为轴，由前至后如划船状360度； 4. 甩手运动：双前臂向前平举，双臂由前向下后方摆动，双前臂向前上摆至头后侧； 5. 扩胸运动：双手抬至胸前平屈，向两侧用力展开，恢复至平屈 6. 体转运动：；双手臂上举，一手叉腰，同时向后旋转，目光随另一手移动； 后期康复运动：术后三个月开始，可结合自己的兴趣爱好，配合游泳、乒乓球、广场舞等体育运动；恢复到工作岗位后，可作一些办公室操。

摘要 目的：对照研究PPH联合超声刀痔切除在治疗重度混合痔的临床效果。方法：把40例重度混合痔采用PPH环切治疗后仍有回缩不全的外痔、皮赘的患者随机法分为对照组和研究组各20例，研究组应用超声刀痔切除术，对照组采用传统外剥内扎术，观察两组术后疗效情况、手术时间、术中出血量、术后继发性出血、术后24h疼痛评分、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等临床情况。结果：研究组与对照组相比，其中术中出血量、术后出血发生率、手术用时、术后24h疼痛评分均有统计学意义（P<0.05），且研究组优于对照组；两组在疗效、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等方面无统计学意义（P>0.05）。结论：对于重度环状混合痔行PPH环切后痔回缩不全的患者联合使用超声刀痔切除，其疗效可靠，具有术中出血量少、手术用时短、术后疼痛轻等优点，作为一种安全有效且操作方便、术后痛苦小的手术方法，值得临床应用推广。肛门狭窄等方面无统计学意义关键词 环状混合痔；PPH术；超声刀痔切除术Observation of PPH ＆ harmonic scalpel hemorrhoidectomy for Severe Circumferential Mixed Hemorrhoids( Dept of General Surgery， The Affiliated Lu'an Hospital of Anhui Medical University, Lu'an 237005 )Abstract Objective：To observe the clinical effects of PPH ＆ harmonic scalpel hemorrhoidectomy for severe circumferential mixed hemorrhoids. Methods: A total of 40 severe circumferential mixed hemorroids patients who were operated PPH with incomplete hemorrhoid retraction were randomly divided in control reoup (20 patients ) and treat group (20 patients ). Apply harmonic scalpel hemorrhoidectomy to the treat group, and traditional Milligan-Morgan to the control group. Curative effects, blood loss during opprantion, operation duration, postoperative pain scores, postoperative edema of anal, wound healing time and postoperative anal straitness were observed. Results: There was significant difference in blood loss during operation, operation duration, post operative pain scoring between the treat group and control group (P<0.05), the former was superior to the latter, but no significant difference of curative effects, postoperative edema of anal, wound healing time or postoperative anal straitness have been detected (P<0.05). Conclusion: hemorroids patients that are operated with PPH with incomplete hemorrhoid retection, harmonic scalpel hemorrhoidectomy can raise clinical curative effects with obvious merits including less blood loss during