(1)注意个人卫生,适当洗浴,注意避免过热洗浴,每次洗浴时间不超过20分钟,勤更衣(衣服要在太阳光下暴晒); (2)皮肤保洁、保湿:皮肤干燥也是瘙痒的原因之一,或是可以加重干燥。因此。淋浴尽量不用香皂,用沐浴露,以免皮肤过于干燥; (3)沐浴后可在全身涂抹保湿乳或霜剂,如:可以使用婴儿润肤油,每天两到四次涂抹皮肤,改善皮肤干燥有助于止痒;也可以使用维生素A软膏、尿素软膏、10%水杨酸 白色凡士林等; (4)饮食方面:忌食辛辣及易过敏的食物。尽量选择低磷饮食,如每天用4-6个鸡蛋白替代80%的鱼类肉类禽类食品摄入,杜绝坚果、海鲜、蛋黄、拆袋即食食品、油炸食 品、高脂食品、荤汤、味精鸡精等高磷食品; (5)含钙、含维生素D的药物一定要在肾脏病或透析专科医生指导下使用,避免滥用; (6)尽量保证每周12小时的血液透析,透析间期体重增长控制在干体重的3-5%之间,避免透析脱水过多过快导致低血压而被迫提前结束透析; (7)血管通路保持通畅,内瘘或透析导管功能不良者应及时就医处理,确保透析充分性; (8)与肾脏病或透析专科医生保持沟通,对瘙痒的发生持续时间、可能诱因、加重因素等及时沟通,有助于医生对瘙痒原因的判断,并制定恰当的质量方案。 (9)每年定期全身体检,及时诊治可以引起瘙痒的其他脏器疾病。 尿毒症瘙痒症是尿毒症透析患者的常见并发症,发生率高,严重影响着患者的生活质量,增加死亡率。瘙痒的缓解有赖于患者和医生共同配合。医生提供治疗方案的同时,患者做好个人护理,也是非常关键的。
高磷血症在尿毒症继发性甲旁亢和骨外钙化发病机制中具有重要作用,尿毒症透析患者应积极防治高磷血症。磷的主要来源是饮食,控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。限制磷摄入的措施包括:适当限制摄入蛋白质的总量,但不可过度限制蛋白质的摄入,以免导致营养不良;选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物;限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。建议限制饮食磷摄入(800~1000mg/天)。高钙血症与骨外钙化关系密切,建议每日元素钙总量不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受西那卡塞治疗的患者,其钙的摄入量可稍高。此外,可以通过调整透析方案控制高钙和高磷血症,以减少骨外钙化风险。存在继发性甲旁亢的透析患者,如无低钙血症,建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L的血液或腹膜透析液。血液透析患者可以通过增加透析频率和透析时间,以更有效地清除血磷,从而降低PTH水平或提高药物治疗SHPT的效果。
瘙痒是一种令人厌烦的皮肤感觉,而透析患者皮肤瘙痒更加严重顽固。病人常常感受到钻心的瘙痒,尤其是在夜静人深时。这种顽固且严重的瘙痒即使患者抓破了皮肤也 不会缓解,病人的身上常常是抓痕累累,旧伤未去,又添新伤,严重地影响病人的生活质量。40%以上的血液透析患者有慢性瘙痒,其中有一半人抱怨全身瘙痒。尿毒症皮 肤瘙痒被证明会降低生活质量,导致其他症状(尤其是睡眠质量差)并进一步损害生活质量,与抑郁相关,并导致患者预后不良和死亡率增高。尿毒症透析患者瘙痒的原因 是多方面的,有时一位患者就具有多种引起瘙痒的原因。具体到每一位患者,导致瘙痒的原因可能是不一样的。一定要搞清楚原因,才能谈得上治疗。