上海市第十人民医院病理科科普号

子宫内膜癌的精准诊断从癌前病变开始，子宫内膜癌的防治从患者自我的健康管理做起。坚持疾病科普宣讲，适当提高我们对疾病的了解，是我们做好自身疾病管理的第一步。疫情肆虐申城，我们医务工作者，一边做好抗疫工作，在医院闭环及社区封控期间，我们仍然把零碎的时间整合起来，持续做好疾病的科普工作。我作为病理医生，一直想把各种疾病各种肿瘤的基本常识，带给广大患者及读者，想把病理诊断通俗化、简易化、实用化，是我坚持不懈的方向。我们力求做到，一个疾病一个专题，每一个专题，一方面坚持专业性，另一方面也添加了很多我个人在实践临床病理诊断工作中，对疾病诊断的理解，对疾病发生发展的理解，对疾病治疗及转归的理解等，希望每一个患者、每一位读者，开卷有益，通读之后，知道该疾病是什么病？什么性质的？常见的临床表现有那些？具体诊断的过程及难点要点在哪里？后续的治疗方案有哪些？我们日常生活中，需要注意一些什么症状来为自身的健康保驾护航？等等。具体的可细读PDF全文，文章冗长，但愿您可以开卷有益，如有疑问，也可以线上或者线下联系我，如有不妥之处，敬请批评指正，感谢🌹🌹！！另外，我之前在上海市第十人民医院病理科工作10年，从今年2月份开始，已经在上海市静安区临床病理诊断中心/静安区闸北中心医院工作，由于疫情的关系，有些工作转接文件没有完全对接好，等手续完备，后续我会在好大夫线上病理问诊更改好相关信息，敬请广大患者或者读者包涵及见谅🌹🌹！！再有，新型冠状病毒疫情几波来袭，尤其是今年3-4月份这一波上海疫情，一次一次的冲击我们的健康底线、摧毁我们的心理防线，也必将更大可能的重构我们的思维模式。随着疫情的后续控制和稳定，后疫情时间，我们必将更加注重社交礼仪，更加注重简洁、个体化的生活方式和思维模式，可能会越来越依赖网络和物流配送等来维系我们的生活甚至是医疗服务。互联网医院，网络医疗平台的作用和依赖度也会进一步增强。所以构建医患互信，倡导无需面对面亦可心连心的医患交流模式，无疑是什么重要的。我们也期待，网络和数字化技术，能够给与我们更多的技术支持，让老百姓少跑腿，让数据多跑路，智慧便捷，便民惠民。比如我们病理方面的切片数字化和远程病理会诊等。在这些高科技普及尚有不足的时候，我们病理医生还比较依赖病理切片做病理诊断的时候，我们上海市静安区临床病理诊断中心，也已经开展了远程切片快递会诊服务，如有需要可以线上或者线下联系我。今天是2022年5月6日，上海疫情防控各项数据已经有了大幅度的下降，疫情防控取得了成效，期间离不开上海及全国各地支援上海的医务人员的所做出的卓越的努力，也离不开全上海人民戮力同心众志成城排除万难共击疫情，这是人类持续不断的健康保卫战，我们要把良好的防病意识、健康意识、健康生活习惯和思维模式，长久保存下去，为了应对未来人类健康持久的挑战。简单为记，铭刻期间所有的付出、所有的努力、所有的感动！                                              病理医生：冯砅锦上海市静安区临床病理诊断中心/静安区闸北中心医院

