(1)注意个人卫生,适当洗浴,注意避免过热洗浴,每次洗浴时间不超过20分钟,勤更衣(衣服要在太阳光下暴晒); (2)皮肤保洁、保湿:皮肤干燥也是瘙痒的原因之一,或是可以加重干燥。因此。淋浴尽量不用香皂,用沐浴露,以免皮肤过于干燥; (3)沐浴后可在全身涂抹保湿乳或霜剂,如:可以使用婴儿润肤油,每天两到四次涂抹皮肤,改善皮肤干燥有助于止痒;也可以使用维生素A软膏、尿素软膏、10%水杨酸 白色凡士林等; (4)饮食方面:忌食辛辣及易过敏的食物。尽量选择低磷饮食,如每天用4-6个鸡蛋白替代80%的鱼类肉类禽类食品摄入,杜绝坚果、海鲜、蛋黄、拆袋即食食品、油炸食 品、高脂食品、荤汤、味精鸡精等高磷食品; (5)含钙、含维生素D的药物一定要在肾脏病或透析专科医生指导下使用,避免滥用; (6)尽量保证每周12小时的血液透析,透析间期体重增长控制在干体重的3-5%之间,避免透析脱水过多过快导致低血压而被迫提前结束透析; (7)血管通路保持通畅,内瘘或透析导管功能不良者应及时就医处理,确保透析充分性; (8)与肾脏病或透析专科医生保持沟通,对瘙痒的发生持续时间、可能诱因、加重因素等及时沟通,有助于医生对瘙痒原因的判断,并制定恰当的质量方案。 (9)每年定期全身体检,及时诊治可以引起瘙痒的其他脏器疾病。 尿毒症瘙痒症是尿毒症透析患者的常见并发症,发生率高,严重影响着患者的生活质量,增加死亡率。瘙痒的缓解有赖于患者和医生共同配合。医生提供治疗方案的同时,患者做好个人护理,也是非常关键的。
高磷血症在尿毒症继发性甲旁亢和骨外钙化发病机制中具有重要作用,尿毒症透析患者应积极防治高磷血症。磷的主要来源是饮食,控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。限制磷摄入的措施包括:适当限制摄入蛋白质的总量,但不可过度限制蛋白质的摄入,以免导致营养不良;选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物;限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。建议限制饮食磷摄入(800~1000mg/天)。高钙血症与骨外钙化关系密切,建议每日元素钙总量不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受西那卡塞治疗的患者,其钙的摄入量可稍高。此外,可以通过调整透析方案控制高钙和高磷血症,以减少骨外钙化风险。存在继发性甲旁亢的透析患者,如无低钙血症,建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L的血液或腹膜透析液。血液透析患者可以通过增加透析频率和透析时间,以更有效地清除血磷,从而降低PTH水平或提高药物治疗SHPT的效果。
小刘,今年28岁,是个身体健康的小伙子,前几天不小心受凉后感觉喉咙痛,去医院检查发现扁桃体肿大,医生给开了些抗生素。小刘回去两天后上厕所突然发现尿里全是血,吓得出了一身冷汗,感觉自己要失血过度了,立马打车去医院挂了肾脏科。医生仔细问了他的情况后告诉他可能得了IgA肾病,并且安慰他虽然是肉眼血尿,但这种出血量还是很少的,不会对他生命造成威胁。小刘听了医生的话后稍微放了下心,但还是很疑惑什么是IgA肾病呢?IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病,在东南亚地区较常见,在我国发病率占原发性肾小球疾病的40%左右。它的特征为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿,常在呼吸道或消化道感染后1-2日发病。为什么叫IgA肾病呢?因为这类疾病的肾小球会有以IgA为主的免疫球蛋白在系膜区呈颗粒样或团块样沉积(图1)。 图1 IgA肾病IgA肾病可发生在任何年龄,16岁~35岁的患者占总发病人数的80%。临床表现多种多样,轻重不一,从无症状血尿到肾病综合征、高血压、急进性肾炎乃至肾功能不全。病理也是轻重不一,各类型均可见到。针对不同的临床表现及肾脏病理治疗方案是不尽相同的,因此肾脏穿刺活检就显得尤为重要,只有明确患者确切的病理类型才能对症下药给患者带来最大的获益。针对IgA肾病的治疗主要包括:(一)一般治疗控制感染,IgA肾病肉眼血尿常和上呼吸道感染同时发生,提示感染刺激可诱发IgA肾病,因此积极治疗和去除口咽部、上颌窦的感染灶对减少肉眼血尿的发作应该有益。同时避免使用肾毒性药物、避免过度劳累。有高血压时需限制盐的摄入。(二)药物治疗1.控制高血压高血压合并蛋白尿者:蛋白尿>lg/日,血压应控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/日,血压控制可放宽到130/80mmHg以下。