随着医学影像学技术及人民健康意识的提高,经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说,肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能,即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力,患者也迫切想了
肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗?原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏,引流胆管促进胆管愈合,支撑狭窄部位以扩张胆管,观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能,创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管?T管给患者及家人带来不便,增加了患者及家人的心理压力,降低了患者的生活质量,延长了回归工作单位的假期。然而,不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻:有经验的胆道外科专家+术中熟练的胆道镜技术+优良的ERCP技术储备。三者缺一不可,相辅相成。 T管可以早点拔除吗?能否早期拔管要看放置T管的目的。 (1)减压目的:术后2周以上酌情考虑。 (2)取石目的:术后6周以上酌情考虑。 (3)支撑目的:术后3月以上酌情考虑。 (4)减黄目的:恶性胆道梗阻时终身置管,定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗?取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽,势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险,影响肝管结石的最终治疗效果,因此,对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么?是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后,经T管形成的窦道,胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管,通过网蓝套取残石,在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石?保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说,术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要,因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道,对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者,留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对?肝管结石手术留有T管的患者,保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题,只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时,T管虽留在腹部但已脱出胆管,T管周围窦道连接胆管段已闭合,无奈只能放弃经该通道胆道镜取石,肝管残余结石也就留待以后处理了,掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内?1.看位置:看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落,若是这样小心T管脱出。 2.看长短:看T管露出在腹外的长度,如果明显变长了,T管可能脱出胆管。 3.看颜色:每周一次定时开放T管,观察管中是否有带黄色的胆汁流出,如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出,表明T管可能脱出胆管。 4.看医生:如果有上面情况,请你尽早去看医生,医生可根据情况决定进一步检查。 5.看检查:腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管;T管造影可以明确T管是否留在胆管内;如果在术后六周以内,怀疑有残余结石者需重新置管;如果已超过六周,直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管?1.遵从出院时医护人员的叮嘱。 2.采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3.在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋,将T管打折用线扎紧。 4.避免剧烈运动、提取重物,在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5.怀疑有T管脱出时临时开放T管一次,检查有无胆汁流出。 6.定期(至少每二周一次)看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗?不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹,只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗?胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈,极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗?术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛,部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显,不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些?影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括: 1.手术中肝管结石残留情况:如果手术中遗留主要胆管大块结石,将增加术后取石难度。 