俞晓芳医生的科普号

乙肝大三阳者经常会担心时间长了会转为肝癌，在这里有必要科普一下，都是大三阳，有哪些人肝癌的发生率较其他乙肝患者相对来得高呢。 一，目前病情已经进展到肝硬化了，那么五年内肝硬化向肝癌的发生率大概有20%。 二，家族中有肝癌的病史，那说明这个体内携带的基因可能比较容易癌变。 三，患者有长期饮酒史，加上乙肝病毒携带，在双重因素打击下肝细胞容易癌变。 四，病毒载量较高的患者，特别是病毒DNA大于十10的七次方以上者，肝癌的发生率也较病毒量低的人群来的高。 如果有以上这几个高危因素，那么建议要每半年做一次全面的体检，特别是肝脏彩超和肝脏肿瘤标志物三项:甲胎蛋白、异常凝血酶原、甲胎蛋白异质体。另外对于有第1第2项高危因素者，建议要及早口服抗病毒药物，抑制病毒的复制能降低肝癌风险。 以及早的发现肝癌的发生。

乙肝肝硬化的早期应该要中西医结合治疗，西医的治疗主要在于抗炎，抗病毒。肝硬化时往往伴有肝脏炎症活动，应该及时的口服保肝降酶药物使炎症停止，防止炎症不断刺激肝内纤维组织增生，不断的加重肝硬化的形成。另外肝脏炎症不断进行的原因就是因为有乙肝病毒的大量复制，所以最重要的就是要口服抗病毒药物，使乙肝病毒复制得到明显抑制，这样肝脏的炎症才能静止，肝脏才有机会得到修复。 除了以上方法之外，最好要配合中药来抗肝硬化治疗。西医在抗肝硬化治疗方面效果欠佳，而且副作用较多。中医认为肝硬化者大部分是属于气虚血瘀，所以可以口服扶正化瘀片或者复方鳖甲软肝片，能够很有效地减轻肝内纤维化的程度，促进纤维化的降解和吸收。中西药物合并可以逆转早期肝硬化，效果比单用口服抗病毒药物好。

肝功能检查中某些指标容易受到一些因素的影响，因此在抽血检查之前要注意以下几点。 一、要空腹。因为肝功能检查中包括有白蛋白，这个检查项目只有在空腹状态才能保证数值的可信度。 二、抽血前一周不要大量饮酒。饮酒会导致肝细胞炎症坏死，影响到抽血的结果。 三、抽血前一周不能有出现感染性发热性疾病，比如发烧，咳嗽，腹泻扁桃体发炎等，因为病毒或细菌的感染有可能导致肝功能异常，最好等炎症消退后一周再进行肝功能检查。 四、在抽血前一周不要进行剧烈的运动，因为长时间剧烈的运动会使肝脏缺血缺氧，容易诱发肝炎，从而影响指标的判断。

人体感染丙型肝炎之后，体内经过免疫应答反应后机体会丙肝抗体阳性，但是经过彻底治疗之后病毒阴转了，这个抗体仍然会长期存在，甚至终身存在，不会转阴。 因此，单独的抗体阳性不能判断是既往感染或者是现在感染。如果病毒RNA是阳性的，提示目前有丙肝感染，是具有传染性的。如果病毒RNA是阴性的，那代表以前感染过，现在是治愈了，目前是没有传染性的。 因此判断目前是否有丙肝感染。不能单独看抗体，还要结合丙肝病毒RNA检查才能判断。

乙肝携带者平时定期检查要做什么？乙肝携带者平时应该做好定期的检查。检查项目如下，一两对半和乙肝病毒DNA定量。可以了解平时不发病时身体的免疫状态和病毒量的大小。可以为以后，如果发病后做前后对照。二肝功能可以了解肝脏是否有炎症活动。三肝脏彩超定期观察肝脏形态大小，肝内是否有异常占位性的结构脾脏大小门静脉及胆管的相关情况。四肝纤维化扫描。该项检查可以早期发现纤维化的蛛丝马迹，为提前抗病毒，防止向肝硬化发展。争取时间。五甲胎蛋白定量。这个是检测肝癌的敏感的血清学标志物。六血常规如果伴有脾功能亢进者，经常会出现血常规下降，因此不要忽略这个检查