(1)血肌酐265umol/L(3mg/dl)以下的患者首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和(或)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。临床常用的ACEI制剂包括:贝那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙诺)、培哚普利(雅施达)等;常用的ARB制剂包括:氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)等。使用ACEI和(或)ARB类药物时需密切监测血肌酐值的动态变化,如用药后血肌酐上升,上升值低于原来的30%可继续应用,超过原来的50%者应停用,在30%~50%之间者可在严密监测下继续应用,肾功能不全者要监测血钾,以防止发生高钾血症。(2)其他降压药物:适合单用ACEI和(或)ARB血压控制不理想以及使用ACET、ARB有禁忌症的患者,根据血压水平选择以下一种或几种药物联合应用:①钙通道阻滞剂:尼群地平、氨氯地平(络活喜)、非洛地平缓释片(波依定)、硝苯地平控释片(拜新同)等;②利尿剂:用于限水限盐仍有浮肿明显、少尿、血压增高的患者。可选用下列利尿剂:a.噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻(适用于肾功能正常的患者);b.襻利尿剂:呋塞米,口服或静脉注射(适用于其他利尿剂效果不佳以及肾功能不全的患者)。c.潴钾利尿剂:螺内酯(单独适用效果不佳,适合与噻嗪类合用)。使用利尿剂需监测水电解质平衡,注意大剂量呋塞米可能引起听力及肾脏的严重损害。③β受体阻滞剂:美托洛尔片(倍他乐克)、美托洛尔缓释片(倍他乐克缓释片);④α、β受体阻滞剂:阿罗洛尔(阿尔马尔)、卡维地洛片(金络);⑤ 血管扩张剂:肼屈嗪。2.合并蛋白尿的治疗(1)正常肾功能、微量蛋白尿<0.5g/日、血压正常、肾组织病变轻微,不需治疗,定期随访。(2)正常肾功能、蛋白尿0.5g/日~1g/日,血压正常,应用ACEI或ARB降尿蛋白。(3)正常或轻微肾功能损害,蛋白尿>1g/日,ACEI或ARB降尿蛋白<1g/日,无效可用激素加细胞毒药物。(4)肾病综合征表现:轻微病变的给予40mg/日~60mg/日强的松治疗;病变重者强的松疗程延长并联合细胞毒药物治疗。(5)快速进展性:临床表现为急进型肾炎且病理证实为新月体性肾炎者,及早给予激素(冲击和常规口服)、细胞毒药物。3.深海鱼油 鱼油含ω-3脂肪酸、EPA(二十碳五烯酸)和DHA(二十二碳六烯酸)丰富,它们同花生四烯酸竞争和产生很少效应的前列腺素类和白三烯类,可减轻肾小球间质炎症、血小板凝聚和血管收缩从而延缓肾损害。4.抗凝和抗血小板药 常用的药物包括双嘧达莫、阿魏酸哌嗪、拜阿司匹林、低分子肝素等。5.中成药临床上常用的昆仙胶囊、发酵虫草菌粉、黄葵胶囊等对IgA肾病亦可带来一定的治疗效果。其中昆仙胶囊作为一种复方雷公藤制剂,在雷公藤的基础上增加了淫羊藿、枸杞子等成分,在有效降低蛋白尿的同时减少了雷公藤的不良反应。6.扁桃腺切除扁桃腺切除对防治IgA肾病是有益的,如果确诊的IgA肾病发作与复发的确与扁桃腺感染有相关性则主张行扁桃腺切除,但不主张所有的IgA肾病都要行扁桃腺切除,特别是终末期IgA肾病患者。对于IgA肾病我们要认识到它是一类慢性迁延性疾病,其临床表现及肾功能状态不断缓慢的变化,是ESRD的重要诱因之一。因此对于这类患者我们要定期监测肾功能、电解质、尿常规、尿红细胞位相、血常规、24小时尿蛋白定量等指标从而可以及时调整治疗方案。
我国是世界上糖尿病患者最多的国家,约占全球的27%。糖尿病是引起慢性肾衰竭,终末期肾病的重要原因。在门诊,经常有糖尿病的病人询问有什么办法可以保护肾脏? 糖尿病肾病治疗方法非常有限,目前公认的对2型糖尿病具有肾脏保护作用的治疗是ACEI或ARB,也就是通常所说的“普利”或“沙坦”类药物。当出现明显蛋白尿,尤其大量蛋白尿时,医生通常束手无策。 不过2019年发表在《新英格兰医学杂志》的CREDENCE研究,证实了卡格列净对糖尿病肾病的保护作用。什么是卡格列净和CREDENCE研究?卡格列净卡格列净是一种新型的口服降糖药,可以通过抑制钠-葡萄糖共转运体2(SGLT2),减少肾脏对葡萄糖的重吸收,增加尿液中葡萄糖的排出,实现降低血糖的作用。CREDENCE研究研究目标:CREDENCE研究,比较了使用与不使用卡格列净的两组2型糖尿病肾病病人,主要复合终点事件风险有没有差别,也就是看使用卡格列净后,糖尿病肾病出现终末期肾病(指的是需要透析至少30天、肾移植,或eGFR小于15m/min至少30天)、血肌酐倍增(持续至少30天)、因肾脏或心血管疾病死亡等的情况会不会减少。