operation, shorter operation duration and rather subtle pains. Therefore, it is considered as convenient operation with safety, efficacy and less pains and is worthy of clinic applicantion.Key Words: Severe circumferential mixed hemorrhoids; PPH; Harmonic scalpel hemorrhoidectomy 利用吻合器痔上黏膜环切钉合术( procedure for prolepses and hemorrhoids，PPH)治疗环状脱垂性内痔和混合痔是由意大利的外科医生Longo首次提出，PPH这一术式近年来在重度混合痔的治疗上得到颇为广泛的开展，近年来已逐步成为治疗重度环状内痔或以内痔为主的环状混合痔的首选手术方式[1]。但是对于混合痔伴有严重外痔或肛缘皮赘尤其是血栓性外痔的患者，单纯行PPH手术效果并不令人满意，术后常常存在痔回缩不全、肛门坠胀、疼痛等一系列症状。临床采用传统外剥内扎的方式对残留外痔和皮赘等问题进行处理，笔者采取加用超声刀痔切除的方法处理，取得了较为满意的结果，现报道如下。1 资料与方法1.1 研究对象1.1.1 纳入标准:(1) 符合《痔临床诊治指南》（2006版）环状混合痔Ⅲ、Ⅳ期诊断标准，并伴有血栓性外痔或皮赘者，且保守治疗无效，无可逆性[2]；(2)年龄在25-65岁之间；(3)患者及其家属知情同意。1.1.2 排除标准:(1)混合痔合并有各种严重原发性疾病者，如心、脑血管疾病、肝、肾或造血系统疾病等；(2)妊娠或哺乳期妇女、瘢痕体质或过敏体质者；(3)伴有肛周脓肿、肛瘘者；(4)伴有结直肠或肛管器质性病变者。1.2 一般资料：选取2012年1月至2013年1月间安徽医科大学附属六安市人民医院收住入院的明确诊断为混合痔且需行手术治疗的患者作为研究对象。符合纳入标准患者40例，其中男21例、女19例。以入院时间为序，按随机数字法将入选后的患者分为试验组20例和对照组20例，两组患者基线比较结果显示性别、年龄、病程、赘生物突出情况及疼痛程度等方面经统计学检验均无明显差异(P>0.05)；具有可比性。1.3 治疗方法1.3.1 常规术前处理：所有病例均于术前灌肠2次，分别在术前晚及术晨，术前禁食禁水6h，均采用腰-硬联合麻醉（CSEA），麻妥后均取右侧卧位。1.3.2 手术方式：所有纳入患者均常规行PPH术，观察PPH术后仍残留脱垂的内痔和外痔、皮赘并详细记录其大小、数量，按照实验设计分组，治疗组对残留部分采用超声刀处理，对照组对残留部分采用传统外剥内扎处理，具体手术过程如下：1）PPH术：麻妥，患者取右侧卧位，常规消毒，铺巾；打开一次性圆形吻合器（CCS29），两指充分扩肛后，置入环形透明肛管扩张器，将其与肛门周围皮肤缝合固定，3、6、9、12点各一针，再次消毒术区，确定混合痔上极，7号丝线于齿状线上约2.5 ～75px同一水平做环直肠黏膜下荷包缝合，3点进出针，对侧粘膜下7号丝线置一牵引线，以便在牵引荷包时黏膜受力均匀，将CCS29吻合器张开至最大度，头端涂以石蜡油润滑，缓慢将头端置于荷包线上方，收紧荷包线并打结固定，自吻合器两侧孔分别拉出荷包线及牵引线，向外牵引两线的同时缓慢旋闭吻合器至安全刻度后（女性患者需注意行阴道指检，避免阴道后壁被牵入闭合仓），打开保险后快速击发，保持击发状态30s左右以压迫止血，30s后松开完成吻合。取出吻合器后仔细检查吻合口，伴有活动性出血处，以3-0可吸收缝线行“8”字缝合，彻底止血。去除扩肛器，使肛门自然还纳，观察残留的外痔、皮赘等情况。2）研究组（超声刀处理）：用艾利丝提起残留外痔顶端皮肤，充分暴露残留痔核后，用血管钳虚夹外痔至肛缘皮肤与肛管黏膜交界处，稍下压后紧闭血管钳，用超声刀沿血管钳上缘直接作凝固、切除，完成切除后松开血管钳，修剪皮缘创面保证引流通畅。同法处理其他部位外痔痔核，注意提拉外痔时应动作轻柔，避免过度牵拉导致吻合口撕裂出血，同时应合理设计切口，每个切口间应充分保留皮桥及黏膜桥，处理2个以上痔核时需保证凝固和切除的部位分布在不同平面，以防止术后并发肛门狭窄。术后肛纳美沙拉嗪栓及包有凡士林纱条的排气管，包扎固定。2）对照组（传统外剥内扎术处理）：用艾利丝提起残留外痔下缘皮肤，用电刀做一“V”型切口，沿内括约肌表面逐渐向上分离外痔部分静脉丛或血栓，至内痔顶端痔上动脉处，用7号丝线在痔核根部结扎缝合，切去痔核残端后彻底止血。同法处理其他部位外痔痔核。切口的设计及皮桥、黏膜桥的保留原则同研究组。术后肛纳美沙拉嗪栓及包有凡士林纱条的排气管，包扎固定。1.3.3 术后常规处理：术后嘱患者清淡半流质饮食1天，保持大便通畅，便后美沙拉秦栓及消炎痛栓各1粒纳肛，常规预防性抗炎治疗3d，常规换药。1.4 观察指标：比较观察两组术后疗效情况、手术用时、术中出血量、术后出血发生率、术后24h疼痛评分、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等临床情况。