今天碰到一位妈妈，带着孩子的乙肝报告前来就诊，孩子是乙肝大三阳，肝功不正常，孩子妈妈拒绝办理住院，主要是担心暴露孩子的姓名，今后到学校后会被幼儿园拒收并受到大家的歧视。任凭我怎么解释，仍然心存疑。其实临床上还经常碰到大学生就业，考公务员的，都担心自己是乙肝不敢报考。今天我就来和大家说一说这些事。 我们都知道乙肝病毒主要是经血液、母婴及性接触三种途径进行传播的，在日常工作、学习或生活接触是不会导致乙肝病毒传播的。因此只要是肝功正常，是可以正常上学和就业的。为了进一步维护乙肝表面抗原携带者公平入学、就业权利，人社部于2010年发布了一则通知，即[2010]12号-关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知，其中明确指出： 各级各类教育机构、用人单位在公民入学、就业体检中，不得要求开展乙肝项目检测（即乙肝病毒感染标志物检测，俗称“乙肝五项”和HBV-DNA检测等，下同），不得要求提供乙肝项目检测报告，也不得询问是否为乙肝表面抗原携带者。各级医疗卫生机构不得在入学、就业体检中提供乙肝项目检测服务。也就是说入学、就业要进行体检时，只查肝脏功能的，即丙氨酸氨基转移酶（ALT,简称转氨酶）这个项目。对转氨酶正常的受检者，任何体检组织者不得强制要求进行乙肝项目检测。即使乙肝是阳性的，只要是肝功正常的，学校或单位就不能以携带乙肝病毒为理由拒绝其上学和工作，也不得歧视乙肝携带者。 只有在一些特殊行业，有特别的规定， 目前，经卫生部核准的乙肝表面抗原携带者不得从事的职业和可以开展相关检测的行业有： （一）根据人力资源和社会保障部发布的《公务员体检特殊标准（试行）》，“乙肝病原携带者，特警职位，不合格。” （二）根据《卫生部关于民航空勤人员体检鉴定乙肝检测调整意见的复函》要求，民航招收飞行学生体检鉴定乙肝项目检测，可以保留体检鉴定乙肝项目检测。 （三）血站从事采血、血液成分制备、供血等业务工作的员工。血站应“建立员工健康档案。对从事采血、血液成分制备、供血等业务工作的员工，应当每年进行一次经血传播病原体感染情况的检测。

曾经有个酒精性肝硬化的患者住院后，迟迟不见家属露面，后来才知道家属认为肝硬化有传染性，所以不来医院探视。这听起来觉得又好气又好笑。其实不止那个家属，确实有好多人问过我，到底肝硬化会不会传染？ 首先，肝硬化是一种病理学上的诊断，不是病因诊断，所以肝硬化本身这个疾病是不会传染的。 从病因学上来看，如果引起肝硬化的原因是乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒，那么这两种肝炎病毒是可以通过血液和体液进行传播的，确实具有传染性，但日常握手、拥抱、谈话等接触是不会被传染的。但即使不幸被感染上了乙肝或丙肝病毒，也不一定就会发展到肝硬化这个程度。它和人体的机体免疫反应，是否有持续的炎症进行等因素是有关系的。如果肝硬化是非病毒因素导致的，例如酒精性肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化等，这种确定是不会传染的。