纳入的糖尿病肾病患者同时符合以下标准:大于30岁,2型糖尿病,HbA1C 6.5%-12%合并CKD,eGFR 30-90ml/min/1.73m2 BSA白蛋白尿:300-5000mg/g,其中60%研究对象eGFR 30-60ml/min非糖尿病性肾脏疾病,或1型糖尿病,或已接受免疫抑制剂治疗的,或透析/肾移植病史者没有纳入研究。研究分组:卡格列净组:稳定剂量的ACEI/ARB+卡格列净 100mg/日安慰剂对照组:稳定剂量的ACEI/ARB+安慰剂总计4401例患者参加了随机化,平均随访时间2.62年。卡格列净或安慰剂一直用到整个试验结束,或者用到需要透析、肾移植、出现糖尿病酮症酸中毒、妊娠以及接受了不允许的治疗为止。因结果比较理想,试验在中期分析时提前终止。结果:和安慰剂对照组相比,卡格列净组主要组合终点事件的风险降低30%。与肾脏有关的复合终点事件,既ESKD、肌酐倍增、肾脏原因死亡的相对风险降低34%,ESKD相对风险降低32%。卡格列净组也有更低的心血管疾病死亡风险,心梗、卒中、因心衰入院风险HR分别为0.80,0.61,0.47。担心的截肢或骨折风险并没有增加。简而言之,在ACEI或ARB治疗基础上,卡格列净使2型糖尿病肾病肾衰竭和心血管事件(心梗、卒中、心衰)的风险进一步降低。 卡格列净治疗糖尿病肾病,降的不只是糖!注意事项:当然,卡格列净的使用也有一些注意事项。因为卡格列净是通过使葡萄糖从尿液排出,发挥降糖作用,所以,反复尿路感染的病人,或泌尿生殖道酵母菌感染的患者,都应避免使用卡格列净或其他SGLT2抑制剂。eGFR<30ml/min也应该考虑停止使用。参考文献:Perkovic Vlado,Jardine Meg J,Neal Bruce et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.N. Engl. J. Med., 2019, 380: 2295-2306.
一、什么是肾脏病?肾脏的主要功能是通过尿液排泄毒素、维持内稳态和调节血压等。常以估计的肾小球滤过率(eGFR)来衡量肾功能。人出生后eGFR在90 mL/min/1.73m2左右,随着发育20岁左右到达顶峰(约110 mL/min/1.73m2),后面随着年龄的增加,每年约下降0.8mL/min/1.73m2。肾脏的发育异常、结构或功能损伤称为肾脏病。常按照病程是否超过3个月分为急性和慢性肾脏病,3个月内为急性肾脏病,超过3个月为慢性肾脏病。随着病程,绝大多数急性肾脏病会转变为慢性肾脏病。慢性肾脏病根据肾功能的多少进行分期:1期,肾功能正常;2期,肾功能轻度减退;3期,肾功能不全;4期肾功能衰竭;5期,即尿毒症,又称为终末期肾脏病,一般需要通过透析或肾移植维持生命。二、慢性肾脏病的发生率如何?个人患病风险多大?慢性肾脏病是常见的慢性非传染性疾病,全世界患病率约10%-15%。2012年我国调查结果为10.8%。但我国慢性肾脏病的知晓率低,仅为12.5%。个人终生患慢性肾脏病风险多大呢?一项冰岛的研究显示,45岁时无慢性肾脏病的男性患慢性肾脏病3-5期终生风险(到85岁)为35.3%,而女性为50.7%(下图)。吸烟、高血压、肥胖和既往肾功能偏低的人群患病风险明显增高。大家熟知的尿毒症,其患病人群约占我国总人口的1‰,估计我国约有100-200万人患尿毒症。那么,个人终生患尿毒症风险多大呢?一项加拿大的研究显示45岁的男性终生(活到90岁)患尿毒症累积风险为1/40,女性为1/60。基础肾功能不同的人群风险不一样,基础肾功能越差的人群风险越大(下图)。当然,部分慢性肾脏病患者进展到尿毒症前会因为其他疾病死亡。三、慢性肾脏病的危险因素有哪些?肾脏容易受到多个方面的影响,主要包括急性因素和慢性因素损伤两方面。急性因素常主要包括严重创伤、严重感染、严重烧伤、药物或毒物中毒、脱水状态、严重低血压、急性尿路梗阻等。这些因素可导致急性肾功能衰竭,后续可进展为慢性肾脏病。慢性因素主要包括高血压、糖尿病、肥胖、痛风、高血脂、吸烟、反复感染、长期使用止痛药等肾毒性药物、某些中药(如关木通等)、水质较差、重金属暴露、空气污染暴露、慢性尿路梗阻、家族遗传因素等。这些因素,最终使得个人的肾功能衰退加快,严重者会进入肾功能衰竭甚至是尿毒症。而尿毒症患者的预期寿命(平均为剩余寿命的20%-25%)和生活质量常受到很大影响。四、如何预防慢性肾脏病的发生?为预防慢性肾脏病的发生,需要大家在均衡饮食、规律运动、戒烟、节制饮酒的基础上,保持合适体重,并控制好血压、血糖、血脂、血尿酸。这些也是肾脏保健的最基础措施!除此外,需要定期体检早期发现肾脏疾病。需要大家每1-2年筛查一次肾功能、尿常规和肾脏B超。除以上常规外,还有一些生活中的注意事项,详见下表:参考文献:1、Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2、Lifetime Risk of Stage 3-5 CKD in a Community-Based Sample in Iceland. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1575-84.3、Lifetime risk of ESRD. J Am Soc Nephrol. 2012 Sep;23(9):1569-78.4、Cigarette smoking and chronic kidney disease in the general population: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Nephrol Dial Transplant. 2017 Mar 1;32(3):475-487.5、up-to-date临床顾问
