范晓明医生的科普号

张铤和李婷是发小，打从记事开始便是青梅竹马、两小无猜，一起踩过泥巴、一起雨中奔跑、一起掏鸟窝、一起下河抓鱼弄虾，两边爸妈也都是老相识。大学各自毕业后，张铤去了部队成为了基层军官，李婷去了公司，日子嘛，恩恩爱爱，小康生活，令人艳羡。 不出意外，小学同学、初中同学、高中同学、订婚、结婚，一路走来，已经是知根知底、郎情妾意。 医生写的故事，总归会有变故，是的，你没猜错。 2021年12月24日，张铤带着李婷一起在外面放烟花，老爷们儿嘛，感情也是需要仪式感的，放点烟花。 本来是浪漫的平安夜，谁曾想，竟然是悲剧的起点。 烟花的火星落在了李婷的睡衣上，不知不觉之间，从一个小火星变成了小火苗、继而起火烧了起来…… 惊慌失措之下，都是措手不及，灭火之后，李婷原本修长的脖颈、娇嫩的前胸部皮肤均被烧伤，120送至哈尔滨的医院时，出诊医师告诉他，需要住院抢救：40%体表面积三度烧伤。 插一句名词解释：三度烧伤是皮肤损伤深度最深的程度，这意味着皮肤全层的损伤，包括表皮、真皮、皮下组织。这意味着不仅需要抗休克、抗感染、植皮手术，而且预后很差，瘢痕增生是不可避免的。 当张铤在病房跟我诉说李婷病史的时候，以泪洗面：范大夫，真的是浪漫的泪水转而变成自责痛苦的洪流，连着好几天我都在哭，对不起我的爱人，我的发小，我最爱的人！ 李婷，在哈尔滨当地医院治疗了数月后出院，可是胸前区所有娇嫩的皮肤都变成了厚厚的瘢痕，牵拉着原来的修长的脖颈、再也抬不起头来。 胸前区的创面，一年了都还没愈合，当地医院表示无能为力，要不去上海试试吧！ 张铤和李婷来到了我的面前。一个26岁，一个27岁，张铤说，我们本来打算要孩子了，范大夫…… 李婷坚强面对，张铤不离不弃。 作为一名外科大夫，实话实说，见惯了生死离别，看多了人间百态，深刻地了解到什么叫久病床前无孝子，什么叫大难临头各自飞，这都是实实在在发生的事情。 我很感动。 张铤说，正如同结婚时的誓言：无论生老病痛，无论贫穷富贵，执子之手，与子偕老。 治疗还在继续。每次给李婷换药，李婷憋着泪也没叫一声痛，我问她，疼么？她说，范医生，您是给我换药最温柔的大夫了。 那是，医疗并非冷冰冰的，医疗是人文的，是有体温的。 一天查房的时候，李婷问，范医生，我已经一年多没吃辣、没吃海鲜、没喝奶茶了，真想尝一口！ 我说，李婷，这有啥顾忌的，难道说云贵川的老百姓生了病、住了院还不能吃口辣子了，海边的渔民生了病还不能吃口鱼虾了，想吃啥吃啥，营养均衡才是最好的！ 第二天早上查房，床头柜上摆着一杯没喝完的奶茶，我跟李婷对视一眼，哈哈，这才对嘛！ 备注：真实临床故事，张铤和李婷均为化名。

为什么要做好自我急救，因为我通过调查问卷发现，大多数前来我院烧伤科急诊处置烧伤创面的患者，几乎没人能够做好院前的个人急救处置，而良好的个人急救处置能够尽可能减轻伤后的瘢痕，我做科普的目的，就是希望这个世界上能少一个瘢痕就少一个。迅速脱离引起烫伤的物品或者地点迅速但小心的脱去受伤部位的衣物、首饰、手表等所有物品有条件尽量选择流动的自来水冲洗伤处冲洗时间要超过30min，如果是冬天，水温太低，冲一会儿缓一会儿，避免由烧伤转为冻伤在冲洗患处的时候，请家人、朋友、同事寻找以下物品：保鲜膜、干净的塑料袋将保鲜膜完整覆盖创面携带冰块或者冰袋用于去医院的路上继续做创面局部的冷疗在冲洗患处的时候，请家人、朋友、同事帮忙查询附近哪家医院有烧伤科（并不是每家医院都能够处置烧伤）尽快到达提供烧伤救治服务的医院处理创面