昨天下午，上海风起云涌，瞬间就是倾盆大雨笼罩整个申城，时间就恰恰定格在3点15分，由于一家二级医院的会诊邀请，我刚刚发车行进在目的医院的路上，有接近五分钟的时间，能见度远小于50米，一度几乎什么都看不见，尽管雨刷不停。汽车缓慢的前行，车灯打开，尾灯双闪，也担心追尾也担心被追尾。幸好经过艰难的二十分钟，雨终于小了下来。等到了目的地，顺利完成了乳腺手术的术中冰冻病理诊断，心终于放松下来。尽管雨还在一直下，但急雨难久持，应该很快就会放晴的，更何况，此刻医生的心、患者家属的心，由于手术的顺利和成功，都已经放晴了，这样真好。等我停好车，回科室的小段时间里，我随手上了好大夫网站平台，看着患者或患者家属给我的评价和留言，我确实是很久没有回复他们了，他们每一句感谢，都是对我工作的以及好大夫网站平台的支持和肯定。我有时候，真的很想，可以有一些整段的多一点时间，多汇报一下病例诊疗历程，多展示一些病例的诊疗心得，让患者及家属，进一步了解疾病，了解疾病的病理诊断，了解疾病的治疗和预后，让人们因为了解疾病的真相，而少一点恐惧，多一点正确的面对疾病的心态。有很多时候，总是不能如愿。或许，没有足够的时间，只是一种托词，借口而已。每每想做一组疾病的专题科普文章的时候，更多的只是我的知识匮乏，难下一言。措辞和格式上，也很是困扰。过于学术，老百姓难以理解，过于通俗，老百姓会感受不到医学的严谨，信者不多，甚至流俗于“又一篇心灵鸡汤”。我以前，不知道，“心灵鸡汤”已经是有一点贬义色彩的词语，我一直以为它是我一个彻彻底底的褒义词。如今，网络上，人们会把“心灵鸡汤”指代某些既没有知识营养，又仅仅是作者一厢情愿的煽情的“所谓美文”，也真是“心灵鸡汤”的悲哀下场。在我年轻时候，心灵鸡汤，是我非常喜欢读的一套书，我记得我曾经是贝塔斯曼书友会会员，那一套心灵鸡汤就是在贝塔斯曼书店购买的。我真的很想，让心灵鸡汤回归它应有的辞令色彩，很期待人心可以回归纯朴，正确的面对自己和他人。我是一个病理医生，每天都是诊断各种疾病的，尤其是肿瘤，各个系统的良性肿瘤和恶性肿瘤，我们了解疾病和肿瘤的诊断，了解疾病和肿瘤的预后，我们也了解疾病和肿瘤患者或家属的心理。我很想，让人们知道疾病和肿瘤的危害，除了来自疾病和肿瘤本身对人体的损坏之外，更会来自心理上对我们心理的摧残，我们不要掉以轻心。正确的病感，正确的心态，罹患肿瘤正确的选择和坚强理智的心理面对，何其重要。如果作为患者或患者家属本身都无法正确激发自身的心理能动性，医生及其很多诊疗措施，也仅仅是完成化学或物理上的有限的那一点点诊疗作用了。精准诊断，精准治疗，战胜病魔，控制病魔，需要医患互信，齐心合力，更要患者及家属正确的心态和强大内心。我很想在好大夫网站平台上，多一些专业之外或者和专业相关的医疗诊疗常识、心理安抚并重的就病论病的文章的书写，那都是我的“心灵鸡汤”，一个病理医生诊断心路的“心灵鸡汤”。我想，关于好大夫网站平台的人们，关于网站平台上“冯医生”的人们，一定是热爱生活关乎健康的人们，虽然自己或是家人朋友，有疾病困扰，那都是一时的，和医生携起手来，和家人携起手来，通力合作，一定可以战胜病魔或者把病魔对我们的伤害降到最低。医患互信，抗病无疆，爱无边。抗病之路，有你有我，行者无疆。———写于暴雨的次日清晨。 雨后晴天，蓝天花海，需要你我，明眸善睐。

引子：该文号称是我从事临床病理诊断工作近20年的，对宫颈癌专病防治工作的一点理解和体会，虽篇幅冗长，但愿您开卷有益！目前上海正值新型冠状病毒疫情汹涌肆虐的时候，我们一边积极参加一线抗疫，一边做好自身的疫情防护。目前疫情几乎已经完全阻断了医生和传统患者（相对于新冠患者）的自由交流，我们只能通过互联网医院平台、其他网络医疗平台等，进行医患的互动和交流。抗疫间隙完成这篇关于宫颈癌的小科普文章，旨在提高宫颈癌筛查和防治的医患共识，增进女性患者的健康保护意识。另外再谨以此文感谢那些新冠病毒在沪肆虐的四月天里，对上海给与帮助和祝福的华夏同胞们，我们众志成城、默默坚守、无法面对面亦可心连心、一定可以穿过这黎明前最浓烈的黑，一起迎接清晨第一缕阳光！！