癌症筛查是指在已患癌症但没有不适症状时,根据医学疾病原理,针对性检查,使得早期诊断癌症、治疗癌症成为可能,最终延长我们的健康寿命。这里总结了最常见的12种癌症(占所有癌症的80%以上)的筛查策略,分享给大家!第一步,确定自己是否是癌症高危人群?若是,建议尽快进行筛查。解释:一般高危人群是癌症发生风险超过一个阈值,筛查的获益超过检查成本、过度诊断和检查并发症等筛查的风险。很多癌症的高危人群一般是年发病率超过1%或者终生累积患癌风险超过3-5%的人群。第二步,排除以上高危风险后,则是普通风险人群。建议大家定期筛查以下5种癌症。解释:美国仅在普通人群常规筛查乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌。因中国是胃癌高发国家,借鉴日本的胃癌防控经验,也建议普通风险人群常规筛查。前列腺癌筛查因假阳性较多,常规筛查总体获益相比其他癌症较小,但仍有获益,因此也建议常规筛查。第三步,若您筛查没有癌症或癌前病变,那最好不过啦不过平素要注意健康的生活方式喔,可减少40%以上癌症的风险!
一、慢性肾脏病患者病情进展情况肌酐超过正常范围上限,通常指慢性肾脏病3-5期(约占2/100人群),此时肾脏功能不到正常人一半。随着肾脏功能逐渐衰退,少部分患者最终会进入尿毒症(约占1/1000人群)。二、慢性肾脏病患者治疗的核心通过饮食、药物等干预措施,减少对肾脏损害的危险因素,延缓肾脏功能衰退的速度,预防和治疗肾功能减退出现的一些并发情况,最终延长寿命、改善生活质量。三、慢性肾脏病患者核心注意事项1.定期门诊复查理由:定期评估病情,调整用药。做法:疾病未稳定时1-3月,病情稳定后每3-6月门诊复查;复查内容包括血常规、生化全套、尿常规、尿微量白蛋白、肾脏B超等。2.饮食控制理由:适当的饮食可延缓肾功能衰退,可以减少高钾血症、高血压等并发症,延长寿命和改善生活质量做法:1. 热卡足够,每日25-30Kcal/Kg体重,肥胖患者需要将体重控制在正常范围;2.低盐,每日盐不超过6g(需要正常人感觉不到菜咸才行);3.优质低蛋白饮食,每日蛋白摄入量0.6-0.8g/Kg体重,服用开同时可减少至0.4-0.6g/Kg体重;4.在无明显浮肿的情况下多饮水,透析患者需要限制饮水;5.禁食低钠盐,少吃水果、果汁、肉汤、菜汤、咸菜、酱油等;6建议购买专门书籍,或者营养科就诊。3.危险因素控制理由:减少对肾脏的损伤是延缓肾功能恶化的核心;3.1高血压理由:高血压会明显增加肾脏功能的衰退做法:1.家庭中需要购买血压计,三餐前和睡前监测血压;2.按医嘱规律服药;3.血压一般需要控制在130-140/80mmHg以下,特殊情况根据医嘱调整降压目标。3.2高血糖理由:血糖增高会促进肾脏功能衰退和并发症的发生做法:1.若合并糖尿病,需要内分泌科就诊,制定营养及降糖方案;2.购买血糖监测试纸和仪器,定期监测7段血糖;3.按医嘱规律服药;定期复查血糖、血脂、血压等指标;3.3原发病及蛋白尿理由:疾病活动、明显的蛋白尿会损伤肾脏功能;做法:根据指征选择是否行肾活检术;使用免疫抑制剂、RAAS、开同等药物,请遵医嘱服用,定期复查3.4高尿酸理由:增加肾脏病进展风险,严重可导致痛风做法:饮食干预;遵医嘱服用降尿酸药物,定期复查3.5高血脂理由:高血脂增加心血管并发症做法:饮食控制;遵医嘱服用降脂类药物,定期复查3.6感染理由:感染会加快肾衰竭做法:热卡足够,多运动,避免受凉;发热后及时就诊3.7肾毒性药物理由:肾毒性药物会加快肾衰竭做法:尽量避免使用复方感冒药(内多含非甾体抗炎药)、造影剂、化疗药、部分抗生素等;必要时建议肾科门诊3.8肾积水理由:结石等因素,加快肾衰竭做法:定期复查肾脏B超;泌尿外科就诊,必要时手术处理4. 并发症治疗理由:并发症会促进肾功能衰退,因此遵肾内科和其他专科医师医嘱用药4.1代谢性酸中毒理由:增加骨质疏松和肾脏病进展风险做法:使用碳酸氢钠,请遵医嘱服用,定期复查4.2继发性甲状旁腺功能亢进理由:会增加骨质疏松、血管钙化并发症风险做法:使用降磷等药物,请遵医嘱服用,定期复查4.3贫血理由:贫血会降低生活质量(无力),诱导并发症做法:使用促红素、铁剂等药物,请遵医嘱服用,定期复查4.4电解质紊乱理由:会诱发心律失常做法:遵医嘱服用药物控制钾、钙、磷等电解质,并定期复查4.5心血管疾病理由:常见但重要并发症做法:遵医嘱服用抗血小板、降脂等药物,并定期复查4.6其他疾病理由:会促进肾功能衰退做法:比如肝硬化、肿瘤化疗、严重感染等,需遵专科医嘱治疗5. 及时开始肾脏替代治疗(RRT)理由:RRT需要一个准备期,有预见的做RRT可降低死亡和并发症风险做法:当肌酐在300-400umol/L间建议考虑后续肾脏替代治疗方式(血液透析、腹膜透析、肾移植);若行血透治疗,则建议保护血管、尽快行动静脉内瘘手术。