2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3点接到急诊抢救室急促的电话，请求对一名意识障碍、休克、左手肿胀坏死的患者急会诊。急会诊的意思是，10分钟之内要到达会诊地点。我赶紧从床上蹦下来、拎上白大褂、边走边穿，也不等电梯了，小碎步楼梯溜下去。到了抢救室、来到病床边，跟抢救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75岁男性，36小时前被青鱼鱼鳍刺伤左手，伤后12小时左右便出现左手肿痛、意识障碍，崇明当地医院治疗效果不佳，120转至我院急诊时已经是凌晨3点。老先生合并有2型糖尿病、高血压、冠心病。目前病人意识障碍、烦躁，无创血压波动在50/20mmHg，心率150次/分，氧饱和度100%，无尿。引人注目的是左手和左小臂肿胀、发紫、血疱。我心里嘀咕，难不成又是创伤弧菌在作怪？“创伤弧菌”，回想起来仍是心有不甘。2021年的夏天，我在监护室工作的最后一个月，主管的最后一名重病人也是疑似创伤弧菌感染，可惜当时一没第一时间抓到创伤弧菌感染的直接证据，二是经历过三周的悉心治疗后，患者还是因为第二波继发性的感染抢救失败。这成为了我心里的一根刺。要快，我的脑海里有个声音在喊。我跟抢救室的兄弟说，按急诊手术的标准赶紧准备吧，一会儿直接进手术室，术后再回我们科监护室。这时候家属也都围了过来，我跟他们说：不开刀，大概率人就没了，开了刀，也未必能活下来。按照我们的临床经验，老先生很可能是感染了创伤弧菌，目前全国也就报道了200多例，死亡率接近50%，我们科也只收治过6例。希望家属赶紧拿个意见出来，我们现在是在跟死神赛跑。我的这番话是有依据的，并非危言耸听。去年在治疗那名疑似创伤弧菌感染的病例失败后，我把国内外所有创伤弧菌的论文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顾了国内已经发表的病例，进行了全国范围内的病例回顾性分析。综合来看，目前国内累计报道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水产品接触史，66%的病例合并有肝脏病史。这篇论文已经投稿，正在盲审。家属简短讨论后，一锤定音，救！那就飞速地运转起来。按照脓毒症1小时bundle快速处置：留置深静脉快速补液、经验性抗生素滴上、血管活性药物维持循环血压、床旁超声探查患肢血管闭塞情况、开具住院证、术前谈话签字交代手术风险……一套组合拳下来，2个多小时后，患者已经躺在了手术台上，此时天微微亮，清晨5:30。“焘哥，又是酸爽的一天！”我对着一同上手术的周末协理说。手术时间2个多小时，在急诊用记号笔标记的坏死范围已经爬升到肘关节以上，可见这个细菌狂飙突进的速度。这次一定要抓到细菌的证据！术后，我留取了刺伤区软组织样本、血疱液标本、血标本。回到监护室后，正赶上监护室教授带领查房，我把病史和手术情况交班后，一阵困意袭来。第二天，病原体高通量测序检测回报结果：血疱液中检测到创伤弧菌，100万拷贝！手掌组织中检测到创伤弧菌，20万拷贝！外周血中检测到创伤弧菌，300拷贝！全中！之后这位老先生在监护室行重症治疗2周，期间多次行血浆置换、床旁血液透析等关键性治疗，我们对残端也进行了反复清创。10月下旬，这位老先生右下肢又发现肿胀疼痛，在排除了血栓性因素后，手术台上发现又是一窝隐匿性感染灶，看这狡猾的弧菌！11月20日，伤后第58天、住院第56天，这位老先生终于治愈出院。家属送了我们一面锦旗，感恩戴德：仁心仁术救人于水火，大义大德播爱天地间。我想，这就是医生的成就感：救人一命胜造七级浮屠。在面临生死的考验，在面对未知的病情，在直面罕见的病例，医生就是挡在患者和死神之间的人肉盾牌，武器就是手术刀、是治疗策略、是责任心和爱心。幸而为医，不负患者。