甲状腺乳头状癌，是甲状腺最常见的恶性肿瘤，近年来由于环境及遗传因素的影响，再加上超声引导细针穿刺细胞病理学检查技术的迅猛发展，甲状腺乳头状癌的检出率逐年上升，发病年龄，也是越来越小。我从事甲状腺细胞病理学诊断工作近十年来，诊断最最年轻的孩子仅仅9岁。虽然甲状腺乳头状癌，恶性程度低，罕见远处转移的报道，但是早诊断，精准诊断，有利于及时的根治手术治疗，达到治愈目的，大大降低复发的风险。回顾医院近十年来约2万例甲状腺细针穿刺，虽然只占总的细胞病理学病例的6.2%，但是近年来增长迅速，2020年达到3334例，2021年就达到了4039例，复合年增长率超过了20%，2022年可能会达到5000例。 甲状腺乳头状癌的诊断，需要有经验敢担当的细胞学病理医生；而目前，甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断的医生，在国内大部分都是大病理医生兼职的，其诊断经验参差不齐。在上述约2万例病例中，首诊甲状腺乳头状癌3796例，首诊恶性率，19.4%；我和我的团队参与了其中1989例的甲状腺乳头状癌的诊断，涵盖的总病例的35%，首诊恶性率为，29.10%，在这1989例病例中，手术回访不足以诊断甲状腺乳头状癌的病例为4例，误诊率0.2%。 回顾总结了我10年来甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断的经历和经验，希望在后面的工作中，继续提升自己诊断水平，2022年（农历春节后）将在新的工作平台（上海市静安区临床病理诊断中心），服务患者和临床，希望可以继续得到大家的信赖与支持！！

炎症性肠病（IBD），是一组非特异性肠道炎症性疾病，至今发病机制未明，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis UC），克罗恩病（Crohn’s disease, CD），以及未定型的肠炎。综合起来可以概况为易感基因驱动，免疫功能亢进，环境因素协同共同导致疾病的产生。临床表现主要是反复的腹痛、腹泻和粘液血便，病程长、难以彻底治愈、反复发作导致疾病迁延不愈；最后会导致肠道狭窄梗阻、肠道穿孔及肠瘘等严重的并发症；最终患者不得不外科手术干预；另外该组疾病重症患者，会导致严重的营养不良，如果患者为幼儿和青少年，常常会影响生长发育。所以增进对IBD的认识，正确诊断炎症性肠病，临床意义重大。 炎症性肠病（IBD），临床表现缺乏特征性，而病理形态学改变同样没有绝对的特异形态，IBD病理形态的多样性还体现在，不同的患者或者同一患者在疾病的不同阶段都会出现不同的形态学改变，病理诊断标准难以形成和固定。在诊断改组疾病时候，需要和感染性肠炎、药物性肠炎、缺血性肠炎、肠结核、肠白塞氏病、淋巴瘤等各种肠道疾病进行鉴别诊断。所以，炎症性肠病（IBD），的正确诊断，需要综合临床、影像和病理形态综合分析考虑得出。 本文的病例（肠道白塞氏病）主要是一个和炎症性肠病（IBD）容易混淆的肠道疾病，需要引起临床、以及患者及其家属等的重视和警惕。 