微小病变肾病(Minimal-change disease,MCD)指表现为肾病综合征、光镜下肾小球无病变(或仅轻微系膜病变)、免疫荧光阴性 (或微弱的C3 ,IgM染色)、电镜下足突融合但无电子致密物沉积[1] 。MCD是儿童肾病综合征最常见的病因,在成人肾病综合征中占10%~15%。多数儿童MCD患者对糖皮质激素治疗敏感,超过75%的成人患者糖皮质激素治疗后能达到完全缓解[2]。儿童MCD患者到成人后,40%复发。继发性MCD不常见,但是必须考虑到,包括霍奇金病、锂和非甾体抗炎药[3]。尽管自发缓解可见于MCD[4],但是未治疗的肾病综合征可以导致很多疾病,如部分与脂代谢紊乱有关的加速的动脉粥样硬化、感染和血栓栓塞事件[5]。因此,应给予对应治疗,并力求缓解。1 成人初发MCD的治疗2012年KDIGO指南[6]推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗;建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服(最大剂量80mg),或者2mg/kg隔日顿服(最大剂量120mg);建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周(达到完全缓解的患者),但不超过16周(未达到完全缓解的患者);达到缓解后,建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量。对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者(如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等),建议口服环磷酰胺或CNI,与频繁复发MCD的治疗方案相同;对非频繁复发的患者,复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案,重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解。成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低,这一建议很大程度上是借鉴儿童RCT,并结合成人小规模RCT和观察性研究。激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据,通常是先予大剂量糖皮质激素,缓解后缓慢减量以尽量减少复发。非常低质量的证据显示成人MCD隔日与每日使用糖皮质激素是等同的。成人MCD达到完全缓解的时间长于儿童MCD。只有很少的初始患者接受过非激素治疗(如环磷酰胺或环孢素)。在这些有限的经验中,一般有效率为75%,与糖皮质激素相当。激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力。2 成人频繁复发(FR)/激素依赖(SD)型MCD的治疗超过一半的成人MCD患者可出现复发,约1/3的患者可能频繁复发或者激素依赖[7]。对频繁复发或激素依赖患者,KDIGO建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d,共8周;使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者,建议使用钙调磷酸酶抑制剂CNI1-2年(环孢素A 3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d,分次口服);不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者,建议使用MMF 1-2年(500-1000mg/次,每日2次)。加用酮康唑可明显减少钙调磷酸酶抑制剂的剂量,并且安全,但需监测后者药物浓度以避免肾毒性[8]。在观察性研究中看到,环磷酰胺可使相当一部分成人达到缓解[9-10],复发间期长于环孢素。在一个观察性的研究中[9],环磷酰胺治疗SD型成人的初始效率非常好(这一研究中全部9例患者都能够停用激素),但是其中5例复发。在这一研究中,FR型MCD患者平均随访9.1年后仍有80%维持缓解,看起来好于SD型MCD。同样,环磷酰胺在SD型儿童中的效果可能差于FR型[11]。