1.5 评定标准：1）疗效评价标准参照《中医病症诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）；2）疼痛评定方法采用国际通用视觉模拟评分法（VSA）。1.6 统计学方法 所的数据的分析处理均运用SPSS16.0软件。计量资料以（`x±s ）表示，正态分布资料用t检验，两组定性数据的比较采用卡方检验的方法。P<0.05为差异有统计学意义。< span="">2 结果两组患者术后均治愈，未出现一例肛门狭窄；研究组与对照组在手术时间、术中出血量、术后出血发生率、术后24h疼痛评分的比较具有统计学意义（P<0.05），研究组优于实验组；在术后肛周水肿、肛门狭窄、住院时间方面无统计学意义（P>0.05）。肛门狭窄、住院时间方面无统计学意义3 讨论一直以来，重度混合痔便是肛肠外科的常见病、多发病，由于其痔核多且大、手术难度大及术后并发症多等因素成为世界各地肛肠科医生关注的焦点。传统手术处理后易存在术后并发症发生率高、肛周坠胀及创面疼痛明显、愈合时间久、住院时间长等缺陷[3]，因此，不断的改进重度混合痔手术技巧、提高手术的临床疗效和降低术后各种并发症的发生，一直是肛肠科医生关注的焦点。在20世纪末Thomson学者第一次提出“肛垫下移学说”理论，他认为，黏膜上皮、血管及纤维一肌性组织共同构成了内痔的主要结构成分，由于固定肛垫的悬韧带的损伤或断裂直接导致了导致肛垫的脱垂和下移，引起了痔的发生 [4]。近年来，PPH术以该学说为理论基础得以诞生，且在临床应用逐步广泛[5]。PPH术可上提肛垫，减少内痔的局部血供，从而达到微创的治疗效果，与传统手术相比有明显的优势[6]。但单纯的PPH术在重度混合痔伴血栓性外痔的治疗上出现了很大的局限性，重度混合痔多数伴随着较重的外痔或皮赘，尤其是血栓性外痔，患者肛周往往存在不同程度的嵌顿、疼痛，由于PPH术对重度混合痔中的外痔的血供不能达到有效阻断，易导致术后痔核、皮赘残留，若不同时处理外痔，患者术后易并发肛周疼痛、坠胀、瘙痒不适等，严重影响治疗效果及患者术后满意度，同时残留的痔核、皮赘也是术后痔疮再发的重要因素之一。因此，针对PPH术后外痔残留的情况，许多学者在单纯PPH手术的基础上不断地进行探讨、改良，寻找着理想的处理方法。其中，多数学者采取将PPH术与传统的外剥内扎术相结合的方法对外痔进行切除，取得了一定的效果[7-9]，但仍无法避免外剥内扎术中出血多、术后继发性出血、术后疼痛剧烈的缺点。近年来随着医疗科技的不断进步，超声刀作为一种合并了凝固和切割功能的新型手术器械已经广泛应用于各种临床外科腹腔镜手术中，其利用超声频率发生器使金属探头产生频率为55．5kHz的机械震荡，从而迅速凝固切开实质性的组织和结缔组织。同时，高频超声波在切割的同时升高切割部位的局部温度，能够快速凝结被破坏的毛细血管，以达到切割与止血同步进行。凭借超声刀具在切割止血迅速安全、同时不会有烟雾和焦痂、能够保证清晰的手术视野等不俗的表现，临床医师逐步将其应用于各种开放性手术中，并取得了良好的效果[10-11] 。Ivanov等[12]认为，超声刀在切割组织时，局部温度＜80℃，小于电刀的150℃左右，产生的热量远低于电刀所产生的热量，对切割周围组织的热损伤很轻，创伤相对更小。我们发现PPH术后外痔的处理实际上就是对于外痔痔核的剥除及痔上小动静脉血管的阻断，基于超声刀的优秀的切割与止血同步能力，我们将超声刀应用到PPH术后外痔的处理上，通过高频的机械震荡达到分离、剥除痔核与痔血管闭合同步进行的目的，我们发现这种方法有效的减少了术中出血及术后继发性出血，以为超声刀的使用彻底避免了丝线缝扎内痔顶端痔上动脉，相对于传统的外剥内扎对痔核的处理，最大限度的降低了术后缝扎创伤及丝线对肛门内括约肌的刺激，明显减轻了患者术后肛周疼痛、坠胀症状，同时由于操作简便，明显减少了手术时间。在我们观察得到的有统计学意义的指标是：术中出血量、手术时间、术后24H疼痛评分和术后继发性出血率，我们认为，超声刀一次性夹闭，凝固闭合血管与组织切割同时完成，避免剥离痔核内静脉丛、避免对痔小动脉进行缝扎止血、避免了丝线缝扎后对肛缘及括约肌的刺激、避免了打结不紧或者丝线早期脱落造成的继发性出血，同时减少了术中出血量和手术时间，降低了术后肛周疼痛，提高了患者的满意度。需要指出的是，超声刀对于外痔的处理虽具有诸多优势，但其本质上的处理理念是源于传统的外剥内扎术的，是处理方式的一种变更，对于肛周及痔在组织学上的影响很小，对于创面瘢痕及上皮化的过程并未发现进一步改善，对混合痔复发率的改善也有待更深入的研究。总而言之，对于重度环状混合痔行PPH环切后痔回缩不全患者加用超声刀痔切除，其疗效可靠，且具有术中出血少、手术用时短、术后疼痛轻等优点，目前作为一种安全有效且操作方便、术后痛苦小的手术方法，值得临床应用推广。[1] 王颖川，沈志鸿. 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