常见原因包括: (1)尿毒症毒素:虽然透析可以清除大量尿毒症毒素,但并不齐全,有一部分毒素(尤其是中分子毒素)清除的并不理想; (2)患者体内钙、磷、镁、铝等水平的增加和蓄积; (3)继发性甲状旁腺功能亢进时甲状旁腺激素增加; (4)缺铁性贫血、维生素A过多、高β2微球蛋白水平、HLA-35升高、神经病变等; (5)皮肤干燥,汗腺、皮脂腺萎缩,分泌能力下降; (6)部分患者透析时接触到透析管路、透析器或透析液出现过敏反应; (7)系统性炎症反应; (8)阿片类受体被激活:κ型受体与u-型阿片比例失衡,u-型阿片类受体被激活、κ型受体生成受阻; (9)肥大细胞释放组胺或其他致瘙痒因子; (10)透析充分性不够; (11)合并其他引起瘙痒的疾病,如:糖尿病、肝病、恶性淋巴瘤、皮肤其他疾病等。
拟钙剂包括盐酸西那卡塞(Cinacalcet)、Evocalcet和Etelcalcetide等药物。该类药物是治疗尿毒症透析患者继发性甲旁亢的新型药物,通过与甲状旁腺细胞膜上的CaR结合抑制甲状旁腺激素的分泌。由于该类药物对消化道吸收钙磷无影响,接受该类药物治疗的患者PTH水平降低后,高转换性骨病来自高PTH水平的转换动力消失,骨吸收作用减弱,骨形成作用增强,血钙和血磷被吸收入骨,出现类似于甲状旁腺切除术后的骨饥饿综合征,主要表现为血钙降低趋势和血磷降低趋势症,应注意监测。由此可见,该类药物适用于钙磷水平正常或偏高、骨外钙化趋势显著或因高磷/高钙导致VDRA不能耐受的患者,而对于基线血钙水平偏低的患者应避免使用。 应该树立通过血钙和血磷水平,对治疗SHPT的药物进行选择的理念。血钙和血磷水平偏低时,优先选用维生素D类似物类药物(VDRA)(如罗盖全、帕立骨化醇等),血钙和血磷水平偏高时,优先选用拟钙剂(如西那卡塞)。
维生素D受体激动剂(VDRA)包括骨化三醇[1,25(OH)2D3]、阿法骨化醇[25(OH)D3])、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇以及马沙骨化醇等药物。治疗继发性甲旁亢最常用的罗盖全即属于这类药物。该类药物通过与甲状旁腺细胞膜上的VDR结合抑制甲状旁腺激素的分泌。尿毒症继发性甲旁亢患者,在使用维生素D受体激动剂之劳前,需要评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上,如果PTH进行性升高,可以使用VDRA治疗。需要注意,VDRA作用于肠道,使肠道吸收钙和磷增加,导致医源性高磷血症和/或高钙血症,进而加重骨外钙化或使SHPT在高磷环境下出现药物抵抗。因此在使用VDRA过程中,需要密切监测血清钙磷的水平(0.5-1个月1次),对原有或新发高磷和/或高钙血症的患者,尽量避免使用VDRA,此时应优先选择钙敏感受体激动剂(拟钙剂),如西那卡塞。
高磷血症是继发性甲旁亢始动、进展和对药物治疗抵抗的重要因素,药物治疗继发性甲旁亢应首先从高磷血症的治疗入手。高磷血症的治疗除饮食控制和调整透析方案外,还包括磷结合剂的使用。磷结合剂包括含钙和非含钙的磷结合剂。磷结合剂可在消化道内结合食物中的可吸收磷,使之变为不可吸收磷通过粪便排出体外。因此所有磷结合剂的服用均需遵循与餐同服的原则,对于碳酸钙、碳酸镧等可以咀嚼的药物还需要嚼碎服用,目的是使磷结合剂在消化道内充分与食物混合,以增加其磷结合效果。对于存在高钙血症、骨外钙化和低转换性骨病的患者,应注意避免使用含钙的磷结合剂。鉴于含铝的磷结合剂具有便宜高效的特点,可考虑短期(最多4周)使用含铝磷结合剂,禁止反复长期使用含铝磷结合剂。