在成人MCD患者中,有关钙调磷酸酶抑制剂治疗剂量的数据不足。按初始剂量治疗并达到缓解后,钙调磷酸酶抑制剂应缓慢减量至维持缓解的最小剂量。许多患者可完全停用糖皮质激素[12],在开始使用钙调磷酸酶抑制后应该尽量力争减停糖皮质激素。儿童MCD中,霉酚酸酯已被作为激素替代药物使用,而成人只限于病例报道[13]。在钙调磷酸酶抑制剂中优先选用环孢素还是他克莫司;美罗华、左旋咪唑在FR/SD型MCD中的作用以及FF/SD型MCD及其相应治疗的长期心血管、代谢、感染及骨质方面的风险还需要更多的RCT研究以明确。3 糖皮质激素抵抗型MCD的治疗对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估,以寻找肾病综合征的其他病因。糖皮质激素抵抗型MCD提示FSGS。大概10%成人MCD是激素抵抗(如前所述每日或隔日使用糖皮质激素16周后无效)。激素抵抗原因可能是未发现的局灶阶段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)(因为是局灶病变,在肾活检标本中可能未被发现)。可考虑重复肾活检,结果可能为FSGS,预后比MCD差。4 支持治疗尽管成人MCD常见急性肾损伤(acute kidney injury ,AKI)(多达20%~25%),但其自然病程不包括进展性的慢性肾脏病( chronic kidney disease, CKD)。因此如果出现CKD,则提示潜在的FSGS。对伴发AKI的MCD患者,持续使用激素,AKI一般可逆,必要时采用肾脏替代治疗,但需合用糖皮质激素,方案同初发MCD的治疗;对初发的MCD肾病综合征患者,通过激素治疗蛋白尿通常会明显改善,而随着蛋白尿的缓解,其伴发的高血脂将自行好转,因此对于初发的MCD肾病综合征患者,建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症,血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)来减少尿蛋白。MCD患者伴发AKI,严重时需要透析。AKI的危险因素包括高龄、高血压、严重的肾病综合征和潜在的肾动脉硬化[10] 。肾功能通常能恢复,即使是最严重的患者,但出现肾衰竭的患者可能会残留慢性肾脏损伤。因此对AKI患者应进行容量状态的严密评估、维持激素治疗及其他支持性治疗。总结成人MCD患者应积极治疗肾病综合征,缓解蛋白尿。成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素,但应当注意其多种相关不良反应。FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗。泼尼松和环磷酰胺比钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸酯价格便宜,在患者不能负担或获得更贵药物的情况下,成本因素需要考虑。关于成人MCD的治疗,尚缺乏大组随机对照的临床试验。KDIGO指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证,我们还是需要本着科学客观的态度不断进行探索和总结,并在中国积极开展前瞻性多中心随机对照的临床研究,提供更多循证医学证据。
1、简单的病史:重点是年龄、性别、血压、是否水肿2、24小时尿蛋白定量结果、尿红细胞形态3、血清肌酐、血脂、白蛋白、谷丙转氨酶3、血常规4、肾脏大小5、最好有肾活检病理检查结果6、狼疮患者还需要ANA滴度、补体C3\C4的结果7、乙肝阳性者需要DNA病毒定量结果。8、其他。
先是一些坏消息:IgA肾病还是挺多的,预后没有想象的好作为原发性肾小球肾炎最常见的类型,IgA肾病的长期预后并不乐观。通过对英国RaDaRIgA肾病队列(2299例成人和140例儿童)的分析,纳入对象均经肾活检诊断为IgA肾病,且蛋白尿>0.5g/d或eGFR<60ml/min/1.732m2。随访的中位数时间5.9年,50%的患者在随访期间出现了肾衰竭注1或死亡。肾脏中位数生存时间为11.4年;肾衰竭/死亡的平均年龄48岁,多数病人在10-15年内进展至肾衰竭。除非能使eGFR下降≤1ml/min/1.732m2/年,大多数患者有生之年都有进展到肾衰竭的风险[1]。KDIGO2021以及很多RCT临床研究都将蛋白尿的治疗目标设定在<1g/d。不过,现实可能更骨感:在RaDaRIgA肾病队列,尿蛋白<0.88g/g,暨传统上认为属于进展风险低危的蛋白尿,10年内仍有很高比例会出现肾衰竭。具体说来:时间平均蛋白尿在0.44~0.88g/g,以及<0.44g/g的IgA肾病,10年之内进展到肾衰竭的比例分别为30%和约20%[1]。因此,有理由认为,只要能够安全地做到,蛋白尿能降多低就尽可能降多低。 