患儿，男孩，8岁，2020年4月在某省医院因反复腹痛及肠道梗阻，临床诊断：溃疡性结肠炎；行右半结肠切除手术，原单位病理诊断：右半结肠切除标本：结肠溃疡性炎，伴浆膜面急性炎及异物肉芽肿形成；阑尾浆膜面急性炎；肠管两侧切缘粘膜慢性炎。 患儿到我院结直肠中心进一步治疗，临床申请了病理会诊，我显微镜下仔细阅病理切片，并仔细追问了患儿的病史。上图报告中蓝色箭头所示，异物肉芽肿也是提示在这次手术之前应该还有过腹腔手术病史，这也是细节之一，患儿年方8岁，就已经经历至少2次手术，不得不令人高度关注。追问病史下来，患儿1-2岁，让父母关注到起，就是反复的口腔溃疡，迁延不愈；3年前，患儿出现腹痛，时好时歹，致使腹痛加重，并出现了肠梗阻症状，在当地医院误以为阑尾炎，行手术（术中发现和阑尾炎不符，随后略行剖腹探查术），进而患儿在所在地省人民医院，行右半结肠切除术。镜下见患儿右半结肠，见一个巨大的溃疡，表面粘膜破坏彻底，局部隐匿性穿孔，伴化脓性腹膜炎，局灶浆膜面异物肉芽肿性炎，间质淋巴组织高度增生，粘膜下层、肌间、浆膜下层可见大量的血管炎，部分血管呈葱皮样改变，血管壁增厚，部分内皮损伤，结合上述详实的病史，我分析——1、局灶异物肉芽肿性炎，和此手术前的剖腹探查术有关；2、淋巴组织增生，经过T、B淋巴细胞重排结果阴性，HE形态排除了淋巴瘤可能。3、HE形态未见干酪样肉芽肿，抗酸染色及TB-DNA（PCR）阴性，排除肠道结核。3、深溃疡的形态，排除了溃疡性结肠炎；结合血管炎、以及患者反复口腔溃疡的病史，最终诊断为：白塞氏病，累及口腔和肠道。白塞氏病/白塞病又称贝赫切特综合征(Behcet syndrome),是一种全身性免疫系统疾病，本质属于血管炎，可以累及多个系统或器官。目前共识的诊断标准是：在反复口腔溃疡基础上，合并：皮肤损害、反复生殖器官溃疡、眼部病变、以及针刺试验阳性中任何2项。各类人群均可发生，中青年多见，无性别差异。因为该病是一个全身性疾病，其临床表现包括：1、反复口腔溃疡；2、生殖器官溃疡；3、眼部疾病，包括眼睛红肿、畏光、疼痛等；4、皮肤损害，包括反复发作的皮疹、结节红斑等；5、关节肿疼；6、消化道病变，包括腹痛、腹泻，粘液脓血便等；7、神经系统症状，如果脑部受累......确诊后需要各种免疫调节的药物治疗，规律治疗，如果不规范治疗，甚至不治疗预后不好。所以，针对该病例，我们要增进对白塞病的认识，对于一些反复出现的不适症状，我们都不能够掉以轻心，我们要关心自己以及身边人（尤其是老人、青少年及儿童），如有发现，可以观察评估，可以咨询求医。对于生活，对于健康，对于自己，对于亲人朋友，我们都要重视细节的观察和发现，见微知著，因近查远，由表及里，去伪存真，觅得真相，由此，对自己是真爱，对他人是大爱。学习无小事，生活无小事，健康无小事！共勉！

第一期；早期浸润性宫颈鳞状细胞癌及病例展示—— 宫颈肿瘤是危及女性健康和生命的高发病和常见病，目前通过常规的宫颈细胞学普查做疾病的筛查，进而疑似病例，行宫颈活检，确定是否罹患宫颈肿瘤。如果是非浸润性肿瘤或者疑似浸润性肿瘤，按照诊疗指南进一步做宫颈锥切术，进行全面的评估。而在宫颈鳞状上皮高度病变的疾病序列里（既往称高级别CIN，包括CIN2和CIN3），早期浸润性鳞状细胞癌的诊断，是目前病理诊断中的难点和学术分歧所在。当然宫颈鳞状上皮低度和高度病变的诊断，是更加常见的难点和学术分歧点，将在后续的心得文章中阐述。 我们知道鳞状上皮高度病变，是HPV病毒整合到基底细胞的细胞核，导致了细胞核的遗传物质发生了变异，而产生了单克隆性的肿瘤性的增生。