现在越来越多的人重视体检了，但在进行肝脏方面体检时往往只进行肝功检查，觉得肝功正常就没事了。这是非常错误的观念。 临床上有很多肝癌患者，肝脏肿瘤都很大了，但肝功能还是正常的，身体也没有明显不适症状。 为什么呢？有一个著名的实验可以解释这个现象:一只被切掉2/3肝脏的小白鼠，经过3个月后，它的肝脏恢复正常大小。这说明即使肝脏2/3出现了问题，但只要还有1/3是正常的，它就能维持正常的代谢和各种功能。 正因为肝脏具有很强的代偿能力，所以肝功能正常≠肝脏正常。因此想要通过肝功检查早期发现肝癌或肝硬化是不可靠的。 另外肝脏是个沉默的器官，属于任劳任怨型的，即使有炎症或肿瘤也经常没有感觉，肝癌患者不疼不痒的在临床上是非常常见。一旦出现腹痛、消瘦，吃不下，腹胀等症状时，往往已经到了肝癌中晚期。 那是不是肝功就不要做了呢？并不是的，肝功检查能及时发现肝炎存在，有肝炎就要及时治疗，防止炎症久了向肝纤维化或肝硬化发展。 因此对肝脏进行一个完整的检查要包括肝功能，甲胎蛋白，肝彩超或肝CT。

临床上如果一个人表现为黄疸，人们最常见的想法就是：一定是肝脏出了问题。其实并不一定如此。 出现了黄疸就说明血里头胆红素水平增高了。而胆红素分为两种。一种为间接胆红素，一种为直接胆红素。 在正常情况下，当红细胞衰老时分解成血红蛋白，进一步生成为间接胆红素，随血流来到肝脏，被肝细胞上的转运体摄取而进入肝脏，进入之后又与肝细胞的载体蛋白结合，后又在酶的作用下转化为直接胆红素，在相关蛋白介导下而转运至入毛细胆管，再进入大胆管，最终排入肠道，在肠道中大部分被重吸收再进入肝脏，称为胆红素的肠肝循环。 因此从以上胆红素代谢全过程来看，涉及到了红细胞、转运体、载脂蛋白、酶、相关蛋白介导、胆管、肠道。只要其中一环出现问题都可以出现胆红素代谢异常。其中转运体、载脂蛋白、介导蛋白、酶的数量和功能受基因调控。当基因发生突变时就影响到胆红素的摄取、转化和排泌，出现程度不等的黄疸。 其中以间接胆红素升高为特点的疾病有：溶血，Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征等。，后两个为基因突变导致。以直接胆红素升高为特点的疾病有:瘀胆性肝炎、胆道梗阻、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征、进行性家族性肝内胆汁淤积症等，后三种为基因突变导致。 这些基因突变导致的黄疸起病年龄不一，并不都是一出生就有。虽然有遗传性，但携带基因并不一定就会发病，所以不能认为家族中没人出现黄疸就可以排除是基因问题。 当黄疸经各种详细检查都找不到原因时，不妨做个基因检测，也许有意外的发现。

恩替卡韦是目前乙肝抗病毒最常用的药物之一，上市已经有十多年了。很多患者服药也长达了七八年甚至更久了。那么服药这么长时间了是否可以停药了呢？ 临床上要判断恩替卡韦是否能够停药，不是根据服药时间的长短来决定的。应该根据服药之前肝脏状态，服药前二对半的情况和服药后的变化来决定停药时机的。 如果服药之前就已经进展到了肝硬化。即使是个代偿期，或者是早期的肝硬化。那么是不建议停药的。因为停药之后有可能导致病毒再次复制，之后就有可能引起肝功能异常。而因为本身是个肝硬化的基础，这种肝功异常极有可能会进展到肝衰竭，停药的风险比较大。因此是建议终身服药。 如果服药之前不是肝硬化，是一个乙肝大三阳。如果目前还没有转成小三阳，说明机体的免疫力还不够稳定，停药之后也有可能再次导致病毒复制，再次引起肝功异常。只有当大三阳已经转为小三阳，持续时间长达三年以上。且肝功正常，病毒DNA持续阴性，肝脏彩超正常，在乙肝表面抗原定量小于2000以下时，才可以考虑停药的。 如果服药之前是一个小三阳非肝硬化者。只要目前的表面抗原仍然是阳性的，就不能停药。因为小三阳且病毒病毒DNA阳性本身就是一种乙肝变异株，这种病毒株致病能力较强，若导致肝脏炎症往往病情也比较重。因此要持续服用抗病毒药物直到表面抗原转阴才能停药。 看来停药的标准还是比较高的，那有什么办法可以加快速度，尽早满足以上条件而停药呢？且听下回分解