病理组学:组学俱乐部来了个年轻人组学技术,以Omics为后缀,可以自动化,大规模地量化生物分子,比如基因组学(genomics),转录组学(transcriptomics),蛋白组学(proteomics)等,已经很好的建立并日渐完善。对IgA肾病的诊断与预后判断,新Omics有话说。病理组学(pathomics)病理作为疾病诊断和治疗的基石已超过一个世纪,尽管如此,病理诊断有赖于训练有素的专家进行形态学分析,具有主观性。一些评分系统的应用,包括IgA肾病的牛津分类,依旧为半定量分析,费时费事,不同诊断者之间也存在偏差。以组学为基础的分析资料非常缺乏。欧洲一项研究提出了新一代组织形态分析(Next-generationMorphometry,NGM)和病理组学的概念(pathomics)[2]。引入深度学习分割模型-大规模组织形态自动化分析框架(FLASH),先将整张玻片的肾活检组织切片数字化处理。通过卷积神经网络(CNN)进行自动化图像分割,分成6类组织结构,包括整个肾小球,仅肾小球血管丛,肾小管,动脉,仅动脉腔以及非组织的背景。在单个肾单位水平,针对训练队列提炼出可分析,可定量的形态特征,并在不同的肾活检和肾切除病理队列进行验证。其中提炼出的一些特征性改变,可作为IgA肾病长期预后的独立预测因子,例如更大的肾小管间距,更小的肾小管内径,更小的肾小球毛细血管袢面积,更大的肾小球毛细血管袢偏心率等。类似于单细胞测序和转录组学,NGM对单一结构的形态分析,可明确肾小球不同细胞群沿着疾病发展轨迹各不相同的表型变化。NGM和病理组学可作为分子组学技术的补充,提供客观,可定量的组织结构信息[2]。其底层逻辑有别于仅用深度学习法对IgA肾病进行MEST-C自动分级[3]。不过,研究者比较谦虚:“相比于已经建立并不断完善的各种组学技术,NGM目前还是个婴儿。”[2] 关于治疗的一些好消息1. 司帕生坦(sparsentan):twinkletwinklelittlestarIgAN肾病的支持治疗,除经典的RAAS阻断剂和后起之秀SGLT2抑制剂外,今年耀眼的星当属内皮素受体和血管紧张素II受体双重拮抗剂司帕生坦。 司帕生坦具有内皮素受体和血管紧张素II受体双重拮抗作用,可降低局灶节段肾小球硬化(FSGS)的蛋白尿,这为IgA肾病的治疗打开了另一扇窗。 PROTECT研究是首个头对头比较司帕生坦和厄贝沙坦对IgA肾病治疗作用的国际多中心,随机,双盲,对照3期临床研究。所有IgA肾病受试者基线蛋白尿≥1.0g/d,eGFR≥60ml/min/1.732m2。2023年4月发表在《柳叶刀》的期中分析报告显示,从治疗第4周开始,司帕生坦的降尿蛋白作用始终强于厄贝沙坦,在第36周,司帕生坦组蛋白尿下降49.8%,明显高于厄贝沙坦组的15.1%,两组治疗后出现的不良事件(TEAEs)相当[4]。同年12月发表在《柳叶刀》的PROTECT研究终期结果同样令人振奋:在治疗两年间,司帕生坦降蛋白尿优势持续保持,且eGFR下降速度更慢,到达复合肾衰终点(暨eGFR下降40%,ESKD或全因死亡)的比例更低,为9%,而厄贝沙坦组为13%。与最大剂量的厄贝沙坦相比,司帕生坦可以在不使用免疫抑制剂的同时,更好地降低蛋白尿和保持肾功能[5]。 2. 靶向释放布地奈德(奈福康):剑锋所指,靶向释放既往TESTING研究显示,激素治疗可有效减缓IgA肾病的进展,但感染等不良事件增加。半乳糖缺陷IgA1(gd-IgA1)在IgA肾病发病中起重要作用,肠道的Peyer's结是gd-IgA1的主要来源,若能直捣合成gd-IgA1的老巢,在保持激素治疗优势的同时,又减少相应增加的不良事件,善莫大焉。 奈福康是一种靶向释放的布地奈德胶囊口服制剂,主要作用于回肠远端的Peyer's结。NefIgArd是一项多中心,随机,双盲,对照的3期临床研究,分为PartA和PartB两部分,以检验奈福康治疗IgA肾病的有效性和安全性。在PartA部分,奈福康(16mg/d)对有进展至肾衰竭风险的IgA肾病治疗9个月后停药,再观察3个月。与对照组相比,奈福康治疗9个月时尿蛋白/肌酐比值(UPCR)低27%;对eGFR保护,比对照组好3.87ml/min/1.732m2,而感染风险没有增加[6]。在PartB部分,停药后的第15个月,药效仍然持续,无论基线蛋白尿程度如何,奈福康组eGFR下降比对照组减少约50%,耐受性良好,最常见副作用是外周水肿[7]。 3. APRIL和补体途径靶向药:殊途同归,各个击破1) 针对APRILA增殖诱导配体(Aproliferation-inducingligand,APRIL)参与了IgA肾病的发病。Sibeprenlimab是人源化IgG2单克隆抗体,可结合并中和APRIL。在一项多中心,双盲,随机,安慰剂对照,平行分组的2期临床试验,将经肾活检诊断的标准治疗后仍进展高危的IgA肾病,按1:1:1:1,分为2mg,4mg,8mg/kg体重,或安慰剂组,静脉注射,每月1次,连续12个月。