而鳞状上皮高度病变中，形态上，出现那些形态特征，就高度提示它出现了浸润呢？我依据我有限的经验总结如下，如偶遇同道，不当及不足之处，敬请批评指正。宫颈鳞状上皮高度病变中一般出现以下形态学特征需要警惕早期浸润—— 1）结构上，出现和固有上皮相连的垂直的突兀的细胞巢，这种情况最典型的就是倒泪滴结构，见病例展示（一）；还有，细胞巢呈多层出牙状；另外或者这些细胞巢大，不规则，或者位置很深等。 2）细胞学上，出现早期浸润的区域，细胞学上，和非浸润区域比较，一般肿瘤细胞排列更加无序，核浆比会下降，虽然不常见如弥漫浸润性癌那样易见反常角化，但是肿瘤细胞胞浆也会略有增加。我常常和我的学生们打个比喻，原位癌，就像多子多福的大家庭，兄弟姐妹挤在一起，还没有分家过日子的状态，而浸润性癌，就是分家过日子，各自有各自的领地和生活来源（冲破了上皮基底膜的束缚更容易从间质、血管获取营养），就生长的更快，胞浆更丰富，核浆比反而下降了。所以一个恶性肿瘤细胞，不同的阶段，就有不同的形态，就具备不一样的形态和功能，我们病理医生，每天就把一个个细胞放在心里和思维的前端，反复琢磨，它的膜，它的浆，它的核，就如同书法家眼睛里的字一样。可见于病例（三）高倍图片。 3）就是仔细甄别细胞巢周围，是否有轻微的肿瘤性浸润引起的间质反应。一般来说肿瘤性间质反应，包括长梭形致密的纤维母细胞增生和炎症细胞增多浸润。在浸润早期往往不明显，但也不容忽视。可以见于病例（二）和（四）。 病例（一）女性，45岁，原单位诊断宫颈鳞状高度病变，为锥切术病理标本。 我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.05cm。 病例（二）女性，43岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。 我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.1cm。 （三）女性，35岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。 我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.3cm。 （四）女性，53岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。 我们诊断：鳞状细胞癌，非角化型，中分化。局部最大浸润深度大于0.5cm，外口切缘及基底切缘阳性。其实这是一个原单位低诊断的一个病例。这是一个参考2018FIGO宫颈分期 至少是IB1期的宫颈癌，外口切缘及基底切缘阳性 ，还需要结合临床及手术大病理综合考虑。最终手术下来，大病理显示癌局部累及阴道壁，属于IIA期宫颈癌。 讨论：所以要精准做好早期浸润性鳞状细胞癌的诊断，需要病理医生对宫颈高度病变的发生机制，形态学特征都要非常熟悉，而且，需要有大量的诊断经验作为积累，否则非常容易漏诊和低诊断疾病。基于这一点，老百姓、患者及其家属，迷信病理诊断的大佬或者某一个领域的大卡们，是特别有道理的，毕竟姜是老的辣，老专家见识广经验丰富名气大。