2.T管穿出腹壁位置是否适当:如果T管穿出位置不恰当,就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直"通道,将影响术后取石的顺畅性,甚至取石失败。 3.取石者熟练的胆道镜技术。 4.患者的耐性:难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石,不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么?1.近期要关注有无复发性胆管炎,有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者,应尽早就医处理。 2.远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生:肝切除后并不意谓着结石不复发,块状结石多在取尽结石后一年以上形成;取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤,超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访?1.至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2.至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3.每1-2年复查一次肝胆CT或MRI。 4.至少每年看一次专科医生门诊。
来自英国研究者的建议,胆囊息肉患者的随访策略应依据息肉的大小来制定,息肉的大小会影响预后和癌变可能。 直径较大(7mm)的息肉与直径 5mm 的息肉相比,更容易在随访期间增大。 直径大于 10mm 的息肉更可能是恶性的,或有癌变的可能。 大部分胆囊息肉倾向于恶性的,仅有少数是腺瘤样的。此外,超声诊断胆囊息肉仍有难度,许多诊断为胆囊息肉的其实是胆囊壁的结石或胆固醇性息肉。 小于 5mm 的息肉“几乎可以忽略”,而大于 10mm 或进行性增大的息肉应行胆囊切除,对 5 到 10mm 之间的息肉应给予随访。 建议年轻的患者若不能保证长期坚持随访监测,则小于 10mm 的息肉也需行手术切除。 最后,研究者提出,“所有显示有恶变倾向的胆囊息肉都需要肝胆学科小组举行会议讨论,以加强和规范该种情况的治疗方案”。 本文系段斌炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天门诊,有患者拿着体检报告来就诊,"医生,我今天单位体检发现有个胆囊息肉,要不要紧啊,听别人说需要开刀,吓死我了",我看了看他的体检报告,肝胆胰脾彩超提示:胆囊息肉,约5mm大小,其他体检项目没有特别异常,遂问他“平时有什么不舒服吗?特别是右上腹部?或其他消化道症状?”,“平时身体很好,没任何不舒服,医生我要不要紧?”我安慰道“别紧张,没多大关系,暂时不需要治疗,以后每年复查B超就可以了”,“真的吗?真的没事吗?”“不要过分担心,听医生的就行了”,又跟患者解释了半天,患者终于放心的走了。 这种情况很多,每天门诊都会遇到各种各样的胆囊息肉患者,神情焦虑不安。其实,现在是互联网时代,很多患者拿到体检报告时,先去网上搜一搜相关资料,因此,我在这里写点科普小文,假如患者再去门诊就诊,我就可以省去很多解释的时间,更让患者拿到报告时不用那么担心。 胆囊息肉是很常见的胆囊毛病,很多胆囊息肉的患者没有任何症状,只有在体检的时候被发现。少数患者会出现上腹部闷胀不适,一般不重,多可耐受。若病变位于胆囊颈部,可影响胆囊的排空,常餐后发生右上腹疼痛或绞痛,尤其在脂餐后。合并有胆囊结石或慢性胆囊炎者,腹痛较明显。罕见的症状有阻塞性黄疸、胆道出血、急性胆囊炎、胰腺炎等,与胆囊颈部的息肉阻塞胆囊管或息肉脱落嵌顿于壶腹部有关。 胆囊息肉的诊断很容易,彩超可以发现95%的胆囊息肉。因此对于每年参加体检的人来说,得了胆囊息肉是很容易被发现的。这是但得了胆囊息肉要不要治疗呢,该怎么治疗,真的都要切除胆囊吗? 虽然切除胆囊对于医生来说是件很简单的事,但是医生也并不会随随便便切你的胆囊。同样是胆囊息肉,但息肉大小、数量、年龄、症状不同,治疗方法也不同。下面就简单分类说明一下。 胆囊息肉分为良性息肉和恶性息肉,大部分都是良性息肉。即使一少部分良性息肉也会存在恶变可能。因此胆囊息肉的治疗也是动态改变的。 首先,对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状,则没有必要手术,定期复查彩超即可;若是有症状者,如明显的胆绞痛,则需要行胆囊切除治疗;若胆囊息肉合并胆囊结石,也需行胆囊切除治疗;对于息肉直径>10mm,胆囊息肉恶变可能性大,应及早行胆囊切除。 胆囊息肉之所以可怕,是因为担心恶变。而恶变的结局,大部分是胆囊癌,有癌中之王的它,对所有人来说,都是梦魇。 对于胆囊息肉,我们要重视,但也不需特别担心。按照规范化治疗,癌变的风险会很小。敬畏生命,从乐观面对生活开始。 本文系赵良涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上次谈到如果胆囊已经有了明显的炎症和结石,而且又有发作的症状,但是只将结石取出,而保留炎症明显的胆囊,将会有什么后果?作为一名从事肝胆外科临床的医生,我以自己30多年的经验明确地告诉大家,那将可能出现以下三种严重的后果:1.慢性炎症会经常发作,仍然会折磨大家。从某种角度讲,人体在一定程度上对胆囊结石能够抵抗和耐受,保持一种平衡,既没有明显的胆绞痛发生,也没有明显的胆囊炎症存在,这就是所谓的“静止性结石”,如果属于这样的情况,的确不需要积极的治疗,更不需要手术。但是一旦有发作,说明身体与胆囊病理之间的平衡被打破,胆囊炎或胆囊结石对身体的不利影响已占据上风,在这样的情况下只取结石保留胆囊,可以说是“养胆为患,贻害自身”;2.因为慢性炎症致使胆囊功能减弱,胆汁排空障碍,很大一部分人将会重新长出胆囊结石。坦率地讲,上世纪九十年代,我们曾经通过做过保胆取石手术的临床观察,尽管手术都很成功,但是相当多的病人2-3年后又陆续出现结石复发的情况,这种教训记忆犹新,这是我们坚决反对保胆手术的原因之一;3.如果胆囊慢性炎症长期存在,而且逐渐加重,尽管发生率并不是很高,但有可能会发生非常严重的后果,即导致胆囊肿瘤性的病变。目前在我国胆囊肿瘤发生率逐年增高,其中一个重要的原因就是长期慢性炎症和结石的不良刺激导致。因此,请大家切记,如果胆囊炎胆囊结石发展到一定程度需要手术,那么手术的方式一定是胆囊切除手术,绝不是保胆取石手术!本文系郝胜华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。