首要终点是治疗12月后UPCR相对基线的变化。次要终点为第12月eGFR相对基线值的变化。结果显示:第12月,相对基线值,2mg,4mg,8-mg组及安慰剂对照组,UPCR分别下降47.2±8.2%,58.8±6.1%,62.0±5.7%,和20.0±12.6%,eGFR分别下降−2.7±1.8,0.2±1.7,−1.5±1.8,和−7.4±1.8/min/1.732m2。相比较于安慰剂组,4mg与8mg组Sibeprenlinmab有稳定eGFR的作用。较之安慰剂组,Sibeprenlimab治疗12个月可明显减轻蛋白尿,不过这种作用在停药后最长仅维持了4个月,提示持续抑制APRIL以维持临床疗效的必要性[8]。 2) 针对APRIL+BlyS 泰它西普(Telitacicept)是一种可以中和APRIL和B淋巴细胞刺激因子(BlyS)的融合蛋白,可通过拮抗APRIL或BlyS与B淋巴细胞表面相应受体的相互作用,干扰异常B细胞和浆细胞激活。一项随机,双盲,安慰剂对照的2期临床试验,评估了泰它西普对经过优化支持治疗后蛋白尿仍≥0.75g/d且eGFR>35ml/min/1.732m2的IgA肾病疗效,按1:1:1随机分为160mg,240mg,或安慰剂组,皮下注射,每周1次,治疗24周。首要终点为24小时蛋白尿在24周时相对基线值的变化。结果显示,240mg组泰它西普治疗24周后,相比基线值,蛋白尿下降49%,160mg组下降25%,eGFR稳定[9]。 3) 补体旁路激活抑制抑制补体旁路途径是IgA肾病的治疗策略之一。Iptacopan的一种口服补体抑制剂,可与FactorB特异性结合。一项双盲,随机,分组的2期临床研究,纳入eGFR≥30ml/min/1.732m2,尿蛋白≥0.75g/24h,接受稳定剂量RAS阻断剂的IgA肾病。研究分两个部分,分别治疗3个月(第1部分:46例,随机分为10mg,50mg,200mg,安慰剂组)或6个月(第2部分:66例,10mg,50mg,100mg,200mg组或安慰剂组)。首先观察治疗3月时,Iptacopan对蛋白尿的量效关系,结果显示,200mg组在治疗3月时UPCR下降23%,在6月时100mg及200mg组UPCR进一步下降(从基线的1.3g/g,降至0.8g/g),而副作用与安慰剂组相当[10]。进一步的3期试验将进一步确认Iptacopan200mg剂量组的有效性和安全性,期待可重复的理想结果。 4. 吗替麦考酚酯:老树发新枝,快扶老子起来吗替麦考酚酯(MMF)是老药,IgAN是否使用吗替麦考酚酯(MMF)存在争议。一项开放标签,盲法终点研究评估了MMF对IgAN治疗的有效性和安全性。对238例蛋白尿大于1g/d,且eGFR30-60ml/min/1.732m2或持续高血压的IgA肾病,优化支持治3月后,若尿蛋白≥0.75g/d,纳入为期3年的临床研究,并对试验结束后未进入透析或移植者,继续随访,随访中位时间60月(47-76月)。最终170例按1:1随机,分为MMF组(1.5g/d,12月,维持0.75-1.0g/d,至少6月+支持治疗)和单独支持治疗组。研究首要终点:1)肌酐倍增,ESKD(透析,移植,或肾衰竭但未接受肾替代治疗),或由于肾脏或心血管原因导致的死亡的复合终点事件;2)CKD进展。结果显示:MMF组首要复合终点事件发生率7.1%,支持治疗组为21.2%。MMF组和支持治疗组CKD进展发生率分别为8.2%和27.1%。在试验结束后的随访中,停用MMF后年化eGFR下降加快,由2.9ml/min/1.732m2升至6.1ml/min/1.732m2。在标准的支持治疗基础上加用MMF,可明显减轻进展性IgAN的进展风险[11]。 在免疫抑制治疗IgAN的真实世界研究,来自2019年1月至2022年5月国内登记数据,共3946例IgAN(包括1973例新使用免疫抑制剂者及1973接受支持治疗的倾向性评分受试者)。研究的首要终点是eGFR较基线下降40%,肾衰竭和全因死亡的复合终点事件。用Cox比例风险回归模型评价免疫抑制治疗对复合终点事件的影响。结果显示:该队列中共396例出现复合终点事件,其中156例(8%)出现在免疫抑制剂组,240例(12%)出现在支持治疗组。与支持治疗相比,免疫抑制剂治疗可使首要终点事件风险下降40%。在单用MMF组,与单纯支持治疗组比较,首要终点事件风险下降49%。不过,免疫抑制剂治疗组的严重不良事件更多[12]。 结语IgA肾病的长期预后的改善面临诸多挑战,随着对发病机制认识的深入,并与生物信息、人工智能技术的进一步融合,有助于对IgA肾病的风险识别,预后判断,治疗目标,干预措施也将会有更多的选择。 注1:开始肾替代治疗,eGFR<15ml/min/1.732m2,或登记为CKD5期 参考文献 [1]. 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