但是，为此，广大老百姓把他们神化，那也一定是过了，如果全国乃至全球的疑难病诊断都集中到一二个人身上，首先是老教授吃不消，我们也要关心他们的健康；其次老百姓不一定获益，先是老教授不容易约见不说，等待就会错过最佳诊疗的时机，另外老教授在工作超负荷下完成的诊断，老百姓也不一定每一次都获益。 所以，我作为入道病理20年的病理工作者，小医生，旗帜鲜明的说，只有秉持“实践是检验真理的唯一标准”，才是医学工作者最应该具有的理念和信念，实践出真知，实践有真相。任何医生的诊断都不是绝对的，都不能代表最终的疾病真相，老教授也不是神，他们的诊断也不等同于疾病真相，我们要尊重事物发展之规律，后续患者的诊疗和疾病的转归，才是疾病真相的真实体现。年轻医生，理论扎实，工作严谨，心、脑、力均处在最佳的“医生”状态，一定是最值得信赖的时期。所以，作为年轻医生来说，知己不足，扬长避短，才是做好工作的正道。打个比方，对于老百姓而然，生了肿瘤，需要手术，可能会请7080高龄的某学术泰斗手术，但对于我们医生行内的见识来说，如果我自己生了肿瘤需要手术，我信赖的手术医生绝对不会超过60岁，开一个不恰当的比方。 上述四个病例，都是来自不同的知名大医院的病理诊断。所以坚持仔细的形态学特征分析，在既往的诊断病例中积累形态学经验，在当下病例的后续诊疗中，印证之前诊断，不断的提高自己组织形态学经验值，去做好每一个患者的病理诊断。 备注：本文旨在科普宫颈鳞状上皮病变的早癌诊断，达到医患协力，互信共治；另外希望学术风气，更加开放和包容，可以百家争鸣，达到百花齐放，多元多向发展，惠民利民。

前列腺是男性生殖系统的附属腺，位于膀胱与尿生殖膈之间，包绕尿道根部。简单点说，就是前面为膀胱，后面是直肠，我们可以通过直肠指诊触及。有一部分前列腺癌患者的首发症，并不是表现为前列腺增生，压迫尿路引起膀胱尿潴留和或排尿不畅的情况。而是局部形成肿块，直接向后方浸润，侵犯直肠，形成直肠肿块，引起大便性状改变和排便习惯改变为首发症。前列腺本身增生增大或许不明显，或者不足以引起显著的临床症状。临床和患者往往以为是得了直肠癌。 下面带了的就是这样一个特殊的前列腺癌患者。男性，75岁，一年多前无明显诱因出现大便习惯改变，次数增多，时有不成形，偶有血便。没有引起足够重视。直到最近才肠镜发现直肠肿块，外院活检提示见少量异型腺体，高度怀疑恶性肿瘤。 几天前，入我院行肠镜检查，并活检，显微镜下可见癌浸润于直肠粘膜之间。 最终，我们以上述HE形态为线索，老年男性，直肠占位，为XY坐标，我们初步音箱诊断就是前列腺腺泡腺癌浸润至前列腺腺外，累及直肠并形成肿块，浸润直肠全层至粘膜内。 上述免疫组化结果辅助诊断为前列腺腺泡腺癌累及直肠。 加上上述实验室检查，血清psa升高显著，前列腺腺泡腺癌累及直肠就确诊了。所以，老年男性，直肠占位，不能忽视前列腺癌累犯。上述案例，也一再显示癌的发生发展，很长时间内都是静悄悄的，癌可以逃逸人体免疫系统的监控，而疯狂的无序无节制生长，直到破坏了关键器官或组织，才会引起相应的症状。为此，中老年人，规范的健康体检，规范的肿瘤筛查和血清肿瘤标记物的检测，都是十分必要的。当然，我们自己对自己健康的关注才更加重要。了解自己的身体，关注自己的健康，增加健康常识和健康意识都是重要和必需的。