本文作者：范晓明，烧伤外科副主任医师、副教授，烧伤外科学博士，统计学博士后。就职的烧伤科，同时也是全军烧伤研究所、上海市烧伤科临床质量控制中心，国家重点学科，国家重点临床专科。“感谢你们对医生这个职业的诠释，让我依旧觉得世界充满善意。”老张拖着烂腿来到我们科的时候，已经连续被多家医院踢皮球似的踢来踢去。“给张床吧，范医生！”一把年纪的大叔说出来这句话也是有气无力的。虚弱且淡漠，这是我对老张的第一印象。01—老张的左腿包着厚厚的外敷料早已经渗透，散发着阵阵恶臭。我来到床旁问诊，了解到老张患有肝脏肿瘤、肝硬化、脾大、食管胃底静脉曲张、下肢静脉曲张。他的左腿之所以烂成这个样子，是因为静脉曲张溃烂后未得到及时正确的治疗，导致了坏死性筋膜炎，组织坏死范围也从小腿逐渐蔓延到了膝以上。由于反复的感染和慢性炎症，左腿肿得有右腿两条那么粗。同时，老张并发了严重的低蛋白血症、电解质紊乱、凝血功能异常，这样的情况下，老张只能先收入我们的监护病房治疗。02—我们治疗组开展了疑难病例讨论，结论就是老张的全身情况还耐受不了手术和麻醉，当下最重要的是床旁换药引流，以及重症支持治疗。双管齐下，标本兼治。尽管换药前、换药过程中会给镇痛措施，但是换药带来的疼痛刺激还是让老张痛得咬牙切齿。顺利的收治，以及几日治疗下来全身情况的改善，老张重新燃起了活下去的希望。“没事，不疼，范医生，你继续。”每次给老张换药，老张都拉着我多聊几句。乐观且坚强，这是我对这位大叔的第二层印象。03—经过多次的清创、切开引流，老张的烂腿逐渐恢复了之前的生机：溃烂的组织已经全部切除，创面布满红红的肉芽组织，肿胀逐渐消褪，每次换药时老张的笑容也爽朗了很多。最后一次手术，取植皮后彻底封闭创面。04—三个月后，老张出院了。出院的时候，老张跟我说，范医生，你们不是治好了我一条腿，而是给了我继续活下去的信心和勇气！几周之后，上海彻底放开了管控，老张的儿子拍了一张老张在花店继续卖花的照片，旁边的水仙花开得格外夺目。老张的儿子给我们送来一份手写的感谢信，工整的笔迹，恳切的文字，我们组的医生无一不深受感动：这才是大家当医生的初衷啊！

上文中，我回顾了成功救治的一例被青鱼鱼鳍刺伤导致创伤弧菌感染的病例。很多读者心里打鼓，是不是以后不能愉快地钓鱼了？还有读者在后台私信问我：为什么这个细菌如此生猛？我该如何防护？对此，我想大家说一句：不要因噎废食。 为啥呢？根据我们的研究显示，国内这三十多年总共报道了200余例创伤弧菌感染病例，妥妥的罕见病。即便在创伤弧菌感染报道较多的美国，一年也就100多例。再者，容易被创伤弧菌感染的患者，需要满足几个苛刻的条件：① 免疫功能紊乱甚至低下：比如合并慢性肝功能异常，血色病，糖尿病等；② 接触到被弧菌感染的水产品：不只是海产品，现在随着冷链技术的进步，很多淡水水产品也被创伤弧菌污染了；③ 喜欢生吃水产品或者接触的皮肤组织有破口：创伤弧菌不仅能够通过被水产品刺伤进入体内，还可以通过胃肠道进入体内；④ 没有及时处理伤口：刺伤后不重视，没有及时对伤口进行消毒。这里跟大家说一个小故事，在十多年前的学生时代，我们先后学习了寄生虫、微生物和遗传学，课后同学聚在一起闲谈，有人感慨：学完了寄生虫，发现生的食物不能吃，一定要吃熟食；学了微生物，又发现熟食也不一定靠谱；再学完遗传学，嗯，敞开吃吧，一切皆是命中注定。段子归段子，我们在日常生活中，还是要尽可能避免吃生食、熟食尽可能吃当顿新鲜的，这样才能最大限度避免寄生虫和微生物的入侵。说回这个创伤弧菌，来，亮个相：这个细菌，别名叫海洋弧菌，通常在贝类的胃中以及鱼的肠道中生存，人类通过摄入这种受污染的河海鲜或通过伤口接触受污染的水或水产品被感染。既然有通常，那肯定有特例，2020年，我国的南山市第七人民医院就报道了1例被蜜蜂蜇伤导致的创伤弧菌感染。或许，这是通过食物链的层层传递，最终导致危及人类生命。创伤弧菌感染有三种不同的表现：最严重的是全身性的脓毒症，其次局部的伤口感染，最后一种是引起消化道症状的胃肠炎。前一篇文章介绍的病例，其实就是由原发性伤口感染，早期未及时处理，导致全身性的脓毒症、感染性休克。好吧，今天就聊到这里，希望大家通过这两篇小文明白：尽可能避免生吃，同时在收拾河海鲜的时候，注意保护自己，避免受伤，若不幸受了伤，还是应该尽快去医院处理，避免因小失大。参考文献：1. LiangJH,LiangWH,DengYQ,FuZG,DengJL,ChenYH.Vibriovulnificusinfectionattributedtobeesting:acasereport.EmergMicrobesInfect.2021;10(1):1890-1895.2. ChoiG,ChoiSH.ComplexregulatorynetworksofvirulencefactorsinVibriovulnificus. TrendsMicrobiol.2022;30(12):1205-1216.3. HaftelA,SharmanT.VibrioVulnificus.In: StatPearls.TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;June21,2022.4. Baker-AustinC,OliverJD.Vibriovulnificus.TrendsMicrobiol.2020;28(1):81-82.5. 洪广亮,卢才教,赵光举,等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)[J].中国急救医学,2018,38(7):6.