今天展示的前列腺癌的关键词是“导管腺癌”，要阐述好这个概念，就要先把另一个字面上和病理学术上都容易混淆的概念“导管内癌”阐述清楚。图片显示的会诊病例：该患者，男性，62岁，外院前列腺根治手术标本原单位诊断：前列腺腺泡腺癌（泡沫状腺体型腺癌和印戒细胞样腺癌）；图片1那一片深蓝色的区域不是一片蓝海，而是导管腺癌；图片2显示的是导管腺癌的乳头状结构和细胞的高柱状特征；图片3显示的腺泡腺癌区域及印戒细胞癌成分；图片4显示的是导管腺癌伴有粉刺状坏死。我们的会诊意见是：60%为导管腺癌，伴有粉刺状坏死，5%的成分为印戒细胞癌，其余为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4+5=9分，ISUP分组5组，瘤荷65%，浸润至前列腺腺外，周围切缘见癌累及等等。“导管内癌”的定义：是2016版WHO前列腺癌分类指南中增加的新组织学类型，定义是腺泡内和或导管内上皮的肿瘤性增生，具有HGPIN的部分特征，但肿瘤细胞的异型性更大，可以认为是前列腺腺泡腺癌沿着自然导管和腺泡进行播散，基底细胞可以部分保存，最常见的是筛状结构，其次为实性结构。导管内癌不适用gleason评分，但基因学改变和gleason4分的腺泡腺癌十分相似。导管腺癌的定义：现在已经证实是起源于前列腺大导管和次级导管的前列腺癌的亚型，虽没有腺泡腺癌常见，但也不罕见。和腺泡腺癌有近乎一致的免疫表型，只是肿瘤细胞向导管分化（腺泡腺癌向腺泡分化）。这种现象，和女性的乳腺癌有一致性，只是在女性乳腺，导管癌的发生率远远大于小叶癌（相当于前列腺腺泡腺癌），乳腺小叶癌的比例<5%。而且，在女性乳腺，导管内癌，是指浸润性导管癌的原位癌状态，而如今前列腺的“导管内癌”，却被赋予特定的意义，如上文所述，仅仅是反映腺泡腺癌的生物学行为的一种生长方式，无法和导管腺癌取得如“女性乳腺范畴”的对应关系，这一点需要临床医生、病理医生和患方共同引起关注。导管腺癌的镜下组织病理形态特征：经典的结构是大腺泡结构、乳头状（最常见的结构）、筛孔状、导管状、或者实性巢团状，形态类似子宫内膜样癌；细胞学特征为高柱状、假复层排列，细胞异型性比普通腺泡腺癌大，肿瘤细胞的体积也较大；部分导管腺癌可见粉刺状坏死；基底细胞可以部分病例的部分区域可以存在或间断存在（这种情况需要和HGPIN相鉴别，导管腺癌的肿瘤细胞异型性十分明显）。免疫组化特征：PSA、PSMA、P504S等在导管腺癌和经典腺泡腺癌表达无差异；Ki67指数，在导管腺癌表达可以显著高于腺泡腺癌；可能是由于导管腺癌的肿瘤细胞异质性较大，所以在其他免疫组化标记上的交叉表达的情况，也比腺泡腺癌多，比如：CK7、CK5/6、甚至Villin、CDX-2，有文献报道可见少数病例的表达。 导管腺癌的临床表现和影像学影像学特征：1）文献报道的导管腺癌的患者发病年龄率高于腺泡腺癌，但我以下要展示的病例并不能体现这一点。2）最新的更多的研究认为导管腺癌可以发生于前列腺的各个区带，而不是较早报道的移行带和中央带。3）导管腺癌的血PSA水平的变化比腺泡腺癌大，可以出现瘤荷高，而血PSA水平低的情况，比腺泡腺癌常见，据此有研究认为血PSA水平对导管腺癌的发展、预后的判断的意义具有局限性，需要警惕。导管腺癌的治疗和预后：1）目前最佳的治疗手段没有共识，和同期的腺泡腺癌处理一致；2）较多文献认为临床阶段类型的患者，导管腺癌往往比腺泡腺癌的包含更多不良的预后因素（比如前列腺被膜外浸润、精囊腺浸润、切缘阳性等），提示导管腺癌比腺泡腺癌具有更强的侵袭能力。3）有研究结论①：导管腺癌成分大于75%为单纯性导管腺癌，小于75%为混合型导管腺癌，认为单纯型导管腺癌预后比混合型导管腺癌好。有研究结论②：分为高导管腺癌成分组（≥30%）；低导管腺癌成分组（<30%）;结论提示高导管腺癌成分组预后更差，经过前列腺癌根治手术后的无生化复发率明显低于后者。尽管如此，近年来，导管腺癌作为非转移性前列腺腺癌患者的不良的预后因素，已经逐渐形成共识。导管腺癌的侵袭性更强，预后更差。而在晚期已有转移的前列腺腺癌患者中，导管腺癌是否为独立的不良的预后因素，尚无一致的共识，有待深入研究。

前列腺多形性巨细胞腺癌（pheomorphic giant cell adenocarcinoma,PGCA)是2016年WHO和ISUP提出的一种前列腺癌的新亚型，迄今全世界文献报道不足20例，国内报道不足5例，十分“罕见”。之所以罕见，我想大部分是因为该新亚型报道得晚，大家对它的认识不多，诊断得见少的缘故，随着我们对该亚型的深入认识，就会越来越容易识别和诊断该亚型。2019年由我们病理团队在【诊断学与实践】报道了我们医院2015年手术的一例前列腺多形性巨细胞癌。 前列腺多形性巨细胞腺癌，肿瘤异质性大，内分泌治疗效果不佳，具有高度侵袭性。PGCA镜下HE形态特征，顾名思义就是出现了多形性的瘤巨细胞，此细胞体积大，细胞核的染色质粗大，有别于退变而成的巨细胞特征，免疫组化表达上皮标记，但前列腺特异性标记会有表达或丢失，此外还表达Ki-67，部分还有P53的强表达。准确的形态学把握，精确地诊断PGCA对前列腺患者后续诊疗指导意义重大。 前列腺多形性巨细胞腺癌，从目前的诊断要点上：核心归纳就是HE具有多形性巨细胞形态，且该类细胞具有上皮性标记、部分或全部有前列腺特异性标记表达、以及细胞增值性标记表达。1）对多形性瘤巨细胞的比例尚无要求，一般穿刺标本只要有可识别的PGCA的区域出现，如果是前列腺癌根治标本，最好其比例应该不要低于5%；2）PGCA的区域出现，可以是首诊的病例，也可以是内分泌治疗和放化疗后的病例标本中；3）PGCA出现，常常合并高分值的前列腺腺泡腺癌。 前列腺多形性巨细胞腺癌，在目前有限的文献报道中，恶性程度高，致死率高，接近40%的病例确诊时候，就死亡，1年存活率不足30%，剩余病例也是进展迅速，需要引起病理诊断医师和临床医师的高度关注。 会诊病例（一）男性，56岁，前列腺穿刺标本，原单位诊断前列腺腺癌，Gleason评分：5+5=10分。该病例的出现和诊断，作为一个首诊病例，此前没有临床治疗记录，多形性巨细胞比例非常高，穿刺标本显示>90%；进一步证明了前列腺多形性巨细胞腺癌作为一个独立的新亚型，而不是某些学术论点认为的巨细胞仅仅是前列腺癌治疗过程中的一种退行性变，属于惰性的形态表现。 病例（二）男性 65岁 首诊时间2018-8月，PSA28.58ng/ml，首发症为骶尾骨胀痛不适，首诊是病理诊断：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：左侧3+4=7分，右侧4+4=8分；随后发现全身多发性骨转移。21年3月在我院复查前列腺穿刺标本：具体诊断为，差分化前列腺癌，腺泡腺癌60%，40%伴有低分化神经内分泌癌（小细胞癌）成分，稍小于5%的成分为前列腺多形性巨细胞癌图像。该患者仍在我院杨斌教授团队的治疗中，带瘤生存已经达36个月，后续诊疗进行中。HE形态和部分免疫组化图片显示如下：图示1小细胞癌和腺泡腺癌；图2、3、4显示不同倍数的多形性巨细胞成分。下列图1为小细胞癌标记SYN阳性表达，图2为P53强表达，图3、4分别